Universidade Presbiteriana Mackenzie
ESTÁGIOS DE MUDANÇA NAS TRIAGENS PARA
CORRELAÇÃO ENTRE DUAS FORMAS DE AVALIAÇÃO
PSICOTERAPIA:
Adriana Carvalho dos Santos (IC) e Maria Leonor Espinosa Enéas (Orientadora)
Apoio: PIBIC CNPq
Resumo
A Teoria da Mudança, derivada da Terapia Transteórica, propõe que a mudança acontece segundo
processos, níveis e estágios. Cada estágio indica o quanto o sujeito está consciente de seu problema
e o quanto se empenha para enfrentá-lo. Em função de tais características, recebe uma das
seguintes denominações: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção e
término. Conhecer o estágio de mudança em que o paciente se encontra, quando procura por ajuda
psicológica, pode auxiliar na definição da estratégia terapêutica e, ainda, dar indicações prognósticas.
A Escala de Estágios de Mudança (EEM), instrumento de autorrelato, favorece a identificação dos
estágios. Também a escuta clínica pode auxiliar nessa identificação. O presente estudo investigou a
possível correlação entre a Escala de Estágios de Mudança, aplicada no início das triagens, e a
avaliação clínica orientada pela transcrição do material obtido na entrevista, também realizada nesse
primeiro momento. Houve treinamento da escuta clínica, baseada nas definições dos estágios, e
acordo entre dois juízes independentes, que superou o índice mínimo de concordância de 0.80.
Foram realizadas quinze triagens com pacientes de uma clínica-escola, que tiveram suas entrevistas
registradas em áudio, mediante prévia autorização por escrito. Foi encontrada forte correlação entre
as duas medidas de avaliação, de 0,77, pelo coeficiente de Spearman. Observou-se que tanto a
Escala quanto a escuta clínica mostraram-se úteis à identificação dos estágios, e que o uso de uma
ou de outra medida pode ser determinado conforme a finalidade e o contexto do trabalho a ser
realizado. São necessários novos estudos para confirmar esses achados.
Palavras chave: mudança terapêutica, Escala de Estágios de Mudança e prognóstico terapêutico.
Abstract
The Theory of Behavioral Change, derived from the Transtheoretical Therapy, proposes that the
change happens according to processes, levels and stages. Each stage identifies how aware one is
about the problem and how confident to facing it. Based on such characteristics, the person fits one of
the following stages: precontemplation, contemplation, preparation, action, maintenance and
termination. Knowing the stage of change to which the patient belongs, when the patient is looking for
psychological support, may assist to define the therapeutic strategy and, moreover, provide prognostic
indications. The Stages of Change Scales (SCS), instrument of self-report, smoothes the identification
of the stages. The clinical listening can also help this identification. The present study explored the
possible correlation between the Stages of Change Scales, employed at the beginning of the trials,
and the clinical evaluation guided by the transcription of the obtained material in the interview,
performed in this first moment as well. There was clinical listening training, based on the definitions of
stages, and the agreement between two independent judges, which exceeded the 0.80 minimum rate
of agreement. Fifteen trials were performed with patients at a training clinic, who had their interviews
audio taped, after prior written permission. There was a strong correlation between the two measures
of evaluation, 0.77, at Spearman’s coefficient. It was observed that both the Scale and the clinical
listening proved themselves relevant for identifying the stages, and that the use of either measure may
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VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
be determined according to the purpose and context of the work to be done. Further studies are
necessary to confirm these findings.
Key words: therapeutic changes, Stages of Change Scales and therapeutic prognostic
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1 – INTRODUÇÃO
Com o objetivo de verificar a possível correlação entre duas formas de se avaliar os estágios
de mudança, o presente estudo investigou o estágio apresentado por quinze pacientes de
uma clínica-escola, no momento da triagem, utilizando-se tanto da aplicação da Escala de
Estágios de Mudança (EEM) quanto da escuta clínica, dirigida pela definição desses
estágios.
Ao recorrer a esse tipo de avaliação, o psicólogo tem em mãos uma importante medida que
pode auxiliá-lo nos diagnósticos, nas estratégias terapêuticas e na sugestão de
prognósticos. Por isso, a execução de pesquisas que contribuam para o desenvolvimento de
ferramentas de avaliação mais eficazes mostra-se como algo cada vez mais necessário no
campo da Psicologia.
Estudos efetuados entre pacientes de clínicas-escola podem colaborar para a construção de
saberes que beneficiam essa mesma população, devendo a isso a relevância social deste
trabalho. Já o uso da Escala de Estágios de Mudança, em mais esta pesquisa, pode auxiliar
no aperfeiçoamento e adequação do instrumento à realidade brasileira, configurando-se
como um estudo de validade em nosso meio, o que explica sua relevância científica.
A seguir, será retomado um pouco da história da Psicoterapia Breve, destacando-se os
aspectos relativos à Teoria da Mudança, sobretudo o conceito de estágios de mudança.
Também se discorrerá sobre os instrumentos e método adotados neste trabalho, além da
exposição dos resultados e conclusões ao final.
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VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
2 – REFERENCIAL TEÓRICO
Dentre profissionais de saúde, e até mesmo entre a população em geral, pode-se constatar
uma atenção genuína às questões de saúde mental. O que se nota é que o olhar voltado
para temas como qualidade de vida e prevenção de transtornos de ordem emocional tem
promovido um crescimento no campo da Psicologia (ENÉAS, 1999), exigindo que haja maior
articulação nessa área do saber, para que sua atuação esteja cada vez mais próxima ao seu
objeto de estudo: o homem em sua subjetividade e ação no mundo.
Outro fator que vem favorecendo a difusão da Psicologia, e ampliando suas formas de
atendimento, é a psicoterapia breve (PB), que surgiu a partir das tentativas de inúmeros
profissionais, em diversos países, de empregar um método eficaz e abreviado de tratamento
psicoterápico, visando atender, em um tempo circunscrito, tanto demandas de ordem
econômica quanto de emergência na obtenção de respostas (ENÉAS, 1999).
A psicoterapia breve é mais do que uma técnica, é uma maneira de oferecer ajuda a
pessoas que vivem situações conflituosas originadas, frequentemente, no âmbito relacional
(GILLIÉRON, 1983 apud YOSHIDA, 1999). Estabelece-se no pressuposto de que mudanças
consideráveis podem ocorrer em um espaço de tempo relativamente curto, permitindo o
restabelecimento de níveis mais sadios de conduta para o paciente, com desdobramentos
sobre sua saúde mental e sobre a de outras pessoas a ele vinculadas (YOSHIDA, 1999).
Nesse sentido, a psicoterapia breve ocupa-se da adequação dos padrões relacionais
disfuncionais, por meio de mudanças de atitude que melhorem a qualidade de vida do
paciente. Para isso, terapeuta e paciente se implicam no entendimento das motivações, dos
desejos, das necessidades e das expectativas -por vezes inconscientes- do paciente,
analisando as consequências que tais elementos têm sobre as ações e respostas das
pessoas significativas de sua vida e sobre a forma de ele agir consigo mesmo (LUBORSKY;
CRITS-CRISTOPH, 1990 apud YOSHIDA, 1999).
Entre as propostas iniciais de PB, com critérios de indicação mais restritos, destaca-se a
Psicoterapia Breve Provocadora de Ansiedade, de Sifneos (1993), que especifica as
seguintes condições para o atendimento: capacidade do paciente de estabelecer prioridades
em relação às queixas que apresenta; evidência de um relacionamento significativo, de
troca, com outra pessoa durante a infância; capacidade de relacionar-se de maneira flexível
com o avaliador durante a entrevista, explicitando suas condições de experimentar e
expressar sentimentos positivos ou negativos adequadamente; inteligência e sofisticação
psicológica para entender as interações psicoterapêuticas; motivação para mudança, e não
apenas para o alívio dos sintomas.
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O autor analisa que a motivação para a mudança é, provavelmente, o critério mais
importante para a realização de um prognóstico de boa evolução, durante a psicoterapia.
Para avaliá-la, estabeleceu sete subcritérios que o examinador deve verificar na entrevista
com o paciente: vontade de participar ativamente do processo de avaliação; honestidade ao
falar de si mesmo; capacidade de reconhecer que suas dificuldades têm origem psicológica;
introspecção e curiosidade a respeito de si; abertura a ideias novas e vontade de mudar,
pesquisar e vivenciar novas experiências; expectativas realistas quanto a sua evolução
durante o tratamento; e disposição para fazer um sacrifício considerável para a manutenção
da psicoterapia.
Segundo Sifneos (1989), os critérios de seleção para pacientes de psicoterapia breve
oferecem um conjunto de parâmetros facilmente identificáveis durante a avaliação. Nesse
sentido, realizar uma boa investigação desses critérios pode influir diretamente na
verificação dos resultados obtidos no processo terapêutico. No tocante aos resultados de
psicoterapias, grande número de pesquisas, empreendidas a partir da década de 70,
evidenciou que as psicoterapias, independentemente da abordagem empregada, se
mostram eficientes. Essa constatação encorajou iniciativas de se explorar os sistemas de
psicoterapia, provenientes dos diferentes modelos teóricos da Psicologia, buscando transpor
o momento de divergência crescente que predominou no campo das psicoterapias, durante
as décadas de 1950 e 1960, e que anunciava a possibilidade de fragmentação desmedida,
confusão e caos nessa área (YOSHIDA, 2002).
O resultado dessa nova orientação deu origem ao movimento denominado Integrativo, que,
segundo Yoshida (2002), teve como marco inicial o artigo de Goldfried, publicado em 1980.
Nesse trabalho, o autor identificou que terapeutas de diversas orientações teóricas estavam
insatisfeitos com as limitações de seus enfoques, e naquele momento mostravam estar
abertos a receber colaborações de outras abordagens. Baseado nesses resultados, o autor
propôs o delineamento e o estudo dos aspectos comuns entre as diversas orientações
teóricas, para que se pudesse compreender melhor como as psicoterapias podem auxiliar
os pacientes no processo de mudança (YOSHIDA, 2002).
Uma das vertentes do movimento integrativo é a da integração teórica que, como indica
Prochaska (1995), não corresponde à mera combinação ou mistura de teorias diversas, mas
a uma teoria emergente, que é mais do que a soma de suas partes, e que leva a novos
rumos no campo da pesquisa e da prática. A integração teórica tem como uma
representante a Terapia Transteórica, cuja proposta técnica visa uma prática mais integrada
e compreensiva. Da Terapia Transteórica derivou a Teoria da Mudança, de acordo com a
qual a mudança acontece segundo processos, níveis e estágios (YOSHIDA, 2002).
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Para Prochaska (1995), os processos de mudança remetem às atividades, que se
encontram encobertas ou explícitas, a que as pessoas se dedicam visando à alteração de
afetos, pensamentos, comportamentos ou relacionamentos, referentes a problemas
pessoais ou padrões de vida. Os processos foram categorizados em 10 tipos:
o aumento de consciência, o alívio dramático (dramatic relief), a
autoreavaliação, a reavaliação ambiental, a autoliberação, a liberação
social, o contra-condicionamento, o controle de estímulos, o gerenciamento
de reforçamento e o relacionamento de ajuda (YOSHIDA, 2002, p. 60).
Os níveis de mudanças estão relacionados aos diferentes tipos de problemas psicológicos
que podem ser alvo de uma psicoterapia, e que estabelecem entre si uma relação
hierárquica. Referem-se “aos sintomas ou problemas situacionais, às cognições maladaptativas, aos conflitos interpessoais atuais, conflitos familiares ou sistêmicos e aos
conflitos interpessoais” (YOSHIDA, 2002, p. 61).
Já os estágios são fundamentais na compreensão do fenômeno da mudança por uma série
de razões. O conceito de estágio fornece uma dimensão temporal, indicando que as
mudanças se desenvolvem ao longo do tempo. Os estágios estão em um nível intermediário
entre os traços de personalidade e os estados psicológicos. Têm uma qualidade estável,
assim como os traços, e tendem a durar por períodos relativamente longos (PROCHASKA,
1995). Os estágios de mudança representam, como destaca Yoshida (2002), o constructo
mais original da Terapia Transteórica, já que não há registro anterior em outros sistemas de
psicoterapia.
Por meio de experimentação empírica, identificou-se que, ao se procurar saber a frequência
com que as pessoas recorriam aos processos de mudança acima citados, muitas diziam que
isso dependia de qual estágio de mudança se estava falando (YOSHIDA, 2002). Segundo
essa mesma autora, esse entendimento envolve a ideia de que a mudança ocorre ao longo
do tempo, de acordo com estágios que apresentam padrões de respostas diferentes e que,
por suas particularidades, recebem as seguintes denominações: pré-contemplação,
contemplação, preparação, ação, manutenção e término. Segue a descrição de cada um
deles segundo Prochaska, DiClemente e Norcross (1992):
O estágio de Pré-contemplação é aquele no qual a pessoa não tem intenção de mudança de
comportamento em um futuro previsível. Muitos indivíduos nesse estágio não conhecem ou
pouco sabem sobre seus problemas. Quando os pré-contempladores vão para a
psicoterapia, geralmente o fazem por causa da pressão dos outros.
O estágio de Contemplação compreende indivíduos que estão conscientes sobre a
existência de um problema e pensam seriamente em superá-lo, mas ainda não tomaram
uma decisão concreta no sentido de promover a mudança.
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A Preparação é a etapa que combina intenção e algum esforço na mudança de
comportamento. Os indivíduos nesse estágio pretendem tomar medidas imediatamente e
tiveram insucessos em tentativas anteriores. Embora eles tenham feito algumas reduções
nos problemas comportamentais, ainda não alcançaram um critério efetivo para a ação.
A Ação é o estágio no qual os indivíduos modificam o comportamento e ou experimentam o
ambiente, a fim de superar os problemas. A ação envolve a mais clara mudança de
comportamento e exige um considerável comprometimento de tempo e energia.
Modificações de um problema de comportamento tendem a ser mais visíveis e reconhecidas
externamente. Muitas pessoas, incluindo profissionais, frequentemente, igualam ação e
mudança. Como consequência, negligenciam o trabalho que prepara as pessoas que
mudam para as ações e os esforços que são essenciais à preservação das mudanças já
alcançadas. De acordo com Yoshida (1999, p. 125), “um critério empírico para a
classificação do sujeito neste estágio seria a alteração bem sucedida de um comportamento
por um espaço de tempo que pode variar entre 1 dia e 6 meses”.
A Manutenção é a fase em que se trabalha para prevenir recaídas e consolidar os ganhos
obtidos durante a ação. Tradicionalmente, a manutenção era vista como um estado estático.
Porém, a manutenção é uma continuação, não uma ausência da mudança. Para problemas
crônicos de comportamento, esse estágio se estende de seis meses a um prazo
indeterminado (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Mais tarde foi
acrescentado o estágio de Término, que indica o momento em que as mudanças obtidas
encontraram estabilidade suficiente para que o indivíduo se sinta seguro de que o padrão de
comportamento anterior não retornará (YOSHIDA, 1999).
Apesar da expectativa de que a evolução entre os estágios se dê de forma linear, a prática
revela que podem ocorrer retrocessos ao longo do processo de mudança (YOSHIDA, 2002)
Para Yoshida (2002), os estágios de mudança indicam os diferentes graus de consciência
que o sujeito tem a respeito de seu problema e o esforço que tem empreendido em seu
enfretamento, por isso é muito importante conhecer o estágio em que este se encontra, no
momento em que busca ajuda, e como evolui no decorrer da psicoterapia. Para possibilitar
essa avaliação, foi desenvolvida a Escala de Estágios de Mudança (MCCONNAUGHY,
PROCHASKA; VELICER,1983) que, desde sua criação, tem sido utilizada como o mais
importante instrumento do Modelo Transteórico. Trata-se de uma escala autoaplicável,
constituída por 32 afirmações (distribuídas igualmente em quatro grupos de oito itens) que
se destinam a avaliar os estágios de pré-contemplação, contemplação, manutenção e ação.
As respostas são atribuídas a partir de uma escala de tipo Likert com cinco pontos, em que
1 equivale a discordo totalmente e 5 a concordo totalmente. A EEM “foi concebida com o
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propósito de orientar o clínico quanto à disponibilidade do paciente para a terapia”
(YOSHIDA, 2002, p. 62).
Essa Escala já teve estudos de validação na realidade brasileira (PACE, 1999; YOSHIDA,
PRIMI, PACE, 2003). Pace (1999), em pesquisa realizada em clínicas-escola e em uma
instituição de formação em PB, verificou a importância de se proceder a avaliação dos
estágios de mudança na ocasião da triagem, pois há possibilidade de que alguns pacientes
não prossigam com os atendimentos após esse primeiro momento, como ocorreu em seu
estudo. Tal situação pode ter interferido na identificação de indivíduos que estivessem no
estágio de pré-contemplação, ausentes em sua amostra.
Como se vê em Yoshida (2005), as clínicas-escola cumprem um importante papel na
sociedade, pois proporcionam atendimento qualificado a uma parte significativa da
população, que não teria outros recursos para buscar auxílio psicológico. Ancona-Lopez
(1996) destaca que em instituições de atendimento gratuito, como é o caso de grande parte
das clínicas-escola, em geral a entrevista de triagem representa a porta de entrada dos
pacientes. Levando em conta que em alguns casos as necessidades de atendimento do
paciente ultrapassam os recursos da instituição, demandando encaminhamento externo, a
entrevista “deve encerrar em si a possibilidade de ajuda psicológica àquele que busca
auxílio, mas também deve servir como fonte de dados para questões mais gerais,
concernentes ao homem e ao seu sofrimento psíquico” (YOSHIDA, 2005, p. 274). Portanto,
a precisão de um sistema diagnóstico, composto por instrumentos que permitam uma
avaliação mais rápida e objetiva, tende a direcionar melhor o encaminhamento.
Tais constatações reforçam a importância de se realizar estudos acerca dos instrumentos
que viabilizam a avaliação dos estágios de mudança, que demonstra sua utilidade tanto no
início das psicoterapias, auxiliando em diagnósticos, quanto no decorrer do processo,
indicando o ritmo e a direção da mudança alcançada, além de fornecer orientações quanto à
estratégia terapêutica a ser adotada frente ao paciente (YOSHIDA, 2002). Considerando a
diversidade de pesquisas que podem contribuir para este fim, o presente estudo teve os
seguintes objetivos:
Objetivo Geral
Verificar a possível correlação entre duas medidas de estágios de mudança no momento da
triagem: a Escala de Estágios de Mudança (EEM) e a escuta clínica dirigida pelas definições
desses estágios.
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Objetivos Específicos
1. Avaliar indivíduos que passam por triagem na Clínica Psicológica Mackenzie (CPM) por
meio da Escala de Estágios de Mudança;
2. Identificar os estágios de mudança apresentados pelos mesmos indivíduos por meio das
transcrições das sessões de triagem;
3. Verificar a correlação entre ambas as medidas.
3 – MÉTODO
3.1 – Sujeitos
Os quinze sujeitos adultos que fizeram parte da amostra eram cidadãos da comunidade, de
ambos os sexos, com idades que variavam entre 19 e 64 anos e que preencheram a ficha
de inscrição para atendimento psicoterapêutico na Clínica Psicológica Mackenzie. Foi
respeitada a fila de espera vigente na clínica-escola, no momento da convocação dos
participantes, o que tornou a amostra aleatória. Somente fizeram parte da pesquisa os
pacientes que leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao Sujeito
de Pesquisa.
Na Tabela 1, observa-se a distribuição dos sujeitos de acordo com a faixa etária e o sexo,
tendo como limite inferior da primeira faixa etária a idade de 18 anos, uma vez que somente
indivíduos adultos compuseram a amostra.
Tabela 1.
Distribuição das frequências absolutas e relativas dos
sujeitos conforme a faixa etária e o sexo
Sexo /
Feminino
Masculino
Total
Faixa Etária
f
f%
f
f%
f
f%
18-24
3
20,0%
1
6,7%
4
26,7%
25-34
3
20,0%
3
20,0%
6
40,0%
35-44
2
13,3%
0
0,0%
2
13,3%
45-54
1
6,7%
0
0,0%
1
6,7%
55-64
2
13,3%
0
0,0%
2
13,3%
Total
11
73,3%
4
26,7%
15
100,0%
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Nota-se que há um predomínio de indivíduos do sexo feminino (N=11; 73,3%) e uma
concentração de sujeitos na faixa etária dos 25 aos 34 anos (N=6; 40%), em que há uma
distribuição equilibrada entre o sexo feminino (N=3; 20%) e o masculino (N=3; 20%).
Na Tabela 2, apresenta-se a distribuição dos sujeitos em razão da faixa etária e da
escolaridade.
Distribuição das frequências absolutas e relativas dos sujeitos conforme a
faixa etária e a escolaridade
Tabela 2.
Escolaridade /
Ensino
Ensino Médio
Fundamental
Completo
Incompleto
Ensino
Superior
Incompleto
Ensino
Superior
Completo
Total
Faixa Etária
f
f%
f
f%
f
f%
f
f%
f
f%
18-24
0
0,0%
1
6,7%
3
20,0%
0
0,0%
4
26,7%
25-34
0
0,0%
1
6,7%
2
13,4%
3
20,0%
6
40,1%
35-44
1
6,7%
0
0,0%
1
6,7%
0
0,0%
2
13,4%
45-54
0
0,0%
1
6,7%
0
0,0%
0
0,0%
1
6,7%
55-64
0
0,0%
1
6,7%
0
0,0%
1
6,7%
2
13,3%
Total
1
6,7%
4
26,7%
6
40,1%
4
26,7%
15
100,0%
No que se refere à escolaridade, 40,1% (N=6) dos sujeitos tinha Ensino Superior incompleto,
26,7% (N=4) tinha Superior completo, 26,7% (N=4) havia cursado Ensino Médio completo e
6,7% (N=1) tinha Ensino Fundamental incompleto.
A seguir, a Tabela 3 demonstra a distribuição dos sujeitos no que se refere à faixa etária e
ao respectivo estado civil.
Tabela 3.
Estado Civil /
Distribuição das frequências absolutas e relativas dos sujeitos
conforme a faixa etária e o estado civil
Solteiro (a)
Casado (a)
Divorciado
(a)
Total
Faixa Etária
f
f%
f
f%
f
f%
f
f%
18-24
4
26,7%
0
0,0%
0
0,0%
4
26,7%
25-34
4
26,7%
2
13,3%
0
0,0%
6
40,0%
35-44
2
13,3%
0
0,0%
0
0,0%
2
13,3%
45-54
1
6,7%
0
0,0%
0
0,0%
1
6,7%
55-64
1
6,7%
0
0,0%
1
6,7%
2
13,3%
Total
12
80,0%
2
13,3%
1
6,7%
15
100,0%
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Universidade Presbiteriana Mackenzie
Do total de participantes, 80% (N=12) eram solteiros. Destes, 26,7% (N=4) estavam na faixa
etária dos 18 aos 24 anos e 26,7% (N=4) na faixa dos 25 aos 34 anos. Além disso, a
amostra era composta por 13,3% (N=2) de casados, todos na faixa etária dos 25 aos 34
anos, e 6,7% (N=1) de divorciados, na faixa dos 55 aos 64 anos.
Um breve comparativo, entre este estudo e outras pesquisas efetuadas na área de
psicoterapia breve (PB), revela algumas aproximações significativas no que tange às
caraterísticas da amostra. Na pesquisa feita por Pace (1999), 77,42% da amostra era
composta por sujeitos do sexo feminino. Encontra-se um quadro bastante parecido na
pesquisa desenvolvida por Enéas, Faleiros e Sá (2000), em que foram caracterizados
sujeitos que passaram por atendimento em psicoterapia breve de adultos em uma clínicaescola nos anos de 1997 e 1998. No ano de 1997, a população feminina era de 77,21% e,
em 1998, de 78,97%. Quanto à escolaridade, a maioria dos sujeitos tinha ensino superior
incompleto, sendo 32,09% da amostra em 1997 e, em 1998, 27,90%. Também nessa
pesquisa observou-se o predomínio de indivíduos solteiros tanto em 1997 (66,05%) quanto
em 1998 (55,79%).
Outros estudos de caracterização de clientela em clínicas-escola, embora incluindo crianças
e adultos, constatam o predomínio de pacientes do sexo feminino (LOUZADA, 2003;
CAMPEZATTO; NUNES, 2007). Quanto às demais variáveis, o tratamento dos dados
englobou todas as faixas etárias, o que dificultou a identificação específica de indivíduos
adultos. Contudo, se observa no estudo de Campezatto e Nunes (2007) o predomínio de
indivíduos casados, embora com pequena diferença quanto aos solteiros. Em ambos os
estudos, os adultos jovens são predominantes.
Em resumo, na presente amostra predominaram indivíduos do sexo feminino (73,3%),
solteiros (80%) e com ensino superior incompleto (40,1%). Diante de tais dados, nota-se que
a população atendida em clínicas-escola apresenta características bastante semelhantes, e
que a amostra desta pesquisa, apesar de restrita, reflete as particularidades desse conjunto.
3.2 – Considerações Éticas
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Presbiteriana
Mackenzie
sob
o
processo
CEP/UPM
nº
1265/05/2010
e
CAAE
Nº0072.0.272.000-10. Além disso, os responsáveis pela Coordenação do Curso e pela
Clínica Psicológica Mackenzie autorizaram a realização da pesquisa nas dependências da
instituição.
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VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
3.3 - Instrumentos
Escala de Estágios de Mudança (MCCONNAUGHY, PROCHASKA; VELICER, 1983) que
objetiva avaliar o estágio de mudança em que o paciente se encontra, estágios estes já
descritos no referencial teórico.
Entrevista de triagem, que procura identificar as principais dificuldades apresentadas pelo
indivíduo, quando busca atendimento, e também o grau de consciência dessas dificuldades
e a disposição para enfrentá-las. Essa entrevista foi realizada de forma semidirigida.
3.4 - Ambiente
Os atendimentos ocorreram nas dependências da Clínica Psicológica Mackenzie (CPM).
Essa instituição caracteriza-se como clínica-escola e tem por objetivo integrar o ensino,
especialmente no que se refere à formação profissional, a pesquisa e a prestação de
serviços à comunidade. Para tanto, conta com salas de atendimento equipadas de acordo
com as especificidades da prática da psicoterapia de crianças e pais, adolescentes e adultos
e com recursos didático-pedagógicos de uso exclusivo do psicólogo.
3.5 - Procedimento
3.5.1 - Convocação para a triagem
Os participantes foram chamados para a triagem, por meio de contato telefônico feito por
uma estagiária da Clínica-Escola, respeitando a ordem da fila de espera, mantendo os
critérios habituais da Clínica.
3.5.2 – Esclarecimentos iniciais
No início do atendimento, a pesquisadora apresentou ao paciente a finalidade do estudo,
informou sobre o sigilo das informações e sobre a possibilidade de desistência de sua
participação em qualquer momento da execução da pesquisa, atendendo à Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Em seguida, solicitou sua anuência por meio da
Carta de Informação ao Sujeito de Pesquisa, da qual fez parte o aspecto do registro em
áudio. Também foi informado que caso não houvesse interesse em participar da pesquisa, a
triagem seria realizada normalmente e o andamento do processo terapêutico ocorreria sem
prejuízos e de acordo com os procedimentos adotados pela Clínica Psicológica Mackenzie.
Após a concordância e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao
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Sujeito de Pesquisa, deu-se início à aplicação da Escala de Estágios de Mudança. Tanto a
aplicação da EEM quanto a entrevista de triagem foram realizadas pela aluna pesquisadora,
sendo esta devidamente qualificada para tais procedimentos, com formação oferecida pela
própria instituição e pela psicóloga orientadora.
3.5.3 – Critérios de exclusão da participação
Considerou-se necessário, para a análise da escuta clínica, que o paciente apresentasse
capacidades de relacionar-se de maneira flexível com o avaliador durante a entrevista e de
expressar sentimentos clara e livremente por meio de discurso minimamente organizado.
Sendo assim, foram adotados como critérios de exclusão para participação na pesquisa os
indícios de desorganização mental, manifestados por meio de confusão discursiva, já que tal
situação poderia comprometer a avaliação do estágio de mudança em que o paciente se
encontrava. Vale ressaltar que o processo terapêutico de eventuais pacientes nessas
condições não sofreu prejuízo, pois foram adotados todos os procedimentos para tratamento
e encaminhamento vigentes na CPM.
3.5.4 - Aplicação da Escala de Estágios de Mudança
Obtida a anuência do paciente, a pesquisadora apresentou-lhe a Escala e fez a leitura do
enunciado, explicando o modo como se daria a aplicação. Após o esclarecimento das
possíveis dúvidas, a pesquisadora leu as afirmativas e o paciente respondeu a elas, sem
que a pesquisadora tivesse acesso às respostas, para que isso não representasse uma
variável durante a escuta na entrevista de triagem. A aplicação implicou em riscos mínimos
para o participante, pois a tarefa não envolveu a exposição de aspectos íntimos do indivíduo
Na eventualidade de ocorrência de qualquer desconforto ou constrangimento ao
participante, seria oferecida a oportunidade para que recebesse cuidados psicológicos
adequados, durante e após a entrevista de triagem.
3.5.5 – Entrevista de Triagem
A gravação em áudio teve início na entrevista, que ocorreu após a aplicação da Escala e
segundo os parâmetros vigentes na Clínica Psicológica Mackenzie. A supervisão do
atendimento de triagem foi feita pela psicóloga orientadora da pesquisa e foi dado o devido
encaminhamento de acordo com a demanda verificada durante a entrevista, conforme
trâmite habitual da Clínica. Após a supervisão do atendimento, foi dada uma devolutiva ao
paciente, quando lhe foram passadas informações sobre o encaminhamento, de acordo com
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VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
o mesmo trâmite. Uma cópia do material levantado a partir da entrevista foi anexada ao
prontuário do paciente (impresso em formato de relatório de triagem de acordo com os
padrões vigentes na CPM) e permanecerá arquivado na clínica de acordo com Resolução
007/2003, do Conselho Federal de Psicologia.
3.5.6 – Transcrição do material
Foi feita a transcrição integral das triagens gravadas, segundo proposta de Mergenthaler e
Stinton (1992) para material clínico. Esse conteúdo deu suporte para a identificação de
indicadores de estágio de mudança apresentados pelos sujeitos. O material original gravado
em áudio, após sua transcrição, foi entregue em formato digital em sua íntegra à CPM, para
que fosse anexado ao acervo de pesquisa acadêmica da instituição.
3.6 – Análise dos dados
3.6.1 – Da Escala de Estágios de Mudança
Para realizar a análise dos dados coletados na aplicação da EEM foi feita a soma dos
pontos obtidos em cada uma das subescalas que compõem o instrumento. O mais alto
escore atingido indicou o estágio de mudança em que o indivíduo se encontrava. Esta etapa
foi feita após a transcrição e análise do material clínico para limitar a ocorrência de vieses na
escuta clínica.
3.6.2 - Da Entrevista de Triagem
Com o objetivo de promover capacitação, houve o treinamento da escuta clínica da aluna
pesquisadora, que fez a análise dos estágios de mudança em material clínico já existente. O
treino de avaliação das sessões foi feito até ser atingido o índice mínimo de concordância de
0.80 entre a aluna e professora orientadora.
3.6.3 – Correlação entre Escala e Entrevista
Os dados obtidos pelas diferentes formas de avaliação foram submetidos à aplicação do
Coeficiente de Correlação de Postos de Spearman e ao seu respectivo teste de significância
(LEVIN; FOX, 2004).
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Universidade Presbiteriana Mackenzie
4 – RESULTADOS E DISCUSSÃO
Inicialmente, cabe ressaltar que, conforme sugestões de Yoshida, Primi e Pace (2003),
foram reformulados dois ítens da Escala de Estágios de Mudança para aplicação nesta
pesquisa. Na versão originalmente utilizada pelos autores, o texto dos itens 2 e 4
apresentaram problemas na compreensão pelos participantes. Assim, foram alterados de
“Acho que talvez esteja pronto para algum tipo de auto-aperfeiçoamento” e “Talvez valha a
pena trabalhar no meu problema”, respectivamente, para “Acho que talvez esteja pronto
para melhorar algumas coisas em mim” e “Talvez pode valer a pena trabalhar no meu
problema”. Tendo em vista o motivo da alteração, a concordância verbal da última frase não
foi respeitada, optando-se por uma forma mais coloquial para tentar melhorar o
entendimento dos participantes. Durante a aplicação da Escala não houve estranheza
quanto ao texto e nem dificuldade de compreensão do sentido do ítem. Talvez isso tenha se
devido à forma de aplicação assistida empregada no estudo, escolhida para que não
houvesse diferença entre os participantes.
Para determinar o estágio de mudança do paciente, conforme a EEM, deve-se somar os
escores obtidos por ele em cada uma das subescalas, sendo que o mais alto índice
alcançado –em destaque na Tabela 4– indica sua classificação.
Tabela 4.
Escores obtidos pelos sujeitos na Escala de Estágios de Mudança e a respectiva classificação
destes
Sujeitos
PréContemplação
Contemplação
Ação
Manutenção
Classificação do estágio
1
27
40
38
34
Contemplação
2
12
39
25
21
Contemplação
3
10
32
29
23
Contemplação
4
13
40
38
40
Contemplação / Manutenção
5
8
39
30
23
Contemplação
6
18
37
25
15
Contemplação
7
29
39
40
32
Ação
8
10
35
29
25
Contemplação
9
10
37
24
31
Contemplação
10
12
40
40
39
Contemplação / Ação
11
9
39
31
28
Contemplação
12
19
38
35
32
Contemplação
13
20
40
40
33
Contemplação / Ação
14
23
38
38
30
Contemplação / Ação
15
35
38
32
36
Contemplação
15
VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
Como se observa, não foram identificados sujeitos no estágio de pré-contemplação. Em seu
estudo, Pace (1999) atribuiu a ausência desses sujeitos exatamente à baixa motivação para
a mudança que apresentam, especialmente porque sua pesquisa avaliou as pessoas após a
realização da triagem e sua hipótese, condizente com a teoria da mudança, foi de que
eventuais pré-contempladores não teriam prosseguido no processo de terapia. Assim, a
autora sugeriu que a avaliação dos estágios ocorresse no momento da triagem a fim de
aumentar a chance de identificar tais sujeitos. Como o presente estudo contou com uma
amostra reduzida isso pode ter limitado sua heterogeneidade e dificultado as chances de
abranger sujeitos que estivessem em pré-contemplação, pois o indivíduo neste estágio
“dificilmente procura por psicoterapia e, quando o faz, encontra-se usualmente pressionado
por outras pessoas (familiares, patrão, autoridades judiciais, entre outros)” (YOSHIDA, 1999,
p. 124).
Já os indivíduos com mais alto escore exclusivamente em contemplação representaram a
maioria da amostra (66,7%), demonstrando que muitos têm consciência de seus problemas,
mas ainda não tomaram atitudes efetivas em relação a eles. Verifica-se que três dos sujeitos
tiveram um empate nas subescalas contemplação e ação, o que, como apontam Prochaska,
DiClemente e Norcross (1992), significa que estão no estágio de preparação, combinando
intenção com algum esforço para efetuar mudanças. Esses autores observaram que há
maior correlação positiva entre as subescalas contemplação e ação, que podem avaliar
comportamentos e atitudes semelhantes, segundo eles.
McConnaughy, DiClemente, Prochaska et al. (1989) afirmam que alguns sujeitos
apresentam características de mais de um estágio, entretanto ponderam que há maior grau
de associação entre estágios adjacentes. A tabulação dos dados revelou que um dos
participantes apresentou empate entre os estágios de contemplação e manutenção, que não
são adjacentes. Desse modo, há uma dificuldade em determinar o estágio em que o
paciente de fato se encontra. Se, por um lado, está em manutenção, é aceitável que
concorde com itens dos estágios anteriores (PACE, 1999). Porém, se está em
contemplação, parece improvável a obtenção de um escore igualmente elevado num estágio
posterior, como é o de manutenção, que prevê um esforço para manter mudanças já
alcançadas.
Apenas um sujeito foi classificado estritamente no estágio de ação. Como nesse estágio os
sujeitos já adotaram algum critério para suas atitudes e alcançaram algum sucesso em suas
empreitadas, talvez isso reduza a busca por psicoterapias. O mesmo pode ter ocorrido com
indivíduos que estivessem exclusivamente no estágio de manutenção, não identificados com
a aplicação da Escala.
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Universidade Presbiteriana Mackenzie
Na Tabela 5 observa-se a distribuição dos estágios de mudança conforme a EEM e a
entrevista, de forma a fazer uma comparação entre eles.
Tabela 5.
Distribuição dos estágios de mudança identificados na Escala de
Estágios de Mudança e na entrevista
Sujeitos
EEM
Entrevista
1
Contemplação
Contemplação
2
Contemplação
Contemplação
3
Contemplação
Contemplação
4
Contemplação / Manutenção
Contemplação
5
Contemplação
Contemplação
6
Contemplação
Contemplação
7
Ação
Preparação
8
Contemplação
Contemplação
9
Contemplação
Contemplação
10
Preparação
Preparação
11
Contemplação
Contemplação
12
Contemplação
Contemplação
13
Preparação
Contemplação
14
Preparação
Contemplação
15
Contemplação
Contemplação
Na Tabela acima, os empates entre contemplação e ação, identificados com a aplicação da
Escala, foram convertidos para o estágio de preparação conforme o entendimento
explicitado acima, para facilitar a visualização dos dados. Como não há classificação
prevista para o empate entre contemplação e manutenção, nada foi alterado nesse caso.
Do total de sujeitos, 11 apresentaram estágio de mudança idêntico nas duas medidas de
avaliação. Para verificar a correlação entre as medidas foi aplicado o Coeficiente de
Correlação de Spearman, obtendo-se índice de 0,77. Esse valor sugere forte correlação
positiva existente entre as duas variáveis. Assim, pode-se dizer que os dados obtidos por
meio da Escala de Estágios de Mudança e aqueles obtidos por meio da escuta clínica
demonstram elevado grau de coerência entre si.
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VII Jornada de Iniciação Científica - 2011
5 – CONCLUSÃO
Os participantes não expressaram dificuldade maior em nenhum ítem da Escala em
especial, o que significa que as alterações efetuadas no instrumento não comprometeram
seu entendimento e parecem estar adequadas à sua finalidade.
A coleta de dados, feita durante a triagem, permite o acompanhamento do processo
psicoterápico desde o princípio e pode fornecer dados que indiquem a capacidade
prognóstica dos estágios de mudança. É possível que a classificação sumária oferecida pela
EEM limite a compreensão a respeito da motivação do paciente. Por isso, um estudo
longitudinal, levando em conta a totalidades dos escores apresentados pelo sujeito, em cada
uma das subescalas, demonstra ser algo relevante para o refinamento do instrumento.
Observa-se que tanto a Escala quanto a entrevista, quando orientada para este fim, foram
capazes de avaliar os estágios de mudança do paciente. Portanto, as duas ferramentas
podem contribuir para a elaboração de diagnósticos, estratégias terapêuticas e para a
sugestão de possíveis prognósticos. A forte correlação constatada entre essas duas
medidas oferece ao psicólogo alternativas no momento da avaliação, uma vez que ele pode
optar pelo instrumento que se mostre mais adequado ao objetivo de seu trabalho, seja na
avaliação clínica ou na pesquisa científica.
Apesar dos cuidados que foram tomados, o fato da aplicação da Escala e da avaliação da
escuta clínica terem sido feitas pela mesma pessoa pode ter sido um fator de viés deste
trabalho. Por isso, sugere-se que esses procedimentos sejam efetuados por pessoas
diferentes, em pesquisas futuras. A realização de estudos que associem outras variáveis,
para aumentar o caráter preditivo dos estágios de mudança, pode colaborar para esclarecer
as particularidades dos estágios, por exemplo, quais são os sintomas predominantes em
cada um deles, seu funcionamento geral, os níveis de adaptação relacionados, entre outros.
Este trabalho contou com uma amostra reduzida e caracteriza-se como um estudo
preliminar. Por isso, sugere-se sua repetição com uma amostra maior, para que se possa
confirmar seus achados.
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Universidade Presbiteriana Mackenzie
6 – REFERÊNCIAS
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Agradecimento a Júlio César Ferreira Castro pelo desenvolvimento do Projeto.
Contatos: [email protected] e [email protected]
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