ANA PAULA DE SOUZA VIEIRA SANTOS
COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO EM CRIANÇAS
COM LEUCEMIA: ESTUDO COMPARATIVO DE DUAS
TÉCNICAS DE SEDAÇÃO
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Titulo de Doutora em
Pesquisa em Cirurgia.
SÃO PAULO
2013
ANA PAULA DE SOUZA VIEIRA SANTOS
COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO EM CRIANÇAS
COM LEUCEMIA: ESTUDO COMPARATIVO DE DUAS
TÉCNICAS DE SEDAÇÃO
Tese apresentada ao Curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Titulo de Doutora em
Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: REINSERÇÃO
SOCIAL
Orientador: Profa.Dra. Ligia Andrade da
Silva Telles Mathias
SÃO PAULO
2013
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Santos, Ana Paula de Souza Vieira
Coleta de liquido cefalorraquidiano em crianças com leucemia:
estudo comparativo de duas técnicas de sedação./ Ana Paula de
Souza Vieira Santos. São Paulo, 2013.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em
Cirurgia.
Área de Concentração: Reinserção Social
Orientadora: Lígia Andrade da Silva Telles Mathias
1. Leucemia 2. Líquido cefalorraquidiano 3. Sedação
profunda/métodos
BC-FCMSCSP/98-13
ESTA TESE É DEDICADA...
À Deus... por ser absolutamente tudo em minha vida!
Aos meus pais, Ronald e Ana Nery ,
pelo amor incondicional e forte que entende
de forma sublime a minha missão e por acreditarem em
meus sonhos, abrindo mão dos seus próprios sonhos.
Aos meus pequenos pacientes, fonte incessante da minha vontade de cuidar.
“ O sofrimento humano só é intolerável quando ninguém cuida.”
Dame Cicely Saunders
AGRADECIMENTOS
Meus agradecimentos a todas as pessoas que direta ou indiretamente
participaram deste trabalho, especialmente...
À CAPES por me favorecer os estudos e a realização da confecção desta tese
através da manutenção de bolsa de estudos.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo pela preciosa oportunidade de
trabalho e crescimento acadêmico-profissional.
À Profa. Dra. Ligia Andrade da Silva Telles Mathias, Diretora do Serviço de
Anestesiologia, Dor e Cuidados Paliativos da Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, Professora Adjunta da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa ... Meu muito obrigada pela eterna paciência, por
sempre acreditar em minha capacidade e por ter abraçado meus sonhos de
forma tão comprometida e amorosa. Exemplo de professora e chefe..
Ao meu irmão Ronald, minha cunhada Viviane e meus sobrinhos Maria
Fernada e Thiago: muito obrigada pela torcida e carinho!
A Enfermeira Eliane Marques da Silva, enfermeira supervisora da Unidade de
tratamento de dor e cuidados paliativos da ISCMSP... amiga-irmã que há tantos
anos acompanha minha vida, sempre na torcida e para o que der e vier! Muito
obrigada à você e a Eduardo Marques Sulato, pela paciência e carinho!
A Profa. Ms. Débora de Oliveira Cumino, responsável pelo Serviço de
Anestesiologia do Hospital Infantil Sabará, co-responsável pela Residência
Médica em Anestesiologia da Santa Casa de São Paulo, outra amiga-irmã que
ganhei na vida, meu muito obrigada pela parceria, pelo carinho e pela
paciência.
Aos Profs. Drs. Rogério Pechini, Diretor do Departamento de Pediatria;
Marcelo Vaz Perez, responsável pela Disciplina de Dor do Serviço de
Anestesia, e Alberto Vasconcelos, anestesiologista do Hospital Pró Matre
Paulista, pelas valiosas contribuições durante a qualificação deste estudo.
Aos acadêmicos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, alunos do Programa Institucional de Bolsas da Iniciação Científica PIBIC e ao estagiário da especialização em Dor da Santa Casa de São Paulo,
Dr Thiago Grigio, por participarem da coleta de dados.
Aos colegas anestesiologistas do SMA, São Paulo Serviços Médicos em
Anestesiologia e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo
carinho e liberações para que pudesse cumprir os créditos que promoveram a
apresentação deste estudo.
Aos amigos que tanto torceram e ajudaram para que a realização de mais um
sonho fosse possível: Psic. Débora Aline Silva, Profa Ms.Denise Lopes
Madureira, Profa. Ms. Christiane Pellegrino Rosa, Prof. Dr. João Valverde Filho
e Dra.Roberta Cristina Risso.
Aos secretários do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de São Paulo, Sr.
Marlon Oliveira do Carmo, Sr. Paulo Sérgio Gava e Srta Gislaine Rosa por todo
apoio e ajuda na realização deste trabalho e no dia a dia da profissão.
Ao secretário da Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, Sr. Daniel Gomes, pelo apoio e trabalho realizado para
que pudéssemos desenvolver este estudo.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 02
2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 12
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ..................................................................................... 13
4. RESULTADOS ...................................................................................................... 19
4.1 Caracterização da amostra .............................................................................. 20
4.2 Resultados das variáveis hemodinâmicas e respiratórias ................................ 22
4.3 Tempo total de sedação e uso de flumazenil ................................................... 28
4.4 Qualidade do despertar ................................................................................... 28
5. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 30
6. CONCLUSÕES ..................................................................................................... 38
7. ANEXOS ...............................................................................................................39
Escala de Ansiedade............... ............................................................................ ..39
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................................40
Escala de Sedação de Ramsay..............................................................................41
Instrumento de Coleta de Dados............................................................................42
Questionário dos Pais ............................................................................................ 43
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 44
RESUMO................................................................................................................... 49
ABSTRACT ............................................................................................................... 50
APÊNDICES............................................................................................................. 51
1
INTRODUÇÃO
2
1. Introdução:
Ao entrar com uma criança em um pronto socorro ou consultório médico com
queixas de palidez, anemia, cansaço, hematomas, petéquias ou dores, uma família
pode ter toda sua vida modificada. A realização de protocolos de exames para a
obtenção de um diagnóstico que contemple estes sintomas pode ao fim trazer um
resultado tão temido por pais: a leucemia. (Campbell Bull et al, 1999)
A criança, além disso, é submetida neste primeiro momento a vários exames
potencialmente dolorosos, muitas vezes sem qualquer tipo de sedação ou, em muitos
casos, com sedação insuficiente. (Fein et al, 2010)
Infelizmente, a monitoração do tratamento necessita de coletas seriadas tanto
do liquido cefalorraquidiano, o líquor, quanto de amostras de medula óssea por meio
de punções liquóricas e mielogramas. Tais exames são procedidos de forma
recorrente, em média de 16 a 20 vezes durante o tratamento e são considerados por
adultos e crianças como procedimentos dolorosos. (Fein et al, 2010)
Sabe-se que a exposição constante a estes procedimentos e a outros com
potencial doloroso provocam e exacerbam o estresse emocional e físico, ocasionando
sofrimento importante aos pacientes pediátricos. (Neuhäuser et al, 2010)
As consequências negativas de um tratamento inadequado da dor nessa faixa
etária podem ser extensas, resultando, muitas vezes, em traumas psicológicos.
(Neuhäuser et al, 2010)
1.1 As leucemias:
As leucemias são as neoplasias de maior destaque na população pediátrica,
compreendendo cerca de 33% de todas as doenças malignas destes pacientes. As do
3
subgrupo aguda são mais prevalentes (95%) e, entre estas, as linfoides
correspondem a 80% dos casos. Já entre as crônicas, temos manifestação na
infância apenas do subgrupo mielóide. (Mendonça, 2003; Couto et al, 2010)
1.1.1 Leucemia linfoide aguda (LLA):
Afeta tanto crianças quanto adultos, porém, seu pico de prevalência ocorre em
pacientes entre 2 e 5 anos de idade. A taxa de cura alcança em alguns serviços níveis
que variam entre 60 e 80%. (Pui et al, 2008; Gatta et al, 2013) No Brasil, as taxas de
sucesso de tratamento atingem aproximadamente valores de 64%. (Brandalise el al,
2010)
É o tipo mais comum de doença neoplásica em pediatria, sendo encontrado em
30% dos tumores pediátricos e em 30% das leucemias da infância. (Koppen et al,
2010)
1.1.2 Leucemia mieloide aguda (LMA)
Menos diagnosticada que a LLA, tem taxas de cura variando em 30 a 40%.
Apresenta maior resistência ao tratamento, necessitando de protocolos de tratamento
os quais, muitas vezes, levam o paciente a uma condição mielodisplásica. (Menendez
Veitia et al, 2013)
1.1.3 Leucemia mielóide crônica
Representa menos de 2 a 3% das leucemias na infância e tem no transplante
de medula óssea, sua única opção de tratamento curativo, principalmente se este é
realizado na fase crônica inicial da doença. (Lee, 2008)
O diagnóstico, o diferencial e o estadiamento das leucemias são baseados na
realização dos seguintes exames: hemograma, citomorfologia e citoquímica do
sangue periférico e da medula óssea, imunofenotipagem do sangue periférico e
4
medula óssea, citogenética da medula óssea, coleta de líquor e radiografia de tórax.
(Matta, 2011)
1.2 Procedimentos dolorosos na infância
1.2.1 A coleta do liquido cefalorraquidiano (líquor)
Fein et al, em 2010, referem a punção lombar para coleta de líquor como um
dos procedimentos mais dolorosos para a população pediátrica. Ainda sim o estudo
realizado por eles mostrou que menos de 25% dos pacientes receberam alguma
forma de analgesia para o procedimento.
Tal fato traz a tona uma percepção preocupante, pois mesmo sabendo-se que
crianças em qualquer faixa etária, mesmo a neonatal, apresentam dor, o
estabelecimento de técnicas que aliviem o sofrimento e promovam analgesia ainda é
raro. (Simons et al 2003; Fein et al, 2010)
Exemplo disso é a comparação de dados realizada entre o conceituado
trabalho realizado por Quinn et al, em 1993, e o estudo de Fein et al, em 2010. O
primeiro traz a realidade de que, naquela época (1993), 95% das crianças que
receberam punção lombar para coleta de líquor no pronto atendimento não receberam
sequer aporte de anestesia local. E, o de Fein et al, publicado há três anos apenas,
reitera que ainda agora, já no século XXI, pelo menos 75% das crianças continuam
sem receber analgesia para punção liquórica.
A punção liquórica sem apoio analgésico ou sedativo é muitas vezes
procedimento promotor de muito sofrimento para a criança e, infelizmente, em faixas
etárias pré-escolares nas quais a avaliação da dor é um fator complicador, muito se
5
confunde a apresentação do choro como uma resposta ao medo e à ansiedade. (Fein
et al, 2010)
A coleta de líquor é frequentemente realizada com a criança colocada distante
dos pais, seminua, forçosamente restrita de seus movimentos e mantida arqueada,
com muitos motivos para, portanto, sentir-se assustada e ansiosa. (Quinn et al, 1993)
A necessidade de coletas seriadas para o acompanhamento do tratamento da
leucemia promove a submissão do paciente pediátrico a um quadro de ansiedade e
medo de forma sistemática o que, por conseguinte, pode levá-lo a alterações
comportamentais por toda a vida, tais como alterações de sono e fobias diversas.
(Holdsworth et al, 2003)
1.3 A ansiedade e a criança
Segundo Barros, 2010, a falta de estratégias para controle da dor durante
procedimentos invasivos e repetidos como a coleta de líquor, expõe a criança a
sofrimento desnecessário e sequelas como ansiedade antecipatória em futuros
procedimentos, aumento dos mecanismos de sensibilização da dor, maior dificuldade
da aceitação de procedimentos médicos e fobia de agulhas.
A ansiedade antecipatória é definida como uma emoção relacionada ao
comportamento de avaliação de risco que é evocado em situações em que há uma
ameaça potencial, seja porque o contexto é novo ou porque o estímulo do perigo
esteve presente no passado. (Graeff, 2007)
A falta de adequada analgesia e sedação nos pacientes pediátricos que ao
longo de 2 a 3 anos de tratamento, são submetidos a procedimentos dolorosos é
promotora de significante ansiedade prévia ao procedimento a ser realizado, que
6
pode até mesmo prejudicar atos como a simples instalação da quimioterapia no
paciente. (Holdsworth et al, 2003)
A realização de técnica que promova alivio ao sofrimento da criança é de
extrema importância e diversos estudos demonstram isso. (Holdsworth et al, 2003;
Simons et al, 2003; Fein et al, 2010)
1.4 As escalas de mensuração de ansiedade
Alguns pesquisadores desenvolveram, principalmente na década de 80,
escalas para medidas de ansiedade, estresse e sofrimento. Katz, Kellerman e Siegel
foram os primeiros a observar as reações comportamentais de crianças submetidas à
realização do mielograma e tentaram adaptar a escala desenvolvida por Melamed e
Siegel, conhecida como escala de observação da taxa de ansiedade. Esta mensurava
a ansiedade da criança frente a um procedimento cirúrgico.
As crianças foram
observadas durante o procedimento de coleta de medula e os pais ou responsáveis
foram avaliados por meio de questionários a respeito de suas percepções sobre o
comportamento das crianças chegando a conclusões de que não somente a criança
sofria, mas também os pais ou responsáveis que a acompanhavam. (Jay et al, 1993)
De 1980 para cá, diversas escalas comportamentais foram desenvolvidas com
o intuito de dimensionar o estresse, o sofrimento e a ansiedade da criança. Entre
estas destacam-se: a Pediatric Distress Scale (PEDS), a Escala de Stress Infantil
(ESI), a
Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC), a Modified Yale
Preoperative Anxiety Scale (m-YPAS). No entanto, poucas escalas estão validadas
em nosso meio. (Pasquali, 2007; Kallio et al, 2008)
7
1.4.1 A escala ansiedade pré-operatória de Yale modificada (EAPY-m)
Validada em 2006, no Brasil por Guaratini et al, na Santa Casa de São Paulo,
esta
escala
foi
originalmente
desenvolvida
para
a
avaliação,
em
caráter
observacional, da ansiedade em crianças no momento da indução anestésica.
(ANEXO I)
Os pesquisadores brasileiros levaram a mesma para o ambiente de avaliação
pré-anestésica ambulatorial e demostraram sua efetividade na avaliação destes
pacientes.
A escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale modificada (EAPY-m) é uma
ferramenta validada para mensurar ansiedade em crianças de 2 a 12 anos no período
pré-operatório e na indução anestésica (Kain et al, 1997).
Esta
escala avalia
o
comportamento em
cinco domínios
diferentes:
expressividade, atividade, vocalização, estado de despertar aparente e interação com
familiares, que contemplam as relações da criança com o meio em que se encontra.
Cada domínio é constituído por 4 ou 6 categorias. (Guaratini et al, 2006)
1.5 A sedação
Com a implementação da monitorização e a descoberta de fármacos mais
seguros, a anestesiologia pode romper as barreiras de centro cirúrgico e o conceito
de atendimento anestésico ambulatorial seguro foi, enfim, firmado. (Malviya et al,
2000; Neuhäuser et al, 2010 )
Os procedimentos realizados para o diagnóstico e acompanhamento do
tratamento das leucemias, tais como a coleta de líquor, podem ser em muito
beneficiados com este modelo de atendimento ambulatorial.
8
1.5.1 Propofol
O propofol surgiu na prática clínica em 1977. Trata-se de composto químico
insolúvel em água, o 2,6 diisopropilfenol, comercializado em emulsão leitosa branca, a
qual contem óleo de soja a 10%, glicerol a 2,25% e fosfato de ovos purificados a
1,2%. (Barbosa, 2007)
Tem meia-vida de distribuição entre dois e quatro minutos. Exerce
ação
depressora do sistema cardiovascular por ação direta reduzindo, portanto, a pré e
pós-carga por comprometimento hemodinâmico e assim diminuir o fluxo sanguíneo
encefálico. Promove, ainda depressão respiratória central, hipóxia e resposta
respiratória ao CO2 diminuída. (Barbosa, 2007; Rodrigues et al, 2012)
No entanto, promove menor incidência de náuseas e vômitos no período pósanestésico e menos agitação durante o despertar. (Rigouzzo et al, 2010)
1.5.2 Sevoflurano
Trata-se do éter hexafluoroisopropil fluorometilico e tem suas primeiras
referências na literatura datadas de 1972. (Baker, 2007)
É um dos agentes halogenados mais frequentemente utilizados na indução
anestésica em pacientes pediátricos, por ser pouco irritante das vias aéreas
superiores. Promove curto tempo de indução, devido à rápida velocidade de
concentração
alveolar relacionada ao baixo
coeficiente
sanguínea. (Constant & Seeman, 2005; Fernandes et al, 2007)
de lipossolubilidade
9
Tem, ainda, como pontos positivos para seu uso a promoção de segurança da
manutenção da ventilação espontânea, a estabilidade cardiovascular e rápida
recuperação após seu uso. (Fernandes et al, 2007)
Porém, apesar dos pontos positivos, o uso do sevoflurano está associado a
casos de despertar agitado e várias explicações foram aventadas para tal fato,
embora nenhuma delas esclareça de forma concisa o motivo da agitação. (Silva et al,
2008; Chandler et al, 2013)
1.5.3 Cetamina
Sintetizada em 1965, é conhecida por ser um anestésico dissociativo, devido
às suas características de analgesia e perda sensorial marcante, com paralisia de
movimentos, amnésia e inconsciência dose-dependente. (Rang et al, 2004; Luft &
Mendes, 2005)
Tem como desvantagem a ocorrência de delírios e comportamentos muitas
vezes irracionais, por isso, seu uso, normalmente é acompanhado por um
benzodiazepínico. (Vasconcelos et al, 2005)
A cetamina apresenta duas formas: a racêmica (ou isômero dextro-rotatório),
conhecida por cetamina-R, e seu isômero levo-rotatório, conhecido como cetaminaS+. Esta última, a mais utilizada atualmente no Brasil, tem meia-vida de distribuição e
eliminação curtas (menor que 17 min). Considera-se ter de três a cinco vezes a
potência do fármaco original. (Oliveira et al, 2004)
Em relação aos eleitos respiratórios, promove broncodilatação e manutenção,
de forma parcial, dos reflexos protetores das vias aéreas, tendo mínimo efeito sobre a
10
frequência respiratória. Sobre o ponto de vista cardiovascular, a cetamina produz
aumentos na frequência cardíaca e na pressão arterial. (Luft & Mendes, 2005)
1.5.4 Midazolam
Apresenta início de ação rápida, produzindo amnésia do tipo anterógrada,
sedação, relaxamento muscular e ansiólise, devido à sua ação em receptores do
ácido gama-amino-butírico (GABA) no sistema nervoso central. Tem duração média
de ação variando entre 1,5 e 3 horas. (Miyake et al, 1998)
Devido à sua ação direta sobre o centro respiratório, tem como principal efeito
adverso a depressão respiratória, que é dose dependente. Porém, nas doses
preconizadas, demonstra ser fármaco seguro tanto do ponto de vista ventilatório como
hemodinâmico. (Patki e Shelgaonkar , 2011)
1.5.5 Flumazenil
Considerado antagonista especifico dos benzodiazepínicos, tem estrutura
imidazobenzodiazepínica e inibe competitivamente a atividade no local de
reconhecimento benzodiazepínico. Foi descrito em 1981, em um estudo feito por
Hunkeler et al. (Votey at al, 1991; Hartmann, 2013)
Apresenta meia vida menor que a do midazolam e, seu início de ação é rápido,
ocorrendo de 1 a 2 minutos após sua aplicação venosa.
11
1.5.6 Associações
Com o propósito do uso de um método que consiga obter de forma sinérgica o
melhor resultado com as menores doses, tem-se muitas vezes utilizado associações
medicamentosas. (Liao et al, 2010)
A associação cetamina-midazolam tem sido utilizada com frequência como
forma de sedação, pois como já dito, ambos possuem efeitos que promovem
segurança, como menores chances de depressão cardiovascular e respiratória.
Porém, o menor tempo de recuperação tem oferecido um espaço importante ao uso
da associação propofol e sevoflurano.(Slonin e Ognibene, 1998, Liao et al, 2010;
Anghelescu et al, 2013))
As questões sobre o ponto de vista, tanto da criança quanto do responsável,
em relação ao conforto proporcionado pela técnica de sedação ainda parecem ser um
tema em discussão. (Rochette et al, 2008; Varughese et al, 2008; Radtke et al, 2008)
Trazendo em voga sempre a compreensão da importância do desenvolvimento
e estudo de técnicas para o tratamento adequado dos processos dolorosos, o qual
deve ser sempre foco de estudo de todas as áreas médicas envolvidas no cuidar da
criança. (Salas Arrambide et al, 2003), este trabalho compara duas técnicas de
associação de fármacos frequentementes utilizadas, porém, nunca antes comparadas
entre si com este intento e encontrar respostas que unam segurança ao tempo
disponível para exame.
12
2. Objetivos:
Este estudo realizado em crianças portadoras de leucemia submetidas à coleta
de líquor se propôs a verificar o impacto de duas técnicas de sedação: sevoflurano e
propofol versus cetamina e midazolam sobre a:
2.1. Objetivo primário:
- estabilidade hemodinâmica e ventilatória.
2.2 Objetivos secundários:
- qualidade do despertar;
- nível e prevalência de ansiedade de duas técnicas de sedação;
- satisfação dos responsáveis com a técnica de sedação.
13
3. Casuística e método:
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo sob o número 222/10,
desenvolveu-se ensaio clínico randômico aberto, no Setor de Quimioterapia Pediátrica
do Hospital Central da Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo, com a
finalidade de observar a estabilidade hemodinâmica e ventilatória, a qualidade da
sedação e do despertar e o nível e prevalência de ansiedade de duas técnicas de
sedação.
Foram avaliadas 20 crianças e seus responsáveis, divididos em dois grupos, Grupo
SP (GSP), no qual a criança recebeu para sedação os fármacos sevoflurano e propofol, e
o Grupo CM (GCM), no qual a mesma criança recebeu para sedação os fármacos
cetamina e midazolam.
A população do estudo consistiu de crianças com idade entre três e doze anos,
estado físico ASA II, segundo a classificação da American Society of Anesthesiologists
(ASA) (Apêndice 1), submetidas à coleta de líquor, que não receberam medicação préanestésica (MPA) e que obedeceram os critérios de inclusão e exclusão, assim como
seus responsáveis.
3.1 Tamanho da amostra
O desfecho primário deste estudo incluiu a pressão arterial sistólica. O
tamanho mínimo da amostra calculado foi doze eventos em cada grupo para detectar
uma diferença relevante na pressão arterial sistólica (diferença de 20 mmHg intragrupo ou entre os grupos), considerando a literatura, que refere como padrão neste
tipo de estudo, redução da pressão arterial sistólica de até 30%. O poder da análise
foi baseado nos seguintes parâmetros: erro tipo I (=0,05), erro II (=0,9) e intervalo
14
de confiança (IC) de 95%. Assumiu-se uma porcentagem de perda entre 25 e 40%
dos pacientes, devido à possibilidade de intercorrências clínicas que impediriam o
retorno para a segunda punção e a não concordância dos responsáveis em continuar
o estudo, sendo por estes motivos determinada uma amostra inicial de 20 pacientes.
3.1.1. Critérios de inclusão:
 Pais alfabetizados;
 Crianças com idade de três a doze anos;
 Crianças ASA II portadoras de leucemia e submetidas a duas coletas de líquor
seriada, com intervalo de até 3 semanas.
3.1.2. Critérios de exclusão
 Recusa do Responsável;
 Responsável com distúrbios psiquiátricos e/ou déficits neurológicos;
 Crianças com distúrbios do comportamento ou em uso de medicações com
ação depressora do sistema nervoso central;
 Crianças submetidas a coleta única de líquor;
 Crianças ASA III ou IV.
3.1.3. Procedimentos para seleção aleatória dos pacientes
A seleção aleatória dos participantes foi obtida por meio de programa “List
Randomizer”, no site www.random.org, que determinou aleatoriamente os componentes
de cada grupo, GSP e GCM, na ocasião da primeira punção. Na segunda punção, os
pacientes eram alocados no outro grupo, ou seja, se na primeira punção o paciente
fosse alocado no GSP, na segunda punção o mesmo paciente era alocado no GCM e viceversa.
15
3.2. PROCEDIMENTOS ADOTADOS NA COLETA E PESQUISA DE DADOS
A coleta de dados, o preenchimento do formulário-padrão e a prestação de
informações sobre o procedimento de sedação foram sempre realizados pelos
pesquisadores principais e por mais três pesquisadores colaboradores: alunos do
Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Todos os pesquisadores participaram de treinamento prévio (piloto) para aplicação
da escala de ansiedade EAPY-m (Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (Anexo I)) e
para prestação de informações sobre o procedimento de sedação, com o objetivo de
homogeneização do grupo.
Na sala de espera do Setor de Quimioterapia Pediátrica, após o pesquisador se
identificar e verificar os critérios de inclusão e exclusão, os participantes foram alocados
aleatoriamente em um dos dois grupos. A seguir, os responsáveis foram informados do
caráter do estudo, sua aplicação, método utilizado e solicitados a assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo II). Os responsáveis e as crianças de ambos os
grupos foram orientados quanto ao procedimento de sedação de forma convencional e
foi realizada coleta dos dados sociodemográficos.
A seguir foi realizada a mensuração de ansiedade nas crianças, utilizando a
escala observacional de EAPY-m e o responsável e o paciente foram encaminhados à
sala de procedimentos.
Na sala de procedimentos, todas as crianças do estudo foram submetidas à
monitoração básica (ECG, oximetria e medida de pressão arterial não invasiva) e
venopunção com jelco 24G, mantida com 250 ml de solução salina a 0,9%.
A sedação foi sempre realizada pelos anestesiologistas pesquisadores, ambos
experientes nas duas técnicas.
16
A sedação do GSP constou da injeção por via venosa de propofol na dose de
2mg.kg-1, associada à administração por máscara facial de sevoflurano e oxigênio, 2,5%,
em sistema de Baraka, com vaporizador acoplado em sistema circular com fluxo de
oxigênio de 8L.min-1.
A sedação do GCM constou da injeção por via venosa de cetamina na dose de
0,1mg.kg-1, midazolam na dose de 0,3mg.kg-1 e manutenção com máscara de oxigênio.
Flumazenil por via venosa na dose de 0,2 mg foi administrado quando os pacientes não
voltaram à consciência (escala de Ramsay ≥ 3 - Anexo III), após 20 minutos.
Os dados de frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica e saturação
de oxigênio foram medidos antes da indução e nos momentos: primeiro, terceiro, quinto,
sétimo e décimo minutos e no momento de despertar. Também foram observadas a
ocorrência ou não de apneia
(definida segundo Carroll e Loughlin (1995), como
ausência de fluxo aéreo pela boca ou nariz por mais de 10 segundos), o tempo total de
sedação, o comportamento da criança ao despertar: calmo ou agitado e a necessidade
da reversão com uso de flumazenil. (Anexo IV)
Ao final do procedimento da segunda coleta, antes da alta da criança para casa, os
responsáveis foram convidados a responder questionário estruturado de satisfação dos
responsáveis com a técnica de sedação. (Anexo V)
3.2.1 Escala de Ansiedade
O escore total da EAPY-m foi calculado conforme proposto originalmente (Kain et
al, 1997a) . Para cada domínio foi dado um escore parcial, com base na pontuação
observada pelo pesquisador, dividida pelo número de categorias daquele domínio. O
escore de cada domínio é somado aos demais e então multiplicado por 20 (Apêndice 2).
17
Os escores considerados “ponto de corte” para classificar os pacientes com ou sem
ansiedade foram os propostos originalmente por Kain et al (1997a), conforme segue:
• Sem ansiedade: 23,4 a 30;
• Com ansiedade: maior que 30.
3.3. VARIÁVEIS PESQUISADAS
As variáveis analisadas no estudo foram:

gênero, idade, peso, altura;

pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD); frequência cardíaca
(FC) e saturação periférica de hemoglobina (SpO2):
- imediatamente antes da sedação (M0);
- nos momentos: M1, M3, M5, M7, M10 = 1, 3, 5, 7 e 10 minutos após a
início da sedação e Mdespertar = momento do despertar;

presença ou ausência de apneia;

qualidade do despertar;

uso de flumazenil;

nível e prevalência de ansiedade das crianças (EAPY-m);

satisfação dos responsáveis com a técnica de sedação.
3.4. ANÁLISE DOS DADOS
Os resultados relativos a idade, peso, altura, PAS, PAD, FC e SpO 2 no
momento inicial do estudo (M0) foram submetidos a teste de normalidade de ShapiroWilk.
Os dados das variáveis com distribuição normal são mostrados como média e
desvio-padrão e aqueles com outro tipo de distribuição como mediana e intervalo
interquartil (p25 – p75).
18
Para a análise dos resultados da PAS, PAD, FC e SpO 2 de cada grupo
individualmente, nos diferentes intervalos de tempo foi empregada a análise de
variância ANOVA e, no caso de resultado estatisticamente significante, foi feito teste
de Tukey para comparação dois a dois.
Os testes t não pareado ou de Mann Whitney foram utilizados para comparar
as variáveis quantitativas entre os grupos, de acordo com distribuição normal ou não
da variável.
Na comparação entre os resultados dos dois grupos referentes ao gênero,
presença de apneia, qualidade do despertar e número de pacientes com e sem
ansiedade foi utilizado o teste de Fisher ou teste de 2.
Foi realizada análise descritiva dos resultados do questionário de satisfação
dos responsáveis com relação à técnica de sedação.
Foi considerada diferença estatística significativa quando p<0,05. Os testes
utilizados fazem parte do pacote estatístico SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) versão 15.
19
4. Resultados
Vinte crianças foram consideradas elegíveis para o estudo. Oito crianças foram
excluídas do mesmo, duas porque o responsável desistiu de participar do estudo no
momento da primeira coleta, uma porque o responsável não concordou com a
realização da segunda punção sob sedação e cinco porque não retornaram para a
segunda punção na data programada (Figura 1).
Figura 1 – Seleção e distribuição final dos pacientes do estudo.
20
4.1 Caracterização da Amostra
4.1.1 Dados antropométricos
Os dados relativos ao gênero, idade, peso e altura encontram-se na Tabela 1 e
apresentaram distribuição normal, segundo o teste de Shapiro-Wilk de normalidade.
TABELA 1 - Dados sociodemográficos (idade, peso, altura e gênero das
crianças estudadas (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Idade das crianças(média ± DP) (anos)
Máximo (anos)
Mínimo (anos)
Gênero das crianças
Masculino
Feminino
Peso (média ± DP) (kg)
Máximo (kg)
Mínimo (kg)
Altura (média ± DP) (m)
Máximo (m)
Mínimo (m)
7,1 ± 2,5
11
3
5 (41,6%)
7 (58,4%)
26,4 ± 5,4
33,3
18,0
1,23 ± 0,13
1,48
1,00
DP = Desvio Padrão
4.1.2 Nível e prevalência de ansiedade
A Tabela 2 apresenta as medianas e os percentis 25 e 75 dos escores da escala
EAPY-m dos pacientes, verificando-se que não houve diferença significativa entre os
grupos estudados. Observa-se que em ambos os grupos a maioria das crianças
apresentava nível elevado de ansiedade, com medianas dos escores da EAPY-m >
30.
21
TABELA 2 – Medianas e percentis 25 e 75 dos escores da escala EAPY-m, dos
dois grupos estudados e nível de significância do teste estatístico aplicado
(Santa Casa de São Paulo, 2013).
GSP
GCM
p
mediana (percentil 25 – percentil 75)
mediana (percentil 25 – percentil 75)
40,8 (33,34 – 49,2)
40,8 (36,7 – 54,6)
0,7222
p = nível de significância do teste de Mann Whitney;
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol;
GCM = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação cetamina e midazolam.
Quanto à prevalência de ansiedade nas crianças, (criança considerada ansiosa
quando o escore final da EAPY-m foi maior que 30), observou-se alta prevalência de
ansiedade em
ambos os grupos: 91,7%
e 83,3%
de crianças ansiosas
respectivamente no GSP e no GCM.
4.1.3 Resultados das variáveis hemodinâmicas e respiratórias no momento
inicial do estudo (M0)
A Tab. 3 mostra os valores médios, desvios padrão e resultados do teste t não
pareado das variáveis FC, PAS e PAD e teste de Mann Whitney da SpO 2, dos
pacientes dos grupos estudados no momento inicial do estudo (M0), observando-se
que não houve diferença estatística entre os grupos para estas variáveis.
22
TABELA 3. Valores médios, desvios padrão e resultado do teste estatístico
empregado das variáveis SpO2, FC, PAS e PAD dos dois grupos estudados no
momento inicial do estudo (M0). (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Pressão arterial diastólica (mmHg)
Frequência cardíaca (bat/min)
Saturação periférica de O2 (%)
GSP
106,8 ± 7,1
GCM
107,9 ± 7,9
GSP
69,8 ± 11,9
GCM
72,0 ± 11,4
GSP
114,2 ± 16,2
GCM
110,8 ± 16,7
GSP
97 (96-99)
0,5055*
0,6073*
0,2769*
0,6261**
GCM
98 (97-99)
Dados apresentados como média ± desvio padrão ou mediana (p25-p75) de acordo com a distribuição;
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; G CM = grupo
de crianças submetidas à sedação com a associação cetamina e midazolam; P* = teste t de Student;
P** = teste de Mann Whitney
4.2 Resultados das variáveis hemodinâmicas e respiratórias
4.2.1 Comparação entre os grupos nos diferentes momentos
Os resultados relativos à evolução da pressão arterial sistólica e diastólica,
frequência cardíaca e saturação periférica de hemoglobina nos diferentes momentos
encontram-se na Tab. 4 a 7 e Fig. 2 a 4, assim como os resultados dos testes
estatísticos referentes à comparação momento a momento (teste t de Student para as
variáveis PAS, PAD e FC e Mann Whitney para a variável SpO2).
23
TABELA 4. Valores médios, mínimos e máximos, desvios padrão da PAS e
resultado do teste estatístico empregado dos dois grupos estudados no
decorrer do estudo. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
M0
M1
M3
M5
M7
M10
Mdesp
GSP valor mínimo
94,00
76,00
76,00
80,00
83,00
90,00
90,00
Média
106,80
85,50
87,33
91,42
93,50
99,58
101,80
7,06
9,02
6,79
7,63
6,20
4,70
6,48
118,00
104,00
100,00
105,00
100,00
108,00
115,00
desvio padrão
valor máximo
M0
M1
M3
M5
M7
M10
Mdesp
GCM valor mínimo
99,00
89,00
91,00
96,00
94,00
97,00
96,00
Média
107,90
107,30
102,20
101,60
102,40
103,60
105,80
7,94
10,65
6,99
4,56
5,95
5,47
8,38
120,00
121,00
119,00
109,00
114,00
112,00
122,00
0,5055
0,0001
0,0001
0,0035
0,0133
0,0677
0,2519
desvio padrão
valor máximo
P
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; GCM = grupo
de crianças submetidas à sedação com a associação cetamina e midazolam; M0 = momento inicial do
estudo; M1, M3, M5, M7 e M10 = 1º, 3º, 5º, 7º e 10º min após início da sedação; Mdesp = momento do
despertar; P = teste t de Student
FIGURA II – Evolução da pressão arterial sistólica dos pacientes dos dois
grupos estudados. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
Em ambos os grupos nenhum paciente apresentou alteração da PAS maior
que 25% durante o transcorrer do estudo.
24
TABELA 5. Valores médios, mínimos e máximos, desvios padrão da PAD e
resultado do teste estatístico empregado dos dois grupos estudados no
decorrer do estudo. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
M0
GSP
M1
M3
M5
M7
M10
Mdesp
valor mínimo
50,00
30,00
41,00
49,00
53,00
56,00
55,00
Média
69,83
47,08
51,25
56,83
60,50
60,58
66,58
desvio padrão
11,90
11,52
7,78
6,74
6,32
3,80
9,34
valor máximo
87,00
61,00
60,00
70,00
70,00
70,00
89,00
valor mínimo
52,00
56,00
54,00
47,00
47,00
55,00
54,00
72,00
65,42
60,92
60,00
59,83
64,00
66,08
desvio padrão
11,39
7,80
6,26
6,89
7,32
4,02
6,78
valor máximo
89,00
80,00
73,00
71,00
69,00
69,00
75,00
GCM Média
P
0,0006
0,001
0,6073
0,2481
0,8288
0,0613
0,8872
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; GCM = grupo
de crianças submetidas à sedação com a associação cetamina e midazolam; M0 = momento inicial do
estudo; M1, M3, M5, M7 e M10 = 1º, 3º, 5º, 7º e 10º min após início da sedação; Mdesp = momento do
despertar; P = teste t de Student
FIGURA III – Evolução da pressão arterial diastólica dos pacientes dos dois
grupos estudados. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
25
TABELA 6. Valores médios, mínimos e máximos, desvios padrão da FC e
resultado do teste estatístico empregado dos dois grupos estudados no
decorrer do estudo. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
M0
GSP
M3
M5
M7
M10
Mdesp
89,00
83,00
75,00
80,00
82,00
71,00
71,00
114,20
103,20
96,67
95,67
91,00
92,67
97,25
16,24
15,75
12,83
16,39
6,45
11,66
17,63
valor máximo
133,00
130,00
119,00
138,00
100,00
112,00
122,00
valor mínimo
88,00
81,00
91,00
92,00
92,00
92,00
90,00
110,80
110,40
107,30
104,60
100,80
100,30
103,00
16,72
14,44
9,34
7,59
6,79
6,54
8,09
135,00
128,00
122,00
120,00
114,00
112,00
114,00
valor mínimo
Média
desvio padrão
GCM
M1
Média
desvio padrão
valor máximo
P
0,0204
0,0007
0,0003
0,0418
0,2769
0,2705
0,129
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; G CM = grupo
de crianças submetidas à sedação com a associação cetamina e midazolam; M0 = momento inicial do
estudo; M1, M3, M5, M7 e M10 = 1º, 3º, 5º, 7º e 10º min após início da sedação; Mdesp = momento do
despertar; P = teste t de Student
FIGURA IV – Evolução da frequência cardíaca dos pacientes dos dois grupos
estudados. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
26
TABELA 7. Medianas, percentis 25 e 75 da SpO2 e resultado do teste estatístico
empregado dos dois grupos estudados no decorrer do estudo. (Santa Casa de
São Paulo, 2013).
M0
SpO2 GSP
(%)
GCM
P
M1
98 (96-99)
98 (97-99)
0,6261
M3
98 (97-98)
98 (9798,25)
0,4124
M5
M7
M10
Mdesp
97 (97-98)
97 (96,5-98,5)
97 (96,5-98)
97 (96,5-98)
97 (96,5-98)
97,5 (96-98)
98 (97,5-98)
98 (97-98)
97,5 (96-98)
98 (97-98)
0,6034
0,1725
0,0969
0,6231
0,4523
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; G CM = grupo de crianças submetidas à sedação
com a associação cetamina e midazolam; M0 = momento inicial do estudo; M1, M3, M5, M7 e M10 = 1º, 3º, 5º, 7º e 10º min após início da
sedação; Mdesp = momento do despertar; P = teste de Mann Whitney.
4.2.2 Comparação de cada grupo nos diferentes momentos
Os resultados relativos à comparação das variáveis hemodinâmicas e
respiratória de cada grupo nos diferentes momentos encontram-se nas Tab. 8 a 10,
tendo sido realizada análise de variância. Quando verificada diferença estatística
significativa da ANOVA foi feita comparação dois a dois (teste de Tukey).
TABELA 8. Resultados da análise de variância e teste de Tukey (dois a dois) da
PAS dos pacientes estudados. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
GSP
P< 0,0001
M0
M0
M1
M3
M5
M7
M10
Mdesp
GCM
M1
<0,05
M3
<0,05
NS
M5
<0,05
NS
NS
M7
<0,05
NS
NS
NS
M10
NS
<0,05
<0,05
NS
NS
Mdesp
NS
<0,05
<0,05
<0,05
NS
NS
M1
M3
<0,05
NS
M5
<0,05
NS
NS
M7
<0,05
NS
NS
NS
M10
NS
NS
NS
NS
NS
Mdesp
NS
NS
NS
NS
NS
NS
P = 0,0124
M0
M0
M1
M3
M5
M7
M10
NS
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; G CM = grupo de crianças submetidas à sedação
com a associação cetamina e midazolam; M0 = momento inicial do estudo; M1, M3, M5, M7 e M10 = 1º, 3º, 5º, 7º e 10º min após início da
sedação; Mdesp = momento do despertar; P = ANOVA
27
TABELA 9. Resultados da análise de variância e teste de Tukey (dois a dois) da
PAD dos pacientes estudados. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
GSP
P< 0,0001
M0
M0
M1
M3
M5
M7
M10
GCM
M1
<0,05
M3
<0,05
NS
M5
<0,05
NS
NS
M7
<0,05
NS
NS
NS
M10
NS
<0,05
<0,05
NS
NS
Mdesp
NS
<0,05
<0,05
<0,05
NS
NS
M1
NS
M3
<0,05
NS
M5
<0,05
NS
NS
M7
<0,05
NS
NS
NS
M10
NS
NS
NS
NS
NS
Mdesp
NS
NS
NS
NS
NS
NS
P = 0,0014
M0
M0
M1
M3
M5
M7
M10
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; G CM = grupo de crianças submetidas à sedação
com a associação cetamina e midazolam; M0 = momento inicial do estudo; M1, M3, M5, M7 e M10 = 1º, 3º, 5º, 7º e 10º min após início da
sedação; Mdesp = momento do despertar; P = ANOVA
TABELA 10. Resultados da análise de variância e teste de Tukey (dois a dois) da
FC dos pacientes estudados. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
GSP
P = 0,0033
M0
M0
M1
M3
M5
M7
M10
M1
<0,05
M3
<0,05
NS
M5
<0,05
NS
NS
M7
<0,05
NS
NS
NS
M10
NS
<0,05
<0,05
NS
NS
Mdesp
NS
<0,05
<0,05
<0,05
NS
NS
M1
NS
M3
NS
NS
M5
NS
NS
NS
M7
NS
NS
NS
NS
M10
NS
NS
NS
NS
NS
Mdesp
NS
NS
NS
NS
NS
NS
P = 0,0796
GCM
M0
M0
M1
M3
M5
M7
M10
GSP = grupo de crianças submetidas à sedação com a associação sevoflurano e propofol; G CM = grupo de crianças submetidas à sedação
com a associação cetamina e midazolam; M0 = momento inicial do estudo; M1, M3, M5, M7 e M10 = 1º, 3º, 5º, 7º e 10º min após início da
sedação; Mdesp = momento do despertar; P = ANOVA
28
4.2.3 Presença ou ausência de apneia
Nos pacientes do GSP observou-se 25% de ocorrência de apneia, enquanto nenhum
caso foi verificado no GCM.
4.3 Tempo total de sedação e uso de flumazenil
Os resultados do tempo total de sedação dos dois grupos e o valor do teste t de
Student podem ser observados na Tab. 11.
TABELA 11. Valores médios, mínimos e máximos, desvios padrão do tempo
total de sedação e resultado do teste estatístico empregado dos dois grupos
estudados no decorrer do estudo. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
GSP
8,00
valor mínimo
12,83
Média
2,79
desvio padrão
GCM
valor máximo
17,00
valor mínimo
15,00
Média
21,83
5,97
desvio padrão
valor máximo
P
36,00
0,0003
O flumazenil foi utilizado em 50% dos pacientes do GCM.
4.4 Qualidade do despertar
Em relação à qualidade do despertar, verificou-se 16,7% de crianças agitadas no
grupo GSP e 33,3% no grupo GCM, sem diferença estatística entre os grupos (teste de
Fisher - p = 0,6404).
Na Tabela 12 verificam-se as respostas dos pais quanto às técnicas de sedação
utilizadas.
29
TABELA 12. Questionário sobre a opinião dos pais quanto à sedação e
respostas. (Santa Casa de São Paulo, 2013).
O(a) Sr(a) observa alguma mudança no comportamento da criança ao saber que virá para o
hospital ser sedada para colher líquor?
Agitação
não consegue dormir
Vômitos ou enjoo
fica nervoso
Chora
Reclama
não sente nada
Como o(a) sr(a) se sente em relação a sedação?
Ansioso
com medo
Preocupado
Tranquilo
prefere nem pensar
O(a) sr(a) acha que a sedação é perigosa?
Sim
Não
Por que?
pode matar
pode dar alergia
pode viciar
não gosto/não sei
Qual dos tipos de sedação o(a) sr(a) mais gostou?
prop/sevo
mdz/ceta
dos dois
Qual o(a) sr(a) achou que foi mais tranquilo para o seu filho/sua filha?
associação sevoflurano/propofol
associação cetamina/midazolam
não viu diferença
nº
respostas
0
1
1
0
1
5
4
0
4
4
2
2
4
8
3
0
0
1
12
0
0
10
0
2
Qual o(a) sr(a) achou que promoveu o despertar mais tranquilo para o seu filho/sua filha?
associação sevoflurano/propofol
associação cetamina/midazolam
não viu diferença / calma
não viu diferença / agitada
Se o(a) sr(a) pudesse escolher o medicamento usado na sedação, qual escolheria?
associação sevoflurano/propofol
associação cetamina/midazolam
nenhum dos dois
Alguma vez seu filho/sua filha teve que coletar o exame acordado?
sim
Não
6
0
4
2
12
0
0
10
2
Se pudesse escolher entre coletar o líquor com ou sem sedação, qual gostaria?
acordado
Sedado
0
12
30
5. Discussão:
A promoção de conforto ao paciente, principalmente na pediatria, tem sido uma
grande preocupação atual. Criação de selos institucionais tais como Hospital Amigo
da Criança, pela UNICEF, em 1990, ou Hospital sem dor, pela SBED (Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor) demonstra ser este um movimento da sociedade em
prol da instituição de melhores atendimentos a esta faixa etária.
Apesar de todo este incentivo, muitas crianças são, ainda hoje, submetidas a
procedimentos dolorosos sem quaisquer manejos ou tentativas de manejo de alivio de
dor. (Taddio et al, 2009)
Sabe-se que em unidades intensivas neonatais, o recém-nato costuma ser
submetido em média a 15 procedimentos dolorosos/dia. Estudos como o de Anand e
Craig, 1996; Simons et al, 2003 e Prestes et al, 2005; trouxeram à mostra o
subtratamento da dor em unidades neonatais e foram precursores da tentativa de
mudança em muitos serviços que hoje vem tentando introduzir técnicas de alivio da
dor, desde a simples utilização de sacarose até mesmo à realização de sedação,
levando em conta o potencial doloroso dos procedimentos (Gaspardo et al, 2005).
Esta não é uma realidade para a grande maioria das instituições hospitalares,
que afora a coleta de líquor, também realizam coletas seriadas de exames
laboratoriais que envolvem punções venosas ou arteriais, também consideradas
fontes de sofrimento e dor. (Broome et al, 1990)
Oliveira, 2008, em sua dissertação de mestrado, traz por meio de estudo
qualitativo, a experiência de crianças e adolescentes submetidos à punção de medula
óssea e lombar e demonstra a importância da presença do anestesiologista neste
âmbito do atendimento. Discursos como “... Eu não gosto sem anestesia, já fiz sem.
31
Dormindo é melhor...” permeiam o trabalho desta pesquisadora, corroborando a
necessidade de sedação adequada a estes procedimentos.
Coletas de líquor e/ou mielograma são realizadas, muitas vezes, sem a
presença do anestesiologista e com subdoses de fármacos. Esta conduta é devida ao
fato destes procedimentos serem realizados de forma ambulatorial e daí a
necessidade das crianças precisarem estar em condição de alta precoce; além disso,
o uso de baixas doses está associado a incidência menor de eventos adversos como
a apneia e sedação profunda. No entanto, por este mesmo motivo, muitas crianças,
apesar da leve sonolência apresentam-se agitadas, sentem dor e mantêm a
lembrança do momento do exame. Algumas vezes, tais coletas são feitas com o
paciente apenas contido. (Broome et al, 1990; Quinn et al, 1993; Fein et al, 2010)
A Santa Casa de São Paulo, um dos mais importantes hospitais de referência
em atendimento e ensino em saúde no Brasil, sempre preocupada com a melhora da
qualidade de atendimento e com a humanização dos mesmos, propôs uma mudança
de modelo inserindo a presença do anestesiologista no ambulatório de coleta de
líquor.
Considerando-se um mesmo grupo de pacientes submetidos a duas situações
diferentes, o tamanho mínimo da amostra calculado foi de onze pacientes, com
intervalo de confiança de 95%. Entretanto, devido à expectativa de perda de
pacientes (plaquetopenia que impediria a realização de novas punções, infecções,
falta de concordância em continuar o estudo), iniciou-se o estudo com 20 pacientes.
Os
12
pacientes
que
completaram
o
estudo
promoveram
uma
representatividade adequada à faixa pediátrica, com boa dispersão entre os gêneros
e, com idades variando entre 3 e 11 anos.
32
A escolha da faixa etária teve em sua base o trabalho realizado por Davidson
et al, que em 2006, verificou o desenvolvimento do controle cognitivo e da execução
de funções em pacientes pediátricos por meio de testes psicológicos e mostrou que
estes, a partir dos 3 anos apresentavam bom desenvolvimento da cognição, e
portanto seriam capazes de obedecer comandos simples, uma vez que a primeira
verificação das variáveis estudadas era realizada com o paciente desperto, e
necessitava, portanto, de colaboração.
Este estudo apresentou, de forma alarmante, alta prevalência de ansiedade,
com valores de 91,7%, para o GSP e, 83,3% para GCM, ainda que a comparação entre
grupos não tenha demonstrado diferença estatisticamente significativa, quando
comparados a outros estudos ambos os valores apresentaram grande disparidade em
relação à média encontrada, em torno de 30 a 40%. (Barbi et al, 2005; Guaratini et al,
2006; Weber, 2010). Importante salientar que os trabalhos de Guaratini et al e Weber
foram empregados em pacientes que seriam submetidos a procedimentos cirúrgicos e
foram realizados no momento pré-anestésico, enquanto o trabalho de Barbi et al, em
2005, contemplou população de características semelhantes a este estudo: crianças
com leucemia que seria submetidas a coleta de liquor sob sedação, realizada neste
caso apenas com propofol.
Estudos mostram que as possíveis causas dessa ansiedade dita antecipatória,
podem estar relacionadas aos sucessivos exames que estes pacientes são
submetidos até à obtenção de seu diagnóstico final, incluindo coletas de líquor e
mielograma realizados em prontos-socorros sem quaisquer aportes analgésico ou
sedativo. (Taddio, 1999; Young, 2005 e Barros, 2010). A opinião destes
pesquisadores foi corroborada por este estudo, principalmente pelo fato de que a
33
grande maioria dos pacientes submetidos a este estudo já haviam realizado a coleta
de líquor acordados.
A comparação entre as associações de fármacos, relativa à estabilidade
cardiovascular e ventilatória foi objetivo desse estudo, pois, mais que técnicas válidas
à realização de exames que pudessem aliviar a dor do momento da coleta, havia
preocupação
de
que
fossem
também seguras.
Para
tanto,
estudou-se o
comportamento de tais associações de forma separada e comparando-as entre si.
A escolha da associação sevoflurano e propofol deu-se pelas características
inerentes a estes dois fármacos: serem efetivos na hipnose e apresentarem rápida
recuperação do nível de consciência. Trata-se de fármacos utilizados com frequência
por anestesiologistas para realização de sedações. (Lethbridge et al, 2007; Cravero
et al, 2009; Liao et al, 2010; Prielipp, 2010)
A associação cetamina e midazolam costuma ser utilizada em pediatria por não
desencadear apneia e alterações cardiovasculares ou promovê-las em incidência e
gravidade
muito
reduzida,
o
que
confere
segurança
ao
profissional
não
anestesiologista. No entanto, em serviços nos quais vários pacientes são submetidos
a esses procedimentos sob sedação de forma sequencial, o uso da associação
cetamina e midazolam, técnica que promove sedação prolongada, retarda o
movimento do serviço (Slonin e Ognibene, 1998), e a opção para não atrasar os
procedimentos é a utilização do flumazenil.
Não foram encontrados estudos que comparassem as associações de
fármacos aqui estabelecidas e seus efeitos ventilatórios e cardiovasculares para
crianças portadoras de leucemia e submetidas a coletas seriadas de líquor.
Verificou-se diferença estatisticamente significativa entre os valores da
pressão arterial sistólica do GSP e os do GCM (exceção ao momento inicial e final do
34
procedimento), quando comparados momento a momento, sendo os valores da PAS
do GSP sempre menores. O mesmo comportamento foi observado em relação à
pressão arterial diastólica e à frequência cardíaca (tabela 5 e 6 e figura III e IV), mas
os valores da PAD do GSP foram menores até o quinto minuto, quando não houve
mais diferença significativa e os valores da FC do G SP foram menores do 3º minuto
até o final do procedimento. Estes resultados estão de acordo com a literatura, que
mostra que a administração venosa de propofol pode levar à redução de 15 a 30% da
PAS, PAD e da FC, além de diminuir o débito cardíaco, a resistência vascular
sistêmica e o volume sistólico e deprimir a contratilidade miocárdica (Grouds et al,
1985; White 1988; ). A associação com o sevoflurano, potencializa a redução da PAS
e PAD, conforme estudo de Glaisyer & Sury (2005), realizado em população
pediátrica para procedimentos ambulatoriais, no qual verificou-se que o uso deste
agente inalatório promoveu diminuição de 15% dos valores iniciais da PAS. Por outro
lado, a diferença estatística encontrada na PAS, PAD e FC deve-se também ao fato
de que o midazolam e a cetamina, nas doses utilizadas, promovem estabilidade
cardiovascular, sendo, inclusive a cetamina atualmente, o fármaco recomendado pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia em sua diretriz de cárdio-oncologia pediátrica
para realização de quaisquer procedimentos anestésicos. (Seber et al, 2013)
Na avaliação do comportamento da PAS, PAD e FC, dentro de cada grupo,
observou-se redução estatisticamente significativa após o início da sedação em
ambos os grupos estudados. A redução da PAS e da FC foi menor que 25% nos dois
grupos, mas a PAD sofreu diminuição em torno de 30% no G SP, o que era esperado
devido à farmacocinética inerente aos fármacos associados (Grouds et al, 1985;
White, 1988; Glaisyer & Sury, 2005). Fato interessante foi o achado de redução da
pressão arterial diastólica com o uso de cetamina, uma vez que esta é considerada
35
um fármaco de ação hipertensiva. Galhardo, 2007, estudando o comportamento da
cetamina-S para a sedação de cães, verificou redução de 10% dos valores
pressóricos concluindo ser esta uma característica da cetamina-S, o que corrobora
nosso achado, que foi de redução de 9% da PAD no primeiro minuto pós-injeção de
fármacos. (Tabela 5-7,9-11 e figuras II-IV)
Não foi possível a comparação dos resultados da presente pesquisa com a
literatura, uma vez que não foram encontradas publicações sobre a utilização das
associações aqui estudadas, suas doses e intervalos de mensuração.
Observou-se apneia, definida segundo Carroll e Loughlin (1995), como
ausência de fluxo aéreo pela boca ou nariz por mais de 10 segundos, em 25% dos
pacientes do grupo sevoflurano-propofol. Porém, nenhum paciente deste grupo
apresentou hipoxemia, (tabela 4) provavelmente devido à administração do oxigênio
pelo pesquisador. Já no grupo cetamina-midazolam não houve nenhum registro de
apneia. Estudo retrospectivo realizado por Sionin e Ognibene, em 1998, observou o
não registro de casos de apnéia em 295 sedações realizadas em 127 pacientes
utilizando a associação cetamina-midazolam em doses, em média, de 2mg.kg-1 de
cetamina e 0,05 mg.kg-1 de midazolam; valores mais altos de cetamina e mais baixos
de midazolam que os utilizados neste estudo. Diferente do estudo de Sionin e
Ognibene,, este estudo fez uso do isômero levo-rotatório, a cetamina-S, o qual é
mais potente que sua versão racêmica. (Oliveira et al, 2004) Em 2009, Cravero et al,
realizaram estudo multicêntrico, com 49836 sedações com propofol, para verificar a
incidência de efeitos adversos durante a realização de sedação para procedimentos
ambulatoriais em crianças e encontraram taxa de 143 casos de apneia para cada
10.000 pacientes. Tal diferença se deve ao fato de que os pesquisadores
36
contabilizaram todas as sedações, sem nenhum critério de exclusão e não levando
em conta diferentes doses.
Os resultados apresentados mostram que a associação cetamina-midazolam é
segura, tanto do ponto de vista cardiovascular quanto ventilatório, quando comparada
à associação sevoflurano-propofol, embora nenhuma das duas técnicas tenha
promovido situação que possa ser considerada de risco ao bem estar do paciente, o
que significaria reduções dos parâmetros cardiovasculares e respiratórios maiores
que os 30% esperados. (Grouds et al, 1985; White 1988)
Este estudo mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos,
quanto ao tempo total de sedação. A média do tempo total foi de quase o dobro entre
os grupos, 12 minutos para o grupo sevoflurano-propofol versus 22 minutos para o
grupo cetamina-midazolam, sendo que, sempre que o tempo de sedação foi maior
que 20 minutos foi utilizado flumazenil, no G CM.
Sionin e Ognibene, em 1998,
mostraram, que a associação cetamina-midazolam não promoveu depressão
respiratória, bradicardia ou hipotensão nos pacientes pediátricos submetidos a
procedimentos dolorosos. Os autores verificaram que a associação de cetamina e
midazolam promovia estabilidade cardioventilatória. Porém, assim como no presente
estudo, também verificaram que o tempo total de sedação foi longo: 140 minutos com
desvio-padrão de 93 minutos.
A associação de cetamina e midazolam, nas doses utilizadas neste
estudo, mostrou ser eficaz e segura. O uso do flumazenil permitiu reversão completa
e imediata da sedação, quando o tempo foi longo.
Avaliando-se que nos hospitais que atendem pacientes pediátricos, nem sempre há
anestesiologistas disponíveis para realização de todas punções liquóricas e
37
mielogramas, este estudo evidenciou que a realização de sedação com a associação
midazolam e cetamina de forma segura e com recuperação imediata das crianças
pelos os próprios pediatras é uma alternativa viável
O questionário que os responsáveis responderam, mostrou que 100% deles
preferiram a associação sevoflurano-propofol, assim como, apesar dos temores e
preocupações, 100% preferiram que as coletas de líquor fossem realizadas sob
sedação, demonstrando desta forma sua satisfação com o método. Crock et al (2003)
e Cechvala et al (2008)
procuraram saber a opinião dos responsáveis sobre a
preferência dos tipos de associações e técnicas de anestesia, no caso, propofol
versus propofol+fentanil e anestesia geral
versus sedação leve, respectivamente,
para coletas de líquor. Todos verificaram a preferência dos responsáveis pela
anestesia geral e pela possível realização de associações de medicamentos o que,
pareceu aos familiares ser responsável pela impressão de que os filhos não sofriam,
não sentiam dor e apresentavam um despertar tranquilo.
Há muito ainda o que se pesquisar para o beneficio da população pediátrica,
pouco compreendida em suas queixas, muitas vezes por suas limitações de acordo
com o momento de seu desenvolvimento cognitivo, mas o desenvolvimento de
técnicas que diminuam o sofrimento é, além de essencial, um grande campo de
pesquisas.
38
6. Conclusões:
Este estudo realizado em crianças portadoras de leucemia submetidas à coleta
de líquor permite inferir que:
● O grupo cetamina e midazolam apresentou estabilidade hemodinâmica e
ventilatória.
● Ambas as técnicas não apresentam diferenças na qualidade do despertar.
● O nível de ansiedade e a prevalência da ansiedade pré-procedimento foram
elevados e similares em ambos os grupos.
● Os responsáveis ficaram satisfeitos com a realização da sedação, preferindo
o uso da associação sevoflurano e propofol.
39
7. Anexos:
ANEXO I: ESCALA DE ANSIEDADE (submeter antes da sedação, com a criança e o
acompanhante na sala de coleta):
Escala de Ansiedade Pré-operatória de Yale Modificada — EAPY-m
Atividades
1. Olha ao redor, curiosa, brinca com os brinquedos, lê (ou outro comportamento apropriado
para a idade); movimenta-se na sala pré-anestésica/sala de tratamento para pegar os
brinquedos ou ir até os familiares; pode se movimentar em direção ao equipamento da sala
cirúrgica;
2. Não explora ou brinca, pode olhar para baixo, remexe as mãos, ou chupa o polegar
(lençol); pode se sentar perto dos familiares enquanto brinca, ou a brincadeira tem qualidade
definitivamente maníaca;
3. Desloca-se de maneira desconcentrada do brinquedo aos familiares, movimentos nãoadvindos de atividades; movimentação ou brincadeira frenética/agitada; contorção,
movimenta-se na mesa; pode empurrar a máscara ou agarrar os familiares;
4. Ativamente tenta escapar, empurra com os pés e braços, pode movimentar o corpo todo;
na sala de espera, corre em volta de maneira desconcentrada, não olha os brinquedos, não
quer se separar dos familiares, agarra-se desesperadamente.
Vocalização
1. Lê (não-vocalização adequada para a atividade), pergunta, faz comentários, balbucia, ri,
responde prontamente a perguntas, mas em geral fica em silêncio; criança muito nova para
falar em situações sociais ou muito absorta na brincadeira para responder;
2. Responde aos adultos, mas sussurra, “conversa de bebê,” somente balança a cabeça;
3. Quieta, nenhum som ou resposta para os adultos;
4. Chorosa, gemendo, grunhindo, chorando em silêncio;
5. Está chorando, ou pode gritar “não”;
6. Choro, grito alto e sustentado (audível através da máscara).
Expressividade emocional
1. Visivelmente feliz, sorridente ou concentrada na brincadeira;
2. Neutra, sem expressão visível na face;
3. De preocupada (triste) a assustada, triste, preocupada ou com olhos lacrimejantes;
4. Angustiada, chorando, extremamente descontrolada, pode estar de olhos bem abertos.
Estado de despertar aparente
1. Alerta, às vezes olha ao redor, percebe ou acompanha o que o anestesiologista faz (pode
estar relaxado);
2. Retraída, senta-se calma e em silêncio, pode chupar o polegar ou o seu rosto ficar parecido
com o de adulto;
3. Vigilante, olha rapidamente ao redor, poderá se espantar com ruídos, olhos bem abertos,
corpo tenso;
4. Choraminga em pânico, pode chorar ou repelir os outros, vira o corpo.
Interação com os familiares
1. Brinca absorta, senta-se inativa ou envolvida em comportamento apropriado para a idade e
não necessita dos familiares; pode interagir com os familiares, se os mesmos iniciarem a
interação;
2. Procura contato com os familiares (aproxima-se deles e conversa com os familiares que até
então estiveram em silêncio), busca e aceita conforto, pode recostar-se nos familiares;
3. Olha para os familiares em silêncio, aparentemente observa as ações, não busca contato
nem conforto, aceita-o se for oferecido ou agarra-se aos familiares;
4. Mantém os familiares a uma certa distância ou poderá se retirar ativamente da presença
dos pais, poderá empurrar os familiares ou se agarrar desesperadamente a eles e não deixálos irem embora
40
ANEXO II:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL
NOME DO PACIENTE___________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDADE No ________________________ SEXO: ( ) M ( )F
DATA DE NASCIMENTO:___/___/___
ENDEREÇO:________________________________________NO _____ APTO______
BAIRRO___________________________ CIDADE ___________________________
CEP _________-____ TELEFONES: DDD( )_____________ / ( )________________
2. RESPONSÁVEL LEGAL ______________________________________________
NATUREZA(grau de parentesco, tutor, curador etc) ____________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDADE No ________________________ SEXO: ( ) M ( )F
DATA DE NASCIMENTO:___/___/___
ENDEREÇO:________________________________________NO _____ APTO______
BAIRRO___________________________ CIDADE ___________________________
CEP _________-____ TELEFONES: DDD( )_____________ / ( )________________
A seguir será explicado detalhadamente tudo sobre o estudo a ser realizado na
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. O estudo será realizado pela equipe de
anestesia do nosso hospital. Meu nome é Ana Paula de Souza Vieira Santos,
anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e responsável por lhe
explicar tudo o que esta sendo proposto. Eu gostaria de determinar se há melhora na
diferença entre duas técnicas de sedação nos procedimentos de coleta de líquor, já
que não existem estudos suficientes sobre este assunto. Para tanto observaremos o
comportamento da criança durante as coletas e utilizaremos alguns questionários.
Informamos que não haverá riscos agregados devido à realização deste estudo.
Todos os resultados que possam advir de sua participação em nosso estudo, não
serão revelados sem sua autorização e, se por algum motivo durante o estudo você
deseje retirar o consentimento, nós lhe asseguraremos esse direito. Caso você aceite
e nos permita usar os resultados desse estudo, nós garantiremos a você que a sua
identidade nunca seja revelada. Qualquer dúvida, qualquer pergunta ou algo que não
tenha ficado esclarecida, favor entrar em contato com a Dra. Ana Paula no telefone
2176-7280.
São Paulo,____de___________de 2012
________________________________
Pesquisador
__________________________________
Responsável
41
ANEXO III:
ESCALA DE RAMSAY: Avaliação do nível de sedação
Ramsay
Avaliação
1
Paciente acordado e agitado, ansioso ou
inquieto
2
Paciente acordado e colaborativo
3
Paciente dormindo, despertável com
estímulo verbal, responsivo a comandos
4
Paciente dormindo, despertável com
estímulo verbal vigoroso ou leve toque na
glabela
5
Paciente dormindo, despertável com
estimulo álgico leve (compressão
glabelar)
6
Paciente dormindo sem resposta a
compressão glabelar
42
ANEXO IV:
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS:
IDADE:_________ PESO:_________ ALTURA:_______
( ) Sevorane + propofol
( ) Cetamina + midazolam
Antes da sedação:
No 1º min pós sedação:
No 3º min pós sedação:
No 5º min pós sedação:
No 7º min pós sedação:
No 10º min pós sedação:
No despertar:
FC:_____
FC:_____
FC:_____
FC:_____
FC:_____
FC:_____
FC:_____
Fez apnéia?
( ) sim
( ) não
Quanto tempo? _____
A criança despertou:
( ) tranquila (abriu os olhos e conversou)
( ) agitada (choro, gritos, chutes)
Tempo de despertar:_____
Tempo total de exame:_____
PA:______
PA:______
PA:______
PA:______
PA:______
PA:______
PA:______
SpO 2:_____
SpO 2:_____
SpO2:_____
SpO 2:_____
SpO 2:_____
SpO2:_____
SpO 2:_____
43
ANEXO V: Questionário para os pais:
1. O(a) Sr(a) observa alguma mudança no comportamento da criança ao saber que virá para
o hospital ser sedada para colher líquor? Qual dos abaixo:
( ) agitação
( ) não consegue dormir
( ) vômitos ou enjôo
( ) fica nervosa
( ) chora
( ) reclama
( ) não sente nada, fica tranquila
2. Como o(a) sr(a) se sente em relação a sedação?
( ) ansioso (a)
( ) com medo (a)
( ) preocupado (a)
( ) tranquilo (a)
( ) prefere nem pensar no assunto
3. O(a) sr(a) acha que a sedação é perigosa? (se responder não, vá para a questão 5)
( ) sim
( ) não
4. Por que?
( ) pode matar
( ) pode dar alergia
( ) pode viciar
( ) não gosto da sedação ou não sei responder
5. Qual dos tipos de sedação o(a) sr(a) mais gostou?
( ) com propofol e sevorane
( ) com midazolan e cetamina
( ) dos dois
6. Qual o(a) sr(a) achou que foi mais tranquilo para o seu filho/sua filha?
( ) com propofol e sevorane
( ) com midazolan e cetamina
( ) não viu diferença
7. Qual o(a) sr(a) achou que promoveu o despertar mais tranquilo para o seu filho/sua filha?
( ) com propofol e sevorane
( ) com midazolan e cetamina
( ) não viu diferença, acordou calma com os dois
( ) não viu diferença, acordou agitada/chorosa com os dois
8. Se o(a) sr(a) pudesse escolher o medicamento usado na sedação, qual escolheria?
( ) com propofol e sevorane
( ) com midazolan e cetamina
( ) nenhum dos dois
9. Alguma vez seu filho/sua filha teve que coletar o exame acordado?
( ) sim ( ) não
10. Se pudesse escolher entre coletar o líquor com ou sem sedação, qual gostaria?
( ) acordado
( ) sedad
44
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49
9. Resumo:
Coleta de líquido cefalorraquidiano em crianças com leucemia: estudo
comparativo de duas técnicas de sedação. Justificativas e objetivos: Crianças
com suspeita de leucemia são submetidas a exames potencialmente dolorosos
(coletas de líquido cefalorraquidiano e punção de medula óssea), muitas vezes sem
sedação ou com sedação insuficiente. A literatura, não esclarece qual é a associação
de fármacos que leva a menor risco de complicações hemodinâmicas e respiratórias,
o que levou à realização deste estudo que se propôs a verificar o impacto de duas
técnicas de sedação: sevoflurano e propofol versus cetamina e midazolam sobre a
estabilidade hemodinâmica e ventilatória; o tempo da sedação; a qualidade do
despertar e a prevalência da ansiedade pré-procedimento. Casuística e método:
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição foi realizado ensaio
clínico randômico aberto, sendo avaliadas 20 crianças submetidas à punção de
medula e seus responsáveis, divididos em dois grupos, Grupo SP (G SP),
sevoflurano+propofol e Grupo CM (GCM), cetamina+midazolam. A população do
estudo consistiu de 20 crianças com idade entre três e doze anos, estado físico ASA
II. A ansiedade foi avaliada segundo a escala de ansiedade EAPY-m (Modified Yale
Preoperative Anxiety Scale). A sedação do grupo GSP constou de propofol 2mg.kg-1 +
máscara facial de sevoflurano 2,5% e O2, em sistema de Baraka. A sedação do grupo
GCM constou de cetamina 0,1mg.kg-1 e midazolam 0,3mg.kg-1 EV, máscara facial de
O2 e flumazenil 0,2 mg EV quando os pacientes não voltaram à consciência após 20
min. Analisou-se: dados antropométricos; PAS e PAD; FC; SpO2: antes da sedação;
nos momentos: 1, 3, 5, 7 e 10 min após início da sedação e despertar; presença de
apneia; qualidade do despertar; uso de flumazenil; nível eprevalência de ansiedade
das crianças (EAPY-m). Resultados: Verificou-se diferença significativa entre a PAS,
PAD e FC dos 2 grupos, sendo os valores do GPS sempre menores. Na avaliação da
PAS, PAD e FC, dentro de cada grupo, observou-se redução significativa após o
início da sedação em ambos os grupos. A redução da PAS e da FC foi menor que
25% nos dois grupos, mas a PAD sofreu diminuição em torno de 30% no G PS.
Observou-se apneia em 25% dos pacientes do grupo GSP, sem hipoxemia. No grupo
GCM, não houve registro de apneia. A média do tempo de sedação foi 12 min no grupo
GPS e 22 min no grupo GCM, e foi utilizado flumazenil em 50% dos pacientes do grupo
GCM. Em relação à qualidade do despertar, verificou-se 16,7% de crianças agitadas
no grupo GSP e 33,3% no grupo GCM, sem diferença estatística entre os grupos.
Observou-se nível e prevalência de ansiedade elevados em ambos os grupos: 91,7%
e 83,3% respectivamente no grupo GSP e no grupo GCM. Conclusões: Pode-se inferir
que: o grupo cetamina e midazolam apresentou estabilidade hemodinâmica e
ventilatória; ambas as técnicas não apresentam diferenças na qualidade do despertar;
o nível de ansiedade e a prevalência da ansiedade pré-procedimento foram elevados
e similares em ambos os grupos e, os responsáveis ficaram satisfeitos com a
realização da sedação, preferindo o uso da associação sevoflurano e propofol.
50
10. Abstract:
Collection of cerebrospinal fluid in children with leukemia: a comparative study
of two techniques of sedation .Justify and Objectives: Children with suspected
leukemia are subjected to potentially painful tests ( samples of cerebrospinal fluid and
bone marrow aspiration ) and often do it without sedation or with insufficient sedation.
The literature does not clarify what is the drug combination that leads to lower risk of
hemodynamic and respiratory complications, which led to this study which sought to
establish the impact of two sedation techniques: sevoflurane and propofol versus
midazolam and ketamine on ventilatory and hemodynamic stability, time of sedation,
the quality of awakening and the prevalence of anxiety before the procedure. Patients
and methods: After approval by the Ethics Committee of the Institution was held open
randomized clinical trial, which evaluated 20 children whohave been subjected to
lumbar puncture and its caregivers, divided into two groups, Group SP (GSP),
sevoflurane and propofol + Group CM (GCM), ketamine + midazolam. The study
population consisted of 20 children aged between three and twelve years old, ASA II.
Anxiety was assessed according to the scale of anxiety YPAS-m (Modified Yale
Preoperative Anxiety Scale). Sedation of GSP consisted of propofol 2mg.kg-1 + facial
mask of sevoflurane 2.5% and O2 in Baraka’s System. Sedation of GCM consisted of
ketamine 0.1mg.kg-1 and midazolam 0.3 mg.kg-1 IV, facial mask of O2 and flumazenil
0.2 mg IV when patients did not return to consciousness after 20 min. It was analyzed:
demographics , SAP and DAP, HR, SpO2: before sedation and in times : 1 , 3 , 5 , 7
and 10 min after initiation of sedation and awakening, presence of apnea, quality of
awakening, use of flumazenil, level and prevalence of anxiety in children (YPAS-m).
Results: There was significant difference between the SAP, DAP and HR of two
groups, and the values of the GSP always be smaller. In the evaluation of SAP, DAP
and HR within each group, there was a significant reduction after initiation of sedation
in both groups. The reduction in SAP and HR was lower than 25% in both groups, but
the decrease in DAP dropped around 30% in the GSP. Apnea was observed in 25% of
patients in the GSP, without hypoxemia. At GCM , there was no record of apnea. Mean
sedation time was 12 min in the GSP and 22 min in GCM, and flumazenil was used in
50% of patients in the GCM. Regarding the quality of awakening, we found 16.7% of
children in troubled GSP and 33.3 % in the GCM, with no statistical difference between
the groups . There was a high level and prevalence of anxiety in both groups: 91.7 %
and 83.3 % respectively in the GSP and GCM. Conclusions: It can be inferred that: the
group ketamine and midazolam were hemodynamic and ventilatory stable, both
techniques show no differences in the quality of awakening, the anxiety level and
prevalence of anxiety before the procedure were high and similar in both groups, and
the caregivers were satisfied with the accomplishment of sedation, preferring the use
of sevoflurane and propofol association.
51
11. Apêndices:
!1. Parecer do CEP/ SANTA CASA DE SÃO PAULO
52
2. Classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists
ASA I
Paciente saudável
ASA II
Doença sistêmica leve sem limitação
funcional
ASA III
Doença sistêmica moderada com
limitação funcional
ASA IV
Doença sistêmica severa representa
risco de vida constante
ASA V
Paciente moribundo com perspectiva
de óbito em 24 horas, com ou sem
cirurgia
ASA IV
Paciente em morte encefálica,
mantido em ventilação e controle
hemodinâmico para doação de
órgãos.
53
3. Cálculo do escore total da escala EAPY-m
Para cada domínio é dado um escore parcial baseado na pontuação observada
dividida pelo número de categorias daquele domínio:
atividade
vocalização
Expressão
emocional
4
Estado de
despertar
aparente
4
Interação
com os
familiares
4
categorias
4
6
1
0,25
0,17
0,25
0,25
0,25
2
0,50
0,33
0,50
0,50
0,50
3
0,75
0,50
0,75
0.75
0,75
4
1,00
0.67
1,00
1,00
1,00
5
0.83
6
1,00
O escore de cada domínio é somado aos demais e então multiplicado por 100
e dividido pelo número de domínios da escala (cinco) ou seja, multiplicado por 20. A
fórmula utilizada para se conseguir o escore total é a seguinte:
ESCORE FINAL=
100/5 x( Escvocal + Escexpr + Escest. desp + Esc inter c/ familiarea)