Daniel Oliveira De Conti
Residente Cirurgia Cardiovascular
InCor - FMUSP
- The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia
- 1948 - diagnóstico
-Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de
papilar
Disfunção músculo papilar
- Austen e cols – Massachusetts General Hospital – 1965
Correção cirúrgica - ruptura de papilar
Definição
Insuficiência mitral causada por doença
isquêmica cardíaca. Não deve ser confundida com
regurgitação mitral de outras causas que coexistem
com doença isquêmica.
Ruptura do músculo papilar
- Complicação aguda IAM
- Prevalência entre pacientes com IMi na fase precoce
IAM – incerta
- 1/3 com ruptura – completa
Ruptura do músculo papilar
- IAM inferoposterior VE
- Coma-Canella cols – IAM Ventrículo Direito
IAM VE localizado inferoposterior x anterolateral – diferença
circulação colateral das duas áreas
Ruptura do músculo papilar
- Tamanho e natureza IAM – variável – pequeno número
de casos nas séries
- Nishimura e cols – geralmente pequeno
- Barbour e cols encontraram em mais de 20% da parede
VE e septo na maioria dos pacientes
Necrose Músculo papilar sem
Ruptura
- Metade pacientes que desenvolvem insuficiência
mitral importante – não apresentam ruptura do
papilar
- Disfunção do musculo papilar
Insuficiência Mitral
Ecocardiografia - 39% dos pacientes após infarto
Insuf. Mitral moderada ou importante - 3% a 19%
Mortalidade
Lamas GA, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:827.
Causas:
- Ruptura ou necrose do músculo papilar;
- Mudanças configuração do VE;
- Disfunção segmentar ou global do VE;
- Mudanças da função da valva mitral resultante de prolapso
da cúspide, fechamento anormal ou dilatação do anel
Insuficiência Mitral
- Disfunção músculo papilar tem sido implicada como causa
de insuf. mitral isquêmica
- Estudos empregando ecocardiografia bidimensional tem
demonstrado raramente como fator causal
Dent JM, Spotnitz WD, Kaul S. Echocardiographic evaluation of the mechanisms of ischemic mitral
regurgitation. Coron Artery Dis 1996;7:188
Van Dantzig JM, et al. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarctation: importance of changes in left ventricular shape and regional function.
Am Heart J 1996;131:865
Insuficiência Mitral Crônica
- Cerca de metade dos pacientes com cardiopatia isquêmica
e insuf. Mitral crônica - febre reumática, degeneração
mixomatosa ou outras condições
Bolling SF, Deeb GM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996;109:35
Insuf Mitral
Coexistindo
Doença
isquêmica
Cirurgia
Insuf Mitral
Causada
Doença
Isquêmica
Cicatriz ou fibrose do papilar – nem sempre é resultado de
necrose precoce ou IAM adjacente
Insuficiência Mitral Crônica
- Pode ocorrer – parte central da valva
-
Izumi S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: a study using real-time two-dimensional Doppler
flow imaging and echocardiography. Circulation 1987;76:777.
- Resulta dilatação do anel, secundária a disfunção isquêmica
do VE
- A intensidade e grau de disfunção dependerá do
remodelamento (↑ esferecidade)
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to
Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Unifying
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to
Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)
Achados Clínicos
Critérios Diagnósticos
Insuficiência Mitral Aguda
- Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM
Edema Pulmonar
2 a 7 dias
Hipotensão
- Ruptura – piora condição clínica
- Choque – insuf importante
- Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total)
- B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax
- Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente
Ecocardiografia
Ruptura papilar
cúspides átrio esquerdo na sístole
massa separada fixado a uma corda
Disfunção VE
Anormalidades parede
- Ventriculografia – pode confirmar
- desnecessária pacientes críticos
(coronárias)
- Balão intra-aórtico
- CPB técnica percutânea – suporte cirurgia
Insuficiência Mitral Crônica
- ↑gradual insuf mitral
- Sopro a partir IAM - etiologia isquêmica
- ↑área cardíaca, ↑AE, hipocinesia e acinesia
- Aneurisma
História Natural
Insuficiência Mitral Aguda
- Ruptura complicação incomun
- Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram
mais 24horas
Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction.
Circulation 1977; 55:815
- Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h
- 50% > 1 mês (insuf. crônica)
- Papilar permanece intacto – menos bem definida
- Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM
– preditor de mortalidade
Insuficiência Mitral Aguda
- Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau
(ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR
7.5; p=.0008)
- Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de
acompanhamento foi maior em pacientes que
desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%;
p<.001)
Insuficiência Mitral Crônica
- Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia
isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia
isquêmica crônica
Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.
- Regurgitação importante e persistente, associada com
disfunção moderada ou importante, piora o
prognóstico para pacientes com baixa função
ventricular
Técnica Cirúrgica
Insuficiência Mitral Aguda
- Retroplegia – parte da cardioplegia
- Anastomoses distais – prevenindo possível ruptura da
área infartada
- Anastomoses proximais – antes abrir AE ou depois
fechar AE
- Ruptura total papilar – troca valvar
- tecido anel não esta espessado - friável
Insuficiência Mitral Aguda
Não há ruptura do
papilar e corda esta
intacta
Ruptura de uma
cabeça e há dilatação
do anel
Técnicas reparativas
Anuloplastia com ou
sem anel
Rankin JS, et al. Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 1989;4:25.
Insuficiência Mitral Aguda
Suturar cabeça papilar (pledged)
Implantar cordas artificiais (Gortex)
Transferência corda
ruptura cabeça papilar
músculo ao redor – sem infarto
extenso
- Infarto extenso da parede ventricular ou papilar – troca valvar
Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)
Insuficiência Mitral Crônica
Dificuldades intraoperatórias:
- variabilidade tempo-relacionada da magnitude da
regurgitação causada pela cardiopatia isquêmica
- incerteza a respeito da base morfológica
da
regurgitação
- frequência com a qual a regurgitação esta associada
com baixa função ventricular
- Avaliação ecocardiográfica
Insuficiência Mitral Crônica
- Regurgitação é importante tanto pré quanto no
intraoperatório – reparo ou troca é realizada
- Severidade da regurgitação é variável no préoperatório,
e variável (não maior que moderada) no
intraoperatório, principalmente menor
após
revascularização, e sinais e sintomas de isquemia
miocárdica são dominantes, pode-se não realizar
intervenção na valva
Aklog L, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104-168
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to
Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Unifying
Tanemoto K. Surgical Treatment of Ischemic Mitral Valve Regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 11(4): 228-31.
Indicações
Hemodinamicamente estável
retardar cirurgia entre 2 sem
a 2 meses
- Nishimura e cols relataram rápida deterioração seguida
de morte em 5 pacientes os quais inicialmente foram
estabilizados clinicamente
IAM + Insuf mitral aguda
Cirurgia = recomendada
Mortalidade Hospitalar >=30%
Ruptura papilar como
compliacação de IAM
Investigado e operado
- Efeito Revasc isolada – regurgitação crônica
Regurgitação mitral moderada
Regurgitação importante
FE (10 a 20%)
reparo ou troca é indicada
troca valvar – indicada
mortalidade precoce e tardia
Resultados
- Insuf Mitral Aguda:
- Pacientes sem ruptura papilar, mortalidade substancial
(maior 67%), principalmente naqueles com choque
cardiogênico
TepeNA, Edmunds LH Jr. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock. J Thorac
Cardiovasc Surg 1985;89:525
- Insuf Mitral Crônica:
- Mortalidade 9 a 15% - reparo ou troca valvar associado a CABG,
sem choque cardiogênico
Cohn LH et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation:
operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:568
Baixa FE (<30 a 35%)
Infarto anterior prévio
Doença coronária extensa
Idade avançada
-
Mortalidade – pacientes revascularizados com
regurgitação mitral isquêmica X sem
- Revasc + reparo ou troca valvar – é menor – quando a
regurgitação é isquêmica (reumática ou degenerativa)
Galloway AC et al. Operative therapy for mitral insufficiency from coronary artery disease. Semin Thoracic
Cardiovasc Surg 1995;7:227
- Aneurismectomia VE associada afeta a sobrevida a longo
prazo. Miller e cols 35% sobreviventes após 3 anos.
- Hickey e cols reparo valvar foi associado com uma sobrevida
melhor em relação a troca valvar
- Gillinov e cols observaram que em pacientes que não estão
em alto risco (idade jovem, NYHA baixa, déficit
contratilidade baixa, sem disfunção renal) o reparo valvar
estava associado com maior sobrevivência em 5 anos em
relação a troca.
Conclusões
- Maioria – regurgitação mitral e doença coronariana
(degenerativa ou reumática)
- Minoria – insuf mitral isquêmica – apresentam
alterações patológicas do papilar
- Maioria – insuf mitral isquêmica funcional
jato usualmente central (excêntrico)
- Termo disfunção papilar - contribuir insuf transitória
- Mecanismo – mudanças anel, geometria e função
papilar e ventricular
- Gorman – IAM posterior extenso causa dilatação anel
assimétrica e mudanças geometria papilar
Gorman JH, et al. Distortions of the mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 1997;64:1026-31
-Fatores risco:
idade avançada;
classe funcional (NYHA);
disfunção ventricular importante;
FA pré operatória;
disfunção renal
- Pacientes submetidos a reparo valvar - ↑sobrevida –
enxerto ITA e anuloplastia (banda ou anel)
- Ruptura – reimplante papilar ou ocasionalmente pela ressecção
da porção prolapsada da cúspide posterior
- Infarto m papilar – encurtamento papilar
- Regurgitação funcional – anuloplastia isolada (30mm ou menor)
- Banda Cosgrove-Edwards – anel Carpentier-Edwards – sobrevida
similar
Calafiore AM, et al. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Multimedia Nanual of Cardiothoracic Surgery