UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA — UNAMA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE — CCBS
CURSO DE FISIOTERAPIA
ESTUDO COMPARATIVO DOS TESTES DE FUNÇÃO
RESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E EM PORTADORES
DE DOENÇA DE PARKINSON IDIOPÁTICA
Ádria Zulai Uchôa da Silva
Juliana Botelho Araújo
Mônica Natasha de Souza
Belém – PA
2008
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA — UNAMA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE — CCBS
CURSO DE FISIOTERAPIA
ESTUDO COMPARATIVO DOS TESTES DE FUNÇÃO
RESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E EM PORTADORES
DE DOENÇA DE PARKINSON IDIOPÁTICA
Ádria Zulai Uchôa da Silva
Juliana Botelho Araújo
Mônica Natasha de Souza
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado ao curso de Fisioterapia do
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
da UNAMA, como requisito de Graduação
no Curso de Fisioterapia, orientado pela
Professora Lucieny da Silva Pontes.
Belém – PA
2008
ESTUDO COMPARATIVO DOS TESTES DE FUNÇÃO RESPIRATÓRIA EM
INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E EM PORTADORES DE DOENÇA DE PARKINSON
IDIOPÁTICA
Ádria Zulai Uchôa da Silva
Juliana Botelho Araújo
Mônica Natasha de Souza
Avaliado por:
______________________________________
Data: ____/____/______
BELÉM – PA
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
2008
Dedico este trabalho a Deus, em primeiro lugar, e a minha família, em
especial, porque seu amor e dedicação não conhecem fronteiras.
Ultrapassam todos os limites convencionais na busca de um
amanhecer melhor a cada dia, proporcionando momentos de
felicidades e conquistas únicos.
Ádria Zulai Uchôa da Silva
Dedico este trabalho para as pessoas que sempre estiveram próximas e
que me deram a assistência para que eu tivesse a criatividade
necessária para produzir os resultados desejados para, então, cumprir a
meta que me foi destinada. E que eu possa, nesta selva obscura e
desvairada, realmente, qualificar e quantificar que o que importa na
vida, é perceber o quanto vocês, que tanto torceram por mim, são o
que tenho na vida, que nada foi em vão e dizer um muito obrigado a
toda
e
qualquer
pessoa
que,
incondicionalmente,
acreditou
profundamente em mim, por isso divido o mérito de todas as minhas
conquistas, porque todas elas lhes pertencem tanto quanto a mim.
Procuro, entre palavras, aquela que gostaria que seus corações
ouvissem do meu. Só encontrei um simples e sincero: obrigada!
Juliana Botelho Araújo
Dedico este trabalho, primeiramente, a Deus, pela oportunidade à
vida. À minha família, em especial à minha mãe Mara, pela educação,
ensinamentos, apoio e incentivo. Aos meus amigos que acreditaram
neste trabalho e me incentivaram nas horas de desistência, em especial
à Ádria e Juliana, que sempre estiveram presentes em todas as etapas
deste estudo e em partes da minha vida.
Mônica Natasha de Souza
AGRADECIMENTOS
Agradecemos, primeiramente, a Deus pela proteção divina.
Aos nossos familiares, que tanto nos apoiaram nas horas mais necessárias,
proporcionando inteligência e paciência para vencer cada obstáculo.
À nossa orientadora, Lucieny da Silva Pontes, que tanto nos ajudou a alcançar essa
conquista.
Aos nossos queridos professores pelo conhecimento e amizade que nos forneceram,
em especial, à professora Renata Amanajás, Valéria Normando, Ediléa Oliveira e Said Kalif,
pelo carinho, conhecimento e humildade diante de todos. Temos a convicção de que seus
ensinamentos serão de grande valia para a nossa vida profissional.
Agradecemos imensamente ao amigo, Almir Kalif, pelo acolhimento de nossa equipe
de TCC em seu ambiente de trabalho e a todos os seus alunos que participaram desta pesquisa
e acreditaram na seriedade de nosso estudo.
Ao coordenador do curso de Fisioterapia, Wagner Muniz, por todo o apoio e atenção
nas horas necessárias.
Agradecemos, ainda, a todos os nossos pacientes pela confiança e por terem nos
recebido com tanta alegria e esperança, em especial ao Paulo Morais e ao Hugo Francês que
contribuíram essencialmente para esta pesquisa.
Aos colegas de classe que nos acompanharam nesses quatro anos de luta e
perseverança.
À nossa instituição de ensino, da qual nunca esqueceremos cada espaço, em que
muitos bons momentos foram vividos, onde foi nosso ponto de partida e sempre será nosso
porto seguro, aonde algum dia voltaremos, para relembrar toda uma história.
Enfim, os agradecimentos são infinitos aos que ajudaram para que a nossa satisfação
fosse garantida, oportunizando, assim, mais uma vitória terrena.
Muito Obrigada a todos!
“Bom mesmo é ir a luta com determinação,
abraçar a vida com paixão, perder com classe e
vencer com ousadia, pois o triunfo pertence a
quem se atreve. A vida é muita para ser
insignificante.”
Charles Chaplin
RESUMO
A doença de Parkinson é o mais freqüente distúrbio neurodegenerativo relacionado ao
movimento em pessoas idosas. Caracteriza-se por morte de neurônios dopaminérgicos,
apresentando, entre outros sintomas, alterações posturais, freqüentemente relacionadas a
alterações na mecânica respiratória. Este estudo objetivou verificar as alterações na função
respiratória em pacientes com doença de Parkinson idiopática. Avaliou-se a mecânica
respiratória de portadores de doença de Parkinson (divididos em grupo com tempo de
evolução de zero a cinco anos, cinco a dez anos e portadores com mais de dez anos de
doença), através da espirometria, manovacuometria, saturação periférica de oxigênio e
perimetria tóraco-abdominal, comparando os respectivos valores com os de indivíduos
saudáveis (grupo controle). Pelos resultados obtidos, observou-se que não houve diferença
estatística entre os grupos, exceto para os valores de pressão expiratória máxima, na
manovacuometria, entre os grupos de Parkinson com tempo de evolução entre cinco e dez
anos, e com mais de dez anos. Constatou-se, como era esperado, que os pacientes com doença
de Parkinson têm grande risco a apresentarem disfunções respiratórias.
PALAVRAS-CHAVE: doença de Parkinson, avaliação respiratória, testes de função
respiratória.
ABSTRACT
The Parkinson’s disease is the most frequent neurodegenerative disturb about the movement
in aged people. It is characterized for death of dopaminergics neurons, presenting, among
others symptoms, alterations on the body position, frequently related the alterations in the
respiratory mechanics. This study it objectified to verify the alterations in the respiratory
function in patients with idiopathic Parkinson’s disease. It was evaluated respiratory
mechanics of carriers of Parkinson’s disease (divided in group with time of disease’s
evolution between zero and five years, five and ten years, and more than ten years), through
the espirometry, manovacuometry, oxygen’s peripheral saturation and toracoabdominal
perimetry, comparing the respective values with the ones of healthful individuals (control
group). For the gotten results, it was observed that it didn’t have difference statistics between
the groups, except for the values of maximum expiratory pressure, in the manovacuometry,
among the groups of Parkinson with time of evolution between five and ten years, and with
more than ten years. It was evidenced, as it was waited, that the patients with Parkinson’s
disease have great risk to present respiratory dysfunctions.
KEYWORD: Parkinson’s disease, respiratory evaluation, tests of respiratory function.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Corte transversal do córtex cerebral (figura à esquerda), mostrando (acima à
direita) a substância nigra normal e a substância nigra na doença de
Parkinson – DP (figura abaixo à direita). .............................................................. 19
Figura 2. Estruturas que formam os gânglios da base........................................................... 27
Figura 3. Diagrama dos circuitos da alça motora através dos gânglios da base. As
sinapses marcadas com sinal de adição (+) são excitatórias; as marcadas
com sinal de subtração (–) são inibitórias.............................................................. 28
Figura 4. Vias eferentes do estriado. A. O corpo estriado (caudado + putâmen) recebe
a maioria dos aferentes dos gânglios da base, provenientes do córtex
cerebral e da substância nigra. B. O globo pálido (globo pálido externo +
globo pálido interno) recebe do estriado e do núcleo subtalâmico, e envia
eferentes ao tálamo. ............................................................................................... 28
Figura 5. Via direta e via indireta dos gânglios da base........................................................ 29
Figura 6. Funcionamento dos gânglios da base. A. Funcionamento dos gânglios da
base em indivíduos saudáveis. B. Funcionamento dos gânglios da base na
Doença de Parkinson. ............................................................................................ 30
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Descrição da amostra do GP (0-5), com seu respectivo GC. ....................... 39
Quadro 2. Descrição da amostra do GP (5-10), com seu respectivo GC. ..................... 40
Quadro 3. Descrição da amostra do GP (maior que 10), com seu respectivo GC. ....... 41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice
xifóide, durante a inspiração e expiração, do GP (0-5) e GC. ............................... 47
Tabela 2. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice da
cicatriz umbilical, durante a inspiração e expiração, do GP (0-5) e GC. .............. 48
Tabela 3. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice
xifóide, durante a inspiração e expiração, do GP (5-10) e GC. ............................. 48
Tabela 4. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice da
cicatriz umbilical, durante a inspiração e expiração, do GP (5-10) e GC. ............ 49
Tabela 5. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice
xifóide, durante a inspiração e expiração, do GP (maior que 10) e GC. ............... 49
Tabela 6. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice da
cicatriz umbilical, durante a inspiração e expiração, do GP (maior que 10) e
GC.......................................................................................................................... 50
Tabela 7. Distribuição dos valores relacionados à oximetria de pulso do GP (0-5), GP
(5-10), GP (maior que 10) e GC. ........................................................................... 50
Tabela 8. Distribuição dos valores relacionados à espirometria do GP (0-5), GP (510), GP (maior que 10) e GC................................................................................. 51
Tabela 9. Distribuição dos valores relacionados à PImáx do GP (0-5), GP (5-10), GP
(maior que 10) e GC. ............................................................................................. 52
Tabela 10. Distribuição dos valores relacionados à PEmáx do GP (0-5), GP (5-10), GP
(maior que 10) e GC. ............................................................................................. 52
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 13
2
OBJETIVOS...................................................................................................................... 16
3
4
2.1
Objetivo geral ............................................................................................................. 16
2.2
Objetivos específicos.................................................................................................. 16
REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................. 17
3.1
A doença de Parkinson ............................................................................................... 17
3.2
O parkinsoniano e as disfunções respiratórias ........................................................... 30
3.3
Provas de função pulmonar e doença de Parkinson ................................................... 32
3.4
A função pulmonar e a espirometria .......................................................................... 32
3.5
A oximetria de pulso e a saturação periférica de oxigênio......................................... 35
3.6
A manovacuometria e a força muscular respiratória.................................................. 36
3.7
A perimetria e a expansibilidade torácica .................................................................. 37
MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 38
4.1
Tipo de estudo ............................................................................................................ 38
4.2
Local........................................................................................................................... 38
4.3
Casuística.................................................................................................................... 38
4.4
Critérios de inclusão................................................................................................... 42
4.5
Critérios de exclusão .................................................................................................. 42
4.6
Materiais..................................................................................................................... 42
4.7
Etapas do estudo......................................................................................................... 43
4.8
Descrição dos procedimentos..................................................................................... 43
4.9
Análise estatística ....................................................................................................... 45
4.10 Redação ...................................................................................................................... 45
4.11 Riscos e benefícios ..................................................................................................... 45
5
RESULTADOS................................................................................................................. 47
6
DISCUSSÃO..................................................................................................................... 53
7
CONCLUSÕES................................................................................................................. 58
8
REFERENCIAL................................................................................................................ 59
APÊNDICE 1 ........................................................................................................................... 64
APÊNDICE 2 ........................................................................................................................... 65
APÊNDICE 3 ........................................................................................................................... 66
APÊNDICE 4 ........................................................................................................................... 67
APÊNDICE 5 ........................................................................................................................... 68
APÊNDICE 6 ........................................................................................................................... 69
APÊNDICE 7 ........................................................................................................................... 70
APÊNDICE 8 ........................................................................................................................... 73
ANEXO 1 ................................................................................................................................. 76
ANEXO 2 ................................................................................................................................. 77
ANEXO 3 ................................................................................................................................. 78
13
1
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson é o mais freqüente distúrbio neurodegenerativo relacionado ao
movimento, com prevalência de 1 a 3% em pessoas com idade superior a 55 anos,
predominando no sexo masculino (ENRIQUEZ et al., 1994; OXITOBY e WILLIANS, 2000;
MARTI, 2003).
Limongi, 2001, afirma que sua causa permanece desconhecida. Entretanto, os
possíveis fatores de risco aventados para a doença de Parkinson, segundo Meneses (2003), são
raça caucasiana, fatores genéticos predisponentes, como a presença dos genes chamados park
1,2 (parkin), 3, 4, 5, 6 e 7, hábitos de vida rural, ingestão de água de poço, trabalho na
agricultura e exposição à química industrial, a herbicidas e a pesticidas.
Do ponto de vista patológico, a doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa
caracterizada por morte de neurônios dopaminérgicos da substância nigra e por inclusões
intracitoplasmáticas destes neurônios conhecidas como corpúsculos de Lewy. No interior dos
corpos de Lewy encontra-se a proteína alfa-sinucleína, além de outras, que contribuem
significativamente para o processo de degeneração dos neurônios dopaminérgicos do encéfalo
(ZAMPERION, ALMEIDA e GASPARINI, 2002; MENESES, 2003).
Define-se com clareza a existência de uma perda neuronal progressiva no grupo de
células ventro-laterais, da parte compacta da substância nigra do mesencéfalo. Acredita-se
que, em média, deva existir acima de 60% de perda neuronal para que surjam os chamados
sinais cardinais da doença (FERRAZ, 2005).
De acordo com Ferraz (2005), Meneses (2003) e Morris (2000), o quadro clínico da
doença de Parkinson é constituído por bradicinesia (acinesia ou hipocinesia), rigidez muscular
do tipo plástica, com ou sem sinal de roda-denteada, tremor (geralmente o tremor é de
repouso, raramente ocorre o tremor de ação) e instabilidade postural. Outros fatores incluem
distúrbios da marcha, fácies em máscara, alteração da voz, disartria, sialorréia, disfunção
olfatória, hipotensão ortostática, hiperidrose, seborréia, disfunção sexual, câimbras, dores,
14
parestesias, disfagia, incontinência urinária, obstipação intestinal, alterações da escrita
(micrografia), distúrbios do sono, bradifrenia, depressão e demência.
A resultante deficiência de dopamina, causando disfunção da via nigroestriatal, é o
fator responsável pela fisiopatologia da enfermidade (FERRAZ, 2005). Esta disfunção, ao
nível dos receptores dopaminérgicos situados nos gânglios da base, no corpo estriado, seria o
mecanismo responsável pelo aparecimento da síndrome rígido-acinética, geralmente
associada à presença de tremor e instabilidade postural (PICON, 2002).
Segundo Vercueil (1999) e Cardoso e Pereira (2002), portadores da doença de
Parkinson, em geral, apresentam também alterações posturais (cuja mais freqüente é a cifose
patológica postural) e rigidez articular, dessa maneira, seus movimentos passam a ser em
bloco. Portanto, a amplitude torácica, diminuída em decorrência da postura, em flexão, do
tronco, e a degeneração ósteo-articular alteram o eixo da coluna vertebral, o que repercute na
inspiração e na expiração. Com o envelhecimento, o sistema respiratório apresenta alterações
estruturais, perda de elasticidade, dilatação alveolar, diminuição do estímulo neural para os
músculos respiratórios e alterações de volumes, capacidades e fluxos respiratórios.
Quanto às alterações respiratórias, Cardoso e Pereira (2002) comprovaram, ainda, a
presença de alterações nos portadores da doença de Parkinson, por diminuição da amplitude
do tórax e dos volumes pulmonares. A complacência pulmonar diminui pela limitação na
extensão de tronco e da amplitude articular do tórax e da coluna vertebral, secundária a
artrose e outras alterações torácicas como a cifoescoliose ou fibrose pleural.
Cardoso e Pereira (2002) realizaram uma pesquisa composta por 80 indivíduos, de 50
a 80 anos, sendo 40 parkinsonianos e 40 não-parkinsonianos, com 21 indivíduos do sexo
masculino e 19 do feminino, em cada grupo, porém não se evidenciaram alterações
respiratórias significativas, apesar de ter sido observado que a diminuição da amplitude
torácica foi um fator determinante das alterações respiratórias restritivas dos parkinsonianos,
limitando a elevação das estruturas do tórax e a expansibilidade pulmonar. No estudo
realizado por Pacheco, Santana e Zandonai (2005), também não se verificou alterações
estatisticamente significantes na função respiratória em pacientes com doença de Parkinson
15
idiopática, com idade entre 45 e 85 anos e evolução de cinco a dez anos da doença,
comparado com os valores encontrados em indivíduos saudáveis.
Em outro estudo, realizado por Parreira et al. (2003), não foram observadas diferenças
significativas nos resultados. Entretanto, foi observada diferença significativa nos valores de
fluxo inspiratório médio entre o grupo de parkinsonianos e o grupo controle.
Tendo em vista que grande parte dos trabalhos publicados visa, principalmente, as
alterações motoras dos pacientes com doença de Parkinson, não fazendo referência às
alterações respiratórias, principalmente sem relacionar com o tempo de evolução da doença,
faz-se necessário uma abordagem mais ampla das alterações respiratórias, por meio da
espirometria, manovacuometria e oximetria de pulso.
Grande parte de portadores de doença de Parkinson apresentam alterações posturais, as
quais podem estar associadas ou não a alterações respiratórias, sobretudo em estágios mais
avançados da doença.
As alterações posturais também são mais evidentes nos estágios mais avançados da
doença, estando relacionadas tanto com o quadro do portador de doença de Parkinson, quanto
com o avanço da idade, já que grande parte de portadores da doença estão enquadrado no
grupo dos idosos, onde as alterações posturais são mais evidentes. Desse modo, necessita-se
de uma abordagem mais ampla sobre estas alterações em indivíduos portadores de tal
enfermidade, para que posteriormente, se necessário, seja estabelecido um protocolo de
tratamento preventivo adequado para portadores de doença de Parkinson, segundo o tempo de
evolução da enfermidade, enfatizando, também, suas condições clínicas.
16
2
2.1
OBJETIVOS
Objetivo geral
Este estudo teve como objetivo geral verificar as alterações na função respiratória em
pacientes com doença de Parkinson idiopática.
2.2
Objetivos específicos
Os objetivos específicos são: identificar os valores espirométricos em capacidade vital
forçada (CVF); verificar a força muscular respiratória; observar e comparar os valores de
saturação periférica de oxigênio (SpO2); verificar os valores de perimetria tóraco-abdominal,
de ambos os grupos.
17
3
3.1
REFERENCIAL TEÓRICO
A doença de Parkinson
3.1.1 A história da doença de Parkinson
Nascido na Inglaterra, em 1755, James Parkinson foi o primeiro a descrever a
condição, que hoje leva seu nome, e a compreendê-la. Em 1817, com 62 anos, publicou sua
clássica monografia An essay on the shaking palsy (“um ensaio sobre a paralisia agitante”), na
qual descreveu o tremor, a postura e a marcha tão característicos daquela condição, com
precisão e senso de observação notáveis para a época (LIMONGI, 2001).
Todavia, foi apenas no final do século XIX e início do século XX, que, graças aos
estudos de Jean-Martin Charcot, considerado o pioneiro da neurologia moderna, os
conhecimentos clínicos da doença conhecida como paralisia agitante, tomaram maior
impulso. Charcot, ainda, escrevendo sobre a paralisia agitante, rebatizou a doença com o
nome do seu primeiro observador, visto a impropriedade da denominação “paralisia agitante”,
uma vez que os pacientes não estavam de fato paralisados e nem todos apresentavam tremor,
sendo renomeada, então, para “doença de Parkinson” (LIMONGI, 2001; FERRAZ, 2005).
Segundo Limongi (2001), depois de James Parkinson e Jean-Martin Charcot, outro
cientista que se destacou na história da doença de Parkinson foi Kinnier Wilson que, em 1929,
descreveu o mais curioso dos sintomas parkinsonianos: a acinesia, distinguindo-a da rigidez,
com a qual antes era freqüentemente confundida.
Limongi (2001) afirma ainda que, muitas outras descobertas marcaram a história da
doença de Parkinson — observação das modificações anatômicas da substância nigra (1919),
desenvolvimento dos primeiros medicamentos antiparkinsonianos e da neurocirurgia
estereotáxica (entre 1950 e 1960), identificação da falta de dopamina como a principal
responsável pelos sintomas (início dos anos 60), introdução da levodopa (1967) e dos
agonistas da dopamina (1974) e da descoberta de modelos experimentais mais adequados (a
18
partir da década de 1980) — entretanto, desde Wilson, a descrição dos sintomas e sinais
clínicos da doença não se modificou substancialmente. Além disso, o desenvolvimento das
técnicas de neuroimagem, como a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear,
assim como os testes biológicos, pouco acrescentaram ao diagnóstico, sendo assim, para
reconhecer a doença, o olhar, a escuta e alguns gestos simples continuam, na grande maioria
dos casos, necessários e suficientes.
3.1.2 Definição da doença de Parkinson
A doença de Parkinson é uma enfermidade degenerativa, com perda progressiva dos
neurônios que contêm neuromelanina no tronco cerebral, especialmente na parte compacta da
substância nigra (figura 1), e no locus ceruleus, com a presença de corpos de inclusão
citoplasmáticos conhecidos como corpos de Lewy, os quais são marcadores anátomofisiológicos da doença. No interior desses corpos encontram-se proteínas que contribuem
significativamente para o processo de degeneração dos neurônios dopaminérgicos da
substância nigra (ROWLAND, 1998; FERRAZ, 2002; MENESES, 2003; SANFELICE,
2004) .
Esta enfermidade acomete principalmente indivíduos idosos, atingindo homens e
mulheres de forma semelhante, predominando, porém, em pessoas da raça branca
(MENESES, 2003; RIBEIRO, 2004). Apesar da freqüência da doença aumentar com a idade,
segundo Ribeiro (2004), existem casos em indivíduos mais jovens que estão na faixa dos 40
anos e, também, já foram descritos casos na adolescência. Torna-se mais comum a partir dos
50 anos, sendo mais freqüente após os 65 anos. Com o envelhecimento da população no
Brasil e no mundo, é previsto que a prevalência dessa doença na população em geral aumente
futuramente (ALVES, BRUNETTO e COELHO, 2005; BITTENCOURT, 2005).
19
Figura 1. Corte transversal do córtex cerebral (figura à esquerda), mostrando (acima à direita)
a substância nigra normal e a substância nigra na doença de Parkinson – DP (figura abaixo à
direita).
Fonte: BEAR, 2002.
Anualmente, a incidência de novos casos de doença de Parkinson que acometem
pessoas que estão na faixa etária entre 35 e 39 anos de idade é de aproximadamente de 0,15
casos a cada 100.000 habitantes na população em geral (FERRAZ, 2002; RIBEIRO, 2004).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que existam quatro milhões de
pessoas acometidas pela enfermidade em todo o mundo. Sua prevalência tem sido estimada
entre 85 e 187 casos por 100.000 pessoas, atingindo 1% da população com idade superior a 55
anos (TORT, 2002; MENESES, 2003), representando 2/3 dos pacientes que visitam os
centros de distúrbio do movimento (SANFELICE, 2004; BITTENCOURT, 2005). No Brasil,
segundo a Associação Brasileira de Parkinson (ABP) o número chega a 200 mil e, a cada ano,
surgem 20 novos casos a cada 100 mil habitantes (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 2008; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PARKINSON, 2008).
20
3.1.3 A doença de Parkinson, sua etiologia e etiopatogenia
No que diz respeito à etiologia da doença de Parkinson, apesar das inúmeras pesquisas
em andamento sobre tal enfermidade, até o momento não houve nenhum estudo que
comprovasse a real etiopatogenia da doença, permanecendo, assim, sua causa desconhecida
(BEAR, 2002; MENESES, 2003; LUNDY-EKMAN, 2004; DORETTO, 2005).
Mas é fato concreto que há uma perda neuronal progressiva no grupo de células
ventrolaterais da parte compacta da substância nigra, do mesencéfalo. Acredita-se que, em
média, deva haver 80% dessa perda neuronal para que apareça o sinal característico da doença
(ROWLAND, 1998; MENESES, 2003; LUNDY-EKMAN, 2004).
Há muitos fatores que estão relacionados à etiologia da doença de Parkinson, a
exemplo do papel das neurotoxinas ambientais, do estresse oxidativo e dos radicais livres, do
ferro, da excitotoxicidade e o cálcio, dos fatores neutróficos, das anormalidades
mitocondriais, do envelhecimento cerebral, dos fatores genéticos, entre outros mecanismos.
Todavia, as hipóteses da etiologia de tal enfermidade oscilam entre duas correntes: os
principais fatores tóxicos ambientais e os fatores genéticos (MENESES, 2003; RIBEIRO,
2004; SANFELICE, 2004).
Os autores Jenner, 1997, e Kontakos, 2000, defendem como causa principal da doença
de Parkinson os fatores ambientais, visto que a integração de toxinas ambientais com toxinas
endógenas, além de certa predisposição genética com a presença dos genes chamados park 1,
2, 3, 4, 5, 6 e 7 poderia ser um fator desencadeador da doença (MENESES, 2003).
Esses fatores ambientais, ainda de acordo com Jenner (1997) e Kontakos (2000),
referem à vida rural, o uso da água de poço, exposição a pesticidas e herbicidas, exposição a
produtos químicos industriais — manganês, mercúrio, cianeto, solventes e produtos
21
petroquímicos — como relevantes na etiologia da enfermidade (LIMONGI, 2001;
MENESES, 2003).
Estudos recentes apontam que as anormalidades mitocondriais estariam relacionadas à
etiologia. Essa relação surgiu após a definição da existência de redução na atividade do
complexo I mitocondrial da cadeia respiratória mitocondrial, na parte compacta da substância
nigra do mesencéfalo. Essas anormalidades descritas neste complexo I na cadeia respiratória
da cadeia mitocondrial provocariam uma insuficiência respiratória mitocondrial, que
contribuiria para uma lesão neuronal e, conseqüente, morte progressiva de neurônios na
doença de Parkinson, denominada de apoptose celular (JENNER, 1997; KONTAKOS, 2000;
MENESES, 2003).
A outra corrente, que tem relação com a predisposição genética, consiste na
comprovação de que cerca de 20% dos pacientes com doença de Parkinson possuem pelo
menos um parente de primeiro grau com a doença (MENESES, 2003). A identificação de
vários genes responsáveis por certas formas de doença de Parkinson, como os genes park 1, 2
(parkin), 3, 4, 5, 6 e 7, tem permitido algumas explicações quanto à heterogeneidade genética
da doença, possibilitando, dessa forma, um enorme avanço na patogênese da doença
(KONTAKOS, 2000; MENESES, 2003; NITRINI, 2003; RIBEIRO, 2004).
Atualmente, é considerado como fator predisponente mais importante da doença de
Parkinson, uma causa multifatorial, o que seria justamente a combinação dos fatores genéticos
com os ambientais (MENESES, 2003).
3.1.4 Os sinais clínicos da doença de Parkinson
Os principais sinais e sintomas da doença de Parkinson estão relacionados ao sistema
motor, surgindo, geralmente, de modo quase imperceptível e progredindo lentamente. O
22
primeiro sinal da doença pode ser uma sensação de cansaço e mal estar no fim do dia. A
caligrafia pode se tornar menos legível ou diminuir de tamanho, e a fala pode se tornar menos
articulada. Entretanto, em geral, há o que se chama de tétrade clássica dos sintomas
parkinsonianos, que é composto pelo tremor, rigidez muscular, bradicinesia e alterações do
equilíbrio postural
[1, 18, 26]
. (LIMONGI, 2001; MENESES, 2003; NITRINI, 2003; FERRAZ,
2005).
Segundo Limongi (2001), à medida que a doença progride, surgem outros sintomas. O
tremor é, em geral, o primeiro sintoma a ser notado e acomete primeiramente um dos lados do
corpo, iniciando freqüentemente por uma das mãos, mas pode se iniciar em um dos pés. O
tremor parkinsoniano é observado mais freqüentemente em repouso, diminuindo ou
desaparecendo com o início de uma ação, ressaltando-se que o tremor do parkinsoniano está
em uma escala de 4 a 6 Hz de freqüência. Entretanto, outros sintomas motores podem surgir
posterior ou concomitantemente ao tremor, como a rigidez e a acinesia/bradicinesia
(MENESES, 2003; NITRINI, 2003).
A rigidez muscular parkinsoniana é dita como plástica, o que a difere de outros tipos
de rigidez musculares existentes em lesões no sistema nervoso, podendo acometer um
hemicorpo ou ambos. Decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando
um seguimento do corpo é movido passivamente, estando ou não associada ao fenômeno que
recebe o nome de sinal da roda denteada, que ocorre quando determinado membro é
deslocado passivamente, sentindo-se, superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação
rítmicos e intermitentes (MENESES, 2003; CAMARGOS, 2004; SANFELICE; 2004) .
A acinesia, por sua vez, refere-se à redução da quantidade de movimento, enquanto a
bradicinesia — perturbação neurológica mais característica da doença de Parkinson,
diferenciando-a de outras patologias — significa lentidão na execução do movimento, sendo
mais comum em movimentos automáticos associados, prejudicando, assim, a movimentação
como um todo, na qual, o início da movimentação voluntária é comprometido, tornando o
movimento cada vez mais dispendioso para o portador (LIMONGI, 2001; MENESES, 2003;
LUNDY-EKMAN, 2004; ARAGÃO, 2005; FERRAZ, 2005).
23
A instabilidade postural, outro fenômeno característico da doença de Parkinson, se
deve à perda dos reflexos posturais, que são os responsáveis por manter a postura ereta
quando em bipedestação ou sedestação, sem a necessidade de qualquer esforço voluntário
(MENESES, 2003; NITRINI, 2003). Com isso, predispõe os pacientes a adotarem posturas
errôneas, o que acarreta, conseqüentemente, à cifoescoliose — processo que evolui com
problemas na dinâmica respiratória, devido à compressão da caixa torácica (CARDOSO e
PEREIRA, 2002; SCORZA, 2001; MENESES, 2003; CAMARGOS, 2004).
Com a evolução da doença, tais sintomas tendem a agravarem-se, levando à
diminuição da capacidade de marcha. A postura em flexão agrava-se em conjunto com os
demais sintomas, bem como a rigidez abdominal e a falta da mobilidade do tronco,
concomitantemente, ajudam a agravar a redução da expansibilidade torácica, com
conseqüentemente diminuição da capacidade vital (CARDOSO e PEREIRA, 2002;
MENESES, 2003; CAMARGOS, 2004).
Distúrbios vasomotores, sudorese excessiva, disfagia, dispnéia, entre outros, são
sintomas de caráter disautonômicos que, também, freqüentemente, se manifestam e estão
intimamente associados à doença de Parkinson. Apesar da alta incidência desses distúrbios
autonômicos, estes ainda não são adequadamente diagnosticados, o que pode ser um fator de
retardo do tratamento (GONZÁLEZ, 1996; NICARETTA, 1998).
3.1.5 A doença de Parkinson idiopática e o parkinsonismo
A doença de Parkinson é uma condição crônica e progressiva. A evolução dos
sintomas é usualmente lenta, mas variável em cada caso, de modo que, o termo parkinsonismo
refere-se a um grupo de doenças que pode ter várias causas, apresentando em comum os
sintomas anteriormente descritos em combinações variáveis, associados ou não a outras
manifestações neurológicas (FERRAZ, 2005).
24
A moléstia de Parkinson, segundo Limongi (2001), é a forma mais freqüente de
parkinsonismo, também chamada de parkinsonismo primário, cujas causas ainda não foram
identificadas. Por outro lado, diz-se que um parkinsonismo é secundário nos casos em que
alguma causa pode ser identificada. Cerca de 75% de todas as formas de parkinsonismo
correspondem à forma primária, ou seja, à doença de Parkinson.
Nos casos de parkinsonismo primário ou doença de Parkinson, então, quando os
primeiros sintomas aparecem, calcula-se que pelo menos 50% das células da substância nigra
tenham sido perdidas (LIMONGI, 2001), sendo assim, a perda da dopamina — substância
química produzida pelos neurônios da substância nigra — resulta em funcionamento
inadequado do circuito dopaminérgico, proporcionando, então, uma incapacidade no
parkinsoniano de promover movimentos de forma natural e com a rapidez necessária
(MENESES, 2003).
Segundo Ferraz (2005), a síndrome parkinsoniana ou “parkinsonismo” diz respeito à
presença do seguinte conjunto de sinais e sintomas: tremor nas mãos, pernas ou no queixo
(sobretudo aquele que é mais evidente quando o indivíduo está em repouso, sem movimentarse, com o corpo relaxado), enrijecimento muscular, lentidão e dificuldade para se movimentar
(conhecida como acinesia ou bradicinesia), além de dificuldade para se manter em pé ereto e
equilibrado.
Essa combinação de sintomas pode ser observada em inúmeras condições clínicas
como a doença de Parkinson. O uso prolongado de determinados tipos de medicamentos,
problemas circulatórios cerebrais, algumas doenças degenerativas do sistema nervoso,
intoxicação crônica por contaminantes ambientais (como exposição ao manganês), entre
outras (FERRAZ, 2005).
Em grande parte das vezes, o diagnóstico do fator causal da síndrome parkinsoniana
não é difícil, uma vez que, se o indivíduo com tais sintomas vem usando um medicamento
neuroléptico, é relativamente fácil identificar que medicação é a causa do problema. O mesmo
acontece com o indivíduo que trabalha em uma usina de fundição de aço, expondo-se, por
25
exemplo, ao vapor do metal manganês. Enfim, a história clínica do indivíduo dá informações
preciosas ao médico para chegar à causa do problema (FERRAZ, 2005)
Entretanto, algumas vezes, o indivíduo apresenta determinado conjunto de sinais e
sintomas característicos da síndrome parkinsoniana, porém não apresenta nenhum fator
causal, sendo assim, o diagnóstico da doença ocorre por meio de bases estritamente clínicas,
de modo que, o médico, deve se basear, essencialmente, na história e exame físico do
indivíduo. Tipicamente, a enfermidade inicia-se após os 50 anos e seus sintomas começam a
manifestar-se apenas em um dos hemicorpos, progredindo paulatinamente com o decorrer do
tempo (FERRAZ, 2005).
Outro dado importante e útil ao médico é a resposta à ingestão de medicamentos
contendo levodopa. Na doença de Parkinson, costuma haver uma melhora dos sintomas com o
efeito do medicamento, o que não ocorre, com algumas exceções, nas outras formas de
parkinsonismo. Muitas vezes, o médico pede exames de ressonância magnética ou tomografia
computadorizada cerebral com o intuito de afastar outros diagnósticos que eventualmente
possam ser confundidos com a doença de Parkinson. (KOSEOGLU e TOMRUK, 2001;
FERRAZ, 2005).
Há situações, entretanto, especialmente em algumas formas de parkinsonismo
associado a doenças degenerativas do sistema nervoso, nas quais os sintomas do paciente não
permitem ao médico ter certeza da origem do quadro numa avaliação inicial, daí o termo
“parkinsonismo atípico”. No parkinsonismo atípico, o quadro clínico assemelha-se ao da
doença de Parkinson, porém o modo como a doença progride e a resposta ao tratamento
medicamentoso é diferente (FERRAZ, 2005).
A doença de Parkinson e o parkinsoniano atípico têm muitos pontos similares,
ressaltando-se a idade de início (de um modo geral após os 50 anos) e a presença da
combinação dos sinais e sintomas da síndrome parkinsoniana. Contudo, muitos podem ser os
pontos de distinção entre as duas condições, embora, às vezes, essas diferenças são tão sutis
que podem passar totalmente despercebidas (FERRAZ, 2005).
26
Desse modo, uma das diferenças entre a doença de Parkinson e o parkinsonismo
atípico (também chamado de “Parkinson-plus”) é o fato de que o parkinsonismo atípico
representa um grupo de diversas doenças, sendo bastante comum ocorrer uma síndrome
parkinsoniana associada a outras anormalidades neurológicas. Assim, o parkinsonismo
atípico, em que se incluem a paralisia supranuclear, a atrofia de múltiplos sistemas, a
degeneração cortical e doença dos corpos de Lewy difusa, além do quadro clássico de
parkinsonismo, está associado a vários outros sintomas, podendo haver a combinação de
parkinsonismo à demência precoce, incoordenação motora, alteração dos movimentos
oculares, hipotensão arterial, sobretudo durante a posição ereta, distúrbios urinário e/ou fecal,
paralisia ocular, sinais piramidais (espasticidade, aumento dos reflexos profundos),
mioclonias, distúrbios de sensibilidade, distonia, apraxia, entre outros (FERRAZ, 2005).
Outras manifestações comumente freqüentes ao parkinsonismo atípico seriam: o início
bilateral dos sintomas, problemas com o equilíbrio e quedas freqüentes, manifestados no
início da doença, e problemas com a voz e deglutição, aparecendo, também, precocemente.
Todavia, outra diferença importante é o fato de que, no parkinsonismo atípico, não há resposta
satisfatória ao tratamento com os medicamentos utilizados no Parkinson, como a levodopa.
(FERRAZ, 2005).
Há também o denominado parkinsonismo heredodegenerativo, a exemplo da
manifestação das doenças de Wilson, de Huntington e de Alzheimer. São raras situações em
que a doença básica apresenta-se com manifestações parkinsonianas associadas (FERRAZ,
2005).
3.1.6 A fisiopatologia da doença de Parkinson
A doença de Parkinson é a síndrome extrapiramidal mais encontrada na população
idosa (MENESES, 2003). É uma afecção degenerativa do sistema nervoso central que
acomete principalmente o sistema motor, sendo uma das condições neurológicas mais
freqüentes e sua causa continua desconhecida (LIMONGI, 2001). As alterações motoras que
27
ocorrem na doença de Parkinson são decorrentes da função diminuída da dopamina no
estriado (FERRAZ, 2005).
O complexo estriatal é a estrutura aferente primária dos gânglios da base parte rostral e
recebe projeções maciças do córtex (área motora suplementar, córtex motor e pré-motor) de
uma maneira somatotopicamente organizada. A porção ventral recebe aferências do
hipocampo, amígdalas, córtex olfatório primário (circuito límbico). Também recebe inervação
dos núcleos talâmicos mediais e das projeções da substância nigra, cujo neurotransmissor é a
dopamina (FERRAZ, 2005).
A importância da dopamina na doença de Parkinson reside no papel que esse
neurotransmissor desempenha no funcionamento dos gânglios da base, que são constituídos
por estruturas cerebrais de importância em funções motoras complexas e no planejamento de
estratégias motoras. (LIMONGI, 2001).
As principais estruturas dos gânglios da base (figura 2) são o estriado, formado pelo
caudado e putâmen; o globo pálido externo e interno (GPe e GPi), núcleo subtalâmico e
substância nigra (BEAR, 2002; LUNDY-EKMAN, 2004).
Figura 2. Estruturas que formam os gânglios da base.
Fonte: BEAR, 2002.
28
O estriado recebe informações de várias áreas do cérebro, inclusive do córtex cerebral
(figuras 3 e 4). O estriado e o GPi comunicam-se por uma via direta e outra indireta, na qual a
via indireta comporta duas estações intermediárias: GPe e núcleo subtalâmico. O GPi é a via
de saída principal e transmite informações para o tálamo que, por sua vez, as repassa para
áreas motoras do córtex cerebral, fechando o circuito (LIMONGI, 2001; BEAR, 2002;
LUNDY-EKMAN, 2004).
Figura 3. Diagrama dos circuitos da alça motora através dos gânglios da base. As sinapses
marcadas com sinal de adição (+) são excitatórias; as marcadas com sinal de subtração (–) são
inibitórias.
Fonte: BEAR, 2002.
Figura 4. Vias eferentes do estriado. A. O corpo estriado (caudado + putâmen) recebe a
maioria dos aferentes dos gânglios da base, provenientes do córtex cerebral e da substância
nigra. B. O globo pálido (globo pálido externo + globo pálido interno) recebe do estriado e do
núcleo subtalâmico, e envia eferentes ao tálamo.
Fonte: LENT, 2004.
Quando a via direta é ativada pela projeção córtico-estriatal, que é inibitória, ocorre
uma pausa no GPi que, então, libera o tálamo que excita o córtex cerebral.
29
Concomitantemente, a ativação da via indireta inibe o GPe e excita o GPi, o que resulta em
inibição do tálamo e, conseqüentemente, da projeção tálamo-cortical. Dessa forma, os dois
sistemas, direto e indireto (figura 5), apresentam efeitos antagônicos nas células-alvo do
tálamo. O efeito direto facilita o movimento e o indireto suprime movimentos involuntários
indesejados. (LIMONGI, 2001; BEAR, 2002; LENT, 2004; LUNDY-EKMAN, 2004).
Figura 5. Via direta e via indireta dos gânglios da base.
Fonte: Adaptado de MENESES, 2003.
A dopamina influencia no funcionamento desse circuito, uma vez que age facilitando a
via direta e inibindo a via indireta. Como na doença de Parkinson ocorre deficiência desse
neurotransmissor, a via direta — que normalmente facilita o movimento — está inibida e a
via indireta — normalmente inibitória — encontra-se ativada (figura 6). O resultado desse
desequilíbrio manifesta-se clinicamente na dificuldade de iniciar movimentos (acinesia),
lentidão na execução dos movimentos (bradicinesia), incapacidade de executar movimentos
30
automáticos, dificuldade de realização de seqüências motoras complexas, entre outras
manifestações (LIMONGI, 2001).
Figura 6. Funcionamento dos gânglios da base. A. Funcionamento dos gânglios da base em
indivíduos saudáveis. B. Funcionamento dos gânglios da base na Doença de Parkinson.
Fonte: Adaptado de MENESES, 2003.
3.2
O parkinsoniano e as disfunções respiratórias
Os estudos sobre as alterações da função respiratória na doença de Parkinson vêm
merecendo destaque ao longo do tempo, embora não haja unanimidade quanto aos fatores de
comprometimento nem quanto à limitação funcional imposta aos pacientes (CARDOSO e
PEREIRA, 2002; PACHECO, SANTANA e ZANDONAI, 2005).
Entretanto, as disfunções respiratórias ocorrem na maioria dos pacientes com doença
de Parkinson idiopática em estágios avançados, de modo que tais alterações, em geral,
ocorrem por diminuição da amplitude do tórax e dos volumes pulmonares, uma vez que a
complacência pulmonar diminui pela limitação na extensão de tronco e da amplitude articular
31
do tórax e da coluna vertebral, secundária a artrose e outras alterações torácicas, como a
cifoescoliose ou fibrose pleural. Portanto, a amplitude torácica diminuída em decorrência da
postura de flexão do tronco e a degeneração ósteo-articular alteram o eixo da coluna vertebral,
o que repercute na inspiração e na expiração (CARDOSO e PEREIRA, 2002; ALVES,
BRUNETTO e COELHO, 2005).
Todavia, com o envelhecimento, o sistema respiratório apresenta alterações
estruturais, perda da elasticidade, dilatação alveolar, diminuição do estímulo neural para os
músculos respiratórios e alterações de volumes, capacidades e fluxos respiratórios
(CARDOSO e PEREIRA, 2002; PACHECO, SANTANA e ZANDONAI, 2005).
A respiração do parkinsoniano tem sido descrita como “inflexível”, exibindo
uniformidade de respiração fônica, intermitentemente e interrompida por respirações
anormalmente profundas, de modo que, com o avanço da patologia observa-se, sobretudo, um
comprometimento dos reflexos posturais, levando a alterações nos parâmetros espirométricos,
que refletem a bradicinesia e a rigidez muscular respiratória (FRIEDMAN, 1988; MENESES,
2003; MURDOCH, 2005).
As complicações respiratórias mais presentes na doença de Parkinson estão
relacionadas a infecções respiratórias, sendo estas, também, a maior causa de morte em tais
indivíduos. Perturbações sintomáticas no padrão respiratório estão muito presentes em
indivíduos com doença de Parkinson, e o número de anormalidades respiratórias tem sido
descrito em muitos pacientes na fase de inicio da patologia. De acordo com essa afirmação, a
anormalidade mais presente é a resultante do defeito no complexo restritivo. (KOSEOGLU e
TOMRUK, 2001; CARDOSO e PEREIRA, 2002).
Acredita-se que a limitação do fluxo aéreo pode estar intimamente relacionada ao
envolvimento fisiopatológico dos gânglios da base, uma vez que afeta diretamente a
musculatura estriada presente nos parkinsonianos, de modo que o fluxo fica limitado em
32
virtude da diminuição da expansibilidade torácica apresentada. (BROWN, 1991; BROWN,
1994; KOSEOGLU e TOMRUK, 2001).
Indivíduos com doença de Parkinson, quando correlacionados à função respiratória,
apresentam problemas predominantemente de cunho obstrutivo, além da redução na
efetividade da força desses músculos. Com isso, o efeito dessa anormalidade respiratória pode
ser entendido pela debilidade motora desses pacientes. Uma variedade de problemas
respiratórios são, geralmente, relatados por portadores da doença, tais como: pneumonia por
aspiração, disritmia respiratória, limitação crônica ou recorrente de fluxo aéreo e infecções
recorrentes pulmonares (BOGAARD, 1989; BROWN, 1991; KOSEOGLU e TOMRUK,
2001).
As características anormais respiratórias, que acometem indivíduos com doença de
Parkinson, têm sido amplamente atribuídas à rigidez dos músculos respiratórios, que impõem
limitação no movimento da parede torácica, resultando na redução da capacidade respiratória
e incoordenação da caixa torácica e do abdômen durante a respiração (VERCUEIL, 1999;
CARDOSO e PEREIRA, 2002; MURDOCH, 2005).
3.3
Provas de função pulmonar e doença de Parkinson
O parkinsoniano, conforme o desenvolver da doença, pode apresentar alterações
respiratórias em decorrência da postura flexora de tronco característica da doença, sendo
necessário, portanto, avaliar o quadro respiratório do portador da doença de Parkinson, através
de testes que visam avaliar sua função respiratória e identificar possíveis alterações que
venham a apresentar (CARDOSO e PEREIRA, 2002).
3.4
A função pulmonar e a espirometria
33
Em meados do século passado, John Hutchinson planejou o espirômetro e definiu a
capacidade vital de aproximadamente 2000 homens considerados saudáveis, descrevendo sua
relação com a estatura, peso corporal, idade, sexo e raça (DIAS, 1990; COSTA et al., 1996).
A função pulmonar ventilatória é influenciada por diversos elementos. Alguns estão
tão intimamente relacionados que são utilizados como variáveis independentes para a previsão
dos valores dos parâmetros, como o sexo, idade e raça (DIAS, 1990; COSTA et al., 1996;
COSTA et al., 2006).
Quanto ao sexo, homens saudáveis apresentam fluxos maiores, em relação às mulheres
saudáveis, porém a relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e
a capacidade vital forçada (CVF) é aproximadamente igual. Já para a altura, esta está
intimamente correlacionada com os valores pulmonares, ou seja, quanto maior a altura,
maiores serão os valores dos parâmetros. Enquanto que, para uma mesma altura, pesos
diferentes podem indicar desenvolvimento muscular ou obesidade, com efeitos contrários
sobre os volumes pulmonares. No primeiro caso, há aumento dos volumes, entretanto, no
segundo, ocorre diminuição (DIAS, 1990).
Outro elemento importante é a raça, de modo que, para a mesma altura, indivíduos
brancos têm maiores volumes que os negros. Indivíduos de origem asiática têm valores
intermediários. Estas diferenças podem estar relacionadas ao biótipo, representado pela
relação tórax/membro, característica dessas raças. A relação tórax/membro é maior na raça
branca, justificando maiores volumes. No Brasil, a miscigenação racial e a migração intensa
dificultam a correlação de valores em função da raça (DIAS, 1990).
3.4.1 Testes espirométricos e seus princípios
É um método bastante utilizado na avaliação da mecânica pulmonar. É capaz de
avaliar volumes e capacidades pulmonares, permitindo identificar, no paciente, a presença de
distúrbios ou disfunções pulmonares obstrutivas, restritivas ou mistas (O’SULLIVAN e
SCHMITZ 1993; RUBIN et al., 2000; ALMEIDA et al., 2002; BREDER, 2004).
34
Deve-se ressaltar que a espirometria não mede o volume residual (VR), pois este não é
mobilizado nas manobras inspiratórias e expiratórias que medem essencialmente a capacidade
vital (CV). Da mesma forma, a capacidade pulmonar total (CPT) também não é medida pelo
teste espirométrico, pois o volume residual faz parte do seu cálculo (CPT = CV + VR)
(RUBIN et al., 2000).
As principais variáveis medidas durante uma espirometria são a capacidade vital
forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação
VEF1/CVF (RUBIN et al., 2000).
A capacidade vital forçada é o volume de ar eliminado o mais rapidamente possível
durante uma expiração forçada, partindo-se de uma inspiração máxima (RUBIN et al., 2000;
BREDER, 2004).
O volume expiratório forçado no primeiro segundo é o volume expirado no primeiro
segundo de eliminação da CVF (RUBIN et al., 2000).
A relação VEF1/CVF, por sua vez, índice este descrito por Tiffeneau (1952), permite
corrigir o valor VEF1 em variações da CVF. Seus valores normais variam com a faixa etária.
Crianças e adultos jovens apresentam valores acima de 80%; adultos acima de 45 anos, por
sua vez, apresentam valores acima de 75%; entretanto idosos apresentam valores maiores do
que 70%. Enquanto sua redução favorece a presença de componente obstrutivo, seu aumento
favorece o componente restritivo (RUBIN et al., 2000).
3.4.2 Indicações e contra-indicações da espirometria
As indicações bem definidas são: fumantes com idade superior a 40 anos; investigação
pneumológica;
doenças
sistêmicas
(colagenoses);
anormalidades
extrapulmonares
(cifoescoliose, pectus escavatum, obesidade); avaliação do risco cirúrgico; estudos
epidemiológicos (RUBIN et al., 2000).
35
As contra indicações da espirometria, por sua vez, englobam: hemoptise, angina
recente, deslocamento de retina, crise hipertensiva e edema pulmonar (RODRIGUES et al.,
2002).
3.4.3 Objetivos do teste espirométrico
Tem como objetivos principais avaliar o risco cirúrgico, detectar precocemente as
disfunções pulmonares obstrutivas, detectar ou confirmar as disfunções pulmonares
restritivas, diferenciar uma doença restritiva funcional de uma obstrutiva orgânica, avaliar a
evolução clínica de uma pneumopatia; parametrizar recursos terapêuticos por meio de testes
pré e pós-intervenção terapêutica, sendo atualmente bastante empregada na fisioterapia
respiratória ambulatorial (BRÉDER, 2004).
3.5
A oximetria de pulso e a saturação periférica de oxigênio
A oximetria de pulso é um método simples, prático e não-invasivo que permitem
estimar os níveis de saturação periférica de oxigênio (SpO2). Determina a saturação de
oxigênio da hemoglobina e se processa pela absorção da luz infravermelha por um sensor
colocado no dedo ou lobo da orelha do paciente, de maneira não-invasiva. O seu valor
normal, em respiração em ar ambiente, é de 97%, podendo variar de 92% a 98%. Deve-se
lembrar que este equipamento pode apresentar falhas de leitura, em casos de tremor rítmico
(doença de Parkinson), má perfusão periférica, edema intenso, esmalte ungueal (cores fortes
como vermelho e preto) (LOPES, SARMENTO e VEGA, 2006; PARREIRA et al., 2003).
A oximetria utiliza dois feixes de onda de luz diferentes, infravermelha (940 nm) e
vermelha (660 nm), sendo a saturação do sangue arterial resultante da aplicação do princípio
físico de Beer-Lambert, o qual estabelece que a concentração de um soluto dissolvido em um
solvente pode ser determinada pelo seu grau de absorção luminosa (PARREIRA et al., 2003).
36
A oximetria tem sido muito útil na monitorização de pacientes com disfunções
respiratórias, ressaltando-se que a SpO2 tornou-se o quinto sinal vital na arena clínica,
juntamente com a temperatura, o pulso, a pressão arterial e a freqüência respiratória (LOPES,
SARMENTO e VEGA, 2006).
3.6
A manovacuometria e a força muscular respiratória
O interesse pelo estudo dos músculos e da força muscular respiratória só se
desenvolveu ao final dos anos 60 e 70. Atualmente, a medida da força dos músculos
respiratórios é um exame incorporado à prática, tanto intensivista, quanto clínica. Trata-se de
um exame de fácil realização e de baixo custo, utilizando-se um manovacuômetro, permitindo
a mensuração da força dos músculos inspiratórios (pressão negativa ou PImáx.) e expiratórios
(pressão positiva ou PEmáx) (ALLEN et al., 1997; MILET et al., 2005).
A PImáx é a maior pressão subatmosférica que pode ser desenvolvida durante a
inspiração contra a via aérea ocluída. Enquanto a PEmáx é a mais alta pressão que pode ser
desenvolvida durante um esforço expiratório forçado contra a via aérea ocluída (BRUIN et al.,
1993; ALLEN et al., 1997; MILET et al., 2005).
Dentre os músculos respiratórios, o diafragma é capaz de gerar maior tensão ou força
no final da expiração máxima (volume residual). A contração das cúpulas diafragmáticas, na
inspiração, efetua um movimento de descida (sentido caudal), apoiando-se, homogeneamente,
sobre as vísceras abdominais (fígado e estômago) como se fosse em direção ao assoalho
pélvico, constituindo o centro frênico. Na expiração, por sua vez, ocorre o inverso, o
diafragma efetua um movimento de subida (sentido cranial), como se fosse expulsar os
pulmões da caixa torácica (ALLEN et al., 1997; MILET et al., 2005).
37
3.7
A perimetria e a expansibilidade torácica
A perimetria toracoabdominal consiste em um conjunto de medidas das
circunferências de tórax e abdômen durante os movimentos respiratórios. Sua finalidade é
avaliar a expansibilidade torácica de forma simples e acessível e, para tal, apenas uma fita
métrica é necessária. Mais recentemente, atribui-se grande aplicabilidade à perimetria, a qual
vem sendo referenciada como parâmetro de mensu ração da expansibilidade pulmonar. Além
de ser utilizada com o objetivo de avaliar outros parâmetros como amplitude torácica,
volumes e capacidades pulmonares, complacência pulmonar, mecânica toracoabdominal,
função diafragmática, trabalho muscular e dispnéia (CALDEIRA et al., 2007).
Portanto, a avaliação da função respiratória por meio de provas de função pulmonar,
por meio da espirometria, manovacuometria, oximetria, bem como da perimetria torácica e
abdominal, se faz necessário para estabelecer o perfil da população com doença de Parkinson
em diferentes estágios de evolução da enfermidade, a fim de se estabelecer medidas
preventivas relacionadas à função respiratória do portador de doença de Parkinson, uma vez
que esta é uma das principais causas de óbito em indivíduos portadores da doença.
38
4
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa teve início após aprovação da orientadora (APÊNDICE 1), das coorientadoras (APÊNDICE 2 e 3), da Fisioclínica (APÊNDICE 4), do Instituto de Capacitação
Helena Coutinho (APÊNDICE 5) e da Associação de Parkinsonianos do Pará (APÊNDICE
6), do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), com o protocolo Nº 178105/2008 (ANEXO 1), e
dos indivíduos pesquisados por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE 7).
4.1
Tipo de estudo
Foi um estudo de inquérito comparativo, transversal e quantitativo-qualitativo.
4.2
Local
As avaliações foram realizadas na clínica-escola de fisioterapia (Fisioclínica) da
Universidade da Amazônia e em domicílio dos pacientes, onde os participantes da pesquisa
deveriam estar de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
4.3
Casuística
A amostra aleatória foi composta por 78 indivíduos, com idade entre 40 e 80 anos,
sendo distribuídos em dois grupos: o grupo de portadores de doença de Parkinson e o grupo
controle, composto por indivíduos saudáveis, com 39 indivíduos em cada, como mostra o
quadro 1.
A distribuição da amostra está descrita nos quadros 1, 2 e 3, divididos em quatro
grupos distintos: grupo Parkinson com evolução da doença de 0 a 5 anos [GP (0-5)], de 5 a 10
39
anos [GP (5-10)] e acima de 10 anos [GP (maior que 10)], e o grupo controle (GC),
distribuídos de acordo com a faixa etária (anos), o sexo (feminino e masculino), a altura (m) e
o peso (kg).
Quadro 1. Descrição da amostra do GP (0-5), com seu respectivo GC.
Grupo Parkinson (0 a 5)
Grupo Controle
Total
Sexo
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
40 ├ 48
1
1
1
2
5
Faixa
48 ├ 56
1
1
1
0
3
etária
56 ├ 64
4
4
4
2
14
(anos)
64 ├ 72
1
1
1
1
4
72 ├ 80
0
0
0
1
1
57 ├ 64
5
3
4
1
13
64 ├ 71
1
2
2
4
9
71 ├ 78
1
1
0
1
3
78 ├ 85
0
0
1
0
1
1,43 ├ 1,49
1
0
4
0
5
1,49 ├ 1,55
4
0
2
0
6
1,55 ├ 1,61
2
1
1
1
5
1,61 ├ 1,67
0
3
0
3
6
1,67 ├ 1,73
0
2
0
2
4
21
19
21
18
Faixa
de peso
(kg)
Faixa
de
altura
(m)
Total
Fonte: Dados dos autores.
40
Quadro 2. Descrição da amostra do GP (5-10), com seu respectivo GC.
Grupo Parkinson (5-10)
Grupo Controle
Total
Sexo
Faixa
etária
(anos)
Faixa
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
48 ├ 57
0
2
0
2
4
57 ├ 66
0
5
0
5
10
66 ├ 75
2
0
2
1
5
75 ├ 81
0
2
2
1
5
81 ├ 90
1
3
0
2
6
50 ├ 59
1
2
0
0
3
59 ├ 68
2
3
3
3
11
68 ├ 77
0
2
1
5
8
77 ├ 86
0
4
0
2
6
86 ├ 95
0
1
0
1
2
1,39 ├ 1,47
2
0
0
0
2
1,47 ├ 1,55
1
1
1
0
3
1,55 ├ 1,63
0
3
3
5
11
1,63 ├ 1,71
0
6
0
4
10
1,71 ├ 1,79
0
2
0
2
4
9
36
12
33
de peso
(kg)
Faixa
de
altura
(m)
Total
Fonte: Dados dos autores.
41
Quadro 3. Descrição da amostra do GP (maior que 10), com seu respectivo GC.
Grupo Parkinson (maior que
10)
Grupo Controle
Total
Sexo
Feminino
Masculino
Feminino
Masculino
43 ├ 51
1
2
1
2
6
51 ├ 59
0
0
0
1
1
59 ├ 67
0
1
0
0
1
67 ├ 75
1
2
1
1
5
75 ├ 83
2
2
2
3
9
45 ├ 54
1
0
0
0
1
de
54 ├ 63
2
3
2
1
8
peso
63 ├ 72
0
2
2
5
9
72 ├ 81
1
1
0
0
2
81 ├ 90
0
1
0
1
2
1,45 ├ 1,50
1
0
1
0
2
1,50 ├ 1,55
3
1
1
0
5
1,55 ├ 1,60
0
2
2
4
8
1,60 ├ 1,65
0
3
0
0
3
1,65 ├ 1,70
0
1
0
3
4
12
20
12
21
Faixa
etária
(anos)
Faixa
(kg)
Faixa
de
altura
(m)
Total
Fonte: Dados dos autores.
42
4.4
Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão para o grupo GP (grupo de parkinsonianos) incluíram: faixa
etária entre 40 e 80 anos, de ambos os sexos; sem restrição quanto ao tempo de evolução da
doença; estar em uso regular de Levodopa, associada ou não a outra medicação
antiparkinsoniana; classificados na escala de Hoehn-Yahr modificada (ANEXO 2) no estágio
de 1,5 a 4; cognições preservadas; deambuladores; e boa perfusão capilar periférica.
Enquanto que, os critérios de inclusão para o grupo controle constaram de boa
perfusão capilar periférica e os indivíduos necessitavam apresentar características semelhantes
quanto à idade e sexo.
4.5
Critérios de exclusão
Os critérios de exclusão para ambos os grupos, por sua vez, utilizados no estudo,
abrangiam: hábitos tabagistas; presença de outros problemas respiratórios (asma, doença
pulmonar obstrutiva crônica, fibrose pleural, câncer de pulmão); uso de broncodilatador antes
dos exames; dispnéia acentuada; dor torácica (infarto do miocárdio recente até 4 semanas,
miocardite); hemoptise; pneumotórax e traqueostomia; biópsia pulmonar na semana prévia;
cirurgia de coluna vertebral; hipertensão arterial sistêmica sem controle; anemia intensa e
esmalte ungueal.
4.6
Materiais
Para a realização da presente pesquisa, os materiais utilizados foram: manovacuômetro
Gerar®, oxímetro de pulso Nonin®, espirômetro Famí-Itá®, clipe nasal, bocal, mangueira;
assim como, um esfigmomanômetro semi-automático G-Tech®; balança com antropômetro
embutido Welmy®; fita métrica; e termômetro clínico digital G-TECH Mod.: TH 186.
43
4.7
Etapas do estudo
O estudo foi realizado em quatro etapas, onde, na primeira etapa, foi realizado o
recrutamento da amostra em entidades como o Instituto de Capacitação Helena Coutinho,
Fisioclínica e Associação de Parkinsonianos do Pará, sendo, assim, obtido o consentimento do
indivíduo ou seu responsável legal, para que, então, fosse possível a realização da pesquisa,
uma vez que os pacientes não foram induzidos ou obrigados a colaborar com esta.
Na segunda etapa foi explicado aos grupos o que deveria ser feito durante os exames,
bem como as várias manobras e movimentos respiratórios que seriam realizados, simulandoos. E também, seguindo a ficha de avaliação (APÊNDICE 8), foi realizada a coleta dos dados
de identificação do indivíduo (nome, idade, peso, estatura etc.), para, então, proceder-se o
estudo.
Na terceira etapa, por sua vez, foi realizada a avaliação respiratória dos indivíduos,
para que, posteriormente, fosse realizada a análise dos resultados.
Na última etapa, por sua vez, após as avaliações, os pacientes identificados com
alterações respiratórias, os quais não possuíam acompanhamento fisioterapêutico, foram
indicados e encaminhados às clínicas UEAFTO – Clínica de fisioterapia e terapia ocupacional
da UEPA (ANEXO 3); e Fisioclínica – Clínica escola de fisioterapia da UNAMA.
4.8
Descrição dos procedimentos
O procedimento de coleta de dados para a altura, aferida com o antropômetro, foi
efetivada com o voluntário na posição anatômica com o apoio posterior da haste do aparelho,
durante uma apneuse. Enfatizando-se que os pés se encontravam em paralelo, com ambos os
calcanhares posicionados a um terço para fora da marcação, tendo em vista a distância do
vértex ao plano de apneuse.
44
A perimetria torácica, efetivada por meio da fita métrica, ao nível do apêndice xifóide
e da região da cicatriz umbilical em inspiração normal e na expiração máxima, para indicar a
mobilidade tóraco-abdominal, avaliando a complacência tóraco-pulmonar, juntamente com a
mobilidade tóraco-abdominal. Procedeu-se fixando o ponto zero da fita métrica na região
anterior do tórax e abdome, apêndice xifóide e cicatriz umbilical, respectivamente. A outra
extremidade da fita contornou todo o tórax ou o abdome. Para que as estruturas moles do
corpo não interferissem nas medidas, foi necessário exercer uma pressão máxima possível,
pelo avaliador, sobre esse ponto fixo, de maneira que foram anotados os valores antes e
depois da inspiração.
A aferição dos sinais vitais como, freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória
(FR), pressão arterial (PA) e temperatura corporal (Temp), foi realizada com o voluntário na
posição de sedestação, com apoio posterior do tronco e os pés apoiados no chão.
Os valores da saturação periférica de oxigênio (SpO2) foram adquiridos por meio de
um oxímetro de pulso colocado, preferencialmente, no segundo quirodáctilo da mão direita,
com repouso prévio do indivíduo por, cerca de, dez minutos, respirando em ar ambiente.
Para a espirometria, a técnica adotada foi realizada com o indivíduo sentado durante
todo o exame, com o bocal do aparelho posicionado de forma correta, por entre os dentes,
para evitar fuga de ar, associando-se ao clipe nasal, sem a necessidade de retirada da prótese
dentária, quando for o caso. O mesmo foi orientado quanto à realização de uma inspiração, até
o nível da capacidade pulmonar total (CPT), com uma pausa de até dois segundos para, em
seguida, realizar uma expiração intensa, rápida e completa até o nível do volume residual
(VR), com o objetivo de alcançar a capacidade vital forçada (CVF), obedecendo ao número
máximo, preconizado pelas literaturas, de três curvas aceitáveis, sendo somente duas
reprodutivas.
Para se avaliar a força muscular inspiratória e expiratória máxima (cmH2O) utilizou-se
o manovacuômetro, com graduação de -300 a +300 cmH2O. A técnica foi repetida por três
vezes, com o tempo de um minuto entre cada repetição, quantificando-se a pressão
inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx) de cada indivíduo. Para
45
se obter os valores de PImáx, efetuou-se o procedimento com a pessoa sentada, utilizando a
peça bucal e o clipe nasal. O voluntário foi orientado a realizar uma expiração máxima ao
nível do volume residual (VR) e, em seguida, uma inspiração máxima, mantida por cerca de
um segundo, considerando-se sempre o maior valor obtido.
Para se determinar a PEmáx, empregou-se a mesma técnica da PImáx, solicitando-se,
porém, uma inspiração máxima a nível da CPT, seguida de expiração máxima, com oclusão
do bocal e orifício existente no instrumento, obedecendo as mesmas regras da manobra
anterior.
4.9
Análise estatística
A análise estatística foi realizada por meio dos programas MiniTab 15.0 e SPSS 13.0,
aplicando-se o teste t-Student, para duas populações independentes, para as variáveis
categóricas, sendo considerado o nível alfa de 0,05 para rejeição da hipótese de nulidade.
4.10 Redação
Para formatação deste trabalho foram utilizadas as regras contidas no Manual para
Elaboração de Trabalhos Científicos do CCBS da Universidade da Amazônia (2007/2008), de
acordo com as regras da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
4.11 Riscos e benefícios
O paciente, no momento da avaliação, poderia vir a manifestar sintomas de deficiência
na oxigenação, devido ao esforço respiratório exercido por ele, podendo, portanto, apresentar
dispnéia, tonturas e, ainda, desmaio.
46
O indivíduo, também, poderia apresentar um quadro alérgico, como tosse, causado
pela utilização do glutaraldeído (4%) para a desinfecção e esterilização dos componentes
plásticos utilizados, tanto na espirometria, como na manovacuometria, todavia as autoras
reduziram esse risco realizando a remoção dos resíduos de glutaraldeído (4%) por meio da
lavagem com água após a retirada do material utilizado do recipiente contendo glutaraldeído
(4%).
Caso o paciente manifestasse tais sintomas, as autoras do projeto iriam
responsabilizar-se por dar a assistência necessária ao paciente, levando-o ao posto da
UNAMA, ao hospital ou pronto-socorro mais próximo, ou no local de sua preferência.
Quanto aos benefícios, os pacientes que apresentaram alterações na mecânica
respiratória, observada durante a avaliação, foram alertados pelas autoras, as quais forneceram
o conhecimento necessário sobre como proceder quanto a procura por um médico especialista
ou mesma a própria fisioterapia, por meio do sistema único de saúde (SUS) ou plano de saúde
particular, sob acompanhamento próximo do pesquisador responsável. E, também, os
pacientes com doença de Parkinson que não possuíam acompanhamento fisioterapêutico
foram encaminhados a Fisioclínica e a UEAFTO, para tratamento adequado, possibilitando,
assim, um retardo na evolução da doença.
47
5
RESULTADOS
O presente estudo envolveu dois grupos de indivíduos: grupo Parkinson (GP) e grupo
controle (GC) segundo a faixa etária (anos), o sexo (masculino e feminino), o peso
(quilogramas – kg) e a altura (metros – m), sendo subdivididos em tempo de evolução da
doença de Parkinson: GP de zero a cinco anos de evolução da doença [GP (0-5)], GP entre 5 e
10 anos de evolução [GP (5-10)] e com mais de dez anos de doença [GP (maior que 10)]
As tabelas 1 e 2 referem-se à distribuição da amostra entre o GP (0-5) e o GC, sendo
avaliada a perimetria ao nível do apêndice xifóide e da cicatriz umbilical, durante a inspiração
e expiração, onde, em ambas, não houve diferença significativa entre as médias dos grupos,
GC e GP (0-5), ao nível de significância de 5%.
Tabela 1. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice xifóide,
durante a inspiração e expiração, do GP (0-5) e GC.
Nível do Apêndice Xifóide
Inspiração
Expiração
GP 0-5
GC
GP 0-5
GC
Média
85,2
90,31
83,69
89,38
Desvio padrão
10,6
8,3
9,26
8,52
Probabilidade de
significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
0,181
0,116
(-12,867; 2,559)
(-1,510; 12,895)
48
Tabela 2. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice da cicatriz
umbilical, durante a inspiração e expiração, do GP (0-5) e GC.
Nível da Cicatriz Umbilical
Inspiração
Expiração
GP 0-5
GC
GP 0-5
GC
Média
90,2
95,62
88,62
95,23
Desvio padrão
11,1
9,18
9,95
9,22
Probabilidade de
0,184
0,091
(-2,782; 13,705)
(-14,379; 1,148)
significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
As tabelas 3 e 4 referem-se à distribuição da amostra entre o GP (5-10) e o GC, sendo
avaliada a perimetria ao nível do apêndice xifóide e da cicatriz umbilical, durante a inspiração
e expiração, onde, em ambas, não houve diferença significativa entre as médias dos grupos,
GC e GP (5-10), ao nível de significância de 5%.
Tabela 3. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice xifóide,
durante a inspiração e expiração, do GP (5-10) e GC.
Nível do Apêndice Xifóide
Inspiração
Expiração
GP 5-10
GC
GP 5-10
GC
Média
85,2
90,31
83,69
89,38
Desvio padrão
10,6
8,3
9,26
8,52
Probabilidade de
significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
0,181
0,116
(-12,867; 2,559)
(-1,510; 12,895)
49
Tabela 4. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice da cicatriz
umbilical, durante a inspiração e expiração, do GP (5-10) e GC.
Nível da Cicatriz Umbilical
Inspiração
Expiração
GP 5-10
GC
GP 5-10
GC
Média
90,2
95,62
88,62
95,23
Desvio padrão
11,1
9,18
9,95
9,22
Probabilidade de
0,184
0,091
(-2,782; 13,705)
(-14,379; 1,148)
significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
As tabelas 5 e 6 referem-se à distribuição da amostra entre o GP (maior que 10) e o
GC, sendo avaliada a perimetria ao nível do apêndice xifóide e da cicatriz umbilical, durante a
inspiração e expiração, onde, em ambas, não houve diferença significativa entre as médias dos
grupos, GC e GP (5-10), ao nível de significância de 5%.
Tabela 5. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice xifóide,
durante a inspiração e expiração, do GP (maior que 10) e GC.
Nível do Apêndice Xifóide
Inspiração
Expiração
GP maior que 10
GC
GP maior que 10
GC
Média
95,5
93,67
94,1
93
Desvio padrão
11,3
5,95
11,1
6,35
Probabilidade de
significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
0,575
0,75
(-8,6; 4,86)
(-7,85; 5,71)
50
Tabela 6. Distribuição dos valores relacionados à perimetria ao nível do apêndice da cicatriz
umbilical, durante a inspiração e expiração, do GP (maior que 10) e GC.
Nível da Cicatriz Umbilical
Inspiração
Expiração
GP maior que 10
GC
GP maior que 10
GC
Média
98,8
97,2
97,7
95,9
Desvio padrão
13,1
6,13
13
6,15
Probabilidade de
0,67
0,63
(-9,39; 6,19)
(-9,59; 5,99)
significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
A tabela 7 refere-se à distribuição da amostra entre os grupos Parkinson [GP (0-5), GP
(5-10) e GP (maior que 10)] e o GC, sendo avaliada a oximetria de pulso, onde não houve
diferença significativa entre as médias dos grupos, independente do intervalo de anos de
evolução da doença, ao nível de significância de 5%.
Tabela 7. Distribuição dos valores relacionados à oximetria de pulso do GP (0-5), GP (5-10),
GP (maior que 10) e GC.
Oximetria de Pulso
GP 0-5
GC
GP 5-10
GC
GP maior que 10
GC
Média
96,31
98,08
96,93
97,73
97,27
98,36
Desvio padrão
5,45
0,86
1,33
1,03
1,68
1,21
Probabilidade
0,27
0,077
0,095
(-1,567; 5,105)
(-0,092; 1,69)
(-0,209; 2,391)
de significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
51
A tabela 8 refere-se à distribuição da amostra entre os grupos Parkinson [GP (0-5), GP
(5-10) e GP (maior que 10)] e o GC, sendo avaliada a espirometria, onde não houve diferença
significativa entre as médias dos grupos, independente do intervalo de anos de evolução da
doença, ao nível de significância de 5%.
Tabela 8. Distribuição dos valores relacionados à espirometria do GP (0-5), GP (5-10), GP
(maior que 10) e GC.
Espirometria
GP 0-5
GC
GP 5-10
GC
GP maior que 10
GC
Média
3031
2946
3080
3240
3027
2918
Desvio padrão
805
746
610
659
662
759
Probabilidade
0,783
0,496
0,723
(-712,543; 543,312)
(-314; 634)
(-742; 524)
de significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
A tabela 9 refere-se à distribuição da amostra entre os grupos Parkinson [GP (0-5), GP
(5-10) e GP (maior que 10)] e o GC, sendo avaliada a pressão inspiratória máxima (PImáx),
onde não houve diferença significativa entre as médias dos grupos, independente do intervalo
de anos de evolução da doença, ao nível de significância de 5%.
52
Tabela 9. Distribuição dos valores relacionados à PImáx do GP (0-5), GP (5-10), GP (maior
que 10) e GC.
Pressão Inspiratória Máxima (PImáx)
GP 0-5
GC
GP 5-10
GC
GP maior que 10
GC
Média
125,4
170
125,4
170
105
132,7
Desvio padrão
51,9
68,7
51,9
68,7
119
58,3
Probabilidade
0,074
0,074
0,489
(-4,660; 93,891)
(-4,660; 93,891)
(-111,6; 55,2)
de significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
A tabela 10 refere-se à distribuição da amostra entre os grupos Parkinson [GP (0-5),
GP (5-10) e GP (maior que 10)] e o GC, sendo avaliada a pressão expiratória máxima
(PEmáx). Não houve diferença significativa entre as médias do GP (0-5) e seu respectivo GC,
ao nível de significância de 5%. Entretanto, entre os grupos GP (5-10) e GP (maior que 10) e
seus respectivos GC’s observou-se diferença estatística, ao mesmo nível de significância.
Tabela 10. Distribuição dos valores relacionados à PEmáx do GP (0-5), GP (5-10), GP
(maior que 10) e GC.
Pressão Expiratória Máxima (PEmáx)
GP 0-5
GC
GP 5-10
GC
GP maior que 10
GC
Média
127,7
109,2
77,3
113,3
72,3
105,5
Desvio padrão
37,7
33,3
30,9
42
29,9
27
Probabilidade
0,198
0,012
0,013
(-10,313; 47,236)
(8,4; 63,58)
(7,9; 58,5)
de significância
Intervalo de
confiança 95%
Fonte: Dados dos autores.
53
6
DISCUSSÃO
A doença de Parkinson é uma afecção degenerativa do sistema nervoso central
(OXITOBY e WILLIANS, 2000; ZAMPERION, ALMEIDA e GASPARINI, 2002), cujos
principais sintomas são: tremor em repouso, rigidez muscular, acinesia/bardicinesia,
distúrbios do equilíbrio e da marcha (LIMONGI, 2001).
Os primeiros sintomas da doença têm início após os 50 anos de idade, com extremos
que variam de 17 a 89 anos (OXITOBY e WILLIANS, 2000; LIMONGI, 2001;
ZAMPERION, ALMEIDA e GASPARINI, 2002), apresentando evolução e quase sempre
inexoravelmente progressiva (OXITOBY e WILLIANS, 2000; ZAMPERION, ALMEIDA e
GASPARINI, 2002).
Embora se admita que o processo de envelhecimento isoladamente não seja o fator
responsável pela doença de Parkinson, a contribuição desse mecanismo em associação com
outros fatores ambientais e orgânicos são considerados primordiais para o aparecimento da
patologia (OXITOBY e WILLIANS, 2000; ZAMPERION, ALMEIDA e GASPARINI,
2002). Admite-se a existência de predisposição hereditária, apesar de casos familiares não
serem muitos freqüentes (10%) (LIMONGI, 2001).
A literatura faz referência à diferença de acometimento da doença entre os sexos, com
ligeira predominância no sexo masculino (1,25 homens para 1 mulher) (LIMONGI, 2001). Na
referida amostra, os dados concordam com os da literatura, uma vez que a amostra de
indivíduos com doença de Parkinson do sexo masculinos foi de 25 e a de indivíduos
femininos foi de 14.
No presente estudo, os valores de SpO2, avaliados por meio da oximetria de pulso, não
evidenciaram diferença significativa entre as médias dos grupos Parkinson e controle,
independente do tempo de evolução da doença, assim como no estudo de Pacheco, Santana e
Zandonai (2005), realizado com 30 indivíduos, distribuídos igualmente em dois grupos, GP e
GC, grupo Parkinson e controle, respectivamente.
54
As medidas relacionadas à perimetria ao nível do apêndice xifóide e cicatriz umbilical,
tanto na inspiração quanto na expiração, não apresentaram diferenças significativas entre as
médias dos grupos Parkinson e controle, independente do tempo de evolução da doença,
assim como, no estudo realizado por Pacheco, Santana e Zandonai (2005), que também não
evidenciou diferença significativa na média dos valores de perimetria para ambos os grupos.
Entretanto, no estudo de Cardoso e Pereira (2002), realizado com indivíduos
parkinsonianos classificados na escala de Hoehn-Yahr nos estágios de I a III, evidenciaram-se
diferenças estatisticamente significativas entre as médias dos dois grupos, o grupo de
portadores de doença de Parkinson e o grupo controle, visto que os valores são menores no
grupo Parkinson em relação ao controle, caracterizando acentuada diminuição da mobilidade
torácica durante a respiração, repercutindo no aumento do trabalho muscular, com
conseqüente diminuição da expansibilidade pulmonar na inspiração e da depressão torácica na
expiração.
O tórax rígido e resistente aos movimentos rápidos acarreta limitação progressiva da
ventilação. A postura em flexão e a rigidez muscular intercostal comprometem a mobilidade
da caixa torácica, bem como a cifoescoliose e a artrose reduzem a mobilidade da coluna
vertebral (CARDOSO e PEREIRA, 2002).
As medidas dos valores da PImáx não apresentaram, no presente estudo, diferenças
estatisticamente significativas em relação às médias dos grupos Parkinson e controle,
independente do tempo de evolução da doença, assim como no estudo proposto por Pacheco,
Santana e Zandonai (2005). Todavia no trabalho de Alves, Brunetto e Coelho (2005),
realizado com um indivíduo Parkinsoniano, com tempo de doença de 17 anos, em que foram
avaliadas suas funções pulmonares, o resultado obtido foi que o valor da PImáx encontrava-se
diminuído, porém o mesmo autor acredita que o valor obtido deva ser devido à coordenação
muscular ao realizar as manobras da avaliação.
No estudo proposto por Cardoso e Pereira (2003), não se evidenciou diferença
estatisticamente significativa entra as médias da PImáx, quando comparados os grupos
Parkinson e controle, enquanto que Allen et al., 1997, identificaram diminuição da PImáx
55
apenas em um dos 60 parkinsonianos examinados, com faixa etária entre 47 e 60 anos,
classificados na escala de Hoehn Yahr nos estágios de I a III. Esta diminuição, para alguns
autores, Brown (1994) e Friedman (1988), está associada à fadiga muscular, embora outros
acreditem que a diminuição deva estar intimamente relacionada com a gravidade do quadro
neurológico (BOGAARD, 1989).
Na presente pesquisa, os valores da PEmáx dos portadores de doença de Parkinson,
com tempo de evolução da doença de zero a cinco anos, não mostrou diferença significativa
quando comparados com a média dos valores do grupo controle. Contudo apresentou
diferença estatística significativa no grupo Parkinson, entre cinco e dez anos de evolução e
com mais de dez anos de evolução da doença, quando comparado com os valores do grupo
controle, uma vez que no grupo Parkinson a média dos valores apresentou-se menor do que a
dos indivíduos saudáveis (controle).
Na pesquisa de Vercueil (1999), com 11 pacientes, detectou-se que tais manifestações
respiratórias aparecem como tempo de evolução, bem como no estágio em que está
classificado a doença, na escala de Hoehn and Yahr acima de III. Já Bronw, 1994, acredita
que esta diminuição ocorre devido à fadiga muscular provocada pelo quadro neurológico
associada à administração da L-dopa. O que para Koseoglu e Tomruk (2001), a administração
da L-dopa sugere uma melhora na disfunção respiratória dos pacientes com Parkinson, devido
tal droga influenciar diretamente no estado de rigidez dos músculos intercostais de acordo
com o estudo realizado com 14 pacientes num centro de reabilitação em Ancara, na Turquia.
Na pesquisa de Pacheco, Santana e Zandonai (2005), bem como na de Cardoso e
Pereira (2002), não houve diferença significativa na média dos valores da PEmáx, quando
comparada com a média do grupo controle. Para Cardoso e Pereira (2002), estes valores
podem não ter alterações, uma vez que seu estudo não evidenciou diferença significativa, ou
podem apresentar alterações, com conseqüente redução da mesma no grupo Parkinson,
podendo estar relacionado com o comportamento neurológico desses pacientes (BOGAARD
et al., 1989).
56
Bruin et al. (1993) registraram PEmáx de 63±29 cmH2O em indivíduos com doença de
Parkinson, com 51±5,3 anos de idade. Enriquez et al. (1994) obtiveram valores menores, em
torno de 38,4±1,3 cmH2O, em indivíduos mais idosos, com 67,7±1,06 anos de idade,
registrando-se medidas de 63,5±23,28 cmH2O para o grupo controle. Brown (1994) enfatiza
que, na expiração, ocorre diminuição da força muscular expiratória, dificuldade de contração
muscular rápida e a atividade constante da musculatura intercostal.
Neste estudo, o valor espirométrico da capacidade vital forçada (CVF) não foi
estatisticamente diferente entre os valores dos grupos Parkinson e controle. Assim como no
estudo de Pacheco, Santana e Zandonai, 2005, o que não ocorre em outras literaturas, uma vez
que Cardoso e Pereira, 2002, encontraram em sua pesquisa diferenças significativas entre os
dois grupos, com valores médios da CVF de 69,6±22,2 % para o grupo Parkinson e 82,7±16,6
% no grupo controle, o que evidencia uma diminuição da expansibilidade pulmonar,
classificando por meio do exame espirométrico, como um quadro pulmonar restritivo,
característico da doença de Parkinson, como constatado, também, por O’Sullivan e Schmitz
(1993).
Vercueil, 1999, enfatiza que o tempo de evolução da doença é um fator determinante
do surgimento de complicações respiratórias em tais doentes, ou seja, o tempo de sua
instalação está diretamente relacionado ao surgimento de tais alterações.
Estudos analisando a função respiratória em 63 parkinsonianos com 67,1±0,96 anos
evidenciaram diminuição da complacência pulmonar e presença de microatelectasias, em 85%
dos casos, limitação na extensão do tronco, na amplitude articular e na curvatura patológica
da coluna vertebral, relacionando-se a CVF com a bradicinesia e a rigidez torácica com a
obtenção de valores de 81,3±22,3 % medidos em 58 Parkinsonianos de 67,7±1,06 anos de
idade (GONZÁLEZ, 1996).
Bruin et al., 1993, encontraram valores de 86,5±23,6 % para a CVF, associadas a
alterações da musculatura torácica, podendo esta restrição ser devido à fibrose pleural
(BROWN, 1994).
57
Durante a realização dos testes espirométricos, as mudanças na posição corporal
podem alterar significativamente os resultados. Embora a maioria dos laboratórios de função
pulmonar recomende a posição sentada, alguns trabalhos mostraram maiores índices
espirométricos em posição ortostática, fato este observado especialmente em pessoas de meia
idade e em indivíduos idosos (COSTA et al., 2006).
Sendo assim, no presente estudo, observou-se que há evidências de que as médias da
maioria dos valores de todas as variáveis relacionadas e a atividade respiratória dos indivíduos
estudados apresentam semelhança, tanto para os portadores de doença de Parkinson, quanto
para os indivíduos saudáveis (grupo controle), exceto para a média dos valores da pressão
expiratória máxima (PEmáx), que se diferem de forma bastante considerável, quando
comparado os grupos Parkinson com cinco a dez anos de evolução (GP 5-10) e de mais de dez
anos de evolução (GP maior que 10), com o grupo controle (GC), evidenciando-se, então, que
o valor da PEmáx encontrada para os indivíduos do grupo controle (GC), é maior do que os
valores referentes ao grupo de portadores de doença de Parkinson.
58
7
CONCLUSÕES
No estudo em questão, verificou-se a saturação periférica de oxigênio (SpO2), a
perimetria tóraco-abdominal, a força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) e a capacidade
vital forçada (CVF) dos pacientes com doença de Parkinson idiopática em comparação com
indivíduos saudáveis (grupo controle).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias dos valores do
grupo Parkinson em comparação com o grupo controle, exceto em relação à força muscular
respiratória, durante a expiração máxima, em indivíduos com tempo de evolução da doença
entre cinco e dez anos e acima de dez anos. Constatou-se, como era esperado, que os
pacientes com doença de Parkinson têm maior tendência a apresentar disfunções respiratórias,
uma vez que esta desordem está intimamente relacionada aos tremores, à bradicinesia, à
instabilidade postural e à rigidez muscular, estando ligada, ainda, ao grau de
comprometimento neurológico, ou seja, ao tempo em que a patologia encontra-se instalada.
Como estudos estão disponíveis sobre o referido tema, dificultando, muitas vezes,
chegar-se a um consenso, sugere-se que mais estudos sejam realizados, para que, no futuro,
novos esclarecimentos sejam feitos a esse respeito.
59
8
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64
APÊNDICE 1: ACEITE DO ORIENTADOR
65
APÊNDICE 2: ACEITE DO CO-ORIENTADOR
66
APÊNDICE 3: ACEITE DO CO-ORIENTADOR
67
APÊNDICE 4: ACEITE DA COORDENAÇÃO DA FISIOCLÍNICA
68
APÊNDICE 5: ACEITE DO INSTITUTO DE CAPACITAÇÃO HELENA COUTINHO
69
APÊNDICE 6: ACEITE DA ASSOCIAÇÃO DE PARKINSONIANOS DO PARÁ
70
APÊNDICE 7: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com as de outros pacientes, não
sendo divulgada qualquer informação que possa levar a sua identificação.
Título:
ESTUDO
COMPARATIVO
DOS
TESTES
DE
FUNÇÃO
RESPIRATÓRIA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E PORTADORES DA
DOENÇA DE PARKINSON IDIOPÁTICA.
A proposta em estudo consiste no acompanhamento de um grupo de pacientes
portadores de Doença de Parkinson, e outro grupo de não portadores, que receberão um
método de avaliação respiratória, a espirometria, manovacuometria e oximetria de pulso, com
o objetivo de verificar as alterações na função respiratória em pacientes com doença de
Parkinson idiopática, obtendo os valores espirométricos de capacidade vital forçada, verificar
a força muscular respiratória, bem como os valores de saturação periférica de oxigênio.
Os indivíduos participantes portadores de doença de Parkinson serão procedentes da
Associação de Parkinsonianos do Pará e Fisioclínica. O grupo de não-portadores será
procedente do Instituto de Capacitação Helena Coutinho.
Em todos os pacientes será utilizado um método de avaliação pré-estabelicido na
metodologia do projeto, em que será realizada primeiramente a coleta de dados, por meio de
uma ficha de avaliação, assim como aferição da altura, perimetria torácica, aferição dos sinais
vitais, saturação periférica de oxigênio, capacidade vital forçada e força muscular respiratória.
O segmento dos pacientes terá duração de l sessão a partir da aceitação para participar do
projeto.
Deixamos claro que somente ao final do trabalho é que poderemos tirar conclusões a
respeito da referida avaliação.
Em qualquer momento do estudo o paciente, seus responsáveis e familiares terão
acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa, para esclarecimento de dúvidas.
Lembramos que os benefícios da pesquisa serão: caso o paciente venha a apresentar
restrição respiratória, observada na avaliação, nos responsabilizamos em alertar o paciente,
dando o conhecimento necessário sobre como ele deverá proceder quanto a procurar um
71
médico especialista ou mesmo a própria fisioterapia, por meio do Sistema Único de Saúde
(SUS) ou plano de saúde particular.
A principal investigadora é a Professora e Mestre Lucieny da Silva Pontes que pode ser
encontrado na Travessa Djalma Dutra, n°757, fone 8146-7622.
Caso a Professora não seja localizada, poderão ainda ser contactados as acadêmicas
Ádria Zulai Uchôa da Silva, pelo telefone (91) 8155-0277; Juliana Botelho Araújo, pelos
telefones (91) 3276-6415 ou 8862-1866 e Mônica Natasha de Souza, pelos telefones (91)
3236-0428 ou (91)8178-3247.
GARANTIAS
É garantida aos pacientes, a liberdade de deixar de participar do estudo, sem qualquer
prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.
As avaliações de função respiratória (espirometria, manovacuometria e oximetria de
pulso) são constituídos por técnicas não-invasivas, portanto, o indivíduo não apresentará risco
iminente à sua integridade física.
Os indivíduos não serão obrigados a responder as perguntas realizadas no questionário
de avaliação.
Os pacientes têm direitos a se manterem informados a respeito dos resultados parciais
da pesquisa, tais resultados serão utilizados em situações especiais, como em publicações
científicas.
Em caso de dano pessoal, diretamente ou indiretamente provocado pelos
procedimentos propostos pelo pesquisador, os pesquisadores se comprometem a prestarem
assistência e encaminharem ao local mais apropriado de atendimento, caso tenha plano de
saúde encaminhar para o local credenciado.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo
exames e consultas.
Este trabalho será realizado com recursos próprios do autor, não tendo financiamento
ou co-participação de nenhuma instituição de pesquisa.
Também não haverá nenhum pagamento por sua participação.
Informamos que no decorrer e ao término da pesquisa, os dados pessoais do paciente
serão mantidos em sigilo, ou seja, haverá caráter de confidencialidade.
72
DECLARAÇÃO
Declaro que compreendi as informações do que li ou que me foram explicadas sobre o
trabalho em questão.
Discuti com a Drª Lucieny da Silva Pontes sobre minha decisão em participar nesse
estudo, ficando claros para mim, quais são os propósitos da pesquisa, os procedimentos a
serem realizados, os possíveis desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação não tem despesas, inclusive se optar por desistir
de participar da pesquisa.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo podendo retirar meu consentimento a
qualquer momento sem necessidade de justificar o motivo da desistência, antes ou durante o
mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido, ou
no meu atendimento neste serviço.
Belém, ____, de _____________de 2008.
___________________________________________
Assinatura da paciente ou de seu representante legal
_______________________________________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido
desta paciente ou representante legal para participação no presente estudo.
M. Sc. Lucieny da Silva Pontes Pesquisador responsável
73
APÊNDICE 8: AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
FICHA DE AVALIAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO:
Data:
Nome:_________________________________________________ Sexo:________
End.:_______________________________________________________________
Cidade:______________________ Tel.:_____________________
Idade:_________ Data de Nasc.:_________________ Estado Civil:______________
Peso:__________ Estatura:__________
Atividade Laboral:_____________________________________________________
Diagnóstico Clínico:____________________________________________________
Diagnóstico Funcional:__________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tempo de Evolução da Doença:___________________________________________
ANAMNESE:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Asma ( )
DPOC ( )
Fibrose Pleural ( )
Câncer Pulmonar (
)
Tabagismo ( ): _________ anos/maço
Dispnéia ( )
Dor Torácica ( )
74
CLASSIFICAÇÃO NA ESCALA DE HOEHN-YAHR:
____________________________________________________________________
SINAIS VITAIS:
FC________bpm; FR________irpm; PA_________mmHg; Temp.:_________°C
MEDICAMENTO (S):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
OXIMETRIA DE PULSO: SpO2 ________________________________________
PERIMETRIA TORÁCICA:
Apêndice Xifóide: Inspiração ________________________
Expiração ________________________
Região Umbilical: Inspiração ________________________
Expiração ________________________
_________________________________________________
AVALIADOR
MANOVACUOMETRIA:
PI máx: 1º Teste: _____________ cmH2O
2º Teste: _____________ cmH2O
3º Teste: _____________ cmH2O
Valor da PI máx: ________________ cmH2O
75
PE máx: 1º Teste: _____________ cmH2O
2º Teste: _____________ cmH2O
3º Teste: _____________ cmH2O
Valor da PE máx: ________________
_________________________________________________
AVALIADOR
ESPIROMETRIA:
1° Teste: _______________ cmH2O
2° Teste: _______________ cmH2O
3° Teste: _______________ cmH2O
Valor máximo: ________________ cmH2O
_________________________________________________
AVALIADOR
76
ANEXO 1: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNAMA
77
ANEXO 2: ESCALA DE HOEHN-YAHR MODIFICADA
ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR MODIFICADA
ESTAGIO 0 = Nenhum sinal da Doença
ESTÁGIO 1 = Doença Unilateral
ESTÁGIO 1,5 = Envolvimento unilateral e axial
ESTÁGIO 2 = Doença bilateral, sem comprometer equilíbrio
ESTÁGIO 2,5 = Doença bilateral leve, recuperando no teste de puxar o paciente pelas costas.
ESTÁGIO 3 = Doença bilateral de leve a moderada; alguma instabilidade postural,
fisicamente independente.
ESTÁGIO 4 = Incapacidade grave, ainda capaz de andar e ficar ereto sem ajuda.
ESTÁGIO 5 = Preso à cadeira de rodas ou ao leito. Necessita de ajuda.
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ANEXO 3: FICHA DE ENCAMINHAMENTO À UEAFTO