ASQ - C
Ages and Stages QuestionnaireS - Chinês
Aline Ortiz
[email protected]
Artigo:
Developmental Screening in China: The Use of ParentCompleted Screening Tests in Shangai
Xiaoyan Bian, M.D.a
Guoying Yao, M.D.a
Jane Squires, Ph.D.b
Rob Hoselton, B.S. b
Ching-I Chen, M.Ed b
Kimberly Murphy b
Mei Wei, M.D.a
Binghua Fang, M.D.a
aShanghai Child Health Care Institute, Children's Hospital Affiliated to Shanghai
Jiaotong University and Shanghai Children's Hospital, Shanghai, China.
bCenter on Human Development, Early Intervention Program, University of Oregon,
Eugene, Oregon.
Uma breve introdução
Em função dos Jogos Olímpicos de 2008, a China ganhou um
grande destaque no cenário mundial e muitos investimentos
foram feitos em termos esportes e tecnologia.
Com o final deste evento em Pequim, uma nova ênfase foi dada
a saúde pública: melhorar a condição de vida de pessoas com
deficiência física, principalmente crianças .
Médicos de Xangai, centro financeiro da China, têm como
objetivo prevenir e identificar o mais precoce possível crianças
com deficiência.
O município de Xangai desenvolveu um plano que visa garantir:
“Cada pessoa com deficiência receberá serviços de reabilitação”.
O governo de Xangai visa prevenir problemas de desenvolvimento
por meio de dois esforços principais:
• Lançamento de uma campanha pública para melhorar os cuidados
pré-natais, incluindo uma ênfase em melhorar as dietas das gestantes
e uma escolha de anticoncepcionais por casais em idade fértil que
tenham fatores de risco genéticos.
• Início de um esforço maciço para melhorar a triagem do
desenvolvimento de crianças e bebês, com o objetivo de realizar o
exame pormenorizado em pelo menos 95% de todos os recémnascidos.
Por mais de 20 anos os profissionais têm utilizado a versão Chinês
do Teste Denver (Denver Developmental Screening Test - DDST)
para a identificação de atrasos no desenvolvimento de crianças.
Com resultados questionáveis e propriedades psicométricas pobres,
os profissionais precisavam recorrer a julgamentos clínicos para
amparar as decisões tomadas e em geral tinham pouco tempo para
re-aplicar o DDST.
Para melhorar a triagem, o “Shangai Children’s Health Care
Institute” identificou um instrumento que pode ser preenchido pelos
pais ou cuidadores das crianças de baixo custo e que exige um
tempo limitado do profissional.
Além disto, os pais podem obter informações sobre o
desenvolvimento dos seus filhos e pode ser facilmente monitorado
ao longo do tempo.
Algumas publicações nos EUA revelam resultados positivos em relação
ao uso deste instrumento como: Glascoe et all , Knobloch et all,
Sonnander et all e Squires et all.
Além disso, o governo espera que os pais se tornem mais conscientes e
mais implicados na tomada de decisão no processo de seleção de seus
filhos, e, portanto, mais capazes de suportar o crescimento da criança e
do progresso do desenvolvimento ao longo do tempo.
O ASQ completado pelos pais como um sistema de monitoramento da
criança é um instrumento de triagem composto por 21 questionários
para crianças de 1 a 66 meses de idade. O ASQ-3 tem sido estudado
nos EUA com mais de 15.000 aplicações e os resultados indicam alta
sensibilidade e especificidade.
OBJETIVOS
Melhorar a qualidade de vida das crianças com deficiências através
do lançamento de uma campanha do governo de Xangai para
examinar 95% dos recém-nascidos;
Avaliar o uso da tradução do Ages & Stages Questionnaires (ASQ)
para o chinês (ASQ-C);
Avaliar a validade e confiabilidade do ASQ-C;
Avaliar a utilidade do ASQ-C em clínicas pediátricas.
E mais especificamente:
1) Identificar o ponto de corte ideal do ASQ-C e como isso se
compara aos pontos de corte do instrumento original (EUA);
2) O ASQ-C é confiável para ser usado em crianças de Xangai em
termos de consistência interna, teste-reteste e confiabilidade
inter-observador ?
3) O ASQ-C é um instrumento de triagem válido para as crianças
de Xangai ?
4) Qual a utilidade do ASQ-C de acordo com os “cuidadores” e
pediatras chineses?
METODOLOGIA
Período: 6 meses.
Abrangência: 18 municípios de Xangai (29 clínicas e institutos de
atendimento a crianças).
Amostra: 8.472 crianças de 3 meses a 5 anos de idade
(estratificada baseada no censo de Xangai).
Pais ou responsáveis foram contatados pelo telefone e convidados a
participar da pesquisa.
Após consentimento, todos os convidados preencheram a idade
correta da criança.
Foi selecionada uma amostra de 2.788 (33%) crianças aleatoriamente
para:
Validade convergente: 483 crianças;
Confiabilidade: 1.135 crianças;
Teste-reteste: 651 crianças;
Estudo inter-observador: 519 crianças.
Divisão da amostra (33%)
Amostra
Itens analisados:
Validade Convergente
483
17,3%
Confiabilidade
1135
40,7%
Teste-reteste
651
23,4%
Inter-observador
519
18,6%
Total:
2788
100%
Foi utilizado um questionário demográfico com os seguintes itens:
• Escolaridade de quem responde ao questionário;
• Renda familiar;
E sobre a criança:
• Etnia;
• Peso de nascimento;
• Sexo;
• Data de nascimento ;
• Status de deficiência.
A versão chinesa do ASQ-3 foi traduzida para ser culturalmente
relevante.
O questionário ASQ-C, assim como o ASQ-3, é composto por mais
30 questões nas 5 áreas que o ASQ-3 abrange.
PONTUAÇÃO:
Ainda não: 0 (o que significa que a criança ainda não desenvolveu
a habilidade);
Às vezes: 5 (o que significa que a habilidade está surgindo);
Sim: 10 (o que significa que a criança demonstra a habilidade com
frequência ou a maioria do tempo).
Esta pontuação é utilizada para classificar a criança como em
desenvolvimento normal (acima do ponto de corte em todos os
domínios) ou “em risco” (abaixo do ponto de corte em qualquer
domínio), o que significa que a criança precisa de uma avaliação
mais aprofundada.
Tradução:
• Passo 1: tradução para o Chinês (por especialistas em
desenvolvimento e especialistas em línguas);
• Passo 2: tradução do Chinês para o Inglês;
• Passo 3: Revisão após teste de campo;
• Passo 4: Revisão de especialistas em desenvolvimento infantil.
Obs.1:
os
passos
subsequentes
seguiram
as
orientações
internacionais sobre tradução. Adaptações linguísticas e culturais
foram feitas mantendo o sentido da versão em inglês.
Obs.2: 19 questionários foram traduzidos e testados. Os
questionários de 2 e 9 meses ainda estavam em desenvolvimento
no momento da pesquisa.
Escala Bayley (BSID II):
É uma escala amplamente conhecida de diagnóstico para crianças de
1 a 42 meses e serviu como padrão-ouro para o desenvolvimento da
criança. A escala avalia cognição, linguagem e desenvolvimento
pessoal e social, e recentemente tem sido usado com sucesso em
Xangai. Um estudo preliminar publicado no Jornal chinês “Child
Health Care” sugeriu médio a alto grau de validade (54% a 76%), boa
confiabilidade (> 95%) e utilidade quando comparado a escala
Gesell, uma ferramenta de diagnóstico amplamente utilizado na
China até recentemente.
Denver II:
O Denver II é um instrumento com 125 itens dividos em quatro
domínios: habilidade pessoal-social, função motora fina adaptativa,
linguagem e função motora grossa. O Denver II foi traduzido e
estudado em Xangai, em 2.007 com 2.826 crianças, com resultados
aceitáveis. O Denver II serviu como uma segunda medida de
validade convergente para crianças maiores de 3 anos.
Entrevista:
A fim de reunir informações descritivas sobre a utilidade do
ASQ-C, os pais respondiam uma pergunta após a conclusão do
questionário:
“Como se sentiam em relação ao preenchimento do ASQ-C”.
Os
pediatras
foram
entrevistados
pelos
avaliadores
de
desenvolvimento sobre as suas experiências com a ASQ-C
durante as duas fases da pesquisa (o preenchimento inicial do
ASQ e validade convergente / confiabilidade cerca de duas
semanas após o preenchimento do questionário).
Procedimentos:
Os pais ou responsáveis levaram as crianças para as unidades de
saúde por um período de seis meses. O pediatra assistia os
responsáveis preenchendo o questionário, oferecendo assistência
com a leitura, interpretação de itens e providenciando materiais
como brinquedos e livros, conforme necessário. O ASQ-C levou
cerca de 15 minutos para ser concluído e foi então pontuado pelo
pediatra e os resultados compartilhados com os responsáveis. No
final da aplicação, os pais receberam um conjunto de jogos e
atividades apropriados para aquela idade de desenvolvimento
(atividades de intervenção do manual do usuário do ASQ-3)
RESULTADOS
Resultados ASQ-C:
Inter-observador : 89%
Foi analisado comparando-se as pontuações do questionário
respondido pelo responsável e as pontuações da mesma criança
completada por um aplicador.
Teste-reteste: 91%
Foi analisado a partir da comparação das porcentagens entre o
primeiro ASQ-C completado pelos responsáveis e o segundo ASQ-C
idêntico completado também pelos mesmos responsáveis no prazo de
30 dias.
Consistência interna: variação de 37% a 79%
Consistência Interna
Áreas
Pearson
Cronbach
Comunicação
66%
58%
Função motora grossa
70%
62%
Função motora fina
72%
59%
Resolução de problemas
78%
54%
Habilidades pessoais e sociais
77%
53%
Validade convergente : variação de 57% a 94%
(Escalas Bayley, Denver II e ASQ-C)
BSID-II e Denver II foram usados para determinar a validade
convergente, com base na idade da criança selecionada.
A BSID-II foi utilizado para crianças de 3 a 31 meses e o Denver
II foi utilizado em crianças com mais de 31 meses.
Resultados do ASQ-3 (EUA):
(amostra de 15.000 crianças)
• Teste-reteste: 92%
• Inter-observador: 93% (entre pais e profissionais)
• Validade convergente: variação de 76% a 88%
EUA x China
EUA
China
Itens comparados:
Validade Convergente
76 a 88%
57 a 94%
Teste-reteste
92%
91%
Inter-observador
93%
89%
Resultados do questionário sócio-demográfico:
• Escolaridade dos responsáveis: 80% possuíam 2º grau completo
ou nível superior.
• Renda familiar anual: > $ 2.927
• Residiam em área urbana: 95%
Obs.1: os dados sócio-demográficos foram similares aos dados do
recenseamento da população de Xangai em 2007.
Obs.2: o artigo não revelou todos os resultados envolvidos no
questionário sócio-demográfico.
Sobre a pergunta final:
Aproximadamente 80% dos responsáveis que participaram da
pesquisa responderam a pergunta final sobre como se sentiram
respondendo ao ASQ-C.
Quase todos disseram que gostaram de completar o ASQ e
conseguiram entender a maioria dos itens quando preenchidos em
conjunto com o pediatra. (o artigo não informa %).
Além disto, os responsáveis gostaram de acompanhar as atividades
do ASQ e mostraram grande interesse em praticar as “atividades de
intervenção” com as crianças que apresentaram pontuações baixas.
Algumas considerações dos pediatras envolvidos:
• Foi observado que os responsáveis poderiam facilmente concluir
as perguntas do ASQ com ajuda, mas poderiam ter dificuldades para
respondê-las por conta própria;
• Os pediatras concluíram que o tempo envolvido era razoável (em
torno de 15 minutos por cada questionário).
• Foi considerado que o instrumento fornece informações úteis sobre
as crianças.
CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo piloto sugerem que o ASQ-C é um
instrumento de triagem promissor para a identificação precoce de
problemas de desenvolvimento.
A implementação de um sistema de triagem único em toda a China
em
clínicas
pediátricas
tem
o
potencial
para
significativamente a vida das crianças e suas famílias.
melhor
Os resultados indicaram que o ASQ-C teve a consistência interna
alta, com forte correlação global.
As análises do ASQ-C de validade convergente também indicaram
forte concordância entre os ASQ-C, BSID-II e Denver II.
Com base nos resultados das entrevistas estruturadas, pediatras
chineses que não recebem a mesma profundidade acadêmica que os
pediatras dos E.U.A. (uma média de 6 anos após a formatura do
ensino médio na China, em comparação com 9-10 anos para o
pediatra E.U.A.), aprenderam sobre o desenvolvimento infantil ao
ajudarem os responsáveis a concluir o ASQ-C durante as consultas.
Os pediatras também acharam que o modelo de realização do ASQ-C
(junto com as famílias) funcionou bem no sistema de médico Xangai e
produziu ótimos resultados.
Além disso, apareceram pediatras dispostos a incorporar o ASQ-C
como uma ferramenta de triagem na sua clínica médica.
Os responsáveis consideraram que o ASQ-C foi valioso e ficaram
animados em fazer as atividades relacionadas com o brincar com seus
filhos (poderia ser algo divertido). Além disso, contribuiria para
estabelecer uma relação calorosa e positiva com os filhos.
LIMITAÇÕES
1) A amostra não foi aleatória em toda a China, apesar da amostra
ser representativa em Xangai. Informações adicionais devem ser
recolhidas com uma amostra maior de outras regiões da China, a
fim de fazer uma comparação minuciosa entre as amostras dos
E.U.A. e China.
2) A utilização de um teste de triagem para análise da validade
convergente. Um melhor padrão de ouro "de avaliação é
necessário para investigar o acordo entre o ASQ-C triagem e a
classificação do estado de desenvolvimento da criança com mais
de 3 anos. No entanto, nas avaliações de desenvolvimento da
criança, não existem padrões "ouro", todas as avaliações têm erros.
3) Houve um número limitado de crianças que foram consideradas
em risco ou com atraso no desenvolvimento.
Uma amostra maior e mais diversificada chinesa, incluindo
outras cidades e áreas rurais na China é necessária para
comprovar o resultado deste estudo piloto.
IMPLICAÇÕES
PRÁTICAS
• Os resultados deste estudo piloto em Xangai servem como base para
o estabelecimento de um sistema de triagem universal de
desenvolvimento para as crianças na China. Mesmo com o
desenvolvimento econômico de Xangai, gerando maior rendimento e
educação aos seus cidadãos, a consciência da triagem e um
aprofundamento no conhecimento sobre o desenvolvimento infantil e
as competências parentais ainda precisa ser ensinado e defendido.
• Na China, a consciência da importância do desenvolvimento da
criança apenas começou a ser reconhecido. O ASQ sistema de
acompanhamento da criança pareceu se encaixar bem com a
necessidade de pediatras, educadores, responsáveis e a cultura
chinesa. Ao expandir o sistema ASQ na China, pediatras e
professores vão receber formação em aplicação e interpretação
do ASQ-C, e, portanto, sobre o desenvolvimento infantil típico.
•O
sistema
ASQ
também
irá
oferecer
aos
responsáveis
conhecimento básico dos marcos de desenvolvimento infantil e
ajudar a estabelecer uma relação de colaboração entre pais e
profissionais. As crianças vão começar a receber avaliações
regulares durante consultas clínicas ou em pré-escolas. Se as
crianças estiverem acima ou próximo a pontuação de corte, serão
dadas aos pais atividades lúdicas como intervenções simples, e as
crianças que estiverem abaixo da pontuação de corte será designado
novas avaliações e determinado a elegibilidade para os serviços
específicos .
• Adoção do sistema ASQ deve ajudar os profissionais a
melhorarem os seus conhecimentos de desenvolvimento infantil,
aumentar o número de identificação precoce, evitar que as crianças
fiquem para trás em relação a marcos de desenvolvimento e
prestar serviços de apoio à intervenção precoce.
A China está empreendendo um esforço enorme para melhorar os
resultados de um amplo segmento da população pediátrica.
A capacidade de fornecer serviços de intervenção de qualidade
para crianças com atrasos suave-moderado é o próximo passo,
depois que sistemas de rastreio nacional forem estabelecidos.
Obrigada !
Aline Ortiz
[email protected]