Diarréia e desidratação
Dra. Martha C. Ferretti Cisneros
Julho/2007
Diarréia na infância
 Diarréia
Aguda
 Diarréia Persistente
 Diarréia Crônica
Diarréia Aguda
Constitui importante causa de morbidade
e mortalidade em todo o mundo,
particularmente nos países em
desenvolvimento. 3 milhões de mortes por
ano (OMS)
 Nos países desenvolvidos figura entre as
10 primeiras causas de óbito em crianças
 Na América Latina causa básica de morte
em quase 30% de crianças < 5 anos
 No Brasil, em algumas regiões, até 1/3 de
todos os óbito em menores de 1 ano

Diarréia, Infeccão, Desnutrição e
Mortalidade
 60
a 70% das mortes por diarréia se
devem à desidratação
Desidratação aguda
Diarréia
Infeccão
Agravo Nutricional
Desnutrição
Diarréia
 Alteração
do hábito intestinal
caracterizado por aumento do
número de evacuações e/ou
diminuição da consistência das fezes
devido ‘a presença de água e
eletrólitos (SPGN)
Fisiopatologia da Diarréia Aguda
 Processo
secretório
 Processo citotóxico
 Processo osmótico
 Processo disentérico
Processo Secretório
Mediado por enterotoxina
 Estimula secreção de fluidos e eletrólitos a
nível de células secretoras das criptas
 Bloqueia absorção de fluidos e eletrolitos
nas vilosidades
 Não afeta a absorção da glicose a uma
concentração de 2 a 3% , concentração
que favorece a absorção de água e sódio

Processo Citotóxico
 Destruição
das células mucosas das
vilosidades
 Diminuição da capacidade de
absorção de fluidos e eletrólitos no
intestino delgado
 Aumento relativo da função
secretória pelas células da cripta
remanescentes
Processo osmótico
Resulta da presença de substância
malabsorvida em alta concentração no
lumen intestinal, a qual torna-se
osmoticamente ativa, induzindo
movimentos de água do plasma para a luz
intestinal e provocando retardo na
absorção de água e eletrólitos
 Pode estar presente como complicação de
qualquer processo patológico
gastrointestinal
 É observada nas síndromes de má
absorção

Processo Disentérico
 Inflamação
da mucosa e submucosa
do íleo terminal e intestino grosso
 Edema, sangramento da mucosa e
infiltração leucocitária
 Absorção de fluidos diminuida
 Aumento da motilidade do colon com
evacuaões frequentes e tenesmo
Agentes etiológicos na Diarréia
Aguda




Secretório: E. coli, V.cólera, C. difficile, C.
perfringens, A. hydrophila, S. aureus, V.
parahaemolyticus, B. cereus, Shigella,
Salmonella, Yersínia, G. lamblia, neuroblastoma
Citotóxico: Rotavirus, Norwalk agente,
Cryptosporidium, E. coli
Osmótico: Lactose, Sorbitol
Disentérico: Campylobacter fetus, C. difficile,
Salmonella, Shiguella, Yersínia enterocolítica,
Entamoeba Histolytica
Avaliação

História
Variação sasonal
Antecedentes/Considerações especiais
História alimentar
Ingestão hídrica/perdas
Diuresis
Característica das evacuações
Outras manifestações do tubo digestivo
Localização do processo
Avaliação da possível etiologia
Exame Físico
 Avaliação
Geral da criança
 Estado de Hidratação
 Estado Mental
 Dados Antropomêtricos
 Sinais Vitais
 Sinais de Doença Sistêmica
Avaliação Laboratorial







Avaliação do grau de desidratação: Eletrólitos,
bicarbonato, uréia e creatinina, Densidade
urinária
Avaliação de doença associada/sistêmica:
Glicemia, SU, Culturas, outros
Exame das fezes: pH, SR, Pesquisa de sangue,
muco, pus, Parasitológico de fezes
Pesquisa de Leucócitos nas fezes (bacteriana > 5
Leu/C)
Coprocultura
Testes rápidos para identificação de ag.
Infecciosos
Avaliação de má absorção
Tratamento
 Prevenção
da desidratação
 Tratamento da desidratação
 Manter o aleitamento materno
 Manutenção da alimentação durante
e após o quadro diarréico. Não usar
tratamento sintomático
 Papel dos probióticos
Manutenção da alimentação
Impede a deterioração do quadro
nutricional
 Promove a mais rápida recuperação do
epitélio intestinal
 O leite materno deve ser sempre mantido
 Realimentar a criança o mais cedo
possível. Alimentação normal
 Correção dos erros alimentares
 Aumento de uma ou mais refeições ao dia

Manutenção da alimentação
 Fazer
modificações apenas quando
houver piora do quadro, tendência
para persistência da diarréia ou
manifestação de intolerância
(Intolerância transitória a lactose),
APLV.
 Em criança maior, oferecer alimentos
obstipantes
Tratamento Etiológico
 Na
maioria dos casos é dispensável.
 Antibióticos são geralmente contraindicados
 Restrito a parasitoses, cólera, C.
difficile e às crianças de risco que
evoluam com disseminação da
infecção enteral
Tratamento antimicrobiano










A. hydrophila: Amoxicilina, TMP-SMZ
Campylobacter: Eritromicina
C.difficile: Vancomicina, Metronidazol
C.perfringens: Penicilina, Tetraciclina
E.coli:TMP-SMZ, aminoglicosídio vo
E.histolytica: Metronidazol,
G.lamblia: Metronidazol,furazolidona
Salmonella: Tetraciclina, SMZ-TMP Cloranfenicol,
aminoglicosídio
Shigella: Amoxicilina, SMZ-TMP, aminogl.
Yersínia: Tetraciclina, cloranfenicol, SMZ-TMP,
aminoglicosídio
Tratamento da cólera
 Tetraciclina:
50 mg/Kg/d 6/6 hs vo
por 3 dias (crianças > 7anos)
 Doxicilina: 6 mg/Kg/d vo DU
 TMP-SMZ: 5 mg/Kg/d de TMP 12/12
hs. por 3 dias
 Furazolidona: 5 mg/Kg/d 6/6 hs vo
por 3 dias
 Eritromicina: 50 mg/Kg/d 6/6 hs vo
por 3 dias
TRO
 Principal
arma para reduzir a
morbidade e mortalidade infantil por
diarréia
 A solução hidratante deve ser
isotônica e equimolar em sódio e
glicose. A concentração ideal de
glicose é em tornos de 2 a
2.5%.Concentrações > produzem
efeito osmótico com piora da diarréia
 Não
devem ser usados outros
líquidos “caseiros” em substituição
ao SHO para TRO
 Alguns aa (Glicina, alanina)
promovem a absorção de água e Na
pelo intestino delgado através de
mecanismos independentes aos da
glicose
 Pó de arroz: Sofre hidrólise
lentamente na luz intestinal
liberando glicina sem aumento da
carga osmolar
Plano C
 Expansão
100 ml/Kg 1SG 5%:1SF0.9% 2 hs.
 Manutenção
Regra de Holliday 1SF:4SG5%
Eletrólitos:KCl 19.1% 1 ml/Kg/d
GluCa 10 % 2 a 4 ml/Kg/d
 Reposição
50 ml/Kg/d 1SG 5%:1 SF
Composição das soluções para terapia de
reidratação oral recomendada pela
OMS/UNICEF
FÓRMULA
g/L
Cloreto de sódio
2,5
Bicarbonato de sódio ou Citrato
Desidratado
2,9 (30 mEq/1 de Citrato)
Cloreto de Potássio
1,5
Glicose
20
COMPOSIÇÃO
mEq/L
Sódio
90
Potássio
20
Cloreto
80
Bicarbonato
30
Glicose 2%
111 mMol / L
Comparação entre quantidade de eletrólitos em
100 ml de SHO – OMS e os défices médios
estimados na desidratação por diarreia aguda
100 ml SHO – OMS
Déficits médios Diarréia
inespecífica mEq /kg
H2O
100 ml
100 ml / kg
Sódio
9
8
Potássio
2
8
Cloro
8
8
Hidratação endovenosa
normas gerais – FMRP - USP
1- Fase de reparação: De acordo com o grau da
desidratação – através da avaliação clinica / perda de peso
Diarréia
1º (leve)
2º (moderado)
3º (grave)
Lactentes
Crianças
maiores
5
3
6 – 10
4–6
11 ou mais
7–9
Tempo: 4 – 6 h
Soluções a serem utilizada:
1/2 SF: 1/2 SG 5% (77mEq / L NaCl) ou
2/3 SF: 1/3 SG 5% (100 mEq / L Nacl)
Hidratação endovenosa
normas gerais – FMRP - USP
2 – Fase de Manutenção: As necessidades hídricas calculadas de
acordo com a regra de Darrow (150ml/100 Cal metabolizadas) (
25 – 80 Cal/Kg, de acordo com a idade), ou com a regra de
Holliday.
Soluções a serem utilizadas:
-1/5 SF: 4/5 SG 5% ou 10%
- 1/4 SF: 3/4 SG 5% ou 10%
Eletrólitos:
- Sódio e Cloro: já estão sendo fornecidas as necessidades diárias
normais de Na e Cl, aproximadamente 3- 5mEq / 100 cal/dia.
- Potássio: 2,5 – 6,25 mEq / 100 cal met. / dia (concentração de K
na solução < 60 mEq/l
- Cálcio: 2 mEq/K/dia
- Magnésio: 1 - 1,5 mEq/K/dia
Calorias: para prevenir cetose e diminuir o catabolismo protéico
20 – 40% das necessidades calóricas
5 – 10g de Glicose/100 cal / dia
3 – Necessidades anormais ou de reposiçao: Calculada de acordo
com o tipo e intensidade das perdas em ml / Kg.
Contra-Indicações ao Plano B
Alteração da consciência
 Choque
 Acidose metabólica grave
 Sepsis
 Vômitos incoercivéis
 Distenção abdominal (íleo paralítico)
 Interromper nos casos de diarréia que não
apresente melhora
 Ausência de melhora clínica
 Manutenção dos vômitos

Roteiro para Reidratação Oral
FMRP - USP
Fase de Reparação
Grau da Desidratação
SH-OMS - volume
Tempo
1º
25 – 50 ml/Kg + 50%
6 horas
2º
60 – 100 ml/kg + 50%
6 horas
Fazer manutenção + Reposição
Intensidade da
diarréia
SH – OMS / Leite
Tempo
(ou sol. 50-60 mEq/l Na)
Leve
150 ml/Kg peso
24 horas
1/3 FL: 2/3 SH
Moderada
200 ml/Kg peso
24 horas
1/3 FL: 2/3 SH
Grave
250 ml/Kg peso ou mais
¼ FL: 3/4 SH
24 horas
Profilaxia
 Aleitamento
Materno
 Práticas adequadas de introdução
novos alimentos
 Imunização
 Saneamento básico
 Lavagem das mãos
 Educação e saúde.
Leite Materno
 Garantia
de
proteção
contra a
Diarréia.
Diarréia Persistente
Prolongamento da Diarréia Aguda (>14
dias)
 O quadro diarréico se mantém por
perpetuação do agente infeccioso e/ou
alterações morfológicas/funcionais do
trato gastrointestinal
 Tx de mortalidade eleva-se de 0.8% para
14%
 3 a 20% dos episódios de Diarréia Aguda

Diarréia Persistente

1.
2.
A Doença Diarréica pode prolongar por:
Persistência de fatores que provocam/
perpetuam lesão de mucosa:
microorganismos, alteração da barreira
mucosa, dieta, sais biliares
Capacidade retardada de regeneração da
mucosa: Desnutrição protéico-calórica
crônica
DIARRÉIA PERSISTENTE
FISIOPATOLOGIA
Diarréia
Lesão morfológicas dos
enterócidos
Má absorção
Permeabilidade da mucosa
Intolerância HC
Alergia alimentar
Sobrecrescimento
bacteriano
Desconjugação saís
biliares
Reabsorção inadequada
saís biliares
Déficit Ponderoestatural
(DPC)
Esteatorreía
D. colérica
Fisiopatologia da Diarréia
Persistente
Gastrenterite aguda determina lesão e/ou
disfunção da mucosa
Aumento da Permeabilidade, sensibilização e
APLV
2.
Redução das enzimas entéricas – dissacaridases
e dipeptidases, levando a má absorção
3.
Má absorção de sais biliares, produzindo
diarréia colerréica e má absorção de gordura
O resultado é a perpetuação da DIARRÉIA e a
DESNUTRIÇÃO, estabelecendo-se um ciclo
vicioso
1.
Diagnóstico de Diarréia Persistente
Historia de gastroenterite aguda como
episódio inicial do quadro diarréico
 Pesquisa do Agente enteropatogênico nas
fezes
 Avaliação da Absorção Intestinal: Função
absortiva intestinal, Anatomopatológicos,
 Avaliação Nutricional
 Avaliação das complicações

Tratamento da Diarréia Persistente
Correção da desidratação e dos distúrbios
metabólicos
 Estímulo à retomada ou à manutenção do
aleitamento natural
 Realimentação Precoce e com dieta
adequada, isenta do elemento agressor
(Hidrato de Carbono intolerado e/ou
Proteína Alergênica)
 Detecção e tratamento de infecções
 Profilaxia, Imunização

Manejo Dietético na Diarréia
Persistente
Leite Humano
 Fórmulas isentas de lactose
 Fórmula de Frango
 Fórmulas à base de proteína da soja
 Fórmulas semi elementares
 Fórmulas elementares
 Nutrição Parenteral
 Suplementação de Vitaminas e
Oligoelementos

Diarréia Crônica
 Síndrome
diarréica > 30 dias ou 3 ou
mais episódios de diarréia nos
últimos 60 dias
 Variedade de etiologia
 Multiplicidade de quadro clínico
 Incidência varia de acordo com a
idade e com as características raciais
e socioeconômicoculturais da
população
Diagnóstico da Diarréia Crônica
História Clínica:
 Idade do início
 Repercussão sobre o estado geral
 Características das evacuações:
freqüencia, aspecto,odor, consistência,
sinais de esteatorréia, presença de muco,
sangue, restos alimentares
 Manifestações do tubo digestivo: Vômitos,
dor, colicas e tenesmo, distensão
abdominal, períodos de obstipação,
fístulas e fissuras perianais, prolapso retal,
lesões orais

Diagnóstico da Diarréia Crônica
Alteração da dieta: Introdução de novos
alimentos, antecedentes alimentares
detalhado
 Manifestações extraintestinais: eczema,
acrodermatite, rash, edema, pulmonares,
neurológicos, hemorragia e equimose,
anemia, anorexia, nfecções repetidas,
perda de peso ou falta de ganho ponderal,
febre, dor articular, irritabilidade
 Antecedentes pessoais: Infecções
repetidas, cirurgia prévia, uso de
drogas,DNPM

Diagnóstico da Diarréia Crônica
 Antecedentes
familiares
 Terapêutica utilizada
 Ambiente físico e psicológico
 Exame Físico minucioso, exame
perianal e toque retal
 Peso – Estatura – PC - PT
Diarréia persistente e Diarréia
Crônica
<6 meses
> 6 meses
C/ repercussão
do Estado Geral
S/ repercussão
do Estado Geral
C/ repercussão
do Estado Geral
S/ repercussão
do Estado Geral
Défice de
dissacaridases
Intolerância a PLV
Parasitoses
Défices
Imunitários
Salmonelose
Mucoviscidose
Outras
Diarréia de
Sobrecarga
Giardíase
Outras
Estrongiloidíase
Doença Celíaca
Linfangiectasia
intestinal
Outras
Giardíase
Diarréia Crônica
Inespecícica
Outras
Diarréia Crônica
 Doenças
de origem genética e
manifestação precoce: Cloridorréia
congênita, diarréia perdedora de
sódio, intolerância a dissacarídeos,
deficiência
Diagnóstico da Diarréia Crônica
Avaliação Laboratorial da Absorção intestinal
de macronutrientes
1. Proteínas: Balanço Nitrogenado,
quimiotripsina fecal, alfa 1 AT nas fezes
2. Hidratos de Carbono: pH, SR, testes de
sobrecarga oral,teste de hidrogênio no ar
expirado
3. Gorduras: Método de Van de Kammer,
esteatócrito, Sudam III
Diagnóstico da Diarréia Crônica
Avaliação da Integridade da Mucosa do
Intestino Delgado: D-xilosemia
 Biopsia Jejunal
 Colonoscopia e Biopsia seriada de Cólon
 Específicos: Anticorpos Antigliadina,
antiendomísio e antitransglutaminase
 Anticorpos pAnca e ASCA para DII
 Dossagem de cloro no suor
 Prova genética para Fibrose Cística

Tratamento da Diarréia Crônica
 Específico
para cada etiologia
 Encaminhamento precoce a um
centro especializado