Diarréia Persistente
Camila Freitas Pereira - R1 de Pediatria do HRAS
Orientação: Dra. Elza
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
19/6/2008
Definição


1.
5.
6.
1,5,6
Episódios diarréicos de etiologia
presumivelmente infecciosa que se iniciam
agudamente e se estendem por mais de 14 dias.
Exclui casos de início incidioso, evolução
crônica e/ou recorrentes: doenças hereditárias,
doença celíaca, síndrome da alça cega e outras.
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A
Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
1996;22(1):17-37
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos
Epidemiologia



Em 1980, estimativa de 700 milhões de episódios de
diarréia nos países em desenvolvimento com 4,6
milhões de mortes por ano 4
Atualmente, 2.2 milhões de mortes por ano. 30% das
admissões hospitalares. 1
Diminuição da mortalidade, porém a incidência se
mantém > 3.2 episódios/criança/ano 4
1.
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the
Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
4.
Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic
Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
2004; 39: S711-S716
Epidemiologia

Brasil:


6.
6
Mortalidade por diarréia em crianças < de 5 anos
= 6.9%. Sendo maior na região NE.
Entre as 3a causas de internações hospitalares em
crianças < 5 anos
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE. Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos
fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo)
2002;24(3/4):112-21
Epidemiologia

Diarréia aguda evolui para Diarréia Persistente (DP)
em crianças < 5 anos em 1,4,6



1.
4.
6.
8% a 20% dos casos nos países em desenvolvimento
até 5% dos casos nos países desenvolvidos
DP é responsável por 36% a 54% das mortes por
diarréia 1,4
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the
Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and
Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de
risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Fatores de Risco

1.
2.
4.
1,2,4
Desnutrição

Importante para persistência da diarréia aguda (DA) e
gravidade da DP

Alteração da mucosa: predispõe à agressão e dificulta a
recuperação

Redução da acidez gástrica, da motilidade intestinal, da
síntese de anticorpos e da imunidade celular

Ciclo vicioso, tanto predispõe como é pode ser
conseqüência da DP
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes. Arq. Gastroenterol. 2003;40(4)
Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group
Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. 2004; 39: S711-S716
Fatores de Risco

1.
1
Desnutrição
 Estudos:
 Bangladesh: 1934 autópsias: 49% eram crianças
desnutridas. Risco de morrer de crianças com
desnutrição severa e DP foi 17 vezes maior do
que em crianças com DP e desnutrição de grau
menor.
Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated
Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36
Fatores de Risco

Estado Imunológico: maior incidência de DP em
crianças com deficiência de imunidade


1.
6.
1,6
Associação entre anergia e aumento da incidência e duração
da diarréia
Desnutrição: alteração da fagocitose, da ativação do C (C3),
da produção de interleucinas (1 e 2)
Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten
Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos
fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Fatores de Risco

Idade



Quanto mais jovem maior o risco: abaixo de 2 anos com
pico de incidência em 6 meses de vida
Está mais relacionada com desmame precoce e introdução
precoce de alimentos artificiais
Estudos



1.
1
Norte da Índia: incidência de DP 5-6 vezes maior no 1 ano de vida,
e no grupo de 6 -11 meses de idade
Peru: maior incidência no grupo entre 0-5 meses X grupo de 6-35
meses
África do Sul: maior incidência em < 3 meses, principalmente com
associação com desnutrição
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the
Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Fatores de Risco

Patógenos isolados



3.
5.
3,5
Vírus: rotavírus, CMV, adenovírus entérico, astrovírus
Bactérias: Shigella, EPEC, EAAgEC, ETEC, Salmonella,
Yersinia, Campylobacter,, Clostridium difficile, Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium avium complex
Parasitas intestinais: Giardia lamblia, Crytosporidium
parvum, Cyclospora cayetanensis, Microsporidium,,
Isospora belli, Entamoeba histolytica, Strongyloides, Ascaris,
espécies Trichuris
Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated Persisten
Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74
Fatores de Risco 2,6

Infecções prévias



2.
6.
Principalmente gastrointestinais
Associadas a pior nível e condição socioeconômica
Imunodeficiência primária
Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes.
Arq. Gastroenterol. 2003;40(4)
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos
fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo)
2002;24(3/4):112-21
Fatores de Risco

6
Características do episódio agudo:



Presença de sangue ou muco
Febre
Grande número de evacuações e vômitos
*Ainda não há nenhum tipo de alteração intestinal
verificável laboratorialmente com valor preditivo
para diarréia persistente.
6.
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos
fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo)
2002;24(3/4):112-21
Fatores de Risco
Baixo peso ao nascer
Retardo de crescimento intra-uterino




6.
6
Desnutrição intra-uterina com atrofia da mucosa e diminuição da
absorção intestinal
Sistema imunológico com desenvolvimento prejudicado pela atrofia
tímica, depleção e diminuição da maturação linfocitária
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e
implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Fatores de Risco

1.
6.
1,6
Alimentação durante o episódio agudo
 Proteínas do leite de vaca e de soja:
desenvolvimento de alergia
 Desmame precoce
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the
Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos,
fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Fatores de Risco

1.
6.
6
Manejo inadequado e uso de drogas na fase aguda
 Antibióticos: desequilíbrio da flora

Antidiarréicos: diminuição da motilidade, com
diminuição do “clearance” bacteriano e aumento
de bactérias no fluido intestinal
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the
Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos,
fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Fatores de Risco

Condições socioeconômicas e culturais :


Piores condições de moradia: aglomerações e falta de
saneamento básico
Pior nível de educação dos pais

1.
6.
1,6
Américas: cada ano de escolaridade da mãe foi capaz de
reduzir em 7% a incidência de diarréia em seus filhos
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the
Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos,
fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Fisiopatogenia



Presença do agente infeccioso
Secreção de água e eletrólitos: distúrbios hidroeletrolíticos e
metabólicos
Lesão/disfunção da mucosa





5.
6.
5,6
Diminuição da área de absorção
Má absorção de sais biliares: má absorção de gordura e vit. lipossolúveis
Diminuição das dissacaridases: intolerância a dissacarídeos e até a
monossacarídeos
Aumento da permeabilidade intestinal:
 Aumentando absorção/sensibilização por proteínas da dieta: alergias
alimentares
 Translocação bacteriana: sepse
Sobrecrescimento bacteriano: desconjugação de sais biliares
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Diagnóstico


5
Clínico
Exames complementares:
EPF e coprocultura
 Provas de absorção intestinal

Teste D-xilose
 Teste de tolerância aos HC
 Esteatócrito
 Alfa-1-antitripsina


Biópsia do intestino delgado e reto
Tratamento



Estado de hidratação
Suporte nutricional
Medicamentoso
1,5,6
Tratamento

Estado de hidratação



5.
5
Desidratação
Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos
Hipoglicemia
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007
72-74
Tratamento

Suporte nutricional




Boa relação protéico/calórica (110 kca/kg/dia)
Restringir lactose, suplementação com zinco
Manutenção do aleitamento materno/ relactação
Crianças com aleitamento artificial:



1.
5.
6.
1,5,6
Fórmulas sem lactose
Fórmulas semi-elementares (sem lactose e proteínas parcialmente
hidrolisadas)
Fórmulas elementares (aminoácidos puros)
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the
Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco
e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Tratamento

Pacientes mais graves:


5.
5
Dieta de fórmulas semi-elementares ou
elementares por sonda enteral
Parenteral
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007
72-74
Tratamento


6.
6
Países desenvolvidos: dieta com hidrolizado
protéico, mono ou dissacarídeos, triglicerídeos
de cadeia média ou longa
Pacientes desnutridos: suplementos de vit.A,
ácido fólico e zinco
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos
fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo)
2002;24(3/4):112-21
Tratamento

Hospitalizar:






5.
5
Menores de 12 meses
Desidratação moderada ou grave
Acidose metabólica
Desnutrição moderada ou grave
Recidivas freqüentes de desitratação
Infecção sistêmica associada
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007
72-74
Tratamento

Antimicrobianos


Não estão indicados rotineiramente ou
profilaticamente
Indicados:


1.
5.
6.
1,5,6
Denutrição grave, imunodeprmidos, imunossuprimidos
com infecção comprovada e dirigido ao agente
infeccioso etiológico
Parasitoses presentes, não há indicação de testes
terapêuticos
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood: A Perspective from the Developing World.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1996;22(1):17-37
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007 72-74
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações
terapêuticas. Pediatria (São Paulo) 2002;24(3/4):112-21
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bhutta ZA, Hendricks KM. Nutritional Management of Persistent Diarrhea in Childhood:
A Perspective from the Developing World. Journal of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. 1996;22(1):17-37
Lins MGM, Mota MEFA, Silva GAP. Fatores de risco para diarréia persistente em lactentes.
Arq. Gastroenterol. 2003;40(4)
Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Manegement of children With Infection-Associated
Persisten Diarrhea. Semin Pediatr infect Dis 2004;15:229-36
Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, Menon IA, Mittal s, Rhoads JM. Persistent and
Chronic Diarrhea and Malabsorption: Working Group Report of the Second World Congress
of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. 2004; 39: S711-S716
Marcelino RT. Diarréia persistente. 64 Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 2007
72-74
Ballester D, Escobar AMU, Grisi SJFE Diarréia Persistente: revisão dos principais aspetos
fisiopatogêncos, fatores de risco e implicações terapêuticas. Pediatria (São Paulo)
2002;24(3/4):112-21
Obrigada!