Universidade Federal de São Paulo – Unifesp
Departamento de Pediatria
Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
SIMPÓSIO
DIARRÉIA CONGÊNITA
Alessandra Cespnedes Locker
Especializanda de 2° ano
Disciplina de Gastroenterologia
Departamento de Pediatria
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
INTRODUÇÃO:

Diarréia Congênita é aquela que se instala no período neonatal (intra
útero em alguns casos), e evolui progressivamente, podendo ou não
associar-se
a
alterações
neurológicas,
dismorfismos,
hepatoesplenomegalia e insuficiência hepática.

Diarréia crônica e prolongada é um sintoma complexo
com uma variedade de etiologias subjacentes. Uma recente
publicação
realizada
pela
Associação
Americana
de
Gastroenterologia faz uma revisão abrangente do tema em adultos.

Contudo,uma abordagem diferente é necessária para avaliar crianças
e jovens com diarréia prolongada.
INTRODUÇÃO

Diarréia intratável da infância é um termo criado na década de 1970 por Avery
e cols. para descrever diarréia crônica e inexplicável em crianças jovens e de
evolução fatal na imensa maioria dos pacientes. Diarréia prolongada tem
sido utilizada mais recentemente como um termo genérico para descrever
lactentes com fezes aquosas e freqüentes, de gravidade suficiente para exigir
o apoio nutricional, muitas vezes sob a forma de alimentação parenteral.

A ênfase na adequada ingestão calórica total e reabilitação nutricional têm
melhorado drasticamente a sobrevida dos lactentes e crianças afetados.

Causas de diarréia prolongada com início nos primeiros anos de vida podem
ser divididas entre as entidades com uma relação vilosidade/cripta normal e
aquelas com atrofia vilositária.
.
INTRODUÇÃO

Defeitos
congênitos
no
transporte
de
sódio,
cloreto,
glicose/galactose, ácidos biliares e deficiência congênita de
enteroquinase podem causar diarréia prolongada no período neonatal
precoce.

Muitas vezes, história materna de polidrâmnio durante a gravidez é
um indício para o diagnóstico. Coleta de fezes para a determinação de
concentrações fecais de eletrólitos deve ser realizada precocemente
pois os resultados podem identificar um defeito molecular subjacente.

Nos últimos anos, grandes avanços foram conquistados para
elucidar a compreensão da base molecular destas doenças.
INTRODUÇÃO

O
valor
da
identificação
da
etiologia
subjacente
da diarréia crônica prolongada é que permite melhorar o aconselhamento dos
pais,
familiares,
médicos
e
outros profissionais de saúde sobre o prognóstico a longo prazo e opções
terapêuticas.

Uma vez que algumas destas condições parecem ter uma base genética, o
potencial risco de subseqüentes irmãos afetados pode ser melhor avaliado.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA

Cloridorréia congênita é um grave defeito de absorção intestinal de eletrólito
transmitido por herança autossômica recessiva.

A maior manifestação clínica é diarréia com alta concentração de cloreto.

A patologia molecular envolve uma proteína trocadora epitelial Cl-/HCO3
codificada pelo transportador do soluto da família 26, membro do gene 3
(SLC26A3), previamente conhecido como CLD ou DRA (downregulated em
adenomas).

Até o presente momento, quase 30 mutações diferentes no gene SLC26A3
foram identificados em todo o mundo, porém, ainda não foi estabelecida uma
clara correlação genótipo-fenótipo.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA

Acredita-se que a posição do gene causador da doença sugerido por
mapeamento de alta resolução esteja localizado na região do cromossomo
7q31.

Esta
doença
manifesta-se
por
hidrâmnio,
presumivelmente
devido à diarréia intrauterina, a partir do primeiro dia de
vida, por volumosas fezes líquidas com alta concentração de Cl
(acima de 60 mEq/l no recém-nascido, e acima de 100 mEq/l
em idades mais avançadas). Estas características constituem os critérios
diagnósticos do CCD.

Fezes sólidas e menores concentrações Cloro foram observadas apenas em
desidratações crônicas.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA

A
diarréia
neonatal
resulta
com desidratação e icterícia.
em
perda
excessiva
de
peso

Hiponatremia e hipocloridemia desenvolvem-se rapidamente e, mais tarde,
hipocalemia e alcalose metabólica.

A menos que recebam tratamento, a maioria dos pacientes morrem nas
primeiras semanas de vida devido a hipocalemia e desidratação.

Alguns podem sobreviver com desidratação crônica e variáveis gerais
de retardo do crescimento.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Manifestações pré - natais

Hidrâmnio, sugerindo que esta doença começa no útero.

Ausência de eliminação de mecônio, a diarréia se instala a partir do
nascimento.

No líquido amniótico, a concentração de Na está em torno de 126 mEq/I, K em
torno de 3,4 – 4,4 mEq/l, e Cl 102 - 108 mEq/l, considerados normais.

Por volta de 2 horas após nascimento as concentrações dos eletrólitos
apresentam, em média, os seguintes valores: Na 105, K 4 , e Cl 81 mMol/l,
e a concentração de Cl-fecal em 24 horas 134 mMol/l.

CCD
não
amniocentese.

Prematuridade é provavelmente uma consequência do hidrâmnio.

Estatura ao nascimento normal.
pode
ser
caracterizada
por
meio
da
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Manifestações neonatais

Diarréia e ausência de mecônio do 1º dia de vida

Diarréia passa desapercebida por ser confundida com urina

Cerca de 150 ml de fluidos são perdidos com as fezes

PH fecal em torno de 4 – 6

Distensão abdominal podendo confundir com oclusão intestinal ou megacólon
agangliônico

O constante enchimento e grande volume intestinal pode predispor ao
desenvolvimento de volvo

A
incapacidade
para
manter
de Na+ nas primeiras semanas de
da produção de aldosterona.
uma
concentração
normal
vida sugere uma imaturidade
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Manifestações neonatais

Caso não ocorra suficiente substituição terapêutica durante as primeiras
semanas, o neonato irá desenvolver alcalose grave com queda das
concentrações plasmáticas de Cl-, K+ e Na+.

A maioria dos pacientes falece por falha na substituição intravenosa dos
fluidos para correção hidroeletrolítica.

A maioria dos pacientes desenvolve icterícia devido à prematuridade,
desidratação e acidose, podendo necessitar várias transfusões sanguíneas.

A icterícia pode resultar em ligeiro retardo mental caso a terapia de
substituição não for iniciada precocemente, porém um adequado tratamento
pode garantir a sobrevida de um DNPM normal.

O retardo no tratamento pode ainda ocasionar retardo no crescimento e no
desenvolvimento
esquelético.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Manifestações Clínicas

Nos
primeiros
anos
de
vida
a maioria dos pacientes desenvolve infecções respiratórias freqüentes
evoluindo muitas vezes com empiema.

Infecções do trato urinário também são freqüentes, porém com tratamento
adequado,
estas
podem
ser
evitadas.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Diagnóstico

No
recém-nascido
o
diagnóstico
é
estabelecido
quando há hidrâmnio e diarréia com concentração de Cl- fecal acima de 90
mMol/l.

A coleta de fezes é facilmente obtida por meio de um catéter introduzido no
reto.

Hipocalemia,
e inevitáveis.

O diagnóstico final é a elevada concentração de Cl- fecal.
hipocloremia,
e
alcalose
metabólica
são
comuns
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Tratamento

Geralmente administra-se KCl para manter os níveis normais deste eletrólito,
porém, muitos pacientes ainda podem permanecer com discreta alcalose na
ausência de Cl- na urina.

Muitos pacientes podem apresentar alterações hipertensivas arteriolares em
espécimes de biópsia renal associadas a alterações justaglomerulares,
hiperplasia, nefrocalcinose, e glomérulos hialinizados na presença de elevadas
atividades de renina, angiotensina II e aldosterona.

Assim, desde 1972, tem-se utilizado uma solução de NaCl e acrescentado KCl
apenas o suficiente para satisfazer as diferentes necessidades de K+.
CLORIDORRÉIA CONGÊNITA
Tratamento

Terapia de reposição deve ser iniciada imediatamente após o estabelecimento
do diagnóstico.

Na falta de tratamento, a maioria das crianças falece, mas algumas irão
realizar um balanço eletrolítico espontâneo e sobreviverem com retardo do
desenvolvimento psicomotor.

Devido a gravidade da doença, que varia de paciente para paciente, as doses
e
a
composição
do
eletrólito
também variam.

Os melhores critérios adequados para substituição são: concentrações séricas
normais dos eletrólitos, pH sanguíneo normal, uma discreta cloridúria.

O paciente terá que aprender a conviver com diarréia para poder
ter uma adequada adaptação social.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
LACTASE (DCL)

DCL é uma grave doença gastrointestinal extremamente rara, de neonatos, de
origem autossômica recessiva.

Do ponto de vista de sua evolução, era esperado que esta entidade tivesse
desaparecido, por ser incompatível com a vida.

O diagnóstico é baseado em sintomas clínicos desde as primeiras mamadas e
baixa atividade de lactase em fragmentos da mucosa intestinal.

Mutações no gene na região de translocação da lactase têm sido mostradas
para constituição da base da doença.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
LACTASE (DCL)

A incidência é de 1:60.000 e é uma das 36 raras doenças monogenéticas na
população.

Foi definido no DNA uma mutação a partir de D2S314 para D2S2385.

Estes microssatélites partilham haplotipos de ambos os pais, o que atribui
maior desequilíbrio em doenças nos alelos.

Não há diferença na distribuição entre meninos e meninas e os pais destes
pacientes são assintomáticos.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
LACTASE (DCL)

O diagnóstico é de fácil confirmação desde que seja suspeitado.

Os sintomas típicos são: diarréia liquida de início precoce após o começo da
amamentação, bom apetite, vivacidade, ausência de vômitos.

A diarréia osmótica e a perda de nutrientes impedem o crescimento.

Intensa desidratação e acidose se desenvolvem, porem os bebês podem
muitas vezes sobreviver por meses assim.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
LACTASE (DCL)

Substâncias redutoras nas fezes são facilmente detectadas com o uso do
Clinitest e o pH fecal é ácido <6.

Entre 1 a 7 anos de vida, lactose não é mais largamente excretada nas fezes,
mas provavelmente fermentada pelas bactérias colônicas causando flatulência,
distensão e dor abdominal.

A eliminação da lactose da dieta deve ser iniciada, e a resposta da parada de
eliminação desta nas fezes é imediata logo no 1º mês de vida.

O diagnóstico é baseado também em biópsias de jejuno alguns meses após
exclusão da lactose da dieta, mostrando deficiência seletiva de lactase e
morfologia da mucosa normal ou quase normal.

A permanência desta deficiência pode ser seguida por testes de tolerância à
lactose.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
LACTASE (DCL)

O desenvolvimento dessas crianças geralmente é normal, exceto em casos
onde houve retardo no diagnóstico.

Dependendo da gravidade da doença, pode ser necessária a realização de
jejunostomia ou tempo prolongado de nutrição parenteral.

A suspeita de alergia alimentar deve ser sempre aventada em crianças com
DCL que estejam recebendo aleitamento artificial e não respondem à exclusão
da lactose da dieta.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
LACTASE (DCL)

Há muita confusão entre DCL e APLV como causa de diarréia na criança, pois
má absorção secundária de lactose pode ser encontrada nesta última;
entretanto, os sintomas são mais tardios, após introdução do leite de vaca e o
dano da mucosa jejunal varia de moderado a grave, com intensa inflamação e
aumento dos LIE

Nos pacientes com DCL não existe inflamação da mucosa jejunal e o número
de LIE está próximo do normal.

O diagnóstico precoce é extremamente necessário.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
SACARASE - ISOMALTASE

Também chamada de Intolerãncia dissacarídea tipo I, é um raro erro inato do
metabolismo resultante da mutação na enzima sacarase – isomaltase.

Doença autossômica recessiva, em que há ausência completa de sacarase e
da maior parte da atividade digestiva da maltase.

Após
a
ingestão
de
dissacarídeos
e
oligossacarídeos,
a falta da quebra de sacarose em frutose e glicose resulta
em diarréia osmótica-fermentativa.

A base do tratamento é a restrição dietética de sacarose, contida nos
alimentos.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
SACARASE - ISOMALTASE

Substituição enzimática com leveduras tem sido relatada.

Levedura purificada, a sacrosidase, é altamente eficaz para evitar a restrição
dietética.

Esta enzima é composta por 1827 aminoácidos codificados por 3364 mRNA,
funcionando como um catalisador (41% aminoácidos idênticos).

Outra mutação, Q1098P, foi encontrada na SI causando alteração no
transporte entre a via do retículo endoplasmático e o aparelho de Golgi.

Outra mutação, Q117R, leva a distribuição aleatória da enzima nas
membranas celulares (apical e basocelular).
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
SACARASE - ISOMALTASE

Essa deficiência pode ser especialmente comum em indígenas (estimados 5%)
e na maioria das vezes é acompanhada por deficiência de lactase.

Essa
deficiência
deve
ser
acrescentada
de doenças que podem causar hipercalcemia infantil.

Além
disso,
crianças
com
deficiência
de
devem ter uma monitorização cuidadosa dos níveis séricos de cálcio.

Prolongados períodos de abando da dieta podem aumentar o risco de doença
renal
crônica
secundária
a
nefrocalcinose.
à
lista
SI
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
GLICOSE - GALACTOSE


Essa doença representa uma rara afecção autossômica recessiva, por um
defeito no transportador glicose – galactose do enterócito.
Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003.

Normalmente a lactose é quebrada em glicose e galactose, na borda em
escova da mucosa intestinal.

Estes 2 açúcares são então transportados para o interior das células via
transportador Na – glicose, conhecido como SGLT 1.

O gene responsável por esse transportador se localiza no cromossomo 22, e
desde sua descoberta, mais de 30 mutações têm sido encontradas, causando
anormalidades no SGLT 1.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
GLICOSE - GALACTOSE

Os critérios diagnósticos para má absorção congênita de glicose-galactose
são:

Resolução da diarréia líquida com a retirada da glicose e da galactose da dieta

Recaída com a reintrodução da glicose e galactose

Biópsia intestinal normal

Atividade normal das dissacaridases da mucosa jejunal

Defeito absortivo confinado à glicose e galactose

Defeito absortivo permanente
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
GLICOSE - GALACTOSE

Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003.

Sem diferenças nos grupos étnicos.

70% dos pacientes são do sexo feminino.

2/3 deles são filhos de pais consanguineos.

No entanto, cerca de 30% têm pais independentes e assim
diferentes mutações podem ter sido herdadas da mãe e do pai (complexo
heterozigotos).
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
GLICOSE - GALACTOSE

A maioria dos pacientes apresenta diarréia grave no primeiro dia de vida e se
não forem diagnosticadas e tratadas adequadamente a diarréia pode ser fatal.

O diagnóstico diferencial deve ser baseado em:

Eliminar a glicose, galactose, sacarose e lactose da dieta, pois isso vai resolver
a diarréia dentro de uma hora ou duas, mas a diarréia prontamente retorna
com a reintrodução de qualquer destes açúcares.

Teste de tolerância a glicose ( oral ou respiratório).

Teste de tolerância a frutose resulta normal.

Biópsia intestinal mostrando histologia normal.
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
GLICOSE - GALACTOSE

Teoricamente a exclusão destes açúcares devem resolver este problema.

Fórmulas lácteas são geralmente necessárias apenas no início da
infância,
porém
estas
fórmulas
comerciais
são
freqüentemente
suplementadas com frutose para fornecer calorias e isso pode não ser
benéfico pois pode causar diarréia devido a uma possível baixa capacidade
dos lactentes para absorver frutose.

É útil recordar que açúcares não são nutrientes essenciais e que as crianças
crescem normalmente em uma dieta isenta de açúcar.

É
benéfico
para
os
pais
experiente para orientar estes pacientes.
consultarem
um
nutricionista
DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE
GLICOSE - GALACTOSE

Não existe cura para este tipo de doença.

Estes pacientes
monossacarídeos.

Porem, com dieta adequada, esta condição torna-se tratável.
não
desenvolvem
tolerância
para
estes
dois
DIARRÉIA CONGÊNITA
PERDEDORA DE SÓDIO

É uma das raras causas de diarréia secretória, de aparecimento precoce,
inclusive intra – útero.

Ocorre devido a um defeito na bomba de troca de Na+/Próton, presente nas
células apicais da membrana do intestino delgado.

É uma doença autossômica recessiva, e até o momento, 6 formas de defeitos
neste trocador foram identificadas.

Análises da ascendência demonstraram consangüinidade entre os pais e um
único ancestral comum que sobreviveu há 4 gerações.

Até 2004, 5 crianças foram descritas na literatura com esta patologia.
DIARRÉIA CONGÊNITA
PERDEDORA DE SÓDIO

A patogênese desta doença foi descrita por Booth et al, em 1985, que
demonstraram que a perda fecal de sódio é causada por defeito na bomba de
troca Na+/Proton, utilizando marcadores de captação de sódio na membrana
apical das células do jejuno.

O diagnóstico baseia-se nos achados de:

Diarréia secretória

Acidose metabólica grave

Hiponatremia pela alta perda de sódio nas fezes com baixa ou normal
excreção de sódio na urina

Grave desidratação
DIARRÉIA CONGÊNITA
PERDEDORA DE SÓDIO

A presença de distensão abdominal, a falsa impressão da não eliminação das
fezes nas primeiras 24 h de vida, e as alças intestinais dilatadas nas
radiografias de abdome, podem confundir o diagnóstico e muitas vezes se
pensar em obstrução intestinal, com conseqüentes cirurgias desnecessárias.

O diagnóstico é de extrema importância, pois estes pacientes
são muitas vezes sujeitos a procedimentos cirúrgicos desnecessários.

Essa doença pode levar à desidratação grave e falência renal se não
reconhecida e tratada precocemente.
DIARRÉIA CONGÊNITA
PERDEDORA DE SÓDIO

A diurese deve ser monitorizada com precisão utilizando-se sondagem vesical
em todo paciente com sinais de desidratação e sinais de insuficiência renal.

Juntamente com a história, o diagnóstico pode ser facilmente confirmado pelas
fezes típicas e controle sérico de sódio.

No entanto, geralmente esta doença não é considerada precocemente pela
sua raridade.

Outras doenças têm sido descritas decorrentes de defeitos nesta bomba de
Na+/Proton, como isquemia miocárdica, hipertensão arterial, diabete melito e
câncer.
DIARRÉIA CONGÊNITA
PERDEDORA DE SÓDIO

O tratamento é simples quando o diagnóstico é estabelecido e consiste
basicamente de agressiva substituição de água e eletrólitos.

O reconhecimento precoce, a prevenção da desidratação e a suplementação
de sódio e bicarbonato (citrato) são os pilares da terapia.

Loperamida tem sido usada em alguns casos para aumentar a absorção
intestinal de sódio, com sucesso.
DEFICIÊNCIA DE
ENTEROPEPTIDASES

Enteroquinase é uma protease presente na borda em escova do intestino
delgado.

É ativada pelo tripsinogênio (pró-enzima pancreática), induzindo a ativação das
enzimas digestivas.

A deficiência congênita de enteropeptidase é uma rara doença autossômica
recessiva, causando grave deficiência no crescimento, pela intensa má
absorção de proteínas.

O defeito molecular está presente no gene proenteropeptidase.
DEFICIÊNCIA DE
ENTEROPEPTIDASES

Deve-se alertar que a deficiência de enteropeptidase não é secundária a
alterações morfológicas do intestino, como aquela observada na doença
celíaca.

Estudos têm mostrado que na fase adulta, os pacientes têm uma vida normal,
com ausência de sintomas gastrointestinais, com ganho ponderal normal,
mesmo com a descontinuação da enzima pancreática.

Em casos de falha no crescimento durante a primeira infância, terapia aguda
deve ser iniciada, seja com fórmulas hidrolizadas ou enzimas pancreáticas,
mesmo antes do diagnóstico preciso, pela falta de um teste convenientemente
preciso.

Análise do DNA pode melhorar esta situação.
DOENÇA DE WOLMAN

Também chamada de Xantomatose Familiar e Lipidose Familiar de Wolman.

É uma lipidose rara, caracterizada pela deficiência de uma lipidase intracelular
— que age nos triglicérides e nos ésteres de colesterol, com deposição destes
em todo o sistema retículo endotelial — com aumento e calcificações
puntiformes nas glândulas adrenais.

Trata-se de provável herança autossômica recessiva.
DOENÇA DE WOLMAN

A maioria dos casos apresenta-se em lactentes jovens e caracteriza-se por
vômitos,
diarréia
recorrente,
esteatorréia,
distensão
abdominal,
hepatoesplenomegalia, anemia e deficiência do desenvolvimento.

A esteatorréia pode ser devida à obstrução de linfáticos por histiócitos repletos
de lipídios na lâmina própria da mucosa e nos linfonodos mesentéricos.

Em contraste com as outras lipidases, não ocorre envolvimento
neurológico.
DOENÇA DE WOLMAN

A radiografia simples de abdome geralmente é diagnóstica pelo aspecto
inconfundível das glândulas adrenais.

Os lipídios séricos estão normais e o colesterol sérico encontra-se baixo, mas
o conteúdo de colesterol, triglicérides e gorduras neutras no fígado e baço são
anormalmente altos. No sangue periférico visualizam-se linfócitos
vacuolizados.

Quanto ao tratamento, não há terapêutica eficaz até o momento.

A evolução usual é a de uma rápida deterioração e morte aos três ou quatro
meses de idade.
DOENÇA DE WOLMAN

A terapêutica envolve alimentação parenteral, corticosteróides, infusão de
plasma e suplementação dietética de vários tipos.

Transplante de medula óssea foi considerado, uma vez demonstrado que a
lipase ácida exógena penetranos lisossomos anormais dos fibroblastos,
tornando-os normais.

Infelizmente a maior parte dos pacientes falece ou pela doença em si ou por
complicações pós transplante.

Foi relatado por Krivit et al., em 2000, um caso de um paciente que obteve
sucesso com a realização do transplante de medula óssea.
DOENÇA DE WOLMAN

O
paciente
relatado
no início do curso da doença.
foi

A diarréia diminuiu
agora estão normais.

Função hepática foi normalizada, e o colesterol e triglicérides sanguíneos são
normais.

Não há hepatoesplenomegalia.

Este relato de caso enfatiza a importância do diagnóstico precoce
para o sucesso do tratamento da doença de Wolman com o emprego do
transplante de medula óssea.
gradualmente
transplantado
e
os
relativamente
movimentos
intestinais
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

Também chamada de doença de inclusão micovilositária, atrofia
microvilositária
congênita,
atrofia
microvilositária
familial
e Síndrome de Davidson.

É uma enteropatia grave que se manifesta por diarréia aquosa no 1º dia de
vida, que se caracteriza na ultramicroscopia por inclusões microvilositárias nos
enterócitos e colonócitos.

A diarréia pode ser tão aquosa que é geralmente confundida com urina.

A perda de fezes e eletrólitos pode ser tão intensa quanto a que ocorre na
Cólera ou mesmo até mais intensa.

Como resultado, crianças afetadas vão morrer de desidratação a menos que
adequada (muitas vezes maciça) infusão de
fluidos intravenosos seja
administrada.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

Essa
doença
foi
identificada
a partir de várias origens étnicas mundiais.
em
lactentes

Múltiplos irmãos podem ser afetados.

É uma doença grave e intratável exigindo nutrição parenteral total para a oferta
de fluidos e calorias.

A condição é inevitavelmente fatal sem alimentação intravenosa contínua ou
transplante intestinal.

No entanto, existem alguns relatos de leves variantes da doença que
pode se apresentar mais tardiamente em que o prognóstico pode ser mais
favorável.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

Biópsias duodenais nesta doença mostram atrofia das vilosidades com
relativamente pouca hiperplasia criptica, com ausência de inflamação e
infiltrado na lâmina própria.

Em
maior
aumento,
os
enterócitos
são
focalmente
empilhados para cima e desorganizados, com extensa vacuolização
do citoplasma apical e perda da definição da fronteira da borda em escova.

É
vista
intensa
proliferação
celular
e
apoptoses
em
níveis
superiores às observadas em condições normais do intestino delgado, mas
menos vistos que na enteropatia da doença celíaca.

Pela imunohistoquímica pode ser demonstrada a presença de fosfatase
alcalina no citoplasma apical.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

A biópsia duodenal pode inicialmente mostrar atrofia vlositária total, porém
posteriormente as vilosidade podem vir a apresentar características
praticamente normais à microscopia óptica comum.

No
entanto,
neste
cenário,
a
coloração
com
PAS
ou
imunocoloração para CD10 mostrará manchas nos enterócitos anormais
contendo inclusões microvilositárias ao lado de um epitélio aparentemente
normal do intestino delgado.

O
principal
não é conhecido.
defeito
causador
desta
doença
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

A
ocorrência
entre
irmãos
levantou a possibilidade de ser um defeito genético herdado de uma forma
autossômica recessiva.

Acredita-se ser um defeito genético no transporte de proteínas da membrana
para a superfície apical dos epitélios diferenciados, com autofagocitose desses
enterócitos da membrana apical.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

Diagnóstico diferencial:

Displasia epitelial (enteropatia tufosa)
Doença Inflamatória Intestinal
Enteropatia auto imune
Cloridorréia congênita
Diarréia congênita perdedora de sódio
Má absorção de glicose - galactose
Deficiência de sacarase - isomaltase
Síndrome da pseudo obstrução intestinal
Distúrbios de motilidade








ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

Não existe tratamento específico para a causa até o momento.

Medidas de suporte são necessárias como o uso de drogas anti-inflamatórias,
incluindo esteróides e medicamentos antisecretores (como loperamida).

A nutrição parenteral é a única forma de estabilizar o paciente.

No entanto, o tratamento é muitas vezes difícil de ser administrado com
sucesso, pois a diarréia é muito abundante e os pacientes podem rapidamente
evoluir pra importante descompensação metabólica.

Portanto, é importante que as crianças com esta patologia sejam transferidas
para centros altamente especializados de gastroenterologia pediátrica.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

O prognóstico é sombrio.

Se os pacientes não forem tratados, a doença é rapidamente fatal pela
desidratação e desnutrição.

Nos pacientes submetidos à Nútrição Parenteral podem ocorrer complicações
como colestase, cirrose e sepse devido à contaminação do catéter.

Como a prolongada nutrição parenteral tem um resultado bastante pobre, é
adequado considerar transplante de intestino delgado precoce (ou intestinal
total se há doença hepática concomitante) como primeira escolha do
tratamento de início desta doença.
ENTEROPATIAS: DOENÇA DE
INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA

A taxa de sobrevida após 5 anos do transplante é de 50%, muito maior que em
outras doenças que cursam com a necessidade do transplante.

Contudo, espera-se que um tratamento curativo venha estar disponível no
futuro próximo.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

Displasia epitelial intestinal
enteropatia de inserção de tufos.
(IED),
é
também
conhecida
como

É uma enteropatia congênita que se apresenta com diarréia grave intratável e
persistente atrofia vilositária com baixa ou ausente infiltração de células
mononucleares na lâmina própria, com anormalidades específicas histológicas
que envolvem o epitélio.

É caracterizada pela heterogeneidade
clínica e
associação com outras malformações ou doenças epiteliais.

Pensa-se estar relacionada ao desenvolvimento e/ou diferenciação anormal
dos enterócitos.

Poucos são casos reconhecidos desde sua descrição original.
histológica
e
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

A prevalência pode ser estimada em cerca de 1/50.000-100.000 nascidos vivos
na Europa Ocidental.

O maior grupo de doentes é atualmente tratado no Hospital Necker-Enfants
Malades, em Paris, França.

A prevalência é maior em países com elevado grau de consangüinidade.

É freqüente em pacientes de origem árabe (Médio Oriente, Turquia e África do
Norte).

A prevalência também é alta na Ilha de Malta (no mar Mediterrâneo), mas o
fenótipo parece ser mais leve.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

Diarréia aquosa nos primeiros dias após o nascimento é a manifestação clínica
característica e de grave intensidade.
Volumes de fezes podem ser tão elevados como 100-200 ml/kg de peso
corporal por dia, com concentrações de eletrólitos semelhantes aos
observados em pequenos fluídos intestinais.

Em casos raros, a diarréia pode ser menos abundante e, por vezes, pode
induzir ao erro diagnóstico.

O crescimento do paciente está consideravelmente prejudicado.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

Não há história prévia de hidrâmnio.

A maior parte dos pacientes têm pais consangüíneos e/ou irmãos afetados,
alguns dos quais morreram durante os primeiros meses de vida por diarréia
grave de origem desconhecida.

Pode estar associada com anormalidades fenotípicas, por exemplo, Síndrome
de Dubowitz, e dismorfismos faciais.

Foram relatadas outras malformações, incluindo atresia de esôfago, atresia
coanal
ou
ânus
imperfurado.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

Atrofia das vilosidades está presente em todos os pacientes, mas é variável
em intensidade.

Repetidas biópsias intestinais devem ser realizadas para a confirmação
diagnóstica.

Na forma típica, as anormalidades estão localizadas principalmente na
superfície do epitélio e incluem desorganização dos enterócitos focais
assemelhando-se a tufos.

Esta característica formação de "tufos" com extrusão epitélio, pode afetar até
70% das vilosidades, e não está limitada ao intestino delgado, podendo
também
envolver
a
mucosa
colônica.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

Estudos com fragmentos de biópsias intestinais demonstraram deposição
anormal de laminina e sulfato proteoglicano (HSPG) na membrana basal,
comparada com a de pacientes com doença celíaca ou enteropatia autoimune.

Alterações ultraestruturais
foram encontradas nos desmossomos, que
aumentaram em tamanho e número.

Anormal distribuição da integrina α2β1 foi observada.

Um modelo de camundongos transgênicos em que o gene
de codificação do fator de transcrição Elf3 é interrompido, tem características
morfológicas semelhantes à displasia epitelial intestinal.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

História de consangüinidade e/ou irmãos afetados sugerem uma transmissão
autossômica recessiva, mas o gene (s) causador (es) não foi ainda identificado
tornando o diagnóstico pré-natal impossível de ser realizado.

Aconselhamento genético é indispensável.

Essa doença pode ser fatal, uma vez que a diarréia maciça conduz a uma
rápida desidratação e desequilíbrio eletrolítico, com subseqüente
descompensação metabólica, dentro de alguns dias após o nascimento.

Pode
haver
tentativa
de
contínua
alimentação
enteral
com um hidrolisado protéico ou fórmulas de aminoácidos, porém podem
agravar a diarréia, e os recém-nascidos rapidamente desenvolvem
desnutrição energético protéica.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

Pode-se tratá-los paralelamente com imunossupressores (especialmente
esteróides) em virtude da inflamação da mucosa intestinal.

Como a diarréia resiste a todos os tratamentos, nutrição parenteral
permanente torna-se necessária, mesmo com o risco de complicações
posteriores.

Em qualquer caso, quando a longo prazo a nutrição parenteral é eficaz e bem
tolerada, ela pode ser usada por um período prolongado de tempo até o
transplante intestinal.

Pacientes com falência intestinal irreversível e doença hepática (cirrose
hepática) são candidatos a um procedimento “salva vidas”, como o transplante
combinado de fígado e intestino delgado.
ESTEROPATIAS: DISPLASIA
EPITELIAL INTESTINAL

Em geral, é necessária uma abordagem multidisciplinar envolvendo centros
pediátricos especializados de gastroenterologia, especialistas em nutrição
parenteral, hepatologistas e programas de transplante hepático e intestinal.
FIBROSE CÍSTICA

É uma doença potencialmente letal de herança autossômica recessiva.

Acomete especialmente a população caucasiana, com uma incidência de
1:2500 nascidos vivos.

1 cada 25 pessoas é portadora heterozigótica da doença.

A doença é causada por uma mutação no gene FS1 que codifica a proteína
reguladora da condutância transmembrana (CFTR).

As mutações alteram o transporte de água e eletrólitos nas células dos
aparelhos respiratório, digestivo, hepatobiliar, reprodutor e das glândulas
sudoríparas, contribuindo para a patogenia da doença.
FIBROSE CÍSTICA

Em geral, os sintomas iniciam-se nos primeiros meses de vida, com problemas
respiratórios associados e manifestações digestivas, como diarréia crônica e
atraso no desenvolvimento.

No período neonatal, pode existir retardo na eliminação de mecônio, icterícia
prolongada, anemia, hipoproteinemia e edema dos membros inferiores.

No lactente, as alterações respiratórias podem ser as primeiras manifestações
clínicas.

Neste período começam a aparecer os primeiros sintomas de insuficiência
pancreática, com presença de fezes volumosas, brilhantes, aderentes e de
odor fétido.
FIBROSE CÍSTICA

As crianças deixam de ganhar peso, mesmo que mantenham apetite
conservado ou mesmo aumentado.

Crescem mais lentamente e têm moderada distensão abdominal.

Durante as idades pré escolar e escolar as manifestações digestivas e
respiratórias estão presentes em 85% dos casos, com crises de dor abdominal,
conseqüentes à síndrome de obstrução intestinal ou equivalente do íleo
meconial.

As manifestações clínicas do acometimento pancreático são devidas à perda
da função dos ácinos e dos condutos que reduzem a secreção de água,
bicarbonato e enzimas.
FIBROSE CÍSTICA

Instala-se a má digestão de gorduras e de proteínas, com diarréia crônica,
esteatorréia e creatorréia, e diminuição das vitaminas lipossolúveis.

A insuficiência pancreática requer a suplementação enzimática a fim de
melhorar a absorção e a digestão dos nutrientes, dos ácidos biliares e das
vitaminas lipossolúveis, e de diminuir as perdas fecais de gorduras.

Devem ser administradas quantidades adequadas de vitaminas lipossolúveis,
principalmente A e E, sendo menores as necessidades de vitamina K, salvo
nos casos de colestase, infeccções e uso de antibióticos.

O diagnóstico da FC baseia-se na presença de pelo menos uma das
características clínicas da doença na evidência de disfunção da CFTR.
FIBROSE CÍSTICA

Achados clínicos:

Doença pulmonar crônica, incluindo infecções persistentes das vias aéreas

Alterações gastrointestinais e nutricionais, incluindo íleo meconial, insuficiência
pancreática, cirrose biliar focal e parada do desenvolvimento

Síndrome da perda de sal

Azoospermia obstrutiva

História de FC em irmãos ou teste de triagem neonatal alterado
FIBROSE CÍSTICA

A disfunção da CFTR pode ser documentada por:

Concentração elevada de cloro no suor

Identificação da mutação que causa a doença no gene CFTR

Demonstração de transporte anormal de íon no epitélio nasal
FIBROSE CÍSTICA

Tem-se discutido a utilidade das dietas ricas em ácidos graxos poliinsaturados,
principalmente o ácido docosa-hexanóico (DHA).

A suplementação de ácidos graxos produz uma melhora no perfil plasmático
dos ácidos graxos essenciais, normaliza o transporte renal de sódio, melhora a
quimiotaxia dos neutrófilos, melhora o estado nutricional e reduz a
concentração de sódio no suor, porem não modifica a concentração do cloro.

A administração de DHA parece ser a medida ideal para regular a composição
das membranas celulares e diminuir os níveis de ácido araquidônico.

Hoje, pode-se dizer que a combinação de TCL e TCM mostra-se benéfica em
algumas situações, uma vez que os TCM são ótima fonte de energia e não
necessitam de enzimas para a sua absorção, e a presença de TCL garante
aporte adequado de AGE, especialmente ácido araquidônico (AA) e
docosahexaenóico (DHA).