7/30/2013
IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar
Caso clínico
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Fabrício Martins Valois
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Vasodilatação
Predisposição genética
VASODILATADORES
VIP
Substância P
Glucagon
Fator natriurético atrial
Interleucinas 1 e 6
Endotoxinas bacterianas
Fator de necrose tumoral
PDGF
Leucotrienos
↑NOs
↑ ET-B
Pulmões
↑ET-A
Vasoconstricção
Predisposição genética
Fluxo sanguíneo aumentado
Med.
vasoativos
Fígado
VASOCONTRICTORES
Endotelina-1
Serotonina
Noradrenalina
Arginina-vasopressina
Endotoxinas bacterianas
VASOCONSTRICTOR
Endotelina-1
30%-50% com alterações hemodinâmicas
Circulação
Anastomoses
porto-sistêmicas
esplâncnica
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
5 – 32%
0,5 – 5%
1
7/30/2013
Caso clínico
Mulher, 50 anos;
Avaliação pré-operatória para transplante de
fígado;
Cirrose (vírus C) e carcinoma hepatocelular;
Dispneia progressiva há 2 anos;
Tabagismo até 5 anos; 10 maços-ano;
Caso clínico
PA 110x70mmHg; FC 82bpm; SO2 94%
Ritmo cardíaco regular; sem sopros;
Som vesicular simétrico; sem ruídos anormais;
Baço palpável 2 cm abaixo do RCE;
Edema periférico +/4+.
Caso clínico
2
7/30/2013
Caso clínico
Espirometria
VEF1/CVF 0,69
CVF
2,96L (97%)
VEF1
2,06L (81%)
Gasometria arterial
pH 7,39
PaO2 81mmHg
PaCO2 38mmHg
HCO3- 23mEq/L
SaO2 95%
Caso clínico
Ecocardiograma
PSAP
VD
FEVE
AE
49mmHg
24mm
0,66
34mm
Tem hipertensão pulmonar?
Tem hipertensão arterial pulmonar?
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Pressão de
artéria
pulmonar
Débito
cardíaco
Resistência
vascular
pulmonar
Pressão de
oclusão de
Art. pulmonar
Hipertensão pulmonar por hiperfluxo
Hipertensão pulmonar venosa
Hipertensão portopulmonar
Krowka, Hepatology, 1997; Savale et al. Int J Clin Pract. v.65, 2011, 11-18
3
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Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Classificação da HP, Dana Point, 2008
HP arterial
• Idiopática
• Hereditária
• Induzida por fármacos
• Hip. persistente do recém-nascido
• Associada a:
Colagenose
HIV
Hipertensão portal
Cardiopatia congênita
Esquistossomose
Anemia hemolítica crônica
1´ Doença veno-oclusiva
HP venosa
• Cardiopatia à esquerda
• Valvulopatia à esquerda
HP associada a doença
pulmonar ou hipóxia
HP por tromboembolia
crônica
Miscelânea
• Sarcoidose, Doença de Gaucher,
doenças tireoidianas etc.
Caso clínico
Cateterismo direito
Parâmetro
PAPm (mmHg)
PoAP (mmHg)
PAD (mmHg)
RVP (dinas.seg.cm-5)
RVS (dinas.seg.cm-5)
DC (L/min)
IC (L/min/m2)
36
10
10
460
1407
4,5
2,7
Caso clínico
Avaliação funcional
Parâmetro
CF NYHA
Teste de caminhada 6min
Distância (m)
SpO2 inicial
SpO2 final
II
419
97%
92%
4
7/30/2013
Caso clínico
Avaliação funcional
TECP
Metabólico/Cardiovascular
V’O2 PICO (mL/kg/min)
13,5
V’O2 LL(%)
38%
ΔV’O2/ΔW
8,8
ΔFC/ΔV’O2
77
Ventilatório / trocas gasosas
ΔV’E/ΔV’CO2
36
PEFCO2 LL
32
SpO2 REPOUSO
95%
SpO2 PICO
91%
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Hipertensão portopulmonar
Hipertensão portal e:
PAPm ≥25mmHg, RVP ≥ 240din.s.cm-5, POAP ≤ 15mmHg;
HAP após 2-28 meses do diagnóstico de
hipertensão portal;
Sem influência da gravidade de doença hepática
Prognóstico pouco melhor que HAPI ?
Feltracco P , Tranpl Proc, 2009; Savale. Int J Clin Pract., 2011
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Sobrevida em HAP
Sobrevida (%)
100
90
Esquistossomose
80
C. congênita
70
Hip. portal
60
50
Idiopática
40
30
DRAI
20
HIV
10
0
1
2
3
Tempo (anos)
McLaughlin, Chest, 2004
Fernandes, JACC, 2009
Le Pavec, AJRCCM 2008
5
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Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Sobrevida em Hip. portopulmonar
Sobrevida (%)
100
90
Sem cirrose
80
Com cirrose
70
Hip. portal
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
Tempo (anos)
Le Pavec J, Souza R, et al. AJRCCM, v.178, 2008
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Hipertensão portopulmonar
Transplante de fígado: mortalidade e hemodinâmica
PAPm
Mortalidade (%)
< 35mmHg
35-50mmHg
0/14 (0)
0/6 (0)
7/14 (50)
6/6 (100)
RVP<250*
RVP≥250*
≥ 50mmHg
*RVP em dinas.s.cm-5
Krowka et al. Liver Transplantation,v. 6, 2000: 443-450
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
PAPm > 50mmHg
Contra-indicação absoluta
Mortalidade 100%
PAPm 35 – 50mmHg
Mortalidade 30-50%
Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5
PAPm < 35mmHg
Sem contra-indicação para transplante
Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247
6
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Doenças hepáticas e circulação pulmonar
PAPm > 50mmHg
Contra-indicação absoluta
Mortalidade 100%
PAPm 35 – 50mmHg
Mortalidade 30-50%
Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5
Tratamento medicamentoso
Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Dados limitados na literatura
Anticoagulação ?
Risco de sangramento...
Vasodilatadores/antiproliferativos ?
Eficácia x efeito em função hepática
Tratamento medicamentoso
Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
7
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Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Tratamento medicamentoso
Dados limitados na literatura
Anticoagulação ?
Risco de sangramento...
Vasodilatadores/antiproliferativos ?
Eficácia x efeito em função hepática
Beta-bloqueadores ?
Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Provencher, Gastroenterology, 2006
Avaliar efeitos negativos de beta-bloqueadores em HAP
• 10 pacientes com Hip. Portopulmonar em uso de
propranolol ou atenolol
• Teste de caminhada e hemodinâmica basal e 2 meses após
suspensão
Aumento de distância caminhada em 78 m
Débito cardíaco aumentou 28%
Sem modificação em RVP
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Tratamento medicamentoso
Dados limitados na literatura
Anticoagulação ?
Risco de sangramento...
Vasodilatadores/antiproliferativos ?
Eficácia x efeito em função hepática
Beta-bloqueadores ?
Transplante ?
8
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Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Iniciado sildenafila
Avaliação funcional
Parâmetro
CF NYHA
Teste de caminhada 6min
Distância (m)
SpO2 inicial
SpO2 final
Caso clínico
Basal
6 meses
II
I
419
97%
92%
500
94%
84%
- 50 anos, HPPo NYHA II
Gasometria arterial
Parâmetro
Basal
6 meses
pH
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
SaO2 (%)
D(A-a) O2 (mmHg)
7,39
38,3
81,3
93,7%
9
7,42
31,9
64,1
92,6%
32
Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Cateterismo direito
Parâmetro
Basal
6 meses
PAPm (mmHg)
PoAP (mmHg)
PAD (mmHg)
RVP (dinas.seg.cm-5)
RVS (dinas.seg.cm-5)
DC (L/min)
IC (L/min/m2)
36
10
10
460
1407
4,5
2,7
31
15
14
130
890
8,0
4,6
9
7/30/2013
Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Avaliação funcional
Basal
6 meses
V’O2 PICO (mL/kg/min)
13,5
14,5
V’O2 LL(%)
38%
47%
ΔV’O2/ΔW
8,8
9,1
ΔFC/ΔV’O2
77
62
ΔV’E/ΔV’CO2
36
50
PEFCO2 LL
32
24
SpO2 REPOUSO
95%
97%
SpO2 PICO
91%
86%
TECP
Metabólico/Cardiovascular
Ventilatório / trocas gasosas
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Doença hepática
Dilatação vascular pulmonar
Alteração de trocas gasosas
Síndrome hepatopulmonar
Normal
Dilatação-perfusão
Dilatação-perfusão e shunt
O2 CO2
O2 CO2
O2 CO2
PvO2 45mmHg PaO2 90mmHg
15-500μm
8-10μm
PaO2
53mmHg
PvO2 45mmHg PaO2 60mmHg
PvO2 45mmHg
P’aO2 60mmHg
P’’aO2 45mmHg
10
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Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Ecocardiograma com microbolhas
Bolhas em átrio esquerdo após 8 ciclos.
Cintilografia
Shunt – 8%
Síndrome hepatopulmonar
Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Avaliação funcional
Parâmetro
CF NYHA
Teste de caminhada 6min
Distância (m)
SpO2 inicial
SpO2 final
Basal
6 meses
Após
transplante
II
I
I
419
97%
92%
500
94%
84%
460
95%
92%
11
7/30/2013
Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Avaliação funcional
TECP
Basal
6 meses
Após
transplante
Metabólico/Cardiovascular
V’O2 PICO (mL/kg/min)
13,5
14,5
14,4
V’O2 LL(%)
38%
47%
45%
ΔV’O2/ΔW
8,8
9,1
9,0
ΔFC/ΔV’O2
77
62
76
ΔV’E/ΔV’CO2
36
50
33
PEFCO2 LL
32
24
34
SpO2 REPOUSO
95%
97%
97
SpO2 PICO
91%
86%
95
Ventilatório / trocas gasosas
Caso clínico
- 50 anos, HPPo NYHA II
Gasometria arterial
Parâmetro
Basal
6 meses
Após
transplante
pH
7,39
38,3
81,3
93,7%
9
7,42
31,9
64,1
92,6%
32
7,40
32
85
97
14
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
SaO2 (%)
D(A-a) O2 (mmHg)
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
Mensagens
Sínd. hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar
representam pólos opostos na interação pulmão-fígado;
A Hipertensão portopulmonar pode limitar o transplante
de fígado;
A Síndrome hepatopulmonar pode indicar transplante de
fígado;
12
7/30/2013
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
HAP associada a esquistossomose
Esquistossomose hepatoesplênica
n=65
Ecocardiograma transtorácico
PAPS ≥ 40mmHg
12 pacientes (18.4%)
Cateterismo direito
11 pacientes
PAPm < 25mmHg
6 pacientes
PAPm ≥ 25mmHg
5 pacientes (7.6%)
POAP < 15mmHg
3 pacientes (4,6%)
PAOP ≥ 15mmHg
2 pacientes (3,0%)
Lapa M, et al. Circulation, 2009
HAP associada a esquistossomose
HAP-Esq
4,6% nos pacientes com
forma hepatoesplênica
HAPI
6 casos/milhão
450 mil pacientes
com HAP-Esq
200 mil pacientes
com HAPI
Lapa M, et al. Circulation, 2009
13
7/30/2013
HAP associada a esquistossomose
Tratamento
12 pacientes com HAP associada a esquistossomose
Sildenafil (7), bosentana (4), terapia combinada (1)
Tempo de tratamento 34,9± 15,5 meses
Melhora de
CF-NYHA
Melhora de
TC6min
Melhora
hemodinâmica
439±85m
IC 2,66±0,59 L/min/m2
492±79m
(p=0,032)
IC 3,08±0,68 L/min/m2
(p=0,028)
Fernandes CJC et al, Chest, 2012
HAP associada a esquistossomose
Sobrevida em HAP
Sobrevida (%)
100
90
Esquistossomose
80
C. congênita
70
60
Hip. portal
50
Idiopática
40
30
DRAI
20
HIV
10
0
1
2
3
Tempo (anos)
McLaughlin, Chest, 2004
Fernandes, JACC, 2009
Le Pavec, AJRCCM 2008
HAP associada a esquistossomose
Sobrevida em HAP
100
90
Esquistossomose
Sobrevida (%)
80
70
HPPo Sem cirrose
60
HPPo Com cirrose
50
40
30
20
10
0
1
2
3
Tempo (anos)
McLaughlin, Chest, 2004
Fernandes, JACC, 2009
Le Pavec, AJRCCM 2008
14
7/30/2013
HAP associada a esquistossomose
Limitação funcional: HAPI vs HAPHAP-Esq
HAP-Sch
(n=8)
HAPI
(n=9)
PAPm (mmHg)
57,5±18,5
63,8±17,1
0,47
POAP (mmHg)
12,6±2,8
9,9±3,3
0,09
PAD (mmHg)
11,9±4,8
9,7±2
0,23
p
RVP (W)
12,2±4,9
15,5±7,7
0,32
IC (L.min-1.m-2)
2,13±0,32
2,47±0,71
0,22
Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP
HAP associada a esquistossomose
Limitação funcional: HAPI vs HAPHAP-Esq
Teste de exercício cardiopulmonar
Capacidade aeróbica e
eficiência metabólica
Respostas
cardiovasculares
Eficiência ventilatória
e troca gasosa
Melhor na
HAP associada a
esquistossomose
Menos
comprometidas
na HAP-Esq
Menos
comprometidas
na HAP-Esq
Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP
HAP associada a esquistossomose
Circulação pulmonar e esquistossomose
Forma sem HP
Forma com HP
HP com cianose
Cianose sem HP
Faria JL, 1952
Chaves, 1966
Santos Filho DV, 1974
Pedroso, 1989
Rafla SM, 1993
15
7/30/2013
HAP associada a esquistossomose
Faria JL, 1954
Doenças hepáticas e circulação pulmonar
16