IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar Caso clínico Doenças hepáticas e circulação pulmonar Fabrício Martins Valois Doenças hepáticas e circulação pulmonar Vasodilatação Predisposição genética VASODILATADORES VIP Substância P Glucagon Fator natriurético atrial Interleucinas 1 e 6 Endotoxinas bacterianas Fator de necrose tumoral PDGF Leucotrienos NOs ET-B Pulmões ET-A Vasoconstricção Predisposição genética Fluxo sanguíneo aumentado Med. vasoativos Fígado VASOCONSTRICTOR Endotelina-1 VASOCONTRICTORES Endotelina-1 Serotonina Noradrenalina Arginina-vasopressina Endotoxinas bacterianas 30%-50% com alterações hemodinâmicas Circulação Anastomoses porto-sistêmicas esplâncnica Doenças hepáticas e circulação pulmonar 5 – 32% 0,5 – 5% Caso clínico Mulher, 50 anos; Avaliação pré-operatória para transplante de fígado; Cirrose (vírus C) e carcinoma hepatocelular; Dispneia progressiva há 2 anos; Tabagismo até 5 anos; 10 maços-ano; Caso clínico PA 110x70mmHg; FC 82bpm; SO2 94% Ritmo cardíaco regular; sem sopros; Som vesicular simétrico; sem ruídos anormais; Baço palpável 2 cm abaixo do RCE; Edema periférico +/4+. Caso clínico Caso clínico Espirometria VEF1/CVF 0,69 CVF 2,96L (97%) VEF1 2,06L (81%) Gasometria arterial pH 7,39 PaO2 81mmHg PaCO2 38mmHg HCO3- 23mEq/L SaO2 95% Caso clínico Ecocardiograma PSAP VD FEVE AE 49mmHg 24mm 0,66 34mm Tem hipertensão pulmonar? Tem hipertensão arterial pulmonar? Doenças hepáticas e circulação pulmonar Pressão de artéria pulmonar Débito cardíaco Resistência vascular pulmonar Pressão de oclusão de Art. pulmonar Hipertensão pulmonar por hiperfluxo Hipertensão pulmonar venosa Hipertensão portopulmonar Krowka, Hepatology, 1997; Savale et al. Int J Clin Pract. v.65, 2011, 11-18 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Classificação da HP, Dana Point, 2008 HP arterial • Idiopática • Hereditária • Induzida por fármacos • Hip. persistente do recém-nascido • Associada a: Colagenose HIV Hipertensão portal Cardiopatia congênita Esquistossomose Anemia hemolítica crônica 1´ Doença veno-oclusiva HP venosa • Cardiopatia à esquerda • Valvulopatia à esquerda HP por tromboembolia crônica Miscelânea HP associada a doença pulmonar ou hipóxia • Sarcoidose, Doença de Gaucher, doenças tireoidianas etc. Caso clínico Cateterismo direito Parâmetro PAPm (mmHg) PoAP (mmHg) 36 10 PAD (mmHg) 10 RVP (dinas.seg.cm-5) RVS (dinas.seg.cm-5) DC (L/min) IC (L/min/m2) 460 1407 4,5 2,7 Caso clínico Avaliação funcional Parâmetro CF NYHA Teste de caminhada 6min Distância (m) SpO2 inicial SpO2 final II 419 97% 92% Caso clínico Avaliação funcional TECP Metabólico/Cardiovascular V’O2 PICO (mL/kg/min) 13,5 V’O2 LL(%) 38% ΔV’O2/ΔW 8,8 ΔFC/ΔV’O2 77 Ventilatório / trocas gasosas ΔV’E/ΔV’CO2 36 PEFCO2 LL 32 SpO2 REPOUSO 95% SpO2 PICO 91% Doenças hepáticas e circulação pulmonar Hipertensão portopulmonar Hipertensão portal e: PAPm ≥25mmHg, RVP ≥ 240din.s.cm-5, POAP ≤ 15mmHg; HAP após 2-28 meses do diagnóstico de hipertensão portal; Sem influência da gravidade de doença hepática Prognóstico pouco melhor que HAPI ? Feltracco P , Tranpl Proc, 2009; Savale. Int J Clin Pract., 2011 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Sobrevida em HAP Sobrevida (%) 100 90 Esquistossomose 80 C. congênita 70 60 Hip. portal 50 Idiopática 40 30 DRAI 20 HIV 10 0 1 2 3 Tempo (anos) McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Sobrevida em Hip. portopulmonar Sobrevida (%) 100 90 Sem cirrose 80 Com cirrose 70 Hip. portal 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 Tempo (anos) Le Pavec J, Souza R, et al. AJRCCM, v.178, 2008 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Hipertensão portopulmonar Transplante de fígado: mortalidade e hemodinâmica PAPm Mortalidade (%) < 35mmHg 35-50mmHg ≥ 50mmHg RVP<250* RVP≥250* 0/14 (0) 0/6 (0) 7/14 (50) 6/6 (100) *RVP em dinas.s.cm-5 Krowka et al. Liver Transplantation,v. 6, 2000: 443-450 Doenças hepáticas e circulação pulmonar PAPm > 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% PAPm 35 – 50mmHg Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5 PAPm < 35mmHg Sem contra-indicação para transplante Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247 Doenças hepáticas e circulação pulmonar PAPm > 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% PAPm 35 – 50mmHg Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm-5 Tratamento medicamentoso Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Tratamento medicamentoso Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Doenças hepáticas e circulação pulmonar Tratamento medicamentoso Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Provencher, Gastroenterology, 2006 Avaliar efeitos negativos de beta-bloqueadores em HAP • 10 pacientes com Hip. Portopulmonar em uso de propranolol ou atenolol • Teste de caminhada e hemodinâmica basal e 2 meses após suspensão Aumento de distância caminhada em 78 m Débito cardíaco aumentou 28% Sem modificação em RVP Doenças hepáticas e circulação pulmonar Tratamento medicamentoso Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Transplante ? Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Iniciado sildenafila Avaliação funcional Parâmetro CF NYHA Teste de caminhada 6min Distância (m) SpO2 inicial SpO2 final Basal 6 meses II I 419 97% 92% 500 94% 84% Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Gasometria arterial Parâmetro Basal 6 meses pH PaCO2 (mmHg) 7,39 38,3 7,42 31,9 PaO2 (mmHg) 81,3 64,1 93,7% 9 92,6% 32 SaO2 (%) D(A-a) O2 (mmHg) Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Cateterismo direito Basal 6 meses PAPm (mmHg) PoAP (mmHg) 36 10 31 15 PAD (mmHg) RVP (dinas.seg.cm-5) 10 460 14 130 RVS (dinas.seg.cm-5) 1407 890 4,5 2,7 8,0 4,6 Parâmetro DC (L/min) IC (L/min/m2) Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliação funcional Basal 6 meses V’O2 PICO (mL/kg/min) 13,5 14,5 V’O2 LL(%) 38% 47% ΔV’O2/ΔW 8,8 9,1 ΔFC/ΔV’O2 77 62 ΔV’E/ΔV’CO2 36 50 PEFCO2 LL 32 24 SpO2 REPOUSO 95% 97% SpO2 PICO 91% 86% TECP Metabólico/Cardiovascular Ventilatório / trocas gasosas Doenças hepáticas e circulação pulmonar Doença hepática Dilatação vascular pulmonar Alteração de trocas gasosas Síndrome hepatopulmonar Normal Dilatação-perfusão Dilatação-perfusão e shunt O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 PvO2 45mmHg PaO2 90mmHg 15-500μm 8-10μm PaO2 53mmHg PvO2 45mmHg PaO2 60mmHg PvO2 45mmHg P’aO2 60mmHg P’’aO2 45mmHg Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Ecocardiograma com microbolhas Bolhas em átrio esquerdo após 8 ciclos. Cintilografia Shunt – 8% Síndrome hepatopulmonar Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliação funcional Parâmetro CF NYHA Teste de caminhada 6min Distância (m) SpO2 inicial SpO2 final Basal 6 meses Após transplante II I I 419 97% 92% 500 94% 84% 460 95% 92% Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliação funcional Basal 6 meses Após transplante V’O2 PICO (mL/kg/min) 13,5 14,5 14,4 V’O2 LL(%) 38% 47% 45% ΔV’O2/ΔW 8,8 9,1 9,0 ΔFC/ΔV’O2 77 62 76 ΔV’E/ΔV’CO2 36 50 33 PEFCO2 LL 32 24 34 SpO2 REPOUSO 95% 97% 97 SpO2 PICO 91% 86% 95 TECP Metabólico/Cardiovascular Ventilatório / trocas gasosas Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Gasometria arterial Basal 6 meses Após transplante pH 7,39 7,42 7,40 PaCO2 (mmHg) 38,3 81,3 31,9 64,1 32 85 93,7% 9 92,6% 32 97 14 Parâmetro PaO2 (mmHg) SaO2 (%) D(A-a) O2 (mmHg) Doenças hepáticas e circulação pulmonar Mensagens Sínd. hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar representam pólos opostos na interação pulmão-fígado; A Hipertensão portopulmonar pode limitar o transplante de fígado; A Síndrome hepatopulmonar pode indicar transplante de fígado; Doenças hepáticas e circulação pulmonar HAP associada a esquistossomose Esquistossomose hepatoesplênica n=65 Ecocardiograma transtorácico PAPS ≥ 40mmHg 12 pacientes (18.4%) Cateterismo direito 11 pacientes PAPm < 25mmHg 6 pacientes PAPm ≥ 25mmHg 5 pacientes (7.6%) POAP < 15mmHg 3 pacientes (4,6%) PAOP ≥ 15mmHg 2 pacientes (3,0%) Lapa M, et al. Circulation, 2009 HAP associada a esquistossomose HAP-Esq 4,6% nos pacientes com forma hepatoesplênica HAPI 6 casos/milhão 450 mil pacientes com HAP-Esq 200 mil pacientes com HAPI Lapa M, et al. Circulation, 2009 HAP associada a esquistossomose Tratamento 12 pacientes com HAP associada a esquistossomose Sildenafil (7), bosentana (4), terapia combinada (1) Tempo de tratamento 34,9± 15,5 meses Melhora de CF-NYHA Melhora de TC6min Melhora hemodinâmica 439±85m IC 2,66±0,59 L/min/m2 492±79m (p=0,032) IC 3,08±0,68 L/min/m2 (p=0,028) Fernandes CJC et al, Chest, 2012 HAP associada a esquistossomose Sobrevida em HAP Sobrevida (%) 100 90 Esquistossomose 80 C. congênita 70 60 Hip. portal 50 Idiopática 40 30 DRAI 20 HIV 10 0 1 2 3 Tempo (anos) McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 HAP associada a esquistossomose Sobrevida em HAP 100 90 Esquistossomose Sobrevida (%) 80 70 HPPo Sem cirrose 60 HPPo Com cirrose 50 40 30 20 10 0 1 2 3 Tempo (anos) McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 HAP associada a esquistossomose Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq HAP-Sch (n=8) HAPI (n=9) p PAPm (mmHg) 57,5±18,5 63,8±17,1 0,47 POAP (mmHg) 12,6±2,8 9,9±3,3 0,09 PAD (mmHg) 11,9±4,8 9,7±2 0,23 RVP (W) 12,2±4,9 15,5±7,7 0,32 IC (L.min-1.m-2) 2,13±0,32 2,47±0,71 0,22 Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP HAP associada a esquistossomose Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq Teste de exercício cardiopulmonar Capacidade aeróbica e eficiência metabólica Respostas cardiovasculares Eficiência ventilatória e troca gasosa Melhor na HAP associada a esquistossomose Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP HAP associada a esquistossomose Circulação pulmonar e esquistossomose Forma sem HP Forma com HP HP com cianose Cianose sem HP Faria JL, 1952 Chaves, 1966 Santos Filho DV, 1974 Pedroso, 1989 Rafla SM, 1993 HAP associada a esquistossomose Faria JL, 1954 Doenças hepáticas e circulação pulmonar