InCor - HC- FMUSP
CURSO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM
CIRURGIA TORÁCICA E CARDIOVASCULAR
MÓDULO – AFECÇÕES DA AORTA
PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR
INDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E
RESULTADOS
Guidelines - credenciamento para procedimementos
endovasculares na aorta torácica
Todo novo procedimento introduzido
pressão para rápida adoção
desvios de princípios básicos
educação médica
treinamento técnico
indicações precisas da intervenção
Comprometer a qualidade e segurança do tratamento
proposto ao paciente
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para procedimementos
endovasculares na aorta torácica
* Médico deve conhecer a doença profundamente
Conhecimento e experiência com as opções
terapêuticas existentes e da nova proposta
saber cuidar do paciente após o procedimento
saber lidar com possíveis complicações
Receber treinamento técnico específico
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para procedimementos
endovasculares na aorta torácica
Habilidades necessárias - procedimentos
endovasculares sobre a aorta torácica
Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta
(ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos
25 procedimentos com cateter / fio guia
10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso)
Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca
Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e
capacidade de realização de procedimentos sobre elas
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA
TORÁCICA DESCENDENTE
“EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE
TREATMENT
OF
DESCENDING
THORACIC
AORTIC
DISEASE
USING
ENDOVASCULAR
STENT-GRAFTS”
Document da Society of Thoracic
Endovascular Surgery Task Force
Surgeons
INTRODUÇÃO
Doenças de aorta e seus ramos
USA
43.000 a 47.000 óbitos/ano
Doenças da aorta torácica descendente
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos
que comparem o tratamento clínico com a intervenção
cirúrgica
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos
comparando o tratamento endovascular com a abordagem
convencional
Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações,
porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do
paciente em estudo – NÍVEL C
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 2 vezes > que o
segmento normal ± 5,6cm (arco distal=2,8cm)
Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO
pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano
Ao descendente/TAA=0,19cm/ano
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
quando houver dilatação – velocidade de crescimento varia
cuidado com velocidades elevadas
associado a erros de medida
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor
número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do
vaso)
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano)
Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano)
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
Quanto maior a aorta maior será a velocidade de
crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
ASSINTOMÁTICOS
Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal)
Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal)
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
Descending
sintomáticos = SO
Ascending
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS
DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
INTERVENÇÃO
Ao ascendente=5,5cm
Ao descendente=6,5cm
pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar
de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm)
15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm
costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação
maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgia
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3
J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
AGUDAS DA AORTA
Tipo A = cirurgia
Tipo B não complicada - 85% a 90%
2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia
1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo
Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal
mortalidade ≥ 50%
cirurgia de emergência
Cirurgia da dissecção tipo B
stent em aorta descendente
interposição de tubo
fenestração da aorta cirúrgica / cateter
reperfusão por cateter ou bypass extraanatômico
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tipo A operado = tipo B crônico
Mortalidade tardia
comorbidades (insuficiência coronariana)
20% a 50% complicações da aorta
ruptura da falsa luz
dilatações saculares
Circulation 1995;92:II113-21
taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano
diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da
dissecção e controle pressórico
Ann Thorac Surg 23;75:1781-4
livre de eventos em 4,2 anos
80% PA controladas com β bloq
47% PA controladas sem β bloq
Eur J Cardiothorac Surg 201;19:606-10
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tamanho: é
cirúrgica
controverso
o
momento
da
indicação
Alguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao
descendente ≥ 6cm
Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm
Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm
Pacientes que após7 o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm –
preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais
precoce)
Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo
JAMA 199;264:2537-41
Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA
Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de
evento
Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava
associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente
tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa
luz trombosada está associada a < velocidade de
crescimento da aorta
J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86
Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA
Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional)
excluir o orifício de entrada proximal
remover ou excluir a dilatação aneurismática
manter a perfusão distal e para os ramos maiores
Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz
é maior na fase aguda
nas dissecções crônicas parece não
alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de
ruptura e aumento da expectativa de vida)
A evolução da aorta delaminada com dilatação
ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes
velocidades de crescimento são distintas
tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES
CRÔNICAS DA AORTA
Substrato morfológico que representa fator de risco para
dissecção
Degeneração acentuada da média
VAo bivalvulada
Uso crônico de corticóide e cocaína
Rim policístico
Úlcera de aorta
Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca
Síndrome de Marfan
CoAo
Arco Ao p/direita
DPOC
Transplante de órgãos
Am Heart J 1981;101:195-214
HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS
INTRAMURAIS
5% das dissecções agudas admitidas em hospital
Mais freqüente na aorta descendente
Acomete pacientes mais idosos
Raro má perfusão ou diminuição de pulsos
16% a 36% evoluem para delaminação
Acometimento tipo B menos fatal que tipo A
Tipo A é cirúrgico
Tipo B é de tratamento clínico
complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de
entrada
tratamento endovascular ???
Am J Cardiol 2000;85:792-5
HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE
AORTA
Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia,
associada ou não ao HIM
Associada a doença aterosclerótica
Mais freqüente na aorta descendente
Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de
profundidade
História natural é controversa – opção pela cirurgia (stent) é
questionável
Muitos relatam que ela precede o HIM
Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM
Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia
periférica que freqüentemente está associada
J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9
Radiol Clin North Am 1999;37:575-89
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Sintomáticos
Assintomáticos
cirurgia
tamanho
etiologia
“Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação
cirúrgica em ralação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)”
tamanho
5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que
precede a região dilatada
ruptura de aorta
dissecção tipo B complicada
pseudoaneurisma
aneurisma micótico
Coartação da aorta
aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total
fístula esôfago / vias aéreas
compressão esôfago / vias aéreas
RESULTADOS
Table 1C: Results of Open Descending Aortic Repair According to Etiology and Urgency: Outcomes
Mortality
Author
Spinal Cord Event
Survival
Renal
No. of
Patients
Failure
30-Day
Hospital No.
No. (%)
(%)
Estrera
300
22 (7.3)
24 (8.0)
Coselli
387
11 (2.8)
11 (4.4)
Borst
132
4 (3)
4 (3)
Svensson
832
63 (8)a
63 (8) a
Verdant
267
Kouchoukos
Fehrenbacher
(in press)
( a. 98% survival after 1986)
No. (%)
Paralysis
Paraplegia
Paresis
7 (2.3)
Immediate
Delayed
Stroke
5 (1.6)
2 (0.7)
6 (2.1)
10 (2.6)
6 (4.5)
3-Year (%)
12 (4.2)
5-Year (%)
10-Year (%)
66
35
60
38
29 (7.5)
4 (3)
2 (1.5)
2 (1.5)
2 (1.5)
45 (5)
19 (2.3)
26 (3.1)
39 (15)
0 (0)
0 (0)
65
2 (3)
1 (1.5)
0 (0)
1 (1.5)
1 (1.5)
1 (1.5)
63
2 (3)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
2 (1.3)
29 (3.5)
58 (6.9)
1 (0.4)
1 (1.5)
0 (0)
0 (0)
72
RESULTADOS
Table 2B: Compiled Data from Published Series of Thoracic Aortic Endografting for Predominantly Aneurysmal Disease:
Postoperative Data
Author
No. of Patients
Operative Mortality
No. (%)
Endoleaks
CVA
No. (%)
Paraplegia
No. (%)
1-Year Survival
Early
Late
Bavaria
140
3 (2.1)
5 (3.6)
4 (2.9)
10%
0%
N/A
Wheatley
156
6 (3.8)
7 (4.5)
1 (0.6)
11.5%
N/A
76.6%
Ricco
166
17 (10.2)
2 (1.2)
6 (3.6)
16.2%
N/A
N/A
Glade
42
2 (5)
0 (0)
1 (2)
N/A
N/A
N/A
Greenberg
100
7 (7)
3 (3)
2 (1)
10.3%
6%
83%
Riesenman
50
4 (8)
2 (4)
0 (0)
10%
10%
79.4%
Bortone
110
4 (3.6)
1 (1)
0 (0)
N/A
N/A
N/A
Czemy
54
2 (3.7)
0 (0)
0 (0)
5.6%
8.9%
75%
Neuhauser
31
6 (19)
1 (3.2)
2 (6)
29%
28%
61.1%
TRATAMENTO ESPECÍFICO
ÚLCERA DE AORTA
Doença localizada na aorta (assim como pseudoaneurismas
entre anastomoses, aneurismas miocóticos, falso
aneurisma ou ruptura traumática da aorta)
1993-2000
26 pacientes sintomáticos operados
23% rupturas
54% dor refratária
23% progrediram para HIM
Sucesso primário
Mortalidade
Complicações
Follow up 100%
92%
12%±7%
19% (0% paraplegia e AVC)
Sobrevida em 1 e 5 anos 85%±8% e 70%±10%
Ann Thorac Surg 2004;77:81-86
TRATAMENTO ESPECÍFICO
FALSO ANEURISMA DE AORTA
Sobreviventes de ruptura traumática da aorta não diagnosticados e
não tratados com diagnóstico acidental
1993-2000
15pacientes
54±13anos
tempo médio entre trauma e tratamento=18±14anos
27% considerados inoperáveis
diâmetro entre 6,2cm ±1,5cm / colos 2,7cm / 2,6cm
mortalidade operatória
7%±6%
sucesso primário
87%
sobrevida em 1 e 6 anos
93%±6% e 85%±10%
livre de reintervenção em 6anos 51%±15%
complicações graves
50%
Conduta
o tratamento endovascular fica restrito aos casos
considerados inoperáveis através da toracotomia
Eur J Cardiothoracic Surg 2004;25:394-400
TRATAMENTO ESPECÍFICO
DISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO A
Tipo B complicado
mau prognóstico
Seguimento dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e
cirúrgico foi semelhante
Multicêntrico Europeu
768 pacientes
falsa luz trombosada evolui melhor que quando pérvia
Circulation1993;87:1604-15
1999 1ºtrabalho Stanford + Mei University
19 pacientes
15 tipo B complicados / 4 retro A
79% de trombose total da aorta
16% mortalidade
21% trombose parcial
N Engl J Med 1999;340:1546-52
TRATAMENTO ESPECÍFICO
DISSECÇÃO TIPO B AGUDA OU RETRO A
Por que falha o tratamento nas dissecções?
na aguda
isquemia distal
na crônica
aumento da falsa luz o que o tratamento
endovascular não resolve pelas múltiplas reentradas e
manutenção da falsa luz pressurizada
delaminação endurecida não permitindo o
retorno do diâmetro da luz verdadeira
isquemia distal secundária a oclusão dos
vasos que saem da falsa luz
PORTANTO: As dissecções agudas tipo B complicadas ou as
retro A, apesar de não curar o paciente salva a vida de
pacientes em condições críticas
N Engl J Med 1999;340:1546-52
TRATAMENTO ESPECÍFICO
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
24 pacientes consecutivos não randomizados stent x open
stent
0% complicações ou óbitos
open
33% mortalidade
42% de complicações tardias
N Engl J Med 1999;340:1539-45
39 publicações recentes
609 pacientes - 42% tipo B crônico
Sucesso procedimento
AVC / paraplegia
Mortalidade cron X agudo
Complicações cron X agudo
Sobrevida em 1 ano cron X ag
96% (2,3% conversão)
1,2% / 0,5%
3% X 10% (p=0,015)
9% X 22% (p=0,005)
93% X 87% (p=0,09)
TRATAMENTO ESPECÍFICO
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
Eurostar
Sucesso
AVC
131 pacientes dissecção tipo B
86%
3,2%
Experiência da Talent
J Vasc Surg 2004;40:670-80
344 pacientes tipo B
Sucesso
98% (0,7% conversão)
AVC
4%
Paraplegia
1,7%
Mortalidade hospitalar /tardia
5% / 8,5%
Sobrevida livre de procedimento 1,3 e 5anos
92%, 81%, 70%
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:332-9
INSTEAD Trial (prospectivo randomizado tratamento clínico X stent)
Mortalidade 1ano clin X stent
3% X 10%
stent “profilático” não parece ser justificado
In Press
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de
comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não
complicados
tratados
clinicamente
com
aqueles
submetidos ao tratamento endovascular precisam ser
realizados
Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98

Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior
que
40mm
estão
relacionados
ao
aumento
de
complicações durante o seguimento
Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73

Quando comparados o tratamento endovascular na fase
aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser
mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é
colocado na fase aguda, em função do maior número de
reentradas dos casos crônicos
J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
 A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do
diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B,
após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em
menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em
menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na
porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda
maior, onde na maioria das vezes não se observa nem
trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros
Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10
 O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a
trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a
necessidade de reintervenção precoce é elevada
J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2):361-8
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA

Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose
da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da
mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com
fluxo na falsa luz
J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8

Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo
na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz
trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente
para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que
nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a
trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e
conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é
justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford
Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66
TRATAMENTO ESPECÍFICO
TRANSECÇÃO AGUDA DA AORTA
Operação convencional
Primeiro stent de aorta
Estudo multicêntrico
mortalidade de 6% a 23%
Kato 1997
30 pacientes
2 anos de seguimento
100% sucesso
2 óbitos (6,7%)
1 AVC (3,3%)
1 colapso parcial do stent
0% endoleak, migração e pseudoaneurisma
Ann Thorac Surg 2006;82:873-8
PROCEDIMENTOS
HÍBRIDOS
Objetivos
Tratar doenças independentes
Doença aorta ascendente e da
aorta descendente
Doença coronária e da aorta
descendente
Tratamento mais completo da
dissecção aórtica
Ocluir orifício entrada na
dissecção retrógrada
Ocluir orifício de reentrada
TRATAMENTO DA AORTA DESCENDENTE
E TAAA COM STENTS RAMIFICADOS E
FENESTRADOS
Situações onde se faz necessário avançar nas porções da
aorta de onde saem vasos importantes com o intuito de
evitar vazamento e oferecer melhor fixação da prótese
na aorta (arco e vasos abdominais)
O dispositivo ainda não é comercializado
Confecção do stent
CT 3D (medidas precisas)
extensão da prótese
diâmetro da luz
relação dos vasos na aorta
Resultados ainda não publicados
OBRIGADO PELA ATENÇÃO !