GERÊNCIA-GERAL DE ANÁLISE E
PESQUISA DA SEGURANÇA
OPERACIONAL – GGAP
PSO - BR
Programa Brasileiro para a Segurança
Operacional da Aviação Civil
Conceitos Básicos de Gerenciamento
de Risco
Estudo de Caso
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Demandas da OACI
A partir de novembro de 2006 os Estados
devem estabelecer um programa de segurança
operacional, que permita que alcancem um
Nível Aceitável de Segurança Operacional
(NASO) em suas atividades da aviação civil.
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Conceito de Segurança
Operacional
 Segurança operacional é o estado no qual o
risco de lesões à pessoas ou danos a bens
(equipamentos ou estruturas) se reduzem e
se mantêm em um nível aceitável ou abaixo
desse, por meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e gerenciamento dos
riscos.
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PSO-BR
 PSO-BR – Documento de alto nível, assinado em 08/01/2009
(Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009).
– Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC
– Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica
 PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico
da ANAC, aprovado em 11/05/2009: requisitos para si (órgão
regulador) e para seus regulados ou Provedores de Serviços de
Aviação Civil (PSAC).
 PSOE-COMAER - Programa de Segurança Operacional
Específico do COMAER, aprovado em 8/06/2010: requisitos
para si (órgão regulador) e para os Provedores de Serviços
de Navegação Aérea.
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Estrutura do PSO-BR
PSO - BR
ANAC
COMAER
PSOE-COMAER
PSOE-ANAC
SAR
Anexos 1, 6, 8 e 14
SGSO
OPS/PEL
AIR
AGA
SIA
DECEA
CENIPA
ASOCEA
Anexos 1 & 11
SGSO
SSO
Anexo 13
ANS/PEL
AIG
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GSO pela ANAC
 Alocação das responsabilidades (accountabilities)
 A ANAC é responsável, de acordo com o PSO-BR,
por aceitar e supervisionar os SGSO dos Detentores
de Certificados, em sua área de atuação.
 Os PSAC são responsáveis pela implantação,
operação e manutenção de seu SGSO.
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PSOE-ANAC e os SGSO
Produção
Proteção
PSO-BR
PSOE-ANAC
ANAC
Objetivo :
Estabelecer
o Nível
Aceitável de
Segurança
Operacional.
Supervisão baseada
em desempenho
Aceitação
Supervisão
cumprimento
MGSO
PSAC
Entrega dos
serviços
Objetivo:
Apoiar
objetivos de
produção e
satisfação
dos clientes.
PSAC
Objetivo :
Política e
objetivos;
GRSO;
garantia e
promoção.
Garantia da segurança
Promoção da segurança
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Duas definições
 Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos a bens
(equipamentos ou estruturas), perda de pessoal ou
redução da habilidade para desempenhar uma função
determinada.
 Consequência – Resultado potencial de um perigo.
 Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;
 O piloto não controlar a aeronave durante a
decolagem ou o pouso é uma das consequências do
perigo.
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ABC da análise do perigo
Estabelecer o
perigo genérico
(Formulação do
perigo)
Obras em um
aeródromo
Identificar os
componentes
Orientar
específicos do naturalmente para as
perigo
consequências
Equipamentos de
construção
Pistas de táxi
interditadas
…
específicas
Aeronaves podem
colidir com o equip.
de construção
Aeronaves podem
entrar equivocadamente em pistas de
táxi interditadas
…
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O foco para a identificação de perigos
Acidentes
1–5
Incidentes graves
O
gerenciamento
da
segurança
operacional é um esforço ineficaz se a
identificação dos perigos se limitar
somente àqueles raros eventos em que
ocorrem lesões sérias ou danos
significativos.
“Deriva prática”
30 – 100
Incidentes
100 – 1000
Condições latentes
1000 – 4000
SGSO
“Deriva prática”
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Definição de risco
 Risco – A avaliação das consequências de um perigo,
expresso em termos de probabilidade e severidade,
tomando como referência a pior condição possível.
 Completando os conceitos:
 Um vento cruzado de 15 nós é um perigo.
 Um piloto não controlar a aeronave durante a
decolagem ou o pouso é uma das consequências
desse perigo.
 A avaliação das consequências da possibilidade de
que o piloto não consiga controlar a aeronave, em
termos de probabilidade e severidade, é o risco.
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Probabilidade do risco
Probabilidade do evento
Definição
qualitativa
Significado
Valor
Frequente
É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido
frequentemente).
5
Ocasional
É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com
pouca frequência).
4
Remoto
Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre
raramente).
3
Improvável
Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de
que tenha ocorrido).
2
Muito
improvável
Quase impossível que o evento ocorra.
1
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Severidade do risco
Severidade dos eventos
Definições
na aviação
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno
Insignificante
Significado
Destruição dos equipamentos.
Múltiplas mortes.
Uma redução importante das margens de segurança operacional,
dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não
podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa.
Lesões sérias.
Graves danos ao equipamento.
Valor
A
B
Uma redução significativa das margens de segurança operacional,
uma redução na habilidade do operador em responder a condições
operacionais adversas como resultado do aumento da carga de
trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência.
Incidente sério.
Lesões às pessoas.
C
Interferência.
Limitações operacionais.
Utilização de procedimentos de emergência.
Incidentes menores.
D
Consequências leves.
E
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Índice de tolerabilidade
ao risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes.
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
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Controle / Mitigação
dos riscos
 Mitigação – Medidas que eliminam o perigo
potencial ou que reduzem a probabilidade ou a
severidade (gravidade) do risco.
 Mitigação do Risco = Controle do Risco
(Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar,
aliviar).
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Estudo de Caso
Pista de Aeródromo em má condição
de conservação
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Relato Recebido
Trata-se de uma pista de aeródromo em má condição de
conservação, com buracos no pavimento, desníveis, sem grooving
e emborrachada.
Segundo o relato recebido de um comandante, a aproximação
para o pouso foi feita com flap 40 e autobrake em máx. A aeronave
tocou na pista a aproximadamente 200 m da cabeceira 25, quando
foi percebida a ineficiência do autobrake, tendo em vista o
deslizamento da aeronave na lâmina d’água até a intersecção da
pista.
O comandante informou, ainda, que engenheiros que
trabalhavam na feitura no grooving próximo à cabeceira 07,
coincidentemente onde a aeronave começou a parar,
mencionaram que durante a manhã, uma outra aeronave de uma
congênere havia reportado que a pista estava escorregadia,
informação que não foi repassada nem pelo CTR, nem pela TWR.
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Pista Irregular
Área do Grooving
Cabeceira 07
200 m da Cabeceira 25
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Análise do Risco
Do relato recebido pede-se avaliar:






Tipo de Operação
Perigo Genérico
Componentes Específicos do Perigo
Consequências Relacionadas com o Perigo
Defesas Existentes para Controlar os Riscos
Índice de Risco
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Análise do Risco
Tipo de Operação (Operador Aéreo)
 Pouso.
Perigo Genérico
 Pista irregular (devido a má conservação).
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Análise do Risco
Componentes Específicos do Perigo
 Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.
Consequência(s) Relacionada(s)
 Perda de controle da aeronave no solo com possível saída
da pista e choque com obstáculos nas proximidades da
cabeceira 07.
Defesa(s) Existente(s) para Controlar os Riscos
 Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de
aquaplanagem.
Índice de Risco
3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
do risco
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno Insignificante
A
B
C
D
E
Frequente
5
5A
5B
5C
5D
5E
Ocasional
4
4A
4B
4C
4D
4E
Remoto
3
3A
3B
3C
3D
3E
Improvável
2
2A
2B
2C
2D
2E
Muito
improvável
1
1A
1B
1C
1D
1E
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes.
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
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Análise do Risco
Buracos em vários pontos da área de movimento da pista.
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Análise do Risco
Componentes Específicos do Perigo
 Emborrachamento.
Consequência(s) Relacionada(s)
 Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando
derrapagem da aeronave e possível saída dos limites da
pista.
Defesas Existentes para Controlar os Riscos
 Emitido um Safety Alert sobre o
aquaplanagem.
fenômeno
de
Índice de Risco
3A - Inaceitável sob as circunstâncias existentes.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
do risco
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno Insignificante
A
B
C
D
E
Frequente
5
5A
5B
5C
5D
5E
Ocasional
4
4A
4B
4C
4D
4E
Remoto
3
3A
3B
3C
3D
3E
Improvável
2
2A
2B
2C
2D
2E
Muito
improvável
1
1A
1B
1C
1D
1E
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes.
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
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Análise do Risco
Área próxima a cabeceira da pista sem grooving, com desnível e
emborrachada.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Análise do Risco
Perda de controle da aeronave com derrapagem na pista.
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Análise do Risco
Componentes Específicos do Perigo
 Desníveis no pavimento.
Consequência(s) Relacionada(s)
 Formação de lâminas d’água sob condições de chuva,
podendo ocasionar aquaplanagem e possível estouro de
pneu.
Defesas Existentes para Controlar os Riscos
 Emitido um Safety Alert sobre o fenômeno de
aquaplanagem.
Índice de Risco
3C - Aceitável com mitigação do risco.
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Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
do risco
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno Insignificante
A
B
C
D
E
Frequente
5
5A
5B
5C
5D
5E
Ocasional
4
4A
4B
4C
4D
4E
Remoto
3
3A
3B
3C
3D
3E
Improvável
2
2A
2B
2C
2D
2E
Muito
improvável
1
1A
1B
1C
1D
1E
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes.
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Análise do Risco
Área próxima a cabeceira da pista sem grooving e com desnível.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Análise do Risco
Estouro de pneu devido à aquaplanagem.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Mitigação do Risco
Componente Específico do Perigo:
buracos em vários pontos da área de
movimento da pista.
Consequência:
Perda de controle da aeronave no solo com possível saída da pista
e choque com obstáculos nas proximidades da cabeceira 07. (3A - Inaceitável sob as
circunstâncias existentes)
Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis


Reparos no pavimento da área de movimento da pista (Adm. Aeroportuária).
Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante:
2A - Aceitável com mitigação do risco.
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Mitigação do Risco
Grande reparo na área de toque próxima a cabeceira 25.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
do risco
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno Insignificante
A
B
C
D
E
Frequente
5
5A
5B
5C
5D
5E
Ocasional
4
4A
4B
4C
4D
4E
Remoto
3
3A
3B
3C
3D
3E
Improvável
2
2A
2B
2C
2D
2E
Muito
improvável
1
1A
1B
1C
1D
1E
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes.
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Mitigação do Risco
Componente Específico do Perigo: Emborrachamento.
Consequência: Diminuição do coeficiente de atrito, ocasionando derrapagem da
aeronave e possível saída dos limites da pista. (3A - Inaceitável sob as circunstâncias
existentes)
Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis

Emitido um Flight Alert para aquele aeroporto com restrições operacionais
para pista molhada (Empresa Aérea):
 Pouso: Auto brake máximo, Flap 40, operação exclusiva do comandante.
 Decolagem: proibida a utilização de potência reduzida e o abastecimento
econômico nos voos com origem ou destino àquela localidade.
 Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante:
2A - Aceitável com mitigação do risco.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
do risco
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno Insignificante
A
B
C
D
E
Frequente
5
5A
5B
5C
5D
5E
Ocasional
4
4A
4B
4C
4D
4E
Remoto
3
3A
3B
3C
3D
3E
Improvável
2
2A
2B
2C
2D
2E
Muito
improvável
1
1A
1B
1C
1D
1E
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes.
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Mitigação do Risco
Componente Específico do Perigo: Desníveis no pavimento.
Consequência: Formação de lâminas d’água sob condições de chuva, podendo
ocasionar aquaplanagem com possível estouro de pneu. (3C - Aceitável com mitigação do
risco)
Ações Adicionais para Reduzir o Risco e os seus Responsáveis


Nivelamento dos remendos da pista (Adm. Aeroportuária).
Grooving em andamento (Adm. Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante:
2C - Aceitável com mitigação do risco.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Severidade do risco
Probabilidade
do risco
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno Insignificante
A
B
C
D
E
Frequente
5
5A
5B
5C
5D
5E
Ocasional
4
4A
4B
4C
4D
4E
Remoto
3
3A
3B
3C
3D
3E
Improvável
2
2A
2B
2C
2D
2E
Muito
improvável
1
1A
1B
1C
1D
1E
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Índice de Tolerabilidade
ao Risco
Gerenciamento do risco
Região intolerável
Região tolerável
Região
aceitável
Índice de avaliação
do risco
5A, 5B, 5C,
4A, 4B, 3A
Critério sugerido
Inaceitável sob as
circunstâncias existentes.
5D,5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
3E, 2D, 2E, 1A,
1B 1C, 1D, 1E
Aceitável.
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Mitigação do Risco
Ações Futuras Desejadas
 Reforma em toda a pista (Adm. Aeroportuária).
 Conclusão da implantação do Grooving na pista (Adm.
Aeroportuária).
Índice de Risco Resultante:
 Consequência 1: Perda de controle da aeronave no solo com
possível saída da pista e choque com obstáculos nas
proximidades da cabeceira. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)
 Consequência 2: Diminuição do coeficiente de atrito,
ocasionando derrapagem da aeronave e possível saída dos
limites da pista. (2A – Tolerável / 1A – Aceitável)
 Consequência 3: Aquaplanagem com possível estouro de pneu.
(2C – Tolerável / 1C – Aceitável)
Seminário de Gerenciamento da Segurança Operacional - 2012
Obrigado!
Gerência-Geral de Análise e Pesquisa da Segurança
Operacional – GGAP
FLAVIO JOSÉ DE ALMEIDA
E-mail: [email protected]
Tel.: (21) 3501-5245