MULTIDISCIPLINER TERAPEUTIC: ORTHODONTICS-PERIODONTOLOGY -DENTISTRYOCLUSION – CASE REPORT
Silvana Elizabeth Bernardi
Maria Cecília Veronezi
Celene Marilia de Oliveira
André Georges Silveiro Meana
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vol. 12 nos 1 e 2 jan./dez. 2000
RESUMO
O bruxismo é um hábito parafuncional de etiologia muito
discutida, tendo como prováveis fatores causais as interferências oclusais e o estresse emocional. A principal manifestação clínica é o desgaste dentário anormal, que pode
interferir na estética e na função dentofacial. O tratamento
deve ser multidisciplinar, associando especialidades como
Ortodontia, Periodontia, Dentística Restauradora, Oclusão,
Psicologia e Fonoaudiologia. O trabalho clínico integrado
é uma alternativa bastante positiva para o tratamento
global do paciente, restabelecendo estética e função. Este
relato apresenta um caso clínico de paciente jovem portador
de bruxismo, no qual uma variedade de manobras clínicas
foram necessárias para o sucesso do tratamento.
Unitermos: bruxismo – gengivectomia/ – gengivoplastia – resina composta.
Professoras responsáveis pela Clínica Integrada da Faculdade de
Odontologia da Universidade do Sagrado Coração de Bauru
Alunos de graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade
do Sagrado Coração de Bauru
SUMMARY
Bruxism is a parafunctional habit with controversial etiology.
The literature suggests occlusal interference and emotional
stress. The main clinical outcome is nonfunctional tooth
wearing that can lead to functional and esthetic problems.
The treatment may be provided by a multidisciplinary team
that can include specialists in Orthodontics, Periodontology,
Operative Dentistry, Occlusion, Psycology and Speech
Pathology. The integrated clinical approach is an alternative
strategy for the treatment of such cases. This report describes
the clinical case of a young patient with bruxism for whom
several clinical procedures were necessary to lead to successful
treatment.
UNITERMS: bruxism – gingivectomy/gingivoplasty
– compost resin
UNIMEP • Universidade Metodista de Piracicaba
TERAPÊUTICA MULTIDISCIPLINAR:
ORTODONTIA-PERIODONTIA-DENTÍSTICAOCLUSÃO – RELATO DE CASO CLÍNICO
O termo bruxismo, derivado do grego
bruchein, tem sido utilizado para indicar o
hábito parafuncional de apertar, friccionar
ou atritar os dentes entre si.19 Apesar de
objeto de intensa pesquisa, a etiologia, a
atividade e o tratamento do bruxismo permanecem controversos. A maioria dos autores concorda que pode haver uma etiologia
dupla de estresse emocional e interferências
oclusais.3;9;11;12;27
O desgaste dentário anormal é a manifestação clínica mais comum,2;24;32 e com
freqüência exerce influência adversa sobre
a estética dentofacial.20 O padrão de desgaste do bruxismo prolongado não é muito
uniforme e comumente apresenta-se mais
severo nos dentes anteriores do que nos
posteriores.2 Em muitos casos, pode-se
observar, também, mobilidade, injúria ao
periodonto, dentes partidos e restaurações
fraturadas,9 alterações pulpares e dimensão
vertical de oclusão diminuída.20 O bruxismo
é, na maioria das vezes, um hábito inconsciente,4;9;22;24 que pode levar a um quadro de
disfunção craniomandibular1;2;24;26;28 com todos os sinais e sintomas clássicos,5 como
dor e/ou sensibilidade de articulações e
músculos temporomandibulares, ruídos nas
articulações e limitação dos movimentos
mandibulares.3
O tratamento do bruxismo deve ser de
forma multidisciplinar, ou seja, a associação
de especialidades como Dentística Restauradora, Periodontia, Ortodontia, Oclusão,
Psicologia e Fonoaudiologia deve ser considerada para o sucesso do tratamento.16;25;30;31
A reconstrução de dentes desgastados
pelo bruxismo pode ser feita por meio de
restaurações diretas e indiretas.23 Apesar de
menos indicadas para pacientes com hábitos
parafuncionais,33 as restaurações diretas com
resina composta são preferidas por muitos
profissionais em virtude da facilidade de
execução, custo mais baixo, economia de
tecido dentário sadio e estética favorável.20
Previamente à execução das restaurações,
é importante a análise da oclusão.7 Muitas
vezes, a guia anterior é perdida devido ao
desgaste, e sempre deve ser restabelecida
durante o tratamento.6 Em certos casos, a
relação dos dentes anteriores torna-se do tipo
topo-a-topo, sendo necessária a movimentação
ortodôntica visando criar espaço para o pos-
terior restabelecimento restaurador. Esta movimentação atua no sentido vestíbulo-lingual.
Aliados à movimentação ortodôntica,
em algumas situações, procedimentos
periodontais são realizados. na tentativa de
melhorar a harmonia estética do paciente.
Os procedimentos mais freqüentes são aumento de coroa clínica, osteotomia/
osteoplastia e posicionamento apical do retalho, tracionamentos dentais e gengivectomia/gengivoplastia –13;14;18 procedimento cirúrgico que visa a obtenção de uma
arquitetura gengival anatomofisiológica.17 As
condições fundamentais para sua execução
são a presença de larga faixa de mucosa
ceratinizada, a ausência de deformidades
ósseas, a natureza fibrótica do tecido gengival
e o paciente motivado para o controle de
placa bacteriana.29
Quando o paciente apresenta bruxismo
ou disfunção craniomandibular,10 placas
interoclusais resilientes são fundamentais para
evitar a recidiva de desgaste após o tratamento restaurador8;15 e para aliviar os sintomas.
A influência psicológica também pode
estar relacionada ao hábito do bruxismo.
Portanto, a atuação desse especialista no
tratamento é tão importante quanto o
restabelecimento físico do bruxômano. Testes de ansiedade e frustração são de grande
valia para se estabelecer a etiologia e o
tratamento individual.16;21
Alterações das funções reflexo-vegetativas
(sucção, respiração, mastigação e deglutição)
podem estar presentes, justificando a atuação
da Fonoaudiologia, com o objetivo de normalizar o tônus facial e cervical por meio de
técnicas de relaxamento.16;31
Até o presente momento, não há um
método de tratamento conhecido para eliminar permanentemente o bruxismo.24 Portanto, há necessidade de cuidadosa proservação
do paciente ao longo dos anos.1
CASO CLÍNICO
Paciente A.S.M., 23 anos, apresentouse na Clínica Integrada da Universidade do
Sagrado Coração, encaminhado por Ortodontista, para tratamento cosmético envolvendo os incisivos superiores, que apresentavam coroas clínicas curtas por atrição,
diastemas e trespasse horizontal alterado.
De acordo com o encaminhamento, essas
características foram observadas após movi-
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INTRODUÇÃO
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FIGURA 2. Demarcação da área gengival a ser incisionada a partir de pontos
sangrantes obtidos com sonda periodontal.
FIGURA 3. Incisão inicial com gengivótomo de Kirkland na etapa de gengivectomia.
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FIGURA 4. Aspecto imediatamente após a gengivoplastia.
mentação ortodôntica para tratamento de
hábito parafuncional (bruxismo). Os incisivos superiores foram inclinados para vestibular e os incisivos inferiores paralinguais
(fig. 1). As relações molares, caninos e dimensão vertical estavam satisfatórias, e o
paciente não apresentava sinais e sintomas
de disfunção craniomandibular. Foi realizado ajuste oclusal posterior e, então, o paciente procurou a clínica da Universidade do
Sagrado Coração para reanatomização dos
dentes anteriores.
Após exame clínico, radiográfico e exame periodontal, optou-se pela realização de
manobras cirúrgicas de gengivectomia e
gengivoplastia para aumento de coroa clínica
de incisivo lateral a incisivo lateral. A cirurgia
iniciou-se pela demarcação com sonda
periodontal da área a ser incisada (fig. 2).
Com gengivótomo de Kirkland e de Orban,
a gengiva foi incisada (fig. 3) e, posteriormente, divulsionada. O acabamento foi dado com
alicate de cutícula, restabelecendo as características anatomofuncionais (fig. 4). Terminada a cirurgia de gengivectomia e gengivoplastia,
foi realizada uma frenulectomia, pois o nível
gengival posicionou-se muito próximo à inserção do freio labial superior. Na mesma
sessão, os dentes anteriores superiores foram
isolados para a etapa de reanatomização,
envolvendo os passos de confecção de bisel
com ponta diamantada, condicionamento com
ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos,
aplicação e fotopolimerização do adesivo e
colocação da resina composta pela técnica
incremental (fig. 5). Utilizou-se resina (Renamel“) de partículas híbridas para dentina e
de micropartículas para esmalte. Ao removerse o isolamento absoluto, foi realizado o
ajuste oclusal, restabelecendo-se a guia anterior. O cimento cirúrgico foi posicionado na
área operada, permanecendo por sete dias.
Decorrido esse período, notou-se reparo
satisfatório da gengiva por epitelização. Após
21 dias, o acabamento e polimento nas restaurações foi realizado (fig. 6) e, também,
confeccionada uma placa resiliente para evitar
a recidiva de desgaste decorrente do hábito
parafuncional (fig. 7). Não foi necessária a
utilização de placa miorrelaxante, pois o
paciente não apresentava disfunção craniomandibular.
Todos esses procedimentos precederam
o encaminhamento do paciente à Clínica de
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FIGURA 1. Aspecto dos dentes anteriores do paciente após movimentação
ortodôntica (observar coroas clínicas curtas por desgaste e diastemas
envolvendo os incisivos superiores).
FIGURA 5. Reanatomização dos incisivos superiores com resina composta. A. Transoperatório; B. Resultado imediato.
DISCUSSÃO
As principais vantagens da reanatomização direta com resina composta são a
possibilidade de pequenos reparos e de posterior substituição por faceta de porcelana,
caso o paciente deseje, o baixo custo e o
resultado imediato. Já as vantagens da gengivectomia incluem a simplicidade técnica, o
bom acesso visual, a morfologia previsível e
o bom resultado estético. Sua indicação é
precisa para os casos onde há 5 mm ou mais
de mucosa ceratinizada, já que não a preserva.
O aumento de coroa clínica estabelecido com
essas manobras cirúrgicas promove
proporcionalidade em altura e largura. Obteve-se sucesso no caso relatado pelo fato de o
paciente apresentar larga faixa de mucosa
ceratinizada, nível gengival localizado
coronariamente à junção cemento-esmalte e
boa saúde periodontal. Os resultados foram
satisfatórios, também, no que se relaciona ao
fechamento dos diastemas, coroas clínicas
aumentadas, trespasse horizontal restabelecido e guia anterior ajustada.
A frenulectomia é imprescindível quando, após a gengivectomia/gengivoplastia, a
inserção do freio labial superior encontra-se
muito próxima ao nível gengival dos incisivos superiores, tornando móvel a gengiva
nesta área e, desse modo, predispondo ao
aparecimento de doença periodontal por
desequilíbrio homeostático do periodonto.
A harmonia do tratamento depende
não apenas dos cuidados trans-operatórios
ligados ao profissional mas, também, dos
cuidados em relação ao paciente no que diz
respeito a higienização, a evitar bebidas e
alimentos com corantes, a evitar a incisão
de alimentos muito duros e, ainda, ao uso
de placa. O acompanhamento psicológico é
de fundamental importância para o tratamento global do hábito parafuncional.
O trabalho clínico multidisciplinar é uma
alternativa bastante positiva no que diz respeito ao tratamento integrado do paciente,
restabelecendo estética e função.
FIGURA 6. Pós-operatório de 21 dias, após acabamento e polimento (observar
restabelecimento estético e funcional favorável a partir de aumento
de coroa clínica, fechamento dos diastemas e ajuste da guia
anterior).
FIGURA 7. Placa interoclusal posicionada a fim de evitar a recidiva dos desgastes.
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Psicologia da Universidade do Sagrado
Coração, para acompanhamento e tratamento dos fatores psicogênicos relacionados ao
bruxismo.
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1. ABRAHAM, J.; PIERCE, C.; RINCHUSE, D. & ZULLO,
T. Assessment of bucal separators in the relief of bruxism
activity associate with myofacial pain-dysfunction. The
Angle Orthodontist, v. 62, n. 3, pp. 177-184, 1982.
2. ARITA, C.A.; CARVALHO, P.C.L.; SILVA, M.A.M.R.;
BATAGLION, C.; CHAGURI, N.A. & NUNES, L.J.
Alterações provocadas pelo bruxismo sobre o sistema
estomatognático: a importância de seu diagnóstico. Rev.
Gaúcha de Odont., v. 38, n. 4, pp. 257-261, 1990.
3. ASH, M.M. & RAMFJORD, S. Oclusão. São Paulo:
Santos, 1998.
4. ATTANASIO, R. Nocturnal bruxism and its clinical
management. Dent. Clinics North Am., v. 35, n. 1, pp.
245-252, 1991.
5. BIANCHINI, M.A.; CARDOSO, A.C. & ANDRIANI Jr.,
W. Reabilitação oral em paciente com perda de dimensão
vertical de oclusão e portador de desordem
craniomandibular. Rev. Bras. Odont., v. 53, n. 4, pp. 1014, 1996.
6. BUSATO, A.L.S. Dentística: restaurações em dentes anteriores. São Paulo: Artes Médicas, 1997.
7. CARDOSO, A.C. & BARATIERI, L.N. Oclusão. In:
BARATIERI, L.N.; ANDRADA, M.A.C.; MONTEIRO
Jr., S. & POLIDORO, J.S. et al. Dentística: procedimentos
preventivos e restauradores. São Paulo: Santos, 1993.
8. CONTIN, I. Quais as indicações das placas interoclusais
flexíveis e das placas rígidas? Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent.,
v. 54, n. 2, p. 125, 2000.
9. DAWSON, P.E. Avaliação, Diagnóstico e Tratamento dos
Problemas Oclusais. 2.ª ed. São Paulo: Artes Médicas,
1993.
10. DISCACCIATTI, J.A.C. & NEVES, A.D. Placas
interoclusais acrílicas: indicações e técnica de confecção.
Arq. Cent. Est. Odont., v. 32, n. 2, pp. 109-117, 1996.
11. FAULKNER, K.D.B. Bruxism: a rewiew of the literature.
Part I. Australian Dent. J., v. 35, n. 3, pp. 266-276, 1990.
12. ___________. Bruxism: a rewiew of the literature. Part II.
Australian Dent. J., v. 35, n. 4, pp. 355-361, 1990.
13. GENCO, R.J; COHEN, D.W. & GOLDMAN, H.M.
Periodontia Contemporânea. São Paulo: Santos, 1996.
14. GOMES, J.C. Odontologia Estética: restaurações adesivas
indiretas. São Paulo: Artes Médicas, 1996.
15. HOLMGREM, K. & SHEIKHOLESLAM, A. Occlusal
adjustment and myoelectric activity of thejaw elevator
muscles in patients with nocturnal bruxism and
craniomandibular disorders. Scand. J. Dent. Research, v.
102, pp. 238-243, 1994.
16. HOTTA, T.H.; MAZZETTO, M.O.; FELICIO, C.M.;
SILVA, F.T.L. & OKINO, M.C.N.H. Bruxismo: terapêutica multidisciplinar. ROBRAC, v. 3, n. 7, pp. 14-17, 1993.
17. LASCALA, N.T. & MOUSSALLI, N.H. Compêndio
Terapêutico Periodontal. São Paulo: Artes Médicas, 1993.
18. LINDHE, J. Tratado de Periodontologia Clínica. 2.ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1992.
19. MACIEL, R.N. Oclusão e ATM: procedimentos clínicos. São
Paulo: Santos, 1996.
20. MAGINI, R.S.; CARDOSO, A.C. & ABREU, M.H. A
inter-relação entre a Periodontia, a Oclusão e a Odontologia Restauradora como solução estética: caso clínico.
Rev. Bras. Odont., v. 56, n. 2, pp. 52-56, 1999.
21. MIKAMI, D.B. A rewiew of psycogenic aspects and
treatment of bruxism. J. Prosth. Dent., v. 37, n. 4, pp.
411-418, 1977.
22. MOHL, N.D.; ZARB, G.A.; CARLSSON, G.E. & RUGH,
J.D. Fundamentos de Oclusão. Rio de Janeiro: Quintessence,
1991.
23. MONDELLI, J.; ISHIKIRIAMA, A. &
FRANCISCHONE, C.E. Dentística Restauradora: tratamentos clínicos integrados. São Paulo: Pancast, 1990.
24. OKESON, J.P. Fundamentos de Oclusão e Desordens
Temporomandibulares. 2.ª ed. São Paulo: Artes Médicas,
1992.
25. OLIVEIRA, W. & ARCURI, H. Placas oclusais de
relaxamento: confecção e ajuste. Rev. Assoc. Paul. Cir.
Dent., v. 49, n. 5, pp. 358-362, 1995.
26. PETERS, A.R. & GROSS, S.G. Clinical Management of
Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain. Chicago:
Quintessence, 1995.
27. RAMFJORD, S. & ASH, M.M. Oclusão. 3.ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara, 1983.
28. SAPIRO, S.M. Tongue indentations as an indicator of
clenching. Clin. Prevent. Dent., v. 17, n. 2, pp. 21-24,
1992.
29. SCHLUGER, S.; YOUDELIS, R.A. & PAGE, R.C.
Periodontia. Rio de Janeiro: Interamericana,1981.
30. TEIXEIRA, M.; RIBEIRO, C.P.; QUEIROZ, A. &
PERDOMO, G.W. Restabelecimento da dimensão vertical perdida devido ao bruxismo: caso clínico. ROBRAC,
v. 4, n. 11, pp. 17-20, 1994.
31. TEIXEIRA, M.; RIBEIRO, C.P.; QUEIROZ, A. &
PERDOMO, G.W. Bruxismo: o desgaste dental em
resposta à interferência oclusal e ao stress. ROBRAC, v.
4, n. 13, pp. 8-13, 1994.
32. YUSTIN, D.; NEFF, P.; RIEGER, M.R. & HURST, T.
Caracterization of 86 bruxing patients and long-term
study of their management with occlusal devices and
others forms of terapy. J. Orofacial Pain, v. 7, pp. 54-60,
1993.
33. WILLEMS, G. Resinas compostas. In: BARATIERI,
L.N.; MONTEIRO JR, S.; ANDRADA, M.A.C. &
VIEIRA, L.C.C. et al. Estética: restaurações adesivas
diretas em dentes anteriores fraturados. São Paulo: Santos, 1995.
UNIMEP • Universidade Metodista de Piracicaba
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS