Vertigem na emergência
Dra. Cristiana Borges Pereira
Dra. Cristiana Borges Pereira

Doutorado – FMUSP

“Tratamento domiciliar da vertigem de
posicionamento paroxística benigna”
Responsável pelo ambulatório de distúrbios
vestibulares – Neurologia HC-FMUSP
 Membro Titular da Academia Brasileira de
Neurologia

Vertigem na emergência

objetivos
– diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesão
periférica ou central (AVC)?
– diagnóstico e tratamento de vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
4% das visitas ao pronto-socorro
 40%: síndrome vestibular periférica
 30%: doenças graves
 25%: deixa pronto-socorro sem
diagnóstico específico

Vertigem na emergência

objetivos
diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesão
periférica ou central (AVC)?
– diagnóstico e tratamento de vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/
sensação de fraqueza
pré síncope
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
vertigem rotatória
oscilatória
vertigem posicional
periférica
central
Vertigem na emergência

Tontura ou vertigem?
– Paciente com queixa de tontura, puca
dificuldade para ficar em pé, diz que tudo
“fica escuro” e que “tudo roda”, muito mal
estar, às vezes um pouco de fraqueza. Não há
vômitos ou desequilíbrio importante. Ao
exame não há nistagmo.
Vertigem na emergência

tontura:
– estado de tonto, zonzo

vertigem:
– 1. estado mórbido em que o indivíduo tem a
impressão de que tudo gira em torno de si
(vertigem objetiva), ou de que ele próprio
está girando (vertigem subjetiva). 2.
desfalecimento (1). tonteira, tontura,
zonzeira. 3. desvario, loucura. 4. tentação
súbita.
Tontura
Mal estar, escurecimento visual, fraqueza
esensação de pré síncope, sem desequilíbrio
• hipotensão postural
• ataque vasovagal
• arritmia cardíaca
CAUSAS
• hipoglicemia
• infarto agudo do miocárdio
• insuficiência cardíaca congestiva
• crise hipertensiva
Vertigem
• Distorção desagradável da orientação
estática ou uma percepção errônea do
movimento de si mesmo ou do ambiente
•Causas
• vestibulares
• não vestibulares
Anamnese: definições

tontura
– mal estar, escurecimento visual, fraqueza e
sensação de pré síncope, sem desequilíbrio
vertigem
– rotatória
 sensação de estar girando ou de que o mundo
gira ao redor de si
– oscilatória
 sensação de estar balançando com perda de
equilíbrio
Vertigem ou tontura: anamnese
tontura ou vertigem?
 vertigem rotatória ou oscilatória
 estabelecer comparações
 não levar em conta as palavras „tontura‟
ou „vertigem‟ usadas pelo paciente
 insistir até ter certeza de que médico e
paciente falam da mesma sensação

Vertigem na emergência

Tontura ou vertigem?
– Paciente com queixa de tontura, puca
dificuldade para ficar em pé, diz que tudo
“fica escuro” e que “tudo roda”, muito mal
estar, às vezes um pouco de fraqueza. Não há
vômitos ou desequilíbrio importante. Ao
exame não há nistagmo.
HD: Tontura de causa clínica (não
neurológica, não vestibular)
 Conduta: avaliação clínica/ cardiológica

Vertigem na emergência

objetivos
– diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
episódio único de vertigem constante: lesão
periférica ou central (AVC)?
como investigar?
– diagnóstico e tratamento de vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/
sensação de fraqueza
pré síncope
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
vertigem rotatória
oscilatória
vertigem posicional
periférica
central
Vertigem na emergência

episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória,
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios prévios
semelhantes.
Vertigem na emergência

episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória,
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios prévios
semelhantes.

HD: síndrome vestibular aguda
– lesão periférica ou central (AVC)?
vertigem na emergência
periférica
central
sinais e sintomas harmônicos
desarmônicos
sintomas
auditivos
sintomas de
tronco/cerebelo
presentes
ausentes
ausentes
presentes
Vertigem na emergência

episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória,
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios prévios
semelhantes.
– exemplo 1: ao exame nota-se tendência à
queda para direita, nistagmo para esquerda,
sinais cerebelares à direta.

HD: Lesão central. AVC?
Vertigem na emergência

episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória,
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios prévios
semelhantes.
– exemplo 2: ao exame nota-se tendência à
queda para direita, nistagmo para esquerda,
sem sinais de lesão de tronco
– HD: Lesão periférica ou central?
nistagmo: central ou periférico
periférico
central
horizonto-rotatório
rotatório puro, vertical puro
ou horizonto-rotatório
não modifica a direção
muda a direção conforme
direção do olhar
inibido pela fixação visual
pode piorar com a fixação
visual
desbalanço do tônus
vestibular
desbalanço do tônus e
alterações da motricidade
ocular
vertigem: central ou periférica
periférica
central
reflexo
alterado do lado normal
vestíbulo-ocular da lesão
desvio skew
ausente
ausente ou
presente
reflexo vestíbulo-ocular
vertigem: central ou periférica
periférica
central
reflexo
alterado do lado normal
vestíbulo-ocular da lesão
desvio skew
ausente
ausente ou
presente
vertigem periférica
vertigem rotatória
 queda para o lado da lesão
 nistagmo horizonto-rotatório para o lado
oposto
 nistagmo não modifica a direção
 reflexo vestíbulo-ocular alterado do lado
da lesão

vertigem central: lesão unilateral







vertigem rotatória
queda para o lado da lesão ou para o lado
oposto
nistagmo rotatório puro ou horizonto- rotatório
nistagmo não inibido pela fixação visual
nistagmo muda de direção conforme posição do
olhar
reflexo vestíbulo-ocular normal
pode haver desvio skew
lesão vestibular periférica x central


vertigem pode ocorrer como sintoma isolado
na doença cérebro-vascular
pacientes acima de 50 anos com fatores de
risco para DCV podem ter isquemia apesar de
apresentar clinicamente uma síndrome
vestibular periférica.
indicações de RM de encéfalo e
angio-RM
–
–
–
–
–
vertigem persistente
nistagmo horizonto-rotatório
importante alteração do equilíbrio
sintomas e sinais divergentes
outros sinais de tronco
indicações de RM de encéfalo e
angio-RM
–
–
–
–
–
–
–
–
–
vertigem persistente
nistagmo horizonto-rotatório
importante alteração do equilíbrio
sintomas e sinais divergentes
outros sinais de tronco
nistagmo que muda de direção
presença de desvio skew
reflexo vestíbulo-ocular normal
pacientes acima de 50 anos com fator de risco para
DCV
vertigem na emergência
vertigem
periférica
tratamento da crise
melhora: alta
sem melhora: internação
central
tratamento da crise
RM de encéfalo
internação
“periférica”
>50 anos
fator de risco para DCV
tratamento da crise de vertigem

anti-vertiginosos (nos primeiros dias)
– Dramin
– Meclin
– BZD (diazepam e clonazepam)
– Plasil
– Fenergan
Vertigem na emergência

objetivos
– diferenciar diferentes tipos de
tontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesão
periférica ou central (AVC)?
diagnóstico e tratamento de vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/
sensação de fraqueza
pré síncope
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
vertigem rotatória
oscilatória
vertigem posicional
periférica
central
Vertigem posicional paroxística
benigna: quadro clínico





mulheres > homens 3:1
média de idade 65 anos
vertigem rotatória
curta duração, de segundos a minutos
desencadeada por movimentos da cabeça:
– levantar ou deitar na cama
– olhar para cima
– virar de um lado para o outro
VPPB: história típica
Paciente refere que ao fazer um determinado
movimento (se levantar, olhar para cima, deitar,
virar na cama) tem uma sensação de rotação
muito intensa e de curta duração
 Ao se manter parado a vertigem cessa por
completo, ou fica uma leve sensação de peso na
cabeça
 Ao fazer outro movimento rápido tem
novamente a vertigem

VPPB: fisiopatologia
canalolitíase
 cristais de carbonato de cálcio (otólitos) flutuam
pela endolinfa do canal semicircular
 a cada movimento da cabeça o movimento dos
cristais provoca estímulo labiríntico anormal e
sensação de vertigem

VPPB: diagnóstico
manobra de Dix-Hallpike
manobra de
posicionamento lateral
diagnóstico: nistagmo típico
curta duração,  40 segundos
 período de latência
 aspecto crescendo-decrescendo
 fatigabilidade
 rotatório batendo para “ouvido de baixo”
 componente vertical para cima
 inverte a direção ao sentar o paciente

VPPB: manobra de Epley
VPPB: manobra de Semont
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/
sensação de fraqueza
pré síncope
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
vertigem rotatória
constante
periférica
central
vertigem na emergência
vertigem
periférica
tratamento da crise
melhora: alta
sem melhora: internação
central
tratamento da crise
RM de encéfalo
internação
“periférica”
>50 anos
fator de risco para DCV