DESENVOLVIMENTO DE
PROTOCOLOS BASEADOS
EM EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS
Prof. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Médica Ginecologista
Especialização em Epidemiologia e Saúde Pública
Especialização em Gestão em Saúde
Epidemiologia
clínica
Epidemiologia clínica
Conceito:
Estudo da distribuição e dos determinantes da
saúde nas populações humanas.(SUSSER 1973)
Estudo da distribuição e dos determinantes de
estados ou eventos relacionados à saúde em
populações específicas e sua aplicação no controle
de problemas de saúde. (LAST, 1998)
Consenso: ESTUDO DO COMPORTAMENTO
COLETIVO DA SAÚDE E DA DOENÇA
• Exposição
• Desfechos
• Temporalidade
• Intervenção
Variáveis
Quer
Pesquisar
Pesquisa
Delineamento
Efetivamente
Pesquisa
Amostragem
Unidade Amostral
Pessoas, domicílios, comunidades
• Amostragem
Amostragem probabilística
 Amostragem Aleatória Simples
 Amostragem Sistemática
 Amostragem Estratificada
 Amostragem por ‘clusters’
 Amostragem por múltiplos estágios
Possíveis explicações para as
observações clínicas
• ACASO (erro aleatório)
Diferenças encontradas somente pelo acaso e não por
condição verdadeira
• BIAS (erro sistemático)
Resultados sistematicamente desviados da verdade, em
uma mesma direção
• VERDADE
RELAÇÃO ENTRE VIÉS E ACASO
MEDIDA DA PRESSÃO
SANGUÍNEA
(ESFIGMOMANÔMETRO)
Número de
observações
PRESSÃO SANGUÍNEA
VERDADEIRA (MEDIDA POR
CANULA INTRA-ARTERIAL)
ACASO
VIÉS
80
90
Pressão sangüínea diastólica
(mmHg)
Adaptado:
Flectcher,Flectcher,
Wagner, 1996
Principais Bias (Viéses)
Vício de Seleção
Vício de Confusão
Vício de Mensuração
Vício de confusão:
Efeito de um é confundido ou distorcido pelo
efeito do outro
Exposição
Desfecho
Hipotensão
Morte em idosos
Insuficiência cardíaca
confusão
Vício de Mensuração:
Mensuração não similares entre dois grupos
•Entrevistado
•Entrevistador
•Instrumento:
Instrumento preciso e
inacurado
Instrumento preciso e
acurado
Instrumento impreciso
e inacurado
Possíveis explicações para as
observações clínicas
VERDADE - Validade
Validade Interna - Metodologia
Os resultados são corretos para os pacientes estudados
Importância
Significância estatística e significância clínica
Validade Externa - Aplicabilidade
Os resultados são aplicáveis aos meus pacientes
Possíveis explicações para as
observações clínicas
Análise estatística
Causalidade:
Acaso
Motivo
Acaso
5%
Motivo
Nível de significância estatística
Análise estatística
Erros :
Diferença entre os grupos
Verdade
Diferença entre os grupos
SIM
erro tipo I
SIM
NÃO
TOTAL
NÃO
(alfa)
erro tipo II
(beta)
Análise estatística
Intervalo de confiança :
Ponto estimado
Limite inferior
Limite superior
Análise estatística
Intervalo de confiança de 95% :
n
IC 95%
2
0,01 a 0,99
20
0,19 a 0,81
50
0,36 a 0,65
100
0,40 a 0,60
1000
0,47 a 0,53
Análise estatística
Intervalo de confiança de 95% :
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
QUADRO GERAL DOS TIPOS DE
ESTUDO
ESTUDOS DE OBSERVAÇÃO
ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO
E INTERVENÇÃO
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos observacionais
Sem manipulação artificial dos fatores de exposição
Transversais ou seccionais
• Estudos de casos e controles
• Estudos longitudinais: prospectivos ou coorte
Coorte retrospectivo
Coorte prospectivo
• Estudos ecológicos
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos observacionais
Sem manipulação artificial dos fatores de exposição
Transversais ou seccionais – Vantagens
Simplicidade e baixo custo
Rapidez na coleta em curto intervalo de tempo
Objetividade na coleta de dados
Não há necessidade de seguimento das pessoas
Facilidade de obter amostras representativas na
população
Boa opção para detectar casos no comunidade
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos observacionais
Sem manipulação artificial dos fatores de exposição
Transversais ou seccionais – Vantagens
Único estudo possível para se realizar em
numerosas ocasiões para obter informações
relevantes com limitação de tempo e de
recursos.
Podem ser utilizadas técnicas padronizadas
Úteis para planejamento em saúde
Úteis para doenças comuns e de longa duração
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos observacionais
Sem manipulação artificial dos fatores de exposição
Transversais ou seccionais – Desvantagens
Condições de baixa prevalência exigem grandes
amostras
Possibilidade de erros de classificação- casos e
controles no momento de coleta
Viés de prevalência- pacientes curados ou
falecidos não aparecem na casuística – estudo
de sobreviventes.
Interpretação dificultada pela presença de
fatores de confundimento
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos observacionais
Sem manipulação artificial dos fatores de exposição
Transversais ou seccionais – Desvantagens
Viés de seleção – quando utiliza amostragem por
critério de conveniência; voluntários –
generalização pode ser difícil; recusa deve ser
mantida no mínimo; alternativas operacionais
devem ser antecipadas no protocolo.
Relação cronológica com o evento pode não ser
facilmente detectável
Viés de observador
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos de experimentação e
intervenção
Manipulação artificial dos fatores em estudo, com
randomização
• Ensaios clínicos
• Intervenções comunitárias
Manipulação artificial dos fatores em estudo, com
randomização
• Quase experimental
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudo prospectivo
Doença
Exposição
Estudo retrospectivo
Estudo transversal
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudo de coorte, experimental
Exposição
causa
Doença
Estudo de
caso-controle
Estudo transversal
efeito
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudo Transversal
População
amostra
Formação dos grupos por
observação simultânea
de exposição e doença
Não expostos doentes
Não expostos não doentes
Expostos doentes
Expostos não doentes
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudo Caso-controle
Expostos
Seleção de casos
Não Expostos
Anális
e dos
dados
Expostos
Seleção de controles
Não Expostos
Mensuração
da exposição
Formação dos grupos pela
constatação da presença
ou não da doença
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudo Caso-controle
Grupo de interesse
por exemplo pacientes
com câncer
Colheita de
história clínica
Análise da
história clínica
Proposição
de conclusões
Colheita de
história clínica
Grupo controle
por exemplo pessoas
normais
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudo de Coorte
doentes
Expostos
Não doentes
População
amostra
doentes
Não Expostos
Não doentes
Formação dos
grupos por
observação da
exposição
Medição dos
efeitos
Anális
e dos
dados
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudo de Coorte
Grupo de interesse
Por exemplo ex-fumantes
Follow up
Grupo de interesse
Por exemplo não fumantes
Follow up
Comparação
de resultados
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos experimentais
Efeito presente
Expostos à
intervenção
População
amostra
Efeito ausente
Efeito presente
Não
Expostos à
intervenção
Formação dos grupos por
randomização e aplicação
do tratamento
Efeito ausente
Medição dos
efeitos
Anális
e dos
dados
Análise epidemiológica
Desenhos de estudos
Estudos experimentais
Pacientes
Grupo tratado
Follow up
Grupo controle
Follow up
Distribuição
randomizada
Comparação
de resultados
Análise epidemiológica
Revisão sistemática
Revisão de estudos através de abordagem
sistemática com metodologia claramente
definida, visando minimizar vieses.
Os componentes da abordagem são
documentados numa seção de Material e
Métodos.
Os artigos consultados têm que ter um claro
critério de inclusão e exclusão.
Análise epidemiológica
Revisão sistemática
A revisão de artigos tem que ser o mais
completa possível, indicando seu grau de
relevância.
Os achados devem ser sistematizados.
Para resultados discrepantes, procurar
explicações e sistematizar os resultados
conforme as razões apresentadas.
Análise epidemiológica
Metanálise
Análise estatística que combina e integra os
resultados obtidos em estudos independentes,
considerados agrupáveis com o propósito de
extrair uma conclusão ou uma medida de
efeito sobre o conjunto de estudos.
Pode ser entendida como uma análise
estratificada onde cada um dos estudos é
tratado como um estrato.
Análise epidemiológica
Metanálise
Metanálise resolve apenas problemas de
poder estatístico.
Não corrigem bias (vieses) estistentes no
delineamento dos vários estudos.
Análise epidemiológica
Doenças negligenciáveis
Mascaramento - blinding
•É qualquer tentativa de evitar que os participantes e
investigadores do estudo saibam o tratamento que
é administrado.
• Reduz o risco do viés de observação (a avaliação do
desfecho é influenciada sistematicamente pelo
conhecimento de qual intervenção o paciente está
recebendo.
Mascaramento - blinding
Single Blind
Quando um grupo de indivíduos envolvido no trial
não conhece o tipo de tratamento oferecido a cada
paciente (investigadores ou pacientes).
Double Blind
Quando dois grupos de indivíduos envolvidos no trial
não conhecem a identidade do tratamento oferecido
(investigadores e participantes)
Triple Blind
Quando tres grupos de indivíduos envolvidos no trial
não conhecem o tipo de tratamento que é administrado
Eficácia, eficiência, efetividade
• EFICÁCIA: quando o tratamento funciona em
condições ideais, ou seja, quando, de fato, as pessoas o
recebem (aderência).
• EFETIVIDADE: quando o tratamento funciona em
condições reais, ou seja, quando o tratamento é oferecido
a pacientes (eles podem aceitar ou não). Efeitos da
intervenção em circunstâncias similares àquelas
encontradas pelos clínicos na prática.
•EFICIÊNCIA: quando se leva em conta o custo
financeiro do tratamento.
Eficácia, eficiência, efetividade
Efetividade - desempenho
Processo de avaliação dinâmica de um plano a ser
executado – sua exequidade, sua eficácia e sua
eficiência. Um sistema é considerado efetivo quando o
processo desenvolvido pode produzir um resultado
correspondente ao esperado.
Planeja-se vacinar 100.000 crianças – é efetivo se vacina
as crianças propostas.
Eficácia, eficiência, efetividade
Eficácia - Quando um sistema tem capacidade de
alcançar os objetivos e finalidade a que se propõe. ExPropõe-se imunização de 100.000 crianças com
determinada vacina.
Obtêm-se a imunização de 70%. A eficácia da vacina foi
de 70%.
Um sistema pode ser 100% efetivo e ineficaz.
Eficiência
É uma relação entre custo e efeito. Um plano é mais
eficiente quanto menor o custo para os mesmos
propósitos. Ex- vacinação com vacina A a um custo de X e
B a um custo de 2X, para aproximadamente os mesmos
resultados clínicos. A é mais eficiente.
Métodos de escolha para questões
clínicas
QUESTÃO
MÉTODO
Tratamento
Ensaio clínico
Diagnóstico
Seccional/transversal
Causalidade/Risco
Caso controle e coorte
Prognóstico
Coorte
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
Técnica para avaliar estudos científicos
1 . Estudos de DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO:
a.
b.
c.
d.
Avaliar a validade interna e externa dos estudos
Houve comparação com o padrão ouro?
Sensibilidade e especificidade
O teste diagnóstico foi aplicado em pacientes com
diferentes graus de acometimento e gravidade da
doença?
e. A técnica do estudo é a mesma a ser empregada no
exame proposto?
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
Técnica para avaliar estudos científicos
1 . Estudos de DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO:
f. Quais as características do teste que justificam seu
emprego?
- menor tempo de realização?
- diagnóstico mais precoce?
- maior sensibilidade?
- maior especificidade?
- menos efeitos colaterais?
g. Os resultados MUDAM A CONDUTA CLÍNICA?
h. Com o emprego do teste espera-se melhoria:
- da sobrevida? Da qualidade de vida? Ambos?
PROBLEMA:
Medicamento Tx cura
Custo do tratamento
A
95%
300,00
B
90%
20,00
DOENÇA
X
Suponhamos que a Doença X seja LOMBALGIA
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
Técnica para avaliar estudos científicos
2 . Estudos de PROMOÇÃO, PREVENÇÃO,
TRATAMENTO OU REABILITAÇÃO :
a. Os resultados dos estudos são válidos?
b. Houve alocação randomizada?
c. O seguimento dos pacientes foi suficientemente
longo e completo?
d. As intervenções foram comparadas com estudo
duplo cego?
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
Técnica para avaliar estudos científicos
2 . Estudos de PROMOÇÃO, PREVENÇÃO,
TRATAMENTO OU REABILITAÇÃO :
e. Os resultados poderão beneficiar a população alvo?
f.
Há possibilidade de aplicação prática na clínica
com a mesma forma e técnica aplicada nos estudos?
g. Com o emprego do procedimento, espera-se melhoria
de:
- Sobrevida? - Qualidade de vida? - Ambos?
COMO ORDENAR A ALOCAÇÃO DE
RECURSOS?
O QUE GASTAR?
COMO GASTAR?
PROBLEMA:
Medicamento Tx cura
Custo do tratamento
A
95%
300,00
B
90%
20,00
DOENÇA
X
Qual a melhor opção?
PROBLEMA:
Medicamento Tx cura
Custo do tratamento
A
95%
300,00
B
90%
20,00
DOENÇA
X
Suponhamos que a Doença X seja um GLIOBLASTOMA
Avaliação econômica da Alocação de recursos
Avaliação de custos
1. CUSTO EFETIVIDADE: Custo em valor monetário por
unidade natural.
2. CUSTO UTILITY (QALY): Custo monetário para
melhor qualidade de vida
3. CUSTO BENEFÍCIO: Custo monetário com benefício
monetário
4. CUSTO DA DOENÇA: Custo monetário direto, indireto
e intangível com a doença.
Avaliação Técnica
1. A que, claramente, se propõe a implementação da nova
(intervenção) tecnologia?
2. O custo/benefício está sendo analisado sob a ótica de
quem?
3. A nova intervenção, comparada com o padrão ouro
anterior, é efetiva?
Benefício
Custo maior
Custo igual
Custo menor
Maior
AVALIAR
AVALIAR
AVALIAR
Igual
DESCARTAR
Menor
DESCARTAR
???
DESCARTAR
AVALIAR
DESCARTAR
Avaliação Técnica
4. É possível executar as intervenções propostas no
local onde devem ser executadas?
5. Qual o método de análise utilizado?
É o método apropriado?
6. Como o custo/benefício foi mensurado?
7. Os benefícios foram considerados de forma absoluta ou
como incremento?
Avaliação Técnica
Droga
Custo
Tx cura
A
100
10/20 (50%)
B
120
11/20 (55%)
Droga A - Custo por caso de cura =100 x 20tratados
10 curados
= 2000/10 = 200
Droga B - Custo por caso de cura =120 x 20tratados
11 curados
= 2400/11 = 218
Avaliação Técnica
Droga
Custo Tx cura Custo p/cura
A
100
10/20
200
B
120
11/20
218
Custo extra
p/caso de cura
400
O custo extra da Droga B não é de 18
( 218-200) e sim de 400, já que 400 foram gastos
para curar mais um paciente.
Avaliação Técnica
8. O resultado positivo atual foi avaliado em relação
ao futuro distante?
9. A avaliação resulta em uma informação clara e
compreensível?
O QUE SE FAZ É O QUE SE DEVE FAZER?
O QUE SE DEVE FAZER, SE FAZ DA
MELHOR MANEIRA POSSÍVEL?
Sugestão de protocolo para avaliação de Novas
Técnicas Assistenciais
- Elaboração de GUIDELINES1- Delimitação clara da condição clínica a ser analisada
(diagnóstico, tratamento, prevenção)
2- Especificação dos possíveis resultados desejados na
elaboração do Guideline ( clínicos, econômicos etc)
3- Revisão sistemática da Evidência Científica
Sugestão de protocolo para avaliação de Novas
Técnicas Assistenciais
- Elaboração de GUIDELINES-
4- Verificar quão factível é a aplicação do Guideline
na prática diária
5- Redação do Guideline – avaliação com “piloto”
6- Revisão periódica do processo.
Sugestão de protocolo para avaliação de Novas
Tecnologias
Materiais, Medicamentos, Intervenções
1- Descrição do “procedimento” proposto
2- Avaliação do mérito
3- Propósito da agregação:
Prevenção
Diagnóstico
Tratamento
Prognóstico
Sugestão de protocolo para avaliação de Novas
Tecnologias
Materiais, Medicamentos, Intervenções
4- Recursos míninos necessários
- Para implementação do “procedimento”
- Categoria profissional e capacitação
necessária para execução do “procedimento”
. profissionais diretamente envolvidos,
. equipe de suporte,
. Quem confere habilitação ao
profissional?
Sugestão de protocolo para avaliação de Novas
Tecnologias
Materiais, Medicamentos, Intervenções
5- Principais indicações e contra indicações
6- Riscos potenciais para: paciente
profissionais da saúde
meio ambiente
7- Evidência científica que suporta a solicitação
Sugestão de protocolo para avaliação de Novas
Tecnologias
Materiais, Medicamentos, Intervenções
8- Custo do procedimento:
- Custo do material utilizado,
- Custos médico-hospitalares,
- Custos não médico-hospitalares
- Custos indiretos ( se for o caso)
9- Disponibilidade regional do procedimento
10- Procedimentos alternativos disponíveis
Sugestão de protocolo para avaliação de Novas
Tecnologias
Materiais, Medicamentos, Intervenções
11- Aspectos Legais de interesse:
Regulamentação pelas Agências
12- Aspectos Éticos de interesse
13- Preço proposto para a “procedimento”
Desenvolvida na Alemanha em meados
da década de 1950.
Foi prescrita para hiperemese gravídica.
Foi comercializada em 40 países até 1961
Hormônio sintético utilizado
Desde 1946 até
1971 para mulheres com
Ameaça de aborto
Faces and Voices of People Exposed to Diethylstilbestrol
Usados na prevenção de
Osteoporose, Mal de Alzheimer,
Fogachos, Insuficiência coronariana,
Estudo suspenso em 2002!
As verdades humanas
são temporais . . .