Diretoria de Desenvolvimento Setorial
Padrão TISS
Troca de Informação em Saúde
Suplementar
DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL
Diretor: Dr. Leôncio Feitosa
Diretor-Adjunto: Dr. José do Vale
Equipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS
Maria Ângela Scatena e Rigoleta Dutra
Equipe Técnica: Luiz Vieira, Simone Mendes, Cátia Mantini, Tatiana Hora, Adriana Chermut
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TISS
Odontologia
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Breve Histórico
Grupo de trabalho
COPISS – Grupo Odontologia IN 20/2006
Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura (Odontológico)
desde agosto de 2006
Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas
para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador;
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Padrão TISS
Conteúdo e Estrutura
• 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas
-
Revisão da literatura existente;
-
Análise das guias já existentes no mercado;
-
Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para
elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento;
• 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento
das Guias odontológicas
• 3ª
fase:
Padronização
Odontológicos
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da
Terminologia
dos
Procedimentos
Análise das Guias existentes no mercado
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Padrão TISS - 2007
Análise das Guias existentes no mercado
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Padrão TISS - 2007
Análise das Guias existentes no mercado
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Padrão TISS - 2007
Análise das Guias existentes no mercado
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Padrão TISS
Conteúdo e Estrutura
Prazos - Grupo 3
-
Clínica radiológica em odontologia
-
Consultório odontológico isolado
-
Cirurgião-dentista ou pessoa jurídica da área odontológica que
preste serviços em consultórios
Implantação do padrão Conteúdo Estrutura:
-
31 de maio de 2008
Implantação do padrão de Comunicação e Segurança:
- 30 de novembro de 2008
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Padrão TISS - 2007
Padrão TISS
Revisão
Antes de 360 dias a contar da data de publicação das Guias, ficam
vedadas modificações no padrão TISS, salvo por motivo relevante:
- Redução de custos administrativos;
- Aumento da eficiência, eficácia e efetividade
- Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS e
Ministério da Saúde
- Harmonização com os padrões nacionais e internacionais, elaborados
pelas organizações produtoras de padrão de informação em saúde.
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www.ans.gov.br
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TISS
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Padrão TISS - 2007
NORMAS
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Padrão TISS - 2007
PADRÃO TISS
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Guias Odontológicas
Padrão TISS Odontologia
-Guia de Tratamento Odontológico
-Anexo da Guia de Tratamento odontológico
-Guia de SP/SADT
-Demonstrativo de pagamento
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Guias Odontológicas
Preenchimento dos campos das Guias e Demonstrativo
- Campo branco: preenchimento obrigatório
Ex:
1 - Registro ANS
- Campo cinza: preenchimento opcional
Ex:
5 - Senha
- Campo condicional
33 – Face do dente
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23 - Motivo da Glosa
Guia de Tratamento Odontológico
Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de
tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a
operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos
odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em
consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para
transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos.
-
Dados da Guia
-
Dados do beneficiário
-
Dados do contratado solicitante
-
Plano de tratamento
-
Observações/datas e assinaturas
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Padrão TISS - 2007
Guia de Tratamento Odontológico
- Uma mesma guia poderá ser referente ao faturamento total
ou parcial;
- O plano de tratamento da GTO não poderá sofrer
alterações ou inclusão de novos procedimentos:
Alteração de procedimentos já solicitados: será definida
entre operadora e prestador;
Inclusão de procedimentos: nova guia de tratamento
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Demonstrativo de pagamento
• Os Demonstrativos de Pagamento são documentos
obrigatórios enviados da operadora para o prestador com a
finalidade de fornecer extrato das contas da produção
apresentadas nas guias e seu pagamento ou não, no período
considerado.
- Dados Gerais
- Dados do Prestador
- Dados do pagamento
- Demais débitos/créditos
- Impostos
- Total geral
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Demonstrativo de pagamento
• Nota Esclarecedora ANS nº 001/2008
“As operadoras de planos privados de assistência à saúde
devem obrigatoriamente disponibilizar os demonstrativos de
retorno aos prestadores de serviços de saúde, de periodicidade
mínima mensal, conforme padrão estabelecido pela RN º
153/2007. O demonstrativo deverá ser enviado por meio de
papel unicamente para os médicos ou dentistas, desde que
solicitado à operadora, até o início do prazo oficial para a troca
eletrônica."
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Guias
Anexo da GTO
• Tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação
inicial do
paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios como
em
clínicas;
• Sua utilização é opcional
SP/SADT
• Solicitação de exame histopatológico
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Fluxo de preenchimento das guias
Cirurgião-Dentista
Guia de
Trat. odontológico
Anexo
SP/SADT
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Operadora
Demonstrativo
de pagamento
Fluxo de preenchimento das guias
1.Cirurgião-Dentista
GTO
Solicitação
Operadora
Anexo
SP/SADT
2. Cirurgião-Dentista
GTO
Cobrança
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Operadora
Demonstrativo
de pagamento
Guia de Tratamento Odontológico
GTO Solicitação
• Se for pessoa jurídica - clínica:
- Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do
Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23)
devem ser preenchidos obrigatoriamente,
- Profissional Solicitante (Nome do Profissional Solicitante, Número
no CRO e UF – campos 16 a 19).
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
16 - Nome do Profissional Solicitante
20 - Código na
Operadora / CNPJ / CPF
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17 - Número no CRO
21 - Nome do
Contratado Executante
18 - UF 19 Código CBOS
22 - Número
no CRO
23 - UF 24 Código
CNES
Guia de Tratamento Odontológico
GTO Solicitação
• Se for Pessoa física:
Obrigatório somente o preenchimento dos dados do Contratado
Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF –
campos 20 a 23).
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
20 - Código na
Operadora / CNPJ / CPF
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21 - Nome do
Contratado Executante
22 - Número
no CRO
23 –UF 24 Código
CNES
Guia de Tratamento Odontológico
GTO Cobrança
• Se for Pessoa Jurídica:
- Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado
Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23) devem ser
preenchidos obrigatoriamente,
- Profissional executante (Nome do Profissional executante, Número no
CRO e UF – campos 25 a 29).
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
20 - Código na
Operadora / CNPJ / CPF
21 - Nome do
Contratado Executante
25 - Nome do Profissional Executante
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22 - Número
no CRO
26 - Número no CRO
23 –UF 24 Código
CNES
27 - UF 28 Código CBOS
Guia de Tratamento Odontológico
GTO Cobrança
• Se for Pessoa física:
Campos referentes ao Contratado Executante (Código na Operadora,
Nome do Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a
23) devem ser preenchidos obrigatoriamente.
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
20 - Código na
Operadora / CNPJ / CPF
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Padrão TISS - 2007
21 - Nome do
Contratado Executante
22 - Número
no CRO
23 –UF 24 Código
CNES
Guia de Tratamento Odontológico
Os campos 20 a 23 devem ser preenchidos sempre!
Campos Obrigatórios
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Ligação entre as Guias
São duas as formas de ligação entre as guias:
• Ligação entre as guias através da senha;
5-Senha
• Ligação entre as guias através do número da guia.
2- Nº123456789012
7 - Numero Guia Principal
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Ligação entre as Guias
- GTO principal e GTO secundária:
Senha
5-Senha
Número da Guia Principal (Campo 7) – refere-se ao número da
GTO de solicitação
7 - Numero Guia Principal
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Padrão TISS - 2007
Ligação entre as Guias
- GTO principal e Anexo de Situação Inicial:
Número da Guia Principal (Campo 3) do Anexo – refere-se ao
número da GTO de solicitação
3 - Numero Guia Principal
- GTO principal e Demonstrativo de pagamento:
Número da Guia (Campo 12) do D.P - refere-se ao número da GTO
de solicitação
12 - Numero Guia
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Padrão TISS - 2007
Ligação entre as Guias
- GTO principal e SP/SADT:
Número da Guia Principal (Campo 3) – refere-se ao número da
GTO de solicitação
3 - Numero Guia Principal
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Padrão TISS - 2007
Guias
Manual para o preenchimento
das guias
• Desenvolvido pelo grupo COPISS – Odontologia
• Objetivos do manual
Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e
operadoras de planos privados de saúde no preenchimento
uniforme das guias do padrão TISS.
• O manual está
www.ans.gov.br
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Padrão TISS - 2007
disponibilizado
no
site
da
ANS:
Dúvidas mais freqüentes
•
Com a unificação das guias de solicitação e cobrança, é necessário que
esta guia seja carbonada? Deveremos fazê-las em quantas vias?
•
Se fizermos a guia com mais de uma via, podemos modificar o título da
guia? Por exemplo:
- Guia Tratamento Odontológico – Via Operadora
- Guia Tratamento Odontológico - Via Cirurgião-Dentista.
•
Podemos acrescentar um campo para telefone do contratado (prestador
credenciado)?
•
O tamanho dos campos pode ser alterado?
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Padrão TISS - 2007
Dúvidas mais freqüentes
•
À partir de quando o CNES será obrigatório?
•
Podemos utilizar outros tipos de guias, como guias para perícias? Elas
deverão seguir algum padrão específico?
42 - Tipo de Atendimento
|____| 1 - Tratamento Odontológico 2 - Exame Radiológico 3 - Ortodontia
4 - Urgência/Emergência 5 - Auditoria
•
Podemos criar obrigatoriedade de alguns campos (não obrigatórios para
ANS) e imprimi-los em branco na guia?
•
Como proceder em caso de reembolso?
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Padrão TISS - 2007
Dúvidas mais freqüentes
•
A guia pode ter cores diferentes? (ex.: guia impressa em verde)
•
É obrigatório que o formulário seja impresso com o número ou o mesmo
pode ser gerado pelo sistema?
•
Podemos colocar “caixinhas” verticais, no lado esquerdo com
informações para facilitar a visualização da guia? (ex.: Dados do
beneficiário, dados do prestador, dados da solicitação);
•
Os campos que não tem obrigatoriedade de preenchimento podem ser
excluídos da guia?
•
A operadora poderá adotar um único formulário unindo todas as guias?
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Padrão TISS - 2007
Dúvidas mais freqüentes
•
Na transação eletrônica, constam 2 campos para numeração: um para a
operadora e outro para o prestador. Contudo, mesmo fazendo a troca
eletrônica, será necessária a troca das guias em papel, por questões
odonto-legais. PERGUNTA: Apesar da geração dos 2 números distintos
na troca eletrônica, poderá ser a guia de cobrança, impressa com o
mesmo número da guia de solicitação?
•
Com a unificação das guias de solicitação e cobrança, é necessário que
esta guia seja carbonada? Deveremos fazê-las em quantas vias?
•
Se o número de linhas disponíveis para apresentação de procedimentos
ultrapassar a capacidade da guia em papel, como proceder?
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Padrão TISS - 2007
Guia de Tratamento Odontológico
•
O número de linhas presente no plano de tratamento (17 ao todo)
poderá ser reduzido?
•
Podemos acrescentar um campo de “Horário de Atendimento”, que
seria utilizado para atendimentos emergenciais em Prontos-Socorros?
•
No campo 20 é possível deixar somente o Código na Operadora,
tirando a opção do dentista de colocar o CPF ou o CNPJ?
20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|___|___|___|___|___|___|___|___|___
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Padrão TISS - 2007
Guia de Tratamento Odontológico
•
A Guia de Tratamento Odontológico pode ser utilizada apenas para
execução de procedimentos, sem que haja necessidade de envio por
parte do dentista de um plano de tratamento?
•
Podemos modificar a guia visualmente,
credenciados Pessoa Física de Pessoa Jurídica?
para
Possibilidades:
•
Impressão com Marca dágua;
•
Modificar o título (Guia de Tratamento – PJ);
•
Colocar PJ no espaço após os campos 19, 24 e 28
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Padrão TISS - 2007
diferenciarmos
Guia de Tratamento Odontológico
•
Podemos deixar impresso no formulário números “zeros” para códigos
menores do que o colocado na tabela? (ex: campo 30)
20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
|_0_|_0_|_0_|_0_|_0_|_2_|_3_|_4_| 5
•
No campo 51 , podemos substituir a palavra Empresa por Operadora?
51 - Data, local e Carimbo da
Empresa
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Demonstrativo de pagamento
•
Com relação ao demonstrativo de pagamento, o campo motivo da glosa
(23), deverá ser alimentado somente com os códigos determinados no
manual da ANS? Para cada serviço que não está em conformidade com
os padrões de qualidade técnica preconizados por esta operadora,
utilizamos diferentes códigos. Poderíamos continuar informando o
prestador também com esses códigos, próprios de nossa operadora?
- Pode utilizar os códigos presentes na tabela de domínio – Ex.
mensagem de sistema, Autorização/Solicitação, Guia
- Pode utilizar códigos de motivos de glosa 9901 a 9999 para motivos
não presentes na tabela de domínio
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Demonstrativo de pagamento
•
ANS
determina como campo
de preenchimento
obrigatório no
demonstrativo de pagamento, a data de realização do procedimento.
Pergunta: Como iremos alimentar essa informação no demonstrativo de
pagamento, se nosso prestador não informou na Guia de tratamento
odontológico, já que a data de realização nesse documento não é de
preenchimento obrigatório?
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Mensagem Eletrônica
•
Onde pode ser encontrada uma versão mais específica para a criação
do arquivo digital, tal como, definição de HEADERS, DETAILS e
TRAILLERS?
•
No sistema, tanto o nome do beneficiário (13) quanto o campo Nome do
titular do plano tem tamanho 70, o campo Nome do titular pode ser
truncado para 40 sem problemas ou deve ser feita alguma validação?
•
Os campos 44 a 46 deveriam ficar em um TRAILLER do arquivo? Qual a
estrutura desse arquivo?
•
Os campos 48 a 51 qual o formato/tamanho e como recolher
digitalmente a assinatura/carimbos? Qual a estrutura que este arquivo
digital deve ter
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Mensagem Eletrônica
•
Na guia eletrônica, teremos que adotar obrigatoriamente o mesmo lay-
out da guia física?
•
A GTO traz o campo do logo no canto esquerdo. Se for padrão da
operadora no canto direito, poderá ser colocado no lado direito? Em
caso afirmativo em que espaço?
•
O campo 31 descrição do procedimento solicitado é muito pequeno,
tanto para escrita do prestador, como para a resposta impressa ( tem
cerca de 10 posições) – Devemos enviar uma tabela abreviada para
rede credenciada ou podemos aumentar o espaço?
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