Restabelecimento da dimensão vertical
de oclusão: Relato de caso
Re-establishment of the vertical dimension of occlusion: I tell of case
Moyara Patrice Costa Silva*
Francisco Mauro da Silva Girundi**
*Aluna do curso de especialização em prótese dentária do Instituto de Estudos da Saúde/Belo
Horizonte-MG/2010
**Professor do curso de especialização em prótese dentária do Instituto de Estudos da Saúde/Belo
Horizonte-MG/2010
Resumo
Alguns aspectos são imprescindíveis para o sucesso de uma reabilitação oral em
pacientes bruxômanos. Uma das etapas importante é o restabelecimento da
dimensão vertical de oclusão. Em uma primeira etapa recorrer ao uso de placa,
torna-se fundamental para conseguir reabilitar o paciente dentado. A avaliação da
precisão da DVO deve acontecer depois de 40 dias ou mais, ao mesmo tempo o
paciente é avaliado quanto ao conforto e função fornecida pela nova DVO
estabelecida, após os quais a placa pode ser substituída pelo trabalho reabilitador
provisório. Para o restabelecimento da DVO no paciente dentado, métodos
preconizados para pacientes desdentados podem ser utilizados.
É mais
aconselhável e seguro restabelecer a dimensão vertical de oclusão com uma
associação de técnicas. Um relato de caso clínico de bruxismo, com diminuição da
dimensão vertical de oclusão (DVO) é apresentado neste trabalho, juntamente com
os meios mais utilizados para restabelecer a dimensão vertical de oclusão. Apesar
de vários autores relatarem que não há alteração da DVO em paciente portador de
1
bruxismo, parece lícito concluir que há diminuição da DVO em paciente com
parafunção, sendo necessário restabelecimento da dimensão vertical de oclusão.
Unitermos: dimensão vertical, oclusão, bruxismo.
Abstract
Some aspects are essential to the success of an oral rehabilitation in patients with
bruxism. One of the important steps is the restoration of the vertical dimension of the
occlusion. In a first attempt to make use of the plaque (placa) becomes essential to
rehabilitate the dented patient. Assessing the accuracy of the DVO should happen
after 40 days or more, while the patient is evaluated for comfort and function provided
by the new DVO established, after which the plaque (placa) could be replaced by
temporary rehabilitative work. To restore the OVD in the toothed patient, methods
recommended for edentulous patients may be used. It is more advisable and safe to
restore the vertical dimension of occlusion with a combination of techniques. A case
report of bruxism, with decreased vertical dimension of the oclusion (OVD) is
presented in this work, together with the means most used to restore vertical
dimension of occlusion. Although several authors report that there is no change in the
ORD in a patient with bruxism, it seems reasonable to conclude that there is
decreased in patients with DVO parafunction, being necessary to restore the vertical
dimension of occlusion.
Uniterms: vertical dimension, occlusions, bruxism.
Introdução
Em 1985, DAWSON definiu dimensão vertical de oclusão (DVO) como sendo,
a posição vertical da mandíbula em relação à maxila, medida entre dois pontos
quando os dentes superiores e inferiores estão em contato intercuspídeo na posição
2
de fechamento máximo. As alterações da DVO ocorrem por perda total, ou parcial
dos elementos dentários (com dentes remanescentes incapazes de mantê-la) ou
pelo bruxismo.
Conceitua-se como bruxismo o desgaste ou o ranger dos dentes, através de
movimentos laterais e protrusivos PAIVA (1990). Frequentemente associado a
discrepâncias oclusais, estresse emocional, ansiedade, medo ou tensão. O bruxismo
pode resultar em padrões anormais de desgaste dentário, podendo a posição de
dormir também interferir GRAF (1969). Torna-se necessário a orientação ao
paciente, quanto à necessidade de utilizar placas oclusais para proteção, em casos
severos de bruxismo.
Considerando a importância da dimensão vertical na reabilitação oral, a
literatura cita vários métodos para realização dos registros intermaxilares, sendo os
mais utilizados na prática odontológica, o método métrico (Willis), método da
deglutição (Monson) e o método fonético (Silverman) DIAS et al, (2006).
FENLON et al, 1999 acrescentam que a correta determinação da dimensão
vertical de oclusão (DVO) deve ser conseguida juntamente com os registros da
relação cêntrica. Em pacientes que tiveram sua altura da face reduzida é de suma
importância o restabelecimento dessas, principalmente no tratamento reabilitador
protético. A obtenção correta da dimensão vertical de oclusão influenciará na
qualidade final do trabalho reabilitador protético NACONECY et al, (2003). O objetivo
desse trabalho é fazer um relato de caso clínico de bruxismo, com diminuição da
dimensão vertical de oclusão (DVO), juntamente com análise dos meios mais
utilizados para restabelecer a DVO (método métrico, fonético e da deglutição).
Revisão de literatura
Durante o processo eruptivo, os dentes ocupam o espaço disponível entre
maxila e mandíbula posicionada pela contração muscular constante e repetitiva. A
3
DVO é uma variável, diagnosticada clinicamente, que dificilmente poderá ser
determinada como era antes de sua perda. A dimensão vertical de oclusão
diminuída, não causa desconforto relevante, pois não interfere no comprimento
muscular e sim no arco de abertura e fechamento mandibular, alterando o
relacionamento direto entre os dentes que acompanha a guia anterior HENRIQUES
(2003).
O estresse contribui no desencadeamento do bruxismo que leva à redução da
estrutura dentária WINDCHY E MORRIS (1998). A reabilitação de pacientes com
extenso desgaste oclusal é complexa e de difícil solução, tornando-se um dos
maiores desafios da odontologia SATO, et al (2000). Por isso, minuciosos exames
devem ser feitos para diagnosticar a causa do problema, que deve ser controlado
antes da execução do tratamento propriamente dito. Quando há necessidade de
restabelecimento da DVO por perdas de estruturas dentais pelo bruxismo, uma
mudança maior na condição oclusal existente deverá ser avaliada no plano de
tratamento, tendo como objetivo promover condições oclusais ótimas para obtenção
da estabilidade ortopédica, ou seja, garantir uma posição músculo-esqueletal estável
OKESON (2000).
Situações de extremo desgaste dentário, nem sempre são acompanhadas de
perda da DVO o organismo se adapta devido à erupção dentária continua, em alguns
casos a quantidade de estrutura perdida pelo desgaste é compensada SARTORI, et
al (2008). Segundo DAWSON (2008), não há alteração da DVO mesmo em paciente
com bruxismo severo, isto é evidente pela observação consistente de que a erupção
é concomitante ao desgaste. Os pacientes podem desgastar seus dentes até a
gengiva e não perderem a dimensão vertical porque as forças eruptivas compensam
o desgaste para manter a dimensão vertical original. O processo de erupção e
desenvolvimento alveolar pode continuar por toda vida à medida que os dentes são
desgastados em função da adição incremental das camadas de cemento radicular e
no alongamento concomitante do processo alveolar. Então, mesmo com o desgaste,
a relação maxilomandibular permanece a mesma quando os dentes estão ocluídos.
4
Um aspecto importante na reabilitação de pacientes que apresentam desgaste
acentuado dos dentes é determinar a DVO e o espaço funcional livre (EFL). Uma
sequência apropriada para a reabilitação desses pacientes promove um prognóstico
favorável. Quando os desgastes dentários comprometerem a função, a guia anterior
e a estética, há a necessidade de restabelecimento da DVO que pode ser realizado
primeiramente por meio de placas, levando em consideração, desde requisitos
estéticos até fonéticos. A avaliação da precisão da DVO deve acontecer depois de
40 dias ou mais, após os quais a placa pode ser substituída pelos tratamentos
reabilitadores como as próteses parciais removíveis convencionais ou próteses fixas
DEKON, et al (2003) .
Para o restabelecimento da DVO no paciente dentado os métodos
preconizados para pacientes desdentados podem ser utilizados. A diminuição da
dimensão vertical foi constatada com as medidas faciais entre a pupila-comissura
labial e base do nariz-mento, tomadas com o compasso de Willis, BORGES, et al
(2006). Nos casos de alteração da dimensão vertical (DV) onde ocorreu um desgaste
acentuado dos elementos dentais, é indispensável o restabelecimento paulatino da
nova condição de normalidade oclusal de DV, através da utilização de próteses
provisórias ou de um dispositivo interoclusal, até o paciente relatar conforto
FELTRIN, et al (2008).
Método métrico ou de WILLIS (1930) consiste em observar igualdade das
distâncias entre a base do nariz ao mento e a comissura bucal ao canto do olho.
Utiliza-se o compasso de Willis para medir as distâncias. O método mais empregado
nas escolas de odontologia latino americano é o método de Willis. TAMAKI (1970)
descreve que Willis estabelece inicialmente a dimensão vertical de repouso para
posterior determinar a DVO, ao obter o relaxamento muscular do paciente tomava a
medida da base do nariz ao mento, utilizando-se do compasso de Willis. Da medida
obtida eram subtraídos 3 mm (referentes ao EFL), encontrando-se, então, a DVO.
5
Há um grupo de autores para os quais as posições da DVO e a relação
central estão no mesmo afastamento intermaxilar. Com efeito, estudos realizados no
setor da fisiologia do movimento mandibular demonstraram que o ato da deglutição
leva a mandíbula à posição chamada de relação central. Assim graças à deglutição
podemos chegar facilmente à posição de dimensão vertical de oclusão. Essa foi a
idéia de MONSON (1953) que, pela primeira vez aproveitou o ato de deglutição para
determinar a dimensão vertical e a relação ao mesmo tempo. A técnica consiste em
levar os planos de cera plastificados a boca, pedir ao paciente para deglutir a saliva.
A cera, estando plástica, é comprimida até completar a deglutição. O espaço
intermaxilar registrado nos planos é a DVO determinada. EDUARDO (2000); MILLET
et al (2003); MOHINDRA (1996).
SILVERMAN (1956) preconizou o método fonético obtendo do paciente o
espaço de pronúncia mais fechado da fala, pedindo para o paciente emitir palavras
com sons sibilantes. Este método foi bastante aceito pela maior precisão e
simplicidade da técnica. Atualmente é recomendado por diversos autores, sendo
conjugado com outros métodos para determinação da DVO. Segundo SILVERMAN
(1956), quando o paciente pronuncia palavras que contenham a letra “s” a mandíbula
entra na posição de repouso. Assim na tomada da dimensão vertical confecciona os
planos de cera e leva à boca. O paciente pronuncia sessenta e seis e observa o
espaço formado pelo afastamento dos planos na parte anterior durante a
pronunciação. Se o espaço for menor do que 3 a 4 mm deve desgastar os planos na
altura até conseguir um espaço funcional livre que seja de 3 a 4mm. Uma vez
conseguido o espaço funcional livre necessário, o autor considera obtida a DVO.
Dentre os métodos para determinar a DVO em pacientes desdentados
GARCIA, et al (1991) e MILLET, et al (2003), citam o método de fonação, da análise
cefalométrica, registros prévios as exodontias, máxima força de mordida,
mensuração facial e intra-oral. NOGUEIRA (1993) menciona o método da respiração;
MOHINDRA (1996) acrescenta o método da deglutição; OLIVEIRA, et al (2000)
sugerem associação dos métodos estéticos, métrico e fonético .
6
Quando os dentes anteriores estão desgastados o paciente tem perda da
proteção da guia anterior e presença de interferências posteriores PHUONG E GARY
(2007). As interferências dos posteriores durante os movimentos excursivos ativa os
músculos masseter e temporal, induzindo o paciente a gerar mais força desgastando
seus dentes mais agressivamente WILLIAMSON E LUNDQUIST (1983). Os dentes
anteriores têm melhor capacidade de absorver e dissipar cargas durante os
movimentos laterais STANDLEE E CAPUTO (1979) e os contatos posteriores
durante movimentos
excursivos
induzem
cargas
desfavoráveis
ao sistema
mastigatório RAMFJORD (1961) E MANNS, et al (1989). Portanto é indicado no
trabalho reabilitador o uso da oclusão mutuamente protegida, além disso, uma placa
oclusal é fornecida após término do tratamento para uso noturno e o paciente deve
ser instruído e treinado a manter seus dentes afastados quando não estiver
mastigando.
Relato de caso clínico
Paciente J.V.R., 57 anos, feoderma, sexo masculino, compareceu na
clínica odontológica do Instituto de Estudos da Saúde, com a seguinte queixa
principal: “Meus dentes estão curtos, desgastados, fiz restaurações que quebraram
em menos de três meses”.
Ao exame clínico das superfícies incisais e oclusais, foi observado
desgaste extensos, provavelmente devido ao hábito parafuncional de bruxismo.
Perda da guia anterior e diminuição da dimensão vertical de oclusão. O paciente
apresentava sem sintomatologia dolorosa alguma e com condição satisfatória tanto
do periodonto de proteção como o de suporte. Ausência dos seguintes elementos
dentários: 23, 28, 35, 36,46,47 e 48.
Realizou a mensuração da dimensão vertical de oclusão com associação dos
métodos métrico, fonético e da deglutição. Após montagem no articulador,
7
confeccionou uma placa de resina acrílica no modelo (figura 1), apoiada no rebordo
dos dentes ausentes e sobre a superfície oclusal dos dentes remanescentes,
aumentando a DVO. O aspecto facial, a opinião do paciente a respeito do conforto
foram avaliados. Teste fonético foi realizado pedindo ao paciente que emitisse
palavras com sons sibilantes, verificando o espaço de pronuncia das palavras. A
DVO de 52 mm passa a ser 55 mm com a placa acrílica (figura 2). Após um mês da
confecção da placa, paciente retorna a clínica relatando nenhum desconforto ao usála e sim que não consegue ficar sem a placa. Após 60 dias esses resultados foram
confirmados pelo paciente.
Foi realizada a remontagem no articulador com DVO restabelecida de 55 mm
e
encaminhado
para
o
laboratório
fazer
enceramento
diagnóstico
e,
consequentemente desenvolver as próteses fixas provisórias que serão adaptadas
em boca devolvendo a estética, função e fonação para o paciente. Os preparos
necessários para execução da reabilitação fixa definitiva serão executados e a
utilização constante da placa miorelaxante será imprescindível na estabilização da
peça protética.
Figura 1
Figura 2
Discussão
Desgaste dental e a continua erupção dental são fenômenos fisiológicos
que persistem por toda a vida. Uma DVO estável depende do equilíbrio entre o
desgaste e a erupção KAIDONIS (2007) E WHITTAKER, et al (1990). Quando a
velocidade do desgaste é similar ao processo contínuo de erupção a DVO
permanece dentro dos limites aceitáveis HEMMINGS E DARBAR (2000). Situações
8
de extremo desgaste dentário, nem sempre são acompanhadas de perda da DVO
SARTORI, et al (2008). Particularmente, segundo DAWSON (2008), não há alteração
da DVO mesmo em paciente com bruxismo severo, isto é evidente pela observação
consistente de que erupção é concomitante ao desgaste.
Entretanto, para SATO, et al (2000), quando o desgaste é maior que a
erupção, ocorre diminuição da DVO, podendo deformar a mordida e resultar em
desordens da ATM. . O desgaste excessivo da superfície oclusal pode gerar também
desarmonias
oclusais,
comprometimento
funcional
e
estético,
além
de
comprometimentos pulpares TURNER (1984). A excessiva diminuição da DVO é
geralmente decorrente de bruxismo intenso, associado a estresse emocional,
alteração do sistema nervoso central e distúrbio do sono PAVARINA, et al (2001).
Além do bruxismo algumas anomalias congênitas tais como amelogênese imperfeita;
hábitos parafuncionais; abrasão; erosão provocada por dieta ou refluxos; e perdas
precoces
dos
dentes
posteriores
podem
propiciar
desgaste
dos
dentes
remanescentes CURA, et al (2002).
O desgaste dentário é considerado patológico quando excessivo para a idade
do paciente, passando a exigir tratamento por razões funcionais e ou cosméticas
SATO, et al (2000). Realizar o aumento da DVO é um procedimento comum nas
reabilitações protéticas, ALMOG E GANDDINI (2006) E ORMIANER E GROSS
(1998) nos tratamentos para DTM, CAPURSO E MARINI (2007) e na ortodontia
KUCUKKELES, et al (2007).
Alguns pacientes adaptam à diminuição da DVO sem sintomatologia. BISHOP,
et al (1996). A dentição pode ainda apresentar adequada condição mastigatória e de
fala, e os pacientes podem não queixar da aparência de seus dentes CHU, et al
(2002). Entretanto, para BORGES, et al (2006) o desgaste dental, ou mesmo a perda
de elementos, que provocam alterações na DVO, precisa ser tratado, independente
de sintomatologia. Nessas situações poderá ser necessário aumentar a DVO para
obtenção de espaço para as restaurações WHITTAKER, et al (1990). Atualmente,
9
existem cada vez mais pessoas sem problemas dentais que querem aumentar a
DVO somente pela estética já que uma DVO aumentada é fator ligado a aparência
mais jovem YABUSHITA, et al (2005) E YABUSHITA (2006).
A reabilitação da dentição desgastada tem sido um problema para os
profissionais há muito tempo. Em algumas situações os desgastes oclusais nem
sempre necessitam ser restaurados. O objetivo do tratamento geralmente está
focado sobre estratégias para alterar o comprimento dos músculos elevadores
YABUSHITA, et al (2005) E YABUSHITA (2006) e na posição do côndilo na fossa.
Essas alterações podem influenciar a força de mordida, prejudicando a mastigação,
podendo ainda induzir trauma oclusal iatrogênico, causando alterações patológicas
da ATM, afetando a postura corporal JABLONSKI E JABLONSKI (1992). GARCIA et
al (1991), e EDUARDO (2000) concordam que um restabelecimento incorreto da
relação maxila e mandíbula (DVO), pode trazer consequências danosas ao paciente,
como, alteração de ordem funcional que afetam atos fisiológicos da mastigação,
deglutição e fonação.
Para obtenção de uma nova DVO, WILLIS (1930) orienta que a mensuração
da DVO deve ser determinada com o paciente estando em oclusão. TURANO E
TURANO (2004) Ao iniciar a determinação de uma nova dimensão vertical de
oclusão obtendo a distância vertical de repouso (DVR), para então conseguir a DVO,
subtraindo 2 mm da DVR obtida. Deve-se tomar esta medida apenas como ponto de
partida, já que depois de determinada a DVO é preciso utilizar outros métodos como
confirmação SARTORI, et al (2008). DAWSON (2008) descreve que a posição de
repouso é altamente variável, não é uma constante, muda no mesmo paciente em
resposta a uma variedade de fatores incluindo a quantidade de estresse. Encontrar a
DVR e então subtrair arbitrariamente uma quantidade específica não é uma
abordagem satisfatória.
Quanto aos métodos, EDUARDO (2000) e RUSSI (1982), opinaram que o
melhor método para obter a DVO seria uma associação entre no mínimo dois deles,
10
respeitando a individualidade de cada paciente. Dada a grande variedade de tipos
humanos e as mudanças fisiológicas da idade, será sempre aconselhável usar mais
de um método para a determinação da DVO, TURANO E TURANO (2004), bem
como a obtenção da opinião do paciente do conforto da peça DIAS, et al (2006). A
dimensão vertical de oclusão deve ser alterada o mínimo possível, para diminuir os
requisitos de adaptação do paciente. A DVO que será utilizada para confecção do
trabalho provisório fixo será validada pela resposta positiva do paciente após uso de
placa removível. A adaptação das ATMs e dos músculos ao aumento da dimensão
vertical requer certo período de tempo. O processo de adaptação tem variabilidade
individual. O processo de adaptação é mais fácil com próteses removíveis provisórias
do que com as fixas CURA, et al (2002).
CURA, et al (2002) Quando o aumento na dimensão vertical de oclusão é
maior do que 2 a 3 mm, o processo deve ser efetuado de forma gradual. Caso
contrário, a tensão, a dor, o espasmo da musculatura, a incordenação na articulação,
e as desarmonias em todo o sistema mastigatório são prováveis de ocorrer. Os
preparos dos dentes e a colocação das próteses fixas provisórias devem ser
executados após avaliação da ATM pelo profissional. A adaptação do paciente a
nova dimensão vertical de oclusão deve ocorrer sem nenhuma sintomatologia e o
paciente deve relatar conforto com a nova dimensão. Os provisórios devem devolver
a estética, a função e a fonação para o paciente. O uso satisfatório do provisório
fornece bom prognóstico para o trabalho reabilitador definitivo.
Conclusão
O correto restabelecimento da dimensão vertical de oclusão é importante para o
sucesso do tratamento, já que influencia na eficiência do mecanismo mastigatório,
auxilia na manutenção da aparência facial, facilita a deglutição e permite adequada
articulação das palavras. Apesar de vários autores relatarem que não há alteração
da DVO em paciente portador de bruxismo, parece lícito concluir que há diminuição
da DVO em paciente com parafunção. Mesmo que a DVO não esteja diminuída
algumas situações exigirão seu aumento. Não há qualquer método para obtenção da
11
DVO completamente preciso do ponto de visto científico, além de não haver
comparativamente, significativa vantagem de uma técnica sobre a outra. A resposta
positiva do paciente a nova DVO é importante. O restabelecimento da dimensão
vertical de oclusão envolve restabelecimento da estética, melhora da sensibilidade e
restauração da guia anterior.
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