Impacto da violência sobre a
saúde de crianças e adolescentes
e perspectivas de atendimento às
vítimas
Simone Gonçalves de Assis
[email protected]
CLAVES/ENSP/FIOCRUZ
Saúde - estado de bem-estar físico, mental e social (OMS, 1946)
Constituição Brasileira
 Artigo 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação
Estatuto da Criança e do Adolescente

Art. 4.º É dever da família, da comunidade, da sociedade em
geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a
efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação,
à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura,
à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e
comunitária.

Art. 5.º Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer
forma de negligência, discriminação, exploração, violência,
crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado,
por ação ou omissão, aos seus direitos fundamentais.
O maltrato ou humilhação de crianças engloba
todas as formas de maus-tratos físicos e
emocionais, abuso sexual, descuido ou
negligencia, exploração comercial ou de
outro tipo, que originem um dano real ou
potencial para a saúde da criança, sua
sobrevivência, desenvolvimento ou
dignidade, no contexto de uma relação de
responsabilidade, confiança ou poder. (OMS,
1999)
Ciclos da vida - vulnerabilidades X suscetibilidades
individuais a violência:
0-1 ano; 1- 4; 5 - 9; 10 - 14; 15 - 19 anos

Bebês “controlam e educam suas famílias tanto quanto são controlados por elas; a
família educa um bebê, sendo educada por ele. Sejam quais forem os padrões de reação
dados biologicamente, e seja qual for o programa predeterminado do ponto de vista
desenvolvimental, devem ser considerados como uma série de potencialidades para
mudar os padrões de regulação mútua.”
Vinculação bebê – cuidador. Aquisição do sentimento de segurança.
Erik Erikson, Childhood and Society
•
Crianças pré-escolares: período em que são lançadas as sementes para as
habilidades sociais e a personalidade da criança – e talvez a dos adultos.
Aprendizado das relações sociais e de gênero. Aceitação cultural da agressão física.
•
Crianças escolares: compreensão de que os outros a interpretam assim como ela os
interpreta. O papel dos companheiros está cada vez maior.
Consolidação da auto-estima e sentimento de competência (frequentemente
comprometidos em vítimas de violência)
•
Adolescência: novo impulso para a independência, acompanhado por confrontações
com os pais a respeito de limites. Os adolescentes usam a família como uma base
segura a partir da qual exploram o mundo, especialmente os relacionamentos com
companheiros.
Aceitaçao e prática de agressão física e verbal como forma de relacionamento e de
resolução de problemas.
Mortalidade de crianças de 1 a 9 anos por principais tipos de Causas
Externas. Brasil - 1991 a 2005
(Agressões N=3066 )
Mortalidade de crianças menores de 1 ano por principais tipos de
Causas Externas. Brasil - 1991 a 2005
(Agressões N=1178 )
8,00
Submersão/Sufocação
4,00
Agressões
3,00
Lesão Ign Acid/intenc
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
Outros acidentes
1991
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
0,00
1996
0
1995
1,00
1994
100
1993
2,00
1992
200
1998
Outros acidentes
5,00
1997
300
Lesão Ign Acid/intenc
Queimadura
1996
Agressões
Acidentes de transporte
6,00
1995
500
400
Taxa
Submersão/Sufocação
600
1991
Nº de Óbitos
700
7,00
1994
Acidentes de transporte
1993
800
1992
900
Mortalidade de crianças de 15 a 19 anos por principais tipos
de Causas Externas. Brasil - 1991 a 2005
(Agressões N=91488)
Mortalidade de crianças de 10 a 14 anos por principais tipos de
Causas Externas. Brasil - 1991 a 2005
(Agressões N=7219)
Acidentes de transporte
9,00
50,00
8,00
40,00
35,00
5,00
Agressões
30,00
4,00
Lesão Ign Acid/intenc
3,00
2,00
Outros acidentes
Taxa
Submersão/Sufocação
Agressões
Lesão Ign Acid/intenc
25,00
20,00
Intervenções legais e
operações de guerra
15,00
10,00
1,00
Outros acidentes
5,00
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
0,00
1991
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
0,00
1991
Taxa
7,00
6,00
Submersão/Sufocação
45,00
Acidentes de transporte
Taxa de mortalidade de crianças de 1 a 9 anos por Causas Externas e
principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=3496)
Mortalidade de crianças menores de 1 ano por Causas Externas e
principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=1118)
Masculino Feminino
Total de causas externas
Masculino Feminino
637
477
365
Submersão/Sufocação
249
109
Lesão Ign Acid/intenc
Total de causas externas
13,2
8,3
4,8
Acidentes de transporte
69
3,1
4,2
Submersão/Sufocação
2,3
Acidentes de transporte
46
45
Lesão Ign Acid/intenc
0,9
0,7
Agressões
34
29
Agressões
0,7
0,6
12 14
Queimaduras
Queimaduras
Taxa de mortalidade de crianças de 10 a 14 anos por Causas Externas e
principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=2781)
0,4 0,4
Taxa de mortalidade de crianças de 15 a 19 anos por Causas Externas e
principais tipos segundo sexo. Brasil - 2005 (N=13645)
Masculino Feminino
Masculino Feminino
Total de causas externas
Acidentes de transporte
Submersão/Sufocação
Agressões
Lesão Ign Acid/intenc
Lesões autoprovocadas voluntariamente
20,6
8,8
7,2
3,4
4,9
1,9
4,2
1,6
1,1 0,6
0,5 0,6
Total de causas externas
Agressões
Acidentes de transporte
Submersão/Sufocação
Lesão Ign Acid/intenc
Lesões autoprovocadas voluntariamente
Intervenções legais e operações de guerra
122,3
17,4
72,0
5,0
24,3
7,2
8,6 0,9
6,5 1,2
4,3 2,1
1,7 0,0
Número de internações por principais tipos de causas externas - Brasil, 2006
(Agressões= 9410 IL/OG= 82)
Acidentes de transporte
35000
Quedas
30000
Submersão/Sufocação
25000
Queimadura
20000
Lesões autoprovocadas voluntariamente
15000
Agressões
10000
Lesão Ign Acid/intenc
5000
Intervenções legais e operações de
guerra
0
Menor 1 ano
1 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
Outros acidentes
Crianças
Adolescentes
(Assis et. Al, 2006)
(Assis, Pesce & Avanci, 2005)
•58,2% sofrem violência física
severa praticada pela mãe e 25,5%
sofrem violência do pai (chutar,
morder ou dar murros, espancar,
ameaçar ou usar arma de fogo ou
faca)
• 30,5% sofrem violência física
severa praticada pela mãe e 16,2%
pelo pai
•47,4% das crianças vivenciam
agressões com seus irmãos a
ponto de se machucarem ou
humilharem uns aos outros
•63,1% sofrem agressão verbal
do pai e 81,4% da mãe;
•39,8% - agressões físicas entre
irmãos a ponto de se machucarem
16,6%e entre pais.
• 50% já vivenciou pelo menos um
tipo de violência psicológica.
Um em cada três jovens
testemunhou humilhação entre os
pais
•50% humilha e é humilhado pelos
irmãos nas brigas do dia-a-dia.
Saúde mental
Estado de bem estar no qual o indivíduo realiza suas
habilidades, lida com os estresses da vida, trabalha
produtiva e frutiferamente e é capaz de dar sua
contribuição para a comunidade (WHO, 2005).
Os problemas de saúde mental na infância e
adolescência afetam cerca de 20% das crianças
em todo o mundo (Bird, 1996; Murray; Lopez,
1996).
São mundialmente escassas as políticas voltadas
para a saúde mental de crianças (WHO, 2005;
BMA, 2006)
Violência interpessoal, especialmente a vivida
pelas crianças, é o maior e isolada causa
passível de prevenção da doença mental. O que
o uso de cigarro significa para a medicina, a
violência infantil é para a psiquiatria (Harris et al,
2007)
Sintomas depressivos e violência
500 crianças rede pública São Gonçalo



4,3% das crianças evidenciaram
sintomas depressivos em nível
clínico;
Crianças deprimidas reportam
mais de duas vezes a violência
física severa ocorrida do pai
contra a mãe do que as não
deprimidas (OR 2.6, 95% CI 1.1 to 5.9).
A humilhação ocorrida dos pais
às crianças é o maior preditor da
depressão infantil (OR 4.8, 95% CI 1.6
to 14.8).
Ansiedade, TEPT e violência
500 crianças rede pública São Gonçalo
•4,1% das crianças têm sintomas
de ansiedade em nível clínico.
•6,5% têm sintomas de TEPT.
•3.9 vezes TEPT em crianças que sofreram
roubo na escola e 6,5 vezes na comunidade.
•73% vezes TEPT em crianças que vivem
situação de risco na vizinhança e 2,1 vezes
testemunha de roubo ou ferimentos por armas
de fogo.
•5,9 vezes mais TEPT na que vive agressão
verbal da mãe; 4,9 vezes - violência física
severa da mãe; 54% mais nas que vivenciam
violência severa do pai; 2,1 vezes entre os que
sofrem violência entre irmãos; 69% mais entre
os que testemunham violências entre pais,
sendo mais grave a do pai sobre a mãe (69%).
Agressividade e violência
500 crianças rede pública São Gonçalo


5,8% têm comportamento de quebrar regras.
4,3% têm comportamento agressivo.
Estudos longitudinais mostram que
crianças agressivas no período
escolar, têm grande probabilidade
de tornarem-se adolescentes e
adultos violentos. Estão ainda sob
maior risco de consumirem álcool e
drogas, envolverem-se em
acidentes, crimes, sofrerem com
depressão e futuramente tornaremse pais negligentes e violentos.
Tremblay e cols (2004),
Auto-estima e violência
1686 adolescentes rede pública/particular de ensino de São Gonçalo
Assis e Avanci, 2003
• Violência psicológica: é a que mais afeta a AE sendo 2
vezes mais presente nos jovens com baixa AE
•Violência física severa: adolescentes com baixa AE são 1,8
vezes mais vítimas de violência da mãe e 1,4 vezes do pai.
•Violência entre os pais e entre os irmãos: 1,3 vezes mais
adolescentes de baixa-AE são vítimas de violência
“[...] crianças não nascem preocupadas em serem boas ou más, espertas ou
estúpidas, amáveis ou não. Elas desenvolvem estas idéias. Elas formam autoimagens [...] baseadas fortemente na forma como são tratadas por pessoas
significativas, os pais , professores e amigos” (Coopersmith, 1967).
Testemunhar ou ser vítima de violência pode levar a criança a perceber o
mundo como inseguro, adultos como não confiáveis e eventos como
imprevisíveis e incontroláveis, levando-as a culpa, vergonha, baixa-estima e
depressão (Campbell & Lewandowisk, 1997).

A experiência de violência interfere na
regulação neurobiologica, na cognição,
no processo social e afetivo, que têm
diferentes manifestações dependendo
também do estágio do desenvolvimento
(Pynoos, Steinberg & Piacentini, 1999).
Ciclo da violência
Violência entre
irmãos
3,2X
2X
Violência Física dos pais
sobre os filhos
3,8X
2,3X
Violência entre
pais
Violência na
escola
Violência na
comunidade
3,2X
Jovem
transgressor
Programas exitosos na prevenção
da violência juvenil
(Sherman et al., 1997; Mesquita et al, 2005)

Intervenções na gravidez e infância precoce
para famílias em situação de risco

Treinamento de habilidades parentais.

Intervenções sócio-cognitivas
Intervenções na gravidez e infância precoce
para famílias em situação de risco.
O exercício do direito a uma infância digna
Visitas domiciliares – recém-nascido até pré-escola. Estratégias de
prevenção com resultados eficazes. Demoram até 15 anos para
mostrarem como efeito redução do número de jovens envolvidos em
infrações. Diminuem vários problemas associados à infração na
adolescência : abuso físico, sexual e psicológico durante a infância e
distúrbios de comportamento nas crianças.
Mais elevado coeficiente de inteligência e participação escolar,
melhor relacionamento e compreensão pais-filhos, melhores
condições de saúde das crianças.
Programa ‘Médicos de Família’ – potencial de ação
Treinamento para pais
• Métodos disciplinares
•supervisão cotidiana e monitoramento por longos períodos
•definição de regras claras, acordar recompensas e punições de
acordo com o comportamento do adolescente
•negociação de conflitos
•modificação da comunicação familiar
Associar treinamento parental a programas voltados para
aumentar habilidades para resolução de problemas ajuda mais
a família do que uma abordagem isoladamente. São
comumente propostos para famílias em situação de risco social.
Intervenções sócio-cognitivas
Envolve educadores e alunos.
Estimular habilidades como ser humilhado ou
desprezado por colegas.
Baseadas na negociação, pensamento crítico,
tomada de decisões; identificação, elaboração e
formas de lidar com sentimentos como raiva e
inferioridade; antecipação das conseqüências dos
comportamentos agressivos; busca de formas
alternativas e não violentas de resolução de
conflitos; julgamento moral.
Programas exitosos de prevençao
à violencia Minayo e Gomes, 2006







perspectiva holística na conceituação do termo
prevenção e no seu uso prático, o que redunda numa
visão complexa da realidade e num diagnóstico
pluricausal dos problemas e das soluções.
família é reconhecida como um ator fundamental para
ações.
profissionais qualificados para o exercício de suas
ações e comprometidos com os projetos em
desenvolvimento.
Investimento na cidadania dos jovens.
A preparação para o trabalho.
O envolvimento de crianças e adolescentes em
atividade lúdicas e educativas.
O fortalecimento da auto-estima