Diarréia Aguda
Introdução
• Intestino delgado:
– Duodeno, jejuno e íleo
– Principal função: absorver nutrientes, fluidos e
eletrólitos
– Vilosidades: superfície absortiva
– Epitélio cilíndrico simples (enterócitos): microvilos
– Criptas/glândulas de Lieberkühn: céls. secretórias
Introdução
• Intestino delgado:
– Tamanho médio: 6 metros de comprimento
• Duodeno: 20cm
• Jejuno 2,5 metros
• Íleo 3,5 metros
– Superfície absortiva de 300m2
(600X maior que superfície plana).
Introdução
• Intestino grosso:
– Funções: absorver fluidos e
controlar evacuações
– Tamanho médio: 1 metro
– Epitélio cilíndrico simples
– Enterócitos com poucos
microvilos e criptas.
– Não possui vilosidades.
Volumes secretados e absorvidos no TGI
Absorção e Secreção Intestinal
• ABSORÇÃO => VILOSIDADES
– Água: mecanismo principal de absorção e secreção é passivo (segue
gradiente osmótico criado pelo transporte ativo de sódio).
– Sódio: é absorvido por dois mecanismos principais:
• Passivo: Absorção de Na+/Cl• Ativo: Absorção acoplada de Na com glicose, galactose e aminoácidos
• NaK-ATPase: mantém o interior da célula com baixa
concentração de sódio.
• SECREÇÃO => CRIPTAS
– Depende da secreção ativa de Cl-, que se acompanha da eliminação de
Na+ e H2O pelas células da cripta.
Absorção e Secreção Intestinal
• Estimulantes da absorção de fluidos e eletrólitos:
•
•
•
•
•
somatostatina
noradrenalina
encefalina
neuropeptídeo Y
glicocorticóides, mineralocorticóides
• Secretagogos:
•
•
•
•
•
serotonina
acetilcolina
VIP e substância P
histamina, PGs, leucotrienos, citoquinas
toxinas
O que é diarréia?
• É a eliminação de fezes com consistência pastosa
ou líquida, geralmente acompanhada de:
– Aumento do número de evacuações diárias.
– Aumento da massa fecal diária (acima de 200mg/dia).
Por que ocorre?
• Redução da absorção e/ou aumento da secreção.
Classificação
• Quanto ao tempo de duração:
• Aguda: até 2 semanas
• Protraída ou persistente: 2 – 4 semanas
• Crônica: > 4 semanas
Classificação
• Quanto ao local de origem:
• “Alta”: intestino delgado
– Volumosa, poucas vezes ao dia, síndrome
disabsortiva
• “Baixa”: cólon
– Pouca quantidade, várias vezes ao dia, tenesmo,
urgência fecal
FEZES
Intestino delgado
Cólon
Aparência
Aquosa
Muco, pus ou sangue
Volume
Volumosas
Pouco volumosas
pH
< 5,5
> 5,5
Frequência
Poucas vezes ao dia
Várias vezes ao dia
Sintomas
anorretais
Geralmente ausentes
Dor anorretal, tenesmo
Organismos
Vírus, E coli, Clostridium
perfringens, V. cholerae,
Giardia, Cryptosporidium
E. coli (enteroinvasive,
enterohemorrhagic), Shigella,
Salmonella, Campylobacter,
Yersinia, C. difficile,
Aeromonas, Entamoeba
Estudo das fezes
1.
2.
3.
4.
Exame parasitológico e coprocultura
Sangue oculto nas fezes
Leucócitos ou Lactoferrina fecal (marcador de leucócitos)
Gordura fecal
•
•
•
Qualitativa = Sudan III
Quantitativa (esteatócrito): dieta 100g/dia de gordura durante coleta
das fezes (3 dias)
Esteatorréia: >7g/dia gordura nas fezes
5. Peso fecal: delgado ou cólon?
6. Análise para laxantes
Estudo das fezes
7. Eletrólitos e Osmolaridade
–
–
–
–
–
Osmolaridade fecal normal = 290mOsm/L
Gap osmolar = 290 - 2 X (Na + K)
Diarréia secretória pura < 50
Diarréia osmótica > 125
Diarréia mista: 50 – 125
8. pH fecal:
–
–
pH < 5,3: diarréia por má-absorção de carbohidrato
pH entre 6,0 e 7,0: perdas de aminoácidos e ácidos graxos
9. Testes para enteropatia perdedora de proteínas:
–
albumina marcada com iodo radioativo parenteral com
medição fecal
Diarréia aguda
Diarréia aguda
• Em 90% dos casos é de causa infecciosa!!!
– Outras causas: drogas, alergia alimentar, isquemia.
• Instalação súbita e curso auto-limitado (14 dias)
• Prevalência: 3 a 5 bilhões de casos/ano
• Mortalidade: 5 a 10 milhões/ano
Causas de diarréia aguda infecciosa
VIRAL
Rotavírus
Vírus Norwalk
BACTERIANA
Shigella
Salmonella
PROTOZOÁRIA
Giardia
E. histolytica
Calicivírus
Astrovírus
Coronavírus
Herpes simplex
Campylobacter
E. coli
Yersinia
C. difficile e C. perfringens
Cryptosporidium
CMV
S. Aureus
Bacillus cereus
Vibrio cholerae
Chlamydia, T. pallidum,
N. gonorrhoeae
Diarréia aguda infecciosa
• Pode ser dividida em duas síndromes:
– Diarréia inflamatória ou “sanguínea”
– Diarréia não-inflamatória ou “aquosa”
Diarréia aguda inflamatória ou
“sanguínea”
• Causada por parasitas ou por bactérias (invasivas ou
produtoras de citocinas)
• Diarréia “baixa” invasiva (afeta principalmente cólon):
– Pequeno volume, podendo conter sangue, pus ou muco
– Tenesmo, dor retal, febre, dor abdominal
• Leucócitos e sangue fecais positivos
• Causas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica , C. difficile,
colite amebiana.
Diarréia aguda não-inflamatória ou
“aquosa”
• Causada por vírus ou bactérias produtoras de enterotoxinas
• Diarréia “alta” secretora (afeta principalmente delgado):
– fezes aquosas de grande volume e sem sangue.
• Leucócitos e sangue fecais negativos
• Causas: vírus, Vibrio cholerae, Giardia, E. coli
(enteropatogênica, enterotoxigênica, enteroaderente),
intoxicação alimentar.
Diarréia Aguda
Escherichia coli
 Escherichia coli:
 Enteropatogênica
 Enterotoxigênica
 Enteroaderente
Diarréia
nao-inflamatória
 Enterohemorrágica (sorotipo O157:H7)
 Enteroinvasiva
Diarréia
inflamatória
Diarréia Aguda
E. coli enterotoxigênica
• “Diarréia dos viajantes”
• Água e alimentos contaminados
• Não há invasão da mucosa, adere ao enterócito e
produz toxinas que estimulam secreção eletrolítica
• Principais toxinas:
– termo-lábil (LT): AMPc
– termo-estável (ST): GMPc
DIARRÉIA SECRETÓRIA
Diarréia Aguda
E. coli enterotoxigênica
• QUADRO CLÍNICO:
– Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem
sangue, muco ou pus, 4 a 6X/dia
– Pode haver vômitos
– Sem febre ou dor abdominal importantes
• Período de incubação: 8 - 24h
• Auto-limitada: 1-5 dias
Diarréia Aguda
E. coli enterohemorrágica (O157:H7)
• Transmissão: carne contaminada
• PI: 3 a 5 dias
• Diarréia invasiva (disenteria)
 Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus
 Eliminações repetidas, em pequenas porções, com dor à evacuação
 Febre alta, leucocitose e desvio a esquerda
• Em 10% das crianças < 10 anos pode causar a síndrome
hemolítico-urêmica (SHU):
– Tríade anemia microangiopática + insuficiência renal +
trombocitopenia
Intoxicação por S. aureus
• Intoxicação alimentar por sua enterotoxina
• Transmissão: alimentos mal refrigerados (maionese)
• PI: 2 – 8h
• Quadro clínico: náuseas, vômitos, cólicas seguidos
de diarréia aquosa.
• Auto-limitada: 12 - 24h
Diarréia Aguda
Shigella
• É a causa mais comum de diarréia bacteriana no
mundo
• Transmissão por contato interpessoal, epidemias
em creches
• PI: 1 a 7 dias
• Causa clássica de diarréia invasiva colônica
(disenteria)
• Também pode precipitar a SHU
Diarréia Aguda
Shigella
• Sorotipos:
– S. sonnei (distúrbios moderados)
– S. dysenteriae ou S. flexneri (distúrbios mais graves)
• Diagnóstico: coprocultura
• Tratamento: ciprofloxacina ou sulfametoxazoltrimetoprim ou azitromicina (5 dias)
Diarréia Aguda
Clostridium difficile
 Colite pseudo-membranosa
 Fatores de risco: idosos, hospitalização, uso de
antibióticos de amplo espectro (clindamicina,
penicilinas, cefalosporinas)
 Também é causa de diarréia crônica
 Diagnóstico:
 Pesquisa de toxinas A e B nas fezes
 Colonoscopia
 Tratamento: metronidazol ou vancomicina VO
Diarréia Aguda
Rotavirus
• Crianças e lactentes (6 meses – 2 anos)
• Febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa (8X)
• Auto-limitada (8 dias)
• Diagnóstico: coprocultura, PCR, ELISA
• Tratamento de suporte
Diarréia aguda não-infecciosa
• Principais causas:
– Álcool (diarréia alcoólica)
– Medicamentos
• Outras causas:
–
–
–
–
Dieta enteral
Colite isquêmica
Toxinas de animais ou algas marinhas
Envenenamentos
Diarréia aguda: diagnóstico
•
•
Grande maioria: infecciosa e auto-limitada
Vale a pena pedir exames? Vale a pena medicar?
nos seguintes casos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
–
>70 anos
Imunodeprimidos (ex. AIDS)
Diarréia aquosa grave com desidratação
Febre > 38,5
Pus ou sangue nas fezes
Mais de 8 evacuações diárias
Duração > 7 dias
Quais exames pedir?
Sim,
Diarréia aguda: diagnóstico
•
Exame de fezes:
–
–
–
•
•
•
Pesquisa de leucócitos fecais
EPF, Coprocultura
Toxina do C. difficille
Hemograma
Bioquímica, função renal e hepática
Retossigmoidoscopia ou colono se:
–
Suspeita de doença de Crohn ou retocolite ulcerativa,
colite isquêmica, pseudomembranosa ou HIV+
Diarréia aguda: tratamento
•
Reposição hidro-eletrolítica via oral:
–
Solução para rehidratação oral:
•
•
–
•
1 litro de água potável
3,5g de NaCl + 20g de glicose + 1,5g de KCl + 3g
de bicabornato de sódio.
Soro caseiro
Pacientes graves: hidratação venosa.
Diarréia aguda: tratamento
•
Dieta:
–
–
–
–
De acordo com a aceitação
Se náuseas e vômitos: líquidos em pequenas
quantidades
Evitar laticínios (deficiência temporária de
lactase)
Evitar cafeína (inibe a fosfodiesterase)
Diarréia aguda: tratamento
•
Antidiarreicos:
–
–
–
–
–
•
Loperamida (Imosec): 2mg após cada evacuação líquida
por 2 dias (máx. 16mg/dia)
Difenoxilato (Lomotil): 4mg q6h
Subsalicilato de bismuto: 30mL q30min, 8 doses
Probióticos (Floratil): repopular flora
Racecadotril (Tiorfan): anti-secretor, inibe encefalinase
SÃO CONTRA-INDICADOS NA DIARRÉIA
INVASIVA!!!
Diarréia aguda: tratamento
•
Antibioticoterapia empírica:
–
Indicações:
•
–
–
–
Febre, fezes com sangue, mais de 8 evacuações
diárias, desidratação, diarréia por mais de 7 dias.
Norfloxacina 400mg q12h
Ofloxacina 400mg q12h
Ciprofloxacina 500mg q12h
7 dias
Diarréia aguda
Obrigada!
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