Internações forçadas: saúde e
justiça aliadas na violação de
direitos
Daniela Skromov de Albuquerque
Defensora Pública do Estado de SP
[email protected]
Premissas iniciais
• Internação compulsória é aquela do adulto autor de crime que
recebe medida de segurança de internação em hospital de custódia e
tratamento. Só essa. Não há outro caso em que o juiz possa impor o
tratamento.
• Internação involuntária: não pode ser política pública.
• Abuso de drogas é em geral sintoma de outras vulnerabilidades e
não a causa delas.
• Apenas um entre muitos outros dispositivos para tratamento.
• Decisão tomada após amplo conhecimento do caso específico e em
situações extremas
• Uso excepcional – fracasso de todos os outros.
• Uso breve – deve durar o mínimo possível
• Uso desjudicializado – não cabe ao Judiciário determinar a medida,
mas às equipes de saúde – comunicação a posteriori ao Ministério
Público. Internados com acesso à assistência jurídica gratuita.
panorama atual- lei específica
LEI 10.216/01
• Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será
indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes.
• Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante
laudo médico circunstanciado que caracterize os seus
motivos.
Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação
psiquiátrica:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do
usuário;
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o
consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e
III - internação compulsória: aquela determinada pela
Justiça.
panorama atual – lei específica
• O art. 6º da lei 10216 estabelece que toda modalidade de internação
psiquiátrica pressupõe laudo médico circunstanciado que
caracterize seus motivos.(decreto 24.559/34 e 891/38 foram
revogados)
• Se houver laudo circunstanciado a internação por ordem judicial é
desnecessária, e se não houver laudo, não é possível a ordem
judicial.
• Em todos os casos, salvo a medida de segurança, pode ser adotado o
procedimento da internação psiquiátrica voluntária ou involuntária
(sem necessidade de intervenção judicial)
• Se houver necessidade de intervenção judicial ela nunca é para
impor a internação à revelia de critérios médicos.
panorama atual- ONU
• Declaração Conjunta de março de
2012http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Repositorio/31/Documentos/
Declaração%20Conjunta%20ONU.msg.pdf
• Relatório do Relator Especial da ONU sobre Tortura (atenção
especial
Em inglês:
http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/Se
ssion22/A.HRC.22.53_English.pdf
Em espanhol:
http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/HRCouncil/RegularSession/
Session22/A-HRC-22-53_sp.pdf
Panorama atual - nacional
• Constituição Federal- dignidade como fundamento (art.1,III),
liberdade como direito fundamental (art. 5, II), e garantia de que
ninguém será privado de sua liberdade sem o devido processo legal
(art. 5, LIV), além da vedação de castigos (art. 5, III)
• Convenção das pessoas com deficiência da ONU - Decreto
6949/2009, vale como Constituição: usuário de drogas está incluído
no conceito de “disability” (OMS). Veda tratamento discriminatório
• Princípios ONU, (ultrapassados)Lei 10.216/01 (princípios e direitos)
• Código Civil : capacidade é premissa de todo indivíduo. Artigo
15:“ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com
risco de vida, a tratamento médico ou intervenção
cirúrgica” (consentimento informado-esquecido completamente)
• Lei 11.343/06: premissa do respeito aos direitos fundamentais, à
autonomia e à liberdade das pessoas usuárias de droga (artigo 4, I)
breve conclusão
• Direito à saúde não é argumento possível: se é direito, é faculdade,
de exercício opcional. Não existe dever à saúde. Liberdade pode se
estender ao limite de não querer tratar.
• Não é possível impor tratamento forçado ao longo do tempo a uma
pessoa
• Não existe devido processo legal mínimo, nem na internação
compulsória, nem na involuntária (quando, quem, onde, por quanto
tempo, como o internável acessa possibilidade de defesa)- ANOMIA
E ILEGALIDADE- LEI “DÁ" CARTA BRANCA PARA PSIQUIATRAS
E JUÍZES?
breve conclusão – indo além
• Lei 10.216/01 não pode ser lida de forma pinçada. Leitura em
harmonia com seus princípios, com os direitos da personalidade,
com a Constituição Federal, com o Direito Internacional dos
Direitos Humanos. Lembrete: restrições a direitos fundamentais
devem ser lidas o mais restritivamente possível (princípio prohomine dos direitos humanos).
• Duas possibilidades interpretativas: ou as citadas modalidades de
internação forçada (a involuntária e a compulsória) foram
revogadas pelo artigo 15 do Código Civil de 2002 e pela Convenção
da ONU sobre os direitos das pessoas com deficiência ou as
internações forçadas só podem ocorrer quando há iminente risco de
vida e o paciente está em situação de absoluta inconsciência e
incapacidade de manifestar sua vontade, como é o socorro a
qualquer doente em situação crítica (poucos dias, em Hospital
Geral)
Tentativa de criação de um devido
processo legal mínimo
•
•
•
•
•
Definição: devido processo legal
Onde?
Por quanto tempo?
Como?
Que meios o "internável" tem para se defender?
Onde?
• Atenção Hospitalar- Serviço Hospitalar de
Referência (leito em Hospital Geral) ou
Enfermaria de Hospital Geral. CAPS III. Portaria
3088/11- Rede de Atenção Psicossocial
• Portaria 2.197/GM de 14 de outubro de 2004 art. 5o.- O SHR tem como objetivo evitar a
internação de usuários de álcool e outras drogas
em hospitais psiquiátricos.
Onde?
• Não em Hospital Psiquiátricos, nem em clínicas de
reabilitação. Por quê?
1) direito de ser tratada sem qualquer tipo de discriminação (se um
doente convencional fica em Hospital Geral, um doente mental
também deve ficar)
2)direito a não ser internado em local com características asilares (os
Hospitais Psiquiátricos têm características asilares) ou desprovidos
dos recursos que assegurem assistência integral à pessoa portadora
de transtorno mental (no Hospital psiquiátrico e nas clínicas não se
trata dos problemas outros de saúde que eventualmente a pessoa
tenha –machucados, problema de pressão, diabetes, necessidade de
exames)
Onde?
1) a internação tem como finalidade permanente a reinserção social
do paciente em seu meio (o que é mais fácil quando o ambiente
não é segregado)
2) direito a ser tratada em ambiente terapêuticos pelos meios menos
invasivos possíveis (o ambiente do Hospital Geral é mais poroso,
mais permeável e portanto, menos invasivo, menos isolado)
3) ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde (o Hospital
Geral congrega várias especialidades, inclusive a psiquiátrica, tem
equipe médica e de saúde). Ambulâncias não existem em HP e
clínicas
4) Democracia Participativa: a extinção dos leitos em Hospital
Psiquiátricos e a prevalência da internação, quando necessária, em
Leitos de Hospital Geral está consagrada na IV Conferência
Nacional de Saúde Mental.
Onde?
• Hospitais Psiquiátricos não fazem parte da RAPS (Portaria
3088/2011)
• Comunidades Terapêuticas prestam serviços de atenção residencial
de caráter transitório, baseados na convivência entre os pares e na
voluntariedade.
• E as comunidades terapêuticas não conveniadas? RDC 29/2011 da
Anvisa. Art. 19 prevê duas exceções à voluntariedade: risco imediato
de vida para si e ou para terceiros ou intoxicação por substâncias
psicoativas. Brecha aberta. Reflexão: regras do SUS se aplicam
também à iniciativa privada? Logo, se na RAPS só pode internar à
força em Serviço Hospitalar, e nas clínicas só podem ficar pacientes
voluntários (porque seria diferente, se a “doença é a mesma?)
Por quanto tempo?
 Portaria MS 130/2012, art. 6° § 1º A permanência de um mesmo
paciente no acolhimento noturno do CAPS AD III fica limitada a 14
(catorze) dias, no período de 30 (trinta) dias.
 Portaria MS 2197/2004, art. 8º Inserir, na tabela de procedimentos
do SIH-SUS, os seguintes procedimentos específicos para a atenção
hospitalar aos usuários de álcool e outras drogas, e realizados em
Serviço Hospitalar de Referência (SHR-ad) previamente habilitados:
 I - tratamento de intoxicação aguda, em Serviço Hospitalar de
Referência para aAtenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras
Drogas - SHRad (tempo de permanência: 24 a 48 horas);
 II - tratamento da síndrome de abstinência do álcool, em Serviço
Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool
e Outras Drogas - SHRad(tempo de permanência: 3 a 7 dias); e
Por quanto tempo?
 III - tratamento de dependência do álcool, com a presença de
intoxicação aguda com evolução para a instalação de síndrome de
abstinência grave, ou ainda outrosquadros de síndrome de abstinência
seguidos por complicações clínicas, neurológicas e psiquiátricas, em
Serviço Hospitalar de Referência para a Atenção Integral aos Usuários
de Álcool e outras Drogas - SHRad (tempo de permanência: 3 a 15
dias).
 O período de desintoxicação dura, segundo o Conselho Federal de
Medicina, de 7 a 14 dias, funcionando como medida inicial de
tratamento, após o que devendo o paciente ter acesso à rede de
tratamento ambulatorial bem como aos processos integrados,
segundo as “Diretrizes Gerais Médicas para Assistência Integral ao
Crack” do CFM. http://www.cremerj.org.br/downloads/386.PDF, pág.
06
Meios de defesa frágeis ou
inexistentes
• Na compulsórias, às vezes pacientes não são citados,
são defendidos por curador especial, sem ter contato
com o defensor, que pode fazer a defesa por negativa
geral (equivale a uma defesa pró-forma).
• Problema da falta de meios de defesa nas
involuntárias
• Importância da ponte trabalhadores da saúde e
Defensorias Públicas
Invencionices na compulsória
• Ministério Público pede
• Internação com interdição
• Juiz decreta por tempo indeterminado ou por tempo mínimo (6
meses a 1 ano) ou em caráter definitivo.
• Em Hospital Psiquiátrico, clínicas especializadas (comunidades
terapêuticas), estabelecimento adequado (?) ou em estabelecimento
em regime fechado (?)
• Remoção forçada para avaliação, com reforço policial
• Alta depende de ordem judicial de desinternação?
Exemplo de decisão judicial
Sempre que o juiz determinar a internação, de qualquer maneira, é
necessário o laudo médico circunstanciado que a justifique
“Recurso ordinário em habeas corpus – pretendida reforma de acórdão, o
qual manteve sentença que determinou a internação, em caráter definitivo,
de interditada, portadora de transtorno mental, sem estar respaldado em
laudo médico circunstanciado, nos termos da legislação que regula a
matéria.
Com o fito de aferir a suposta ilegalidade [da internação] faz-se mister
cotejar os ditames da Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001, a qual dispõe
sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais. No caso dos autos, como é de fácil inferência, se trata de
internação compulsória. A internação, entretanto, seja voluntária,
involuntária ou compulsória, somente será indicada quando os recursos,
fora do ambiente hospitalar, se mostrarem insuficientes (cf. art.
4º).Visualizada a necessidade de internação psiquiátrica, em qualquer
de suas modalidades, faz-se necessário laudo médico circunstanciado
que caracterize seus motivos (cf. art. 6º)” STJ RHC 19688 ⁄ AP
Outro exemplo
STJ determina internação compulsória de jovem
Jovem matou pai, mãe e irmão em 2006; decisão estipulou
realização de laudo psiquiátrico
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) (…)determinou a internação
compulsória de um jovem que matou o pai, a mãe e o irmão, de apenas
três anos de idade, no município de Cáceres, em 2006. Foi
determinada, ainda, a realização de um novo laudo pericial
psiquiátrico. (...)
Segundo ela, L.M.S.G encontra-se recolhido em uma casa de
recuperação. Com a determinação do STJ, a internação que era
voluntária passa a ser compulsória, impedindo-o de abandonar o
tratamento.
http://www.midiajur.com.br/conteudo.php?sid=249&cid=7821
Situações complexas que motivam internações
compulsórias em tese inadequadas (1)
 Falta de estrutura de atendimento ambulatorial. A reforma
psiquiátrica caminhou rápido na diminuição de leitos psiquiátrico
mas vai lenta na implantação de serviços comunitários. CAPSs
ainda insuficientes (em especial CAPSs III, com funcionamento 24
h). Falta de profissionais especializados. Atendimento à saúde
mental no PSF ainda incipiente.
 Sem amparo na rede assistencial comunitária – sensação familiar de
que só a internação resolve – visibilidade do hospital como centro
de tratamento – ordem judicial de internação
Situações complexas que motivam internações
compulsórias em tese inadequadas (2)
 Falta de estrutura na rede de assistência social
 Pacientes com transtorno mental crônico sem apoio familiar.
 Necessidade de rede assistencial que ofereça habitação, alimentação
etc e conduza à rede de de saúde
 Abrigos e albergues– rejeitam pacientes com transtorno mental ou
uso de drogas. Conflito negativo de atribuições: equipamentos
mantidos pela saúde ou pela assistência?
 Investimento em equipamentos multidisciplinares (moradia
assistida, unidades de acolhimento)
 Questão: em que grau as condições sócio-familiares do paciente
interferem na decisão medica de internação ? E as chamadas
“internações sociais”?
 Se os próprios médicos admitem a internação do paciente com base
em fatores não meramente clínicos pela mesma razão o juiz se sente
autorizado a fazê-lo.
Situações complexas que motivam internações
psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas
(3)
Quando há diagnóstico de transtorno, indicação de tratamento extrahospitalar e o paciente não adere ao tratamento.
Nesses casos a Justiça por vezes entende legítima a ordem de
internação mesmo que não haja recomendação médica. Idéias
(equivocadas?) que fundamentam esse entendimento:
 nenhum doente tem direito de não se tratar (idéia de incapacidade
do doente mental) em especial se for criança/adolescente. Direito à
saúde prevalece sobre direito de liberdade
 Ninguém pode ficar sem tratamento (sensação de onipotência)
 Idéia de que o tratamento hospitalar sempre funciona mesmo sem
aceitação do usuário.
 Idéia de que a contenção da internação garante o tratamento contra
a vontade do paciente (deixar o tratamento equivale a fuga)
Situações complexas que motivam internações
psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas
(4)
Se o paciente não adere ao tratamento e não há diagnóstico
Medida judicial cautelar para ordenar a condução forçada do paciente
ao serviço hospitalar para ser avaliado e encaminhado a internação
se for verificada sua necessidade por laudo médico:
“ PEDIDO: Requer liminarmente a busca e apreensão de Beltrano,
no endereço do Autor, com a expedição de ordem determinando a
avaliação psiquiátrica, e se constada necessidade determinando a
baixa hospitalar do Requerido junto a Hospital em ala de
tratamento contra drogadição em Porto Alegre, como direitos
previstos na Constituição Federal, com reforço policial, em virtude
da agressividade do Requerido. DESPACHOExpeça-se mandado
de busca e apreensão e ofício determinado a imediata avaliação,
no São Pedro (interior) PAM3 (cpaital), e eventual internação
do(a) jovem em ala de adolescente, via Central de Vagas.
(http://jij.tj.rs.gov.br/jij_site/jij_site.home)
Situações complexas que motivam internações
psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas
(4-A)
Discussão: é necessária mesmo ordem judicial nesses casos?
 Se o paciente está em surto com agitação psicomotora, agressivo,
não se trata de urgência a ser atendida pelo serviço de remoção
(SAMU), com encaminhamento para PS psiquiátrico, que avalia a
necessidade de "internação-socorro” e a promove se necessário?
SERVIÇO DE REMOÇÃO FUNCIONA?
 Se o paciente não está em situação avaliada como de urgência, não
seria menos traumático e mais condizente com o ordenamento
jurídico o médico se dirigir ao local onde está o paciente, e ali fazer a
avaliação?
Situações complexas que motivam internações
psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas
(5)
Casos de drogadição
Situações mais comuns de internação psiquiátrica sem recomendação
médica.
Fácil judicialização: consumo comumente associado a prática ilícitas
que ensejam respostas aplicadas pelo juiz
Situação comum de risco de vida associado a dívidas de drogas e
envolvimento criminal (providências urgentes)
Dúvidas/idéias (equivocadas?) que a sustentam:
 Uso, abuso, transtorno: fronteiras pouco claras
 Ausência de um modelo consagrado e eficaz de atendiment0
 Confusão entre internação em clínicas/ comunidades terapêuticas e
internação hospitalar
 Descrédito dos modelos de atendimento ambulatorial - crença na
necessidade de isolamento em clínica
 Descrédito no modelo de redução de danos
 Alto índice de não adesão ao atendimento
 Falta de serviços de apoio familiar (alto nível de estresse)
Situações complexas que motivam internações
psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas
(6)
Casos de transtornos psiquiátricos sem surto para os quais
não há indicação de tratamento hospitalar mas:
• Inclui condutas inadequadas com risco a si e à “paz social”
• Predizem possibilidade de morte ou cadeia para paciente
• geram estresse em familiares
• não contam com serviços abertos eficazes e especializados
• por vezes contam com prescrição de psiquiatra forense
sugerindo contenção
Ex: Transtorno de conduta
Transtorno da personalidade anti-social
Situações complexas que motivam internações
psiquiátricas compulsórias em tese inadequadas
(6-A)
Casos em que o juiz utiliza a internação psiquiátrica como instrumento
para suposta proteção social e não como instrumento terapêutico
Avaliação psiquiátrico-forense de periculosidade + ausência de
previsão legal de privação de liberdade = uso (abuso) da internação
psiquiátrica compulsória para garantir contenção.
 Uso distorcido do sistema de saúde e de argumentos médicos para
resolver supostos problemas de segurança pública
 Absoluta desconformidade com a lei de reforma psiquiátrica
Internação por ordem judicial
inadequada
Em suma, tem ainda como pressuposto visão que:
 Concebe a assistência no modelo hospitalocêntrico
 associa loucura e drogas a periculosidade
• Paternalismo: um poder justificado no princípio de fazer o bem
(pais e filhos, estado e cidadão, paciente e profissional da saúde)
• superdimensiona o valor terapêutico da internação
 a contenção é condição para qualquer o tratamento
 subdimensiona o valor terapêutico do atendimento extra-hospitalar
 negligencia os efeitos iatrogênicos da institucionalização
 desconsidera a autonomia do paciente
Intervenção judicial adequada
a) Para rever situações abusivas de internação psiquiátrica
involuntária (controle via Ministério Público)
a) Quando há indicação médica de tratamento hospitalar urgente e
o sistema não disponibiliza vaga. Problema: fura a fila nos SUS.
Pode ser em Hospital privado, se não houver leito.
b)Para determinar avaliação por médico (ida ao local onde está o
paciente)
c) Para determinar o socorro pelo SAMU, quando este não o faz
d)Para fortalecer a rede de atenção psicossocial
Descontroles da involuntária
• Clínicas particulares
• Resgate 24 horas
• Laudo feito na própria clínica, com quem o familiar já assinou o
contrato (médico comete falta ética? E o laudo prévio, exigido pela
RDC 29/11 da Anvisa?)
• Falta de legislação que regule o acesso do paciente internado a
meios de defesa
• Inexistência das Comissões Revisoras ou inutilidade delas (pela
Portaria 2.391/01 só revisão até 7 dias da internação. E depois?
Descontrole absoluto das internações de longa duração- realidade
nacional para quem pode pagar ou trabalho escravo)
• MP não tem competência para defender direitos individuais e
interesse manifesto do paciente (porque então ele é notificado? O
que é feito dessas notificações? Cobrança legítima)
Sugestão final
• Parcerias entre trabalhadores da saúde e operadores do
direito:
1) para casos individuais (enviar para Defensorias Públicas,
sobretudo)
2)para detectar deficiências da Rede de Atenção Psicossocial
(enviar Defensoria e Min. Público)
3)Fiscalizações conjuntas (?)
4)Implementação Comissões Revisoras (?)
5)Mudanças normativas
6)Produção escrita e debates