CADASTRO MÉDICO
CORPO CLÍNICO HLMC
Nome: _________________________________________________________
Sexo: M (
) F(
). RG-_____________________.Org. Emissor:_________
Data de Nascimento:_______________. CPF__________________________
CRM:__________________________________ Est:_____________________
Especialidade Médica:____________________________________________
Conclusão de RM reconhecida pela CNRM-MEC: Sim (
) Não (
)
Titulo de especialista ( AMB ou Sociedade Brasileira de Medicina)
Não (
)
Sim (
). Título:_________________________________________
Endereço residencial:_____________________________________________
Bairro:________________________. Cidade:__________________________
Cep:_____________________. Fone Res:____________. CEL:___________
Autoriza receber mensagens via email: Sim (
) Não (
)
Email:__________________________________________________________
Endereço comercial:______________________________________________
Bairro:________________________. Cidade:__________________________
Fone 01:_______________________. Fone 02:________________________
Comprometo-me quanto profissional médico a fornecer dados para
atualização cadastral sempre que solicitado por essa instituição
hospitalar.
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HONORÁRIOS MÉDICOS
Deseja receber seus Honorários Médicos:(
(
) Cheque nominal. (
) Autônomo. (
) Jurídico
) Depósito em conta,
Banco_________________
CC:___________________________
Agencia:_______________________.
Já recolhe INSS em outra instituição: (
)Sim.
(
)Não.
(Anexar copia)
Check-List de documentos indispensáveis para realização de cadastro
medico.
Cópia simples:
(
) Diploma. (
CRM. (
(
) Conclusão de residência. (
) Título de Especialista. (
) Comprovante de quitação de anuidade do CRM. (
) RG (
) CPF (
) Carteira do
) Currículo atualizado
) Foto 3 x 4.
DECLARAÇÃO:
Declaro para fins de direito que como médico sem qualquer outro vinculo com o
Hospital Libertae Medical Center, e apenas usuário de suas instalações e
equipamentos, sou o único responsável por todos os atos que venha praticar
ou seja praticados por auxiliares sob minha responsabilidade em meus
pacientes, respondendo regressivamente caso qualquer ação seja movida
contra o Hospital Libertae Medical Center.
Ass:__________________________________________
CRM
Sete Lagoas, _____ de ____________________de _______
Parecer da diretoria Técnica.
(
) Positivo (
) Negativo.
Sete Lagoas, _____ de _____________________de __________
Ass:________________________________________________
Diretor Técnico
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RELAÇÃO DE MATERIAIS MÉDICO HOSPITALAR.
Dr.____________________________, favor relacionar de forma sucinta itens
não comuns porém necessários ao seu ato cirúrgico, para que possamos
viabilizar e disponibilizar para execução de sua técnica cirúrgica.
Ex: caixa específica, equipamento específico, microscópio, curativos especiais,
ópticas especiais, aparelhagem especial ou algum tipo de medicamento
especial que foge o convencional.
01:_____________________________________________________________
02:_____________________________________________________________
03:_____________________________________________________________
04:_____________________________________________________________
05:_____________________________________________________________
06:_____________________________________________________________
07:_____________________________________________________________
08:_____________________________________________________________
09:_____________________________________________________________
10:_____________________________________________________________
Favor relacionar o maior número de itens necessários à execução cirúrgica,
caso necessário preencher no verso.
Medico solicitante:_________________________________.
CRM
O Hospital Libertae Medical Center, fica honrado em fazer parceria com tão ilustre profissional.
A direção.
Data:________/________/________.
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