PADRÃO TISS 3.0
TISS 3.0
TEMAS
 Curiosidades
 Histórico
 Fluxograma Produção Unimed Sul do Pará
 Padrão TISS 3.0
 Prazos e Penalidades
 Modelos de Guias
 Irregularidades
TISS 3.0
CURIOSIDADES
124 Cooperados
111 Credenciados
~70.000 Guias/Mês
TISS 3.0
HISTÓRICO
Implantação
Unimed Sul do
Pará
Versão 2.01.03
2007
Início do
Padrão TISS
pela ANS
2008
2009
RN 305
Padrão TISS 3.0
2010
Implantação da
TNUMM
2011
2012
2013
Implantação
Da TISS 3.0
Gerar
TISS
Guias3.0
Fluxograma Revisão de
Contas no Padrão TISS 3.0
NÃO
É
dia
15?
SIM
Gerar Lotes
Enviar à
Unimed
Tarefa realizada pelo prestador
Tarefa realizada pela Unimed
Corrigir
Download
Arquivo XML
Importar
Arquivo
Analisar
junto a
Guia Física
Informar
ao
Prestador
NÃO
Tá
ok?
SIM
Informar
Financeiro
TISS 3.0
COMPONENTES DO PADRÃO TISS 3.0
I
ORGANIZACIONAL
(Regras
operacionais)
II
CONTEÚDO E
ESTRUTURA
(Arquitetura dos
Dados)
III
REPRESENTA
ÇÃO DE
CONCEITOS
EM SAÚDE
(Terminologia)
IV
SEGURANÇA E
PRIVACIDADE
(Requisitos de
proteção dos
dados)
V
COMUNICAÇÃO
(Meios e
métodos)
TISS 3.0
I COMPONENTE ORGANIZACIONAL
●
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●
●
●
Nomeação da versão e data de atualização
Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração
Após análise pela ANS e COPISS várias solicitações de alteração do padrão
foram acatadas dando origem a essa atualização da versão
Definições, regras de uso e Plano de contingência
O Plano de Contingência é o conjunto de regras e formulários estabelecidos
para dar continuidade ao processo de trabalho na interrupção temporária das
trocas eletrônicas (RN 305).
Regras de atualização
As alterações do padrão serão realizadas através de disponibilização dos
componentes no site da ANS.
Outras regras operacionais
Lotes com até 100 LoteGuias/LoteAnexos/LoteGlosas
TISS 3.0
I COMPONENTE ORGANIZACIONAL
A finalidade do componente organizacional é estabelecer o conjunto de
regras operacionais do Padrão TISS
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•
•
•
•
•
Verificação da elegibilidade
•
Recurso de glosa
Autorização de procedimentos
•
Demonstrativos de retorno
Cobrança de serviços de saúde
•
Comprovante presencial
Lote de Anexos(quimio, radio e OPME)
•
Informações para a ANS
Comunicação de internação/alta
•
Informações para os
Cancelamento de guias
beneficiários
TISS 3.0
II CONTEÚDO E ESTRUTURA
Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de
contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde
Destaques:
Exclusão do CID na consulta e SP/SADT
•
•
•
Cobrança de SP/SADT – inclusão da identificação de equipe
Cobrança de honorário individual – vinculação do campo “Grau de participação”
para linha do procedimento realizado
•
Cobrança de órteses, próteses e materiais especiais do Anexo de Outras
Despesas
•
•
•
Registro do material na ANVISA
Código de referencia do fabricante
Número de autorização de funcionamento da empresa
TISS 3.0
II CONTEÚDO E ESTRUTURA
•
•
•
•
Solicitação detalhada de quimioterapia
Solicitação detalhada de radioterapia
Solicitação detalhada de materiais e OPME
Processo de recurso de glosas – fornecido um protocolo de entrega dos
recursos de glosas ao prestador
•
•
Informações para a ANS
Informações para o Beneficiário
TISS 3.0
II CONTEÚDO E ESTRUTURA
Formulários padronizados:
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•
•
•
Cobrança de consulta
SP/SADT(Solicitação e Cobrança)
Cobrança de Honorário Individual
Cobrança de outras despesas
Anexo de solicitação de Quimioterapia/Radioterapia/OPME
Solicitação de Internação
Solicitação de prorrogação de internação
Demonstrativo de análise de contas
Recurso de glosa
TISS 3.0
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e
itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS
Art.11 – Parágrafo único. No uso dos termos, as operadoras
de planos privados de assistência à saúde e os prestadores de
serviços de saúde devem atender as normas da aplicabilidade
vigentes e definidas pelos órgãos que regulamentam o
exercício profissional, pela ANVISA e demais órgãos do
Ministério da Saúde.''
TISS 3.0
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
Compete à ANS estabelecer a TUSS
TUSS - Terminologia Unificada de Saúde Suplementar - A TUSS
é resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da
AMB e da ANS, com os integrantes do Comitê de Padronização
das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). Este grupo
definiu, por consenso, que a terminologia a ser utilizada como
base para construção dos procedimentos médicos da TUSS
seria a CBHPM, gerenciada pela AMB.
TISS 3.0
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
Tabelas Versão Anterior
16 – TUSS – Procedimentos Médicos
95 – Tabela Própria de Materias
96 – Tabela Própria de Medicamentos
97 – Tabela Própria de Taxas Hospitalares
Tabelas Versão 3.0
16 – TUSS – Procedimentos Médicos
18 – TUSS – Taxas Hospitalares, diárias e gases medicinais
19 – TUSS – Materiais
20 – TUSS – Medicamentos
TISS 3.0
III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE
•
•
•
•
Atualiza a terminologia de procedimentos e eventos em saúde –
5.665 termos
Institui a terminologia de medicamentos – 23.350 termos
Institui a terminologia de materiais e OPME – 70.003 termos
Institui a terminologia de diárias, taxas e gases medicinais – 3.409
termos
TISS 3.0
IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE
Estabelece requisitos de segurança e privacidade:
•
Assegurar
o
direito
individual
ao
sigilo,
privacidade
confidencialidade dos dados;
•
Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente
e
TISS 3.0
IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE
•
•
•
•
•
Autenticação do usuário
Registro de log de acessos e tentativas de acessos
Qualidade de segurança das senhas
Controles de segurança na sessão de comunicação
Possibilidade de assinatura digital do prestador
TISS 3.0
V COMPONENTE DE COMUNICAÇÃO
•
•
•
•
Estabelece meios de comunicação
A operadora deve dispor Webservices e Portal
O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha
Qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada, desde que
atenda às normas do Padrão TISS
•
Na interrupção das transmissões, usar o plano de contingência
TISS 3.0
PRAZOS E PENALIDADES
Prazos
Data Limite para adoção do padrão TISS 3.0 → 30 de novembro de
2013
Penalidades
O não cumprimento das novas regras relativas ao padrão
configurará infração administrativa prevista no artigo 44 da RN
124/2006, sujeita à multa de R$ 35.000,00.
TISS 3.0
MODELOS DAS GUIAS
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Anexo Outras Despesas
Anexo Quimioterapia
Anexo Radioterapia
Consulta
Honorário Individual
Recurso Glosa
Resumo Internação
Solicitação Internação
Solicitação OPME
Solicitação Prorrogação
SP/SADT
TISS 3.0
IRREGULARIDADES
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•
Guias com rasuras são glosadas
Faturamento da guia de acordo com solicitação médica e
autorização
•
Quantidade de guias físicas igual a quantidade de guias
eletrônicas
•
Procedimentos em série DEVEM ter data e assinatura em cada
sessão realizada (campo 57)
•
•
•
•
Assinatura das guias somente pelo beneficiário ou responsável
Associação de tabelas
Preenchimento do Código de beneficiários
Dígito verificador e beneficiários inválidos erros que podem ser
evitados
TISS 3.0
CARTÃO DE BENEFICIÁRIO
TISS 3.0
CONTATOS E DÚVIDAS
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2103-8500 – Unimed Sul do Pará
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
www.unimedsuldopara.com.br
www.ans.gov.br - 0800 701 9656