MULTIDISCIPLINER TERAPEUTIC: ORTHODONTICS-PERIODONTOLOGY -DENTISTRYOCLUSION – CASE REPORT Silvana Elizabeth Bernardi Maria Cecília Veronezi Celene Marilia de Oliveira André Georges Silveiro Meana 52 vol. 12 nos 1 e 2 jan./dez. 2000 RESUMO O bruxismo é um hábito parafuncional de etiologia muito discutida, tendo como prováveis fatores causais as interferências oclusais e o estresse emocional. A principal manifestação clínica é o desgaste dentário anormal, que pode interferir na estética e na função dentofacial. O tratamento deve ser multidisciplinar, associando especialidades como Ortodontia, Periodontia, Dentística Restauradora, Oclusão, Psicologia e Fonoaudiologia. O trabalho clínico integrado é uma alternativa bastante positiva para o tratamento global do paciente, restabelecendo estética e função. Este relato apresenta um caso clínico de paciente jovem portador de bruxismo, no qual uma variedade de manobras clínicas foram necessárias para o sucesso do tratamento. Unitermos: bruxismo – gengivectomia/ – gengivoplastia – resina composta. Professoras responsáveis pela Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração de Bauru Alunos de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração de Bauru SUMMARY Bruxism is a parafunctional habit with controversial etiology. The literature suggests occlusal interference and emotional stress. The main clinical outcome is nonfunctional tooth wearing that can lead to functional and esthetic problems. The treatment may be provided by a multidisciplinary team that can include specialists in Orthodontics, Periodontology, Operative Dentistry, Occlusion, Psycology and Speech Pathology. The integrated clinical approach is an alternative strategy for the treatment of such cases. This report describes the clinical case of a young patient with bruxism for whom several clinical procedures were necessary to lead to successful treatment. UNITERMS: bruxism – gingivectomy/gingivoplasty – compost resin UNIMEP • Universidade Metodista de Piracicaba TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR: ORTODONTIA-PERIODONTIA-DENTÍSTICAOCLUSÃO – RELATO DE CASO CLÍNICO O termo bruxismo, derivado do grego bruchein, tem sido utilizado para indicar o hábito parafuncional de apertar, friccionar ou atritar os dentes entre si.19 Apesar de objeto de intensa pesquisa, a etiologia, a atividade e o tratamento do bruxismo permanecem controversos. A maioria dos autores concorda que pode haver uma etiologia dupla de estresse emocional e interferências oclusais.3;9;11;12;27 O desgaste dentário anormal é a manifestação clínica mais comum,2;24;32 e com freqüência exerce influência adversa sobre a estética dentofacial.20 O padrão de desgaste do bruxismo prolongado não é muito uniforme e comumente apresenta-se mais severo nos dentes anteriores do que nos posteriores.2 Em muitos casos, pode-se observar, também, mobilidade, injúria ao periodonto, dentes partidos e restaurações fraturadas,9 alterações pulpares e dimensão vertical de oclusão diminuída.20 O bruxismo é, na maioria das vezes, um hábito inconsciente,4;9;22;24 que pode levar a um quadro de disfunção craniomandibular1;2;24;26;28 com todos os sinais e sintomas clássicos,5 como dor e/ou sensibilidade de articulações e músculos temporomandibulares, ruídos nas articulações e limitação dos movimentos mandibulares.3 O tratamento do bruxismo deve ser de forma multidisciplinar, ou seja, a associação de especialidades como Dentística Restauradora, Periodontia, Ortodontia, Oclusão, Psicologia e Fonoaudiologia deve ser considerada para o sucesso do tratamento.16;25;30;31 A reconstrução de dentes desgastados pelo bruxismo pode ser feita por meio de restaurações diretas e indiretas.23 Apesar de menos indicadas para pacientes com hábitos parafuncionais,33 as restaurações diretas com resina composta são preferidas por muitos profissionais em virtude da facilidade de execução, custo mais baixo, economia de tecido dentário sadio e estética favorável.20 Previamente à execução das restaurações, é importante a análise da oclusão.7 Muitas vezes, a guia anterior é perdida devido ao desgaste, e sempre deve ser restabelecida durante o tratamento.6 Em certos casos, a relação dos dentes anteriores torna-se do tipo topo-a-topo, sendo necessária a movimentação ortodôntica visando criar espaço para o pos- terior restabelecimento restaurador. Esta movimentação atua no sentido vestíbulo-lingual. Aliados à movimentação ortodôntica, em algumas situações, procedimentos periodontais são realizados. na tentativa de melhorar a harmonia estética do paciente. Os procedimentos mais freqüentes são aumento de coroa clínica, osteotomia/ osteoplastia e posicionamento apical do retalho, tracionamentos dentais e gengivectomia/gengivoplastia –13;14;18 procedimento cirúrgico que visa a obtenção de uma arquitetura gengival anatomofisiológica.17 As condições fundamentais para sua execução são a presença de larga faixa de mucosa ceratinizada, a ausência de deformidades ósseas, a natureza fibrótica do tecido gengival e o paciente motivado para o controle de placa bacteriana.29 Quando o paciente apresenta bruxismo ou disfunção craniomandibular,10 placas interoclusais resilientes são fundamentais para evitar a recidiva de desgaste após o tratamento restaurador8;15 e para aliviar os sintomas. A influência psicológica também pode estar relacionada ao hábito do bruxismo. Portanto, a atuação desse especialista no tratamento é tão importante quanto o restabelecimento físico do bruxômano. Testes de ansiedade e frustração são de grande valia para se estabelecer a etiologia e o tratamento individual.16;21 Alterações das funções reflexo-vegetativas (sucção, respiração, mastigação e deglutição) podem estar presentes, justificando a atuação da Fonoaudiologia, com o objetivo de normalizar o tônus facial e cervical por meio de técnicas de relaxamento.16;31 Até o presente momento, não há um método de tratamento conhecido para eliminar permanentemente o bruxismo.24 Portanto, há necessidade de cuidadosa proservação do paciente ao longo dos anos.1 CASO CLÍNICO Paciente A.S.M., 23 anos, apresentouse na Clínica Integrada da Universidade do Sagrado Coração, encaminhado por Ortodontista, para tratamento cosmético envolvendo os incisivos superiores, que apresentavam coroas clínicas curtas por atrição, diastemas e trespasse horizontal alterado. De acordo com o encaminhamento, essas características foram observadas após movi- vol. 12 nos 1 e 2 jan./dez. 2000 FOL • Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP INTRODUÇÃO 53 FIGURA 2. Demarcação da área gengival a ser incisionada a partir de pontos sangrantes obtidos com sonda periodontal. FIGURA 3. Incisão inicial com gengivótomo de Kirkland na etapa de gengivectomia. 54 vol. 12 nos 1 e 2 jan./dez. 2000 FIGURA 4. Aspecto imediatamente após a gengivoplastia. mentação ortodôntica para tratamento de hábito parafuncional (bruxismo). Os incisivos superiores foram inclinados para vestibular e os incisivos inferiores paralinguais (fig. 1). As relações molares, caninos e dimensão vertical estavam satisfatórias, e o paciente não apresentava sinais e sintomas de disfunção craniomandibular. Foi realizado ajuste oclusal posterior e, então, o paciente procurou a clínica da Universidade do Sagrado Coração para reanatomização dos dentes anteriores. Após exame clínico, radiográfico e exame periodontal, optou-se pela realização de manobras cirúrgicas de gengivectomia e gengivoplastia para aumento de coroa clínica de incisivo lateral a incisivo lateral. A cirurgia iniciou-se pela demarcação com sonda periodontal da área a ser incisada (fig. 2). Com gengivótomo de Kirkland e de Orban, a gengiva foi incisada (fig. 3) e, posteriormente, divulsionada. O acabamento foi dado com alicate de cutícula, restabelecendo as características anatomofuncionais (fig. 4). Terminada a cirurgia de gengivectomia e gengivoplastia, foi realizada uma frenulectomia, pois o nível gengival posicionou-se muito próximo à inserção do freio labial superior. Na mesma sessão, os dentes anteriores superiores foram isolados para a etapa de reanatomização, envolvendo os passos de confecção de bisel com ponta diamantada, condicionamento com ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos, aplicação e fotopolimerização do adesivo e colocação da resina composta pela técnica incremental (fig. 5). Utilizou-se resina (Renamel“) de partículas híbridas para dentina e de micropartículas para esmalte. Ao removerse o isolamento absoluto, foi realizado o ajuste oclusal, restabelecendo-se a guia anterior. O cimento cirúrgico foi posicionado na área operada, permanecendo por sete dias. Decorrido esse período, notou-se reparo satisfatório da gengiva por epitelização. Após 21 dias, o acabamento e polimento nas restaurações foi realizado (fig. 6) e, também, confeccionada uma placa resiliente para evitar a recidiva de desgaste decorrente do hábito parafuncional (fig. 7). Não foi necessária a utilização de placa miorrelaxante, pois o paciente não apresentava disfunção craniomandibular. Todos esses procedimentos precederam o encaminhamento do paciente à Clínica de UNIMEP • Universidade Metodista de Piracicaba FIGURA 1. Aspecto dos dentes anteriores do paciente após movimentação ortodôntica (observar coroas clínicas curtas por desgaste e diastemas envolvendo os incisivos superiores). FIGURA 5. Reanatomização dos incisivos superiores com resina composta. A. Transoperatório; B. Resultado imediato. DISCUSSÃO As principais vantagens da reanatomização direta com resina composta são a possibilidade de pequenos reparos e de posterior substituição por faceta de porcelana, caso o paciente deseje, o baixo custo e o resultado imediato. Já as vantagens da gengivectomia incluem a simplicidade técnica, o bom acesso visual, a morfologia previsível e o bom resultado estético. Sua indicação é precisa para os casos onde há 5 mm ou mais de mucosa ceratinizada, já que não a preserva. O aumento de coroa clínica estabelecido com essas manobras cirúrgicas promove proporcionalidade em altura e largura. Obteve-se sucesso no caso relatado pelo fato de o paciente apresentar larga faixa de mucosa ceratinizada, nível gengival localizado coronariamente à junção cemento-esmalte e boa saúde periodontal. Os resultados foram satisfatórios, também, no que se relaciona ao fechamento dos diastemas, coroas clínicas aumentadas, trespasse horizontal restabelecido e guia anterior ajustada. A frenulectomia é imprescindível quando, após a gengivectomia/gengivoplastia, a inserção do freio labial superior encontra-se muito próxima ao nível gengival dos incisivos superiores, tornando móvel a gengiva nesta área e, desse modo, predispondo ao aparecimento de doença periodontal por desequilíbrio homeostático do periodonto. A harmonia do tratamento depende não apenas dos cuidados trans-operatórios ligados ao profissional mas, também, dos cuidados em relação ao paciente no que diz respeito a higienização, a evitar bebidas e alimentos com corantes, a evitar a incisão de alimentos muito duros e, ainda, ao uso de placa. O acompanhamento psicológico é de fundamental importância para o tratamento global do hábito parafuncional. O trabalho clínico multidisciplinar é uma alternativa bastante positiva no que diz respeito ao tratamento integrado do paciente, restabelecendo estética e função. FIGURA 6. Pós-operatório de 21 dias, após acabamento e polimento (observar restabelecimento estético e funcional favorável a partir de aumento de coroa clínica, fechamento dos diastemas e ajuste da guia anterior). FIGURA 7. Placa interoclusal posicionada a fim de evitar a recidiva dos desgastes. vol. 12 nos 1 e 2 jan./dez. 2000 FOL • Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP Psicologia da Universidade do Sagrado Coração, para acompanhamento e tratamento dos fatores psicogênicos relacionados ao bruxismo. 55 56 vol. 12 nos 1 e 2 jan./dez. 2000 1. ABRAHAM, J.; PIERCE, C.; RINCHUSE, D. & ZULLO, T. Assessment of bucal separators in the relief of bruxism activity associate with myofacial pain-dysfunction. The Angle Orthodontist, v. 62, n. 3, pp. 177-184, 1982. 2. ARITA, C.A.; CARVALHO, P.C.L.; SILVA, M.A.M.R.; BATAGLION, C.; CHAGURI, N.A. & NUNES, L.J. Alterações provocadas pelo bruxismo sobre o sistema estomatognático: a importância de seu diagnóstico. Rev. Gaúcha de Odont., v. 38, n. 4, pp. 257-261, 1990. 3. ASH, M.M. & RAMFJORD, S. Oclusão. São Paulo: Santos, 1998. 4. ATTANASIO, R. Nocturnal bruxism and its clinical management. Dent. Clinics North Am., v. 35, n. 1, pp. 245-252, 1991. 5. 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