FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA
INSTITUTO DE PESQUISA CLÍNICA EVANDRO CHAGAS
MESTRADO EM CARDIOLOGIA E INFECÇÕES
CLAUDIA ROSA DE OLIVEIRA
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM
PACIENTES HIPERTENSOS COM
CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA, ANTES
E APÓS UM PROGRAMA DE EXERCÍCIOS
Rio de Janeiro
2011
DISSERTAÇÃO MPCDI – IPEC C. R. OLIVEIRA
2011
Avaliação da pressão arterial em pacientes hipertensos
com cardiopatia chagásica crônica, antes e após um
programa de exercícios
CLAUDIA ROSA DE OLIVEIRA
Dissertação apresentada ao curso de
mestrado do Instituto de Pesquisa
Evandro Chagas e do Instituto
Nacional de Cardiologia como pré
requisito necessário à obtenção do
grau de mestre em cardiologia e
infecções.
Orientadores: Bernardo Rangel Tura
e Andréa Silvestre de Sousa.
Rio de Janeiro
2011
CLAUDIA ROSA DE OLIVEIRA
Avaliação da pressão arterial em pacientes hipertensos
com cardiopatia chagásica crônica, antes e após um
programa de exercícios
Dissertação apresentada ao Curso
de Mestrado do Instituto de
Pesquisa Evandro Chagas e do
Instituto Nacional de Cardiologia
para obtenção do grau de mestre em
cardiologia e infecções.
Orientadores: Prof. Dr. Bernardo Rangel Tura
Profª Drª Andréa Silvestre de Sousa
Aprovada em / /
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr Vitor Manuel Pereira de Azevedo (Presidente)
Doutor em Ciências Médicas
Instituto Nacional de Cardiologia
Prof. Dr Arthur de Sá Ferreira
Doutor em Engenharia Biomédica
Instituto Nacional de Cardiologia
Profª DrªAndréa Rocha De Lorenzo
Doutora em Cardiologia
Instituto Nacional de Cardiologia
Profª Drª Ana Carolina Gurgel Câmara (suplente)
Doutora em Enfermagem
Instituto Nacional de Cardiologia
AGRADECIMENTOS
À Deus pela serenidade concedida nos momentos necessários;
Ao amado companheiro pelo estímulo e compreensão;
Aos meus pais pela infinita dedicação;
Às queridas amigas e companheiras de profissão Carla Soares, Juliana Rega, Marina
Coelho e Paloma Fialho pelo inesgotável profissionalismo, parceria e carinho;
Ao orientador Bernardo Tura pela crucial colaboração dispensada ao trabalho;
À orientadora Andréa Silvestre pelo crédito e minuciosa atenção dedicados ao trabalho;
Ao Marcus Vinícius pela parceria e colaboração;
À equipe do setor de reabilitação cardíaca do INC, em especial à Anilda do Vale e
Rosângela Reis pela competência, presteza e iniciativa;
À equipe médica do ambulatório de doença de Chagas da Fiocruz pela imensurável
ajuda;
À Fabiano Moraes pela inicial e grande colaboração;
À Armando Schubach pelo estímulo e crédito dispensados ao estudo.
Ao Prof Ademir Batista precursor do trabalho;
À Bráulio dos Santos pela grande atenção dedicada ao trabalho;
À equipe do setor de hipertensão arterial do INC, em especial ao Dr Ivan Cordovil,
Sueli Alves e Edson Silvério pela cordial e solícita convivência no setor de hipertensão
arterial.
“O futuro dependerá daquilo que fazemos no presente”
Mahatma Gandhi
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura1
MAPA do resumo geral
25
Figura 2
MAPA do período de vigília
26
Figura 3
MAPA do período do sono
27
Figura 4
MAPA vigília x sono
30
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Quadro 1
Exercícios contra-resistência
22
Tabela 1
Perfil demográfico
24
Tabela 2
MAPA do resumo geral
25
Tabela 3
MAPA do período de vigília
26
Tabela 4
MAPA do período do sono
27
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1
1
1
INTRODUÇÃO
1
2
REVISÃO DE LITERATURA
3
2.1
DOENÇA DE CHAGAS
3
2.1.1 DISFUNÇÃO AUTONÔMICA NA DOENÇA DE CHAGAS
3
2.2
6
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
2.2.1 FATORES DE RISCO PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL
7
2.2.2 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
8
2.3
DOENÇA DE CHAGAS E HIPERTENSÃO ARTERIAL
8
2.4
REABILITAÇÃO CARDÍACA
2.4.1 BENEFÍCIOS DA REABILITAÇÃO CARDÍACA
10
10
CAPÍTULO 2
13
ARTIGO
13
REFERÊNCIAS
13
SITUAÇÃO DO ARTIGO
16
1
INTRODUÇÃO
19
2
MATERIAL E MÉTODOS
21
3
ÉTICA
23
4
RESULTADOS
24
5
DISCUSSÃO
28
6
CONCLUSÃO
32
CAPÍTULO 3
33
CONCLUSÕES GERAIS
33
1
REFERÊNCIAS
34
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
38
ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa – INC
40
ANEXO C – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa - IPEC
41
LISTA DE ABREVIATURAS
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
CCC
Cardiopatia Chagásica Crônica
PAS
Pressão Arterial Sistólica
PAD
Pressão Arterial Diastólica
PAM
Pressão Arterial Média
INC
Instituto Nacional de Cardiologia
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
CONEP
Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
IMC
Índice de Massa Corporal
MAPA
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
OMS
Organização Mundial de Saúde
AIT
Ataque Isquêmico Transitório
CAPÍTULO 1
1 INTRODUÇÃO
A doença de Chagas é uma importante doença parasitária resultante da infecção
pelo protozoário parasito hemoflagelado Trypanosoma.cruzi
1
. A transmissão do
parasito ocorre principalmente por intermédio do vetor, insetos triatomíneos em cujas
fezes encontram-se as formas infectantes do parasito 2.
É um importante problema de saúde pública na América Latina, distribuindo-se
em toda América do Sul, desde o Chile e Argentina até o sul dos Estados Unidos
3,4
,
sendo no Brasil a quarta causa de morte por doenças infecto-parasitárias 5. Estima-se
que ainda existam entre 8 a 10 milhões de infectados na América Latina
6
e que 60
milhões de pessoas encontram-se expostas ao perigo de adquirir a doença 7. Correntes
migratórias da década de 70 deslocaram o grande contingente de indivíduos já
infectados para as grandes cidades, fazendo com que a doença de Chagas se caracterize
nos dias de hoje como uma verdadeira endemia urbana 7.
A hipertensão arterial é considerada um dos principais fatores de risco de
morbidade e mortalidade cardiovascular, atingindo mais de 30% da população adulta
com mais de 18 anos, chegando a índices de 50% nas pessoas idosas com 60 a 69 anos e
75% com idade acima de 70 anos 8, com alto custo social sendo responsável por cerca de
40% dos casos de aposentadorias precoces 9. Os pacientes com doença de Chagas
apresentam frequência de hipertensão arterial semelhante à população geral 10,11.
O comprometimento neuronal na doença de Chagas, principalmente do sistema
parassimpático, determina um desequilíbrio do sistema nervoso autônomo causando
maior atividade simpática, podendo influenciar na gênese da hipertensão arterial 10,11, o
2
que torna relevante a pesquisa da associação da hipertensão arterial com a cardiopatia
chagásica.
O exercício físico provoca uma série de respostas fisiológicas, resultantes de
adaptações
autonômicas
e
hemodinâmicas
que
vão
influenciar
o
sistema
cardiovascular12. São bem conhecidos os benefícios da atividade física regular sobre a
pressão arterial e em cardiopatas
13,14
, no entanto não há evidências científicas
específicas nos pacientes com doença de Chagas.
O presente estudo tem como objetivo avaliar os potenciais benefícios adquiridos
de um programa regular de exercícios em pacientes hipertensos com cardiopatia
chagásica crônica, fornecendo dados sobre a variação da pressão arterial nesses
pacientes.
3
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DOENÇA DE CHAGAS
O curso clínico da doença de Chagas inclui as fases aguda e crônica que são
separadas por um período indeterminado, durante o qual o paciente é assintomático
15
.
Alguns pacientes permanecem por toda vida na forma indeterminada, mas 30% a 40%
desenvolvem a cardiopatia chagásica crônica com arritmias complexas, aneurismas do
ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar e morte súbita.
Na fase crônica megaesôfago e megacólon são condições clínicas comuns a 5% a 10%
dos pacientes com doença de Chagas, entretanto a cardiopatia chagásica é a forma mais
grave da doença, e apesar de um século de pesquisas a inter-relação hospedeiro parasito
no coração ainda não está totalmente compreendida. Os principais mecanismos
defendidos para explicar o desenvolvimento da doença cardíaca no coração são:
disautonomia cardíaca, alterações microvasculares, lesão miocárdica parasitodependente e lesão auto-imune 16,17.
2.1.1 DISFUNÇÃO AUTONÔMICA NA DOENÇA DE CHAGAS
O comprometimento do sistema nervoso autônomo é uma das principais
características da cardiopatia chagásica crônica. As lesões ocorrem ao nível dos corpos
celulares e dos plexos cervico-torácicos com redução neuronal. Existem evidências de
que fenômenos auto-imunes sejam responsáveis por lesões neuronais na fase crônica da
doença 18-20.
4
Koberle estudou pacientes com doença de Chagas e demonstrou através da
técnica de contagem neuronal a redução numérica de células nervosas em diversos
órgãos, por destruição celular do sistema nervoso central associado ou não ao sistema
nervoso periférico. A destruição parassimpática seria responsável pela hiperatividade
simpática intracardíaca 20.
Diversos testes com atropina e suas respostas no sistema nervoso autônomo
demonstraram que o efeito cronotrópico positivo habitualmente induzido pela
administração endovenosa desta droga não eram observados em pacientes com
cardiopatia chagásica crônica
21,22
. Amorin et al estudaram os efeitos da atropina em
pacientes com endomiocardiofibrose e cardiomiopatia dilatada observando aumento da
frequência cardíaca ao contrário do ocorrido nos pacientes com doença de Chagas,
sugerindo lesão parassimpática apenas na cardiopatia chagásica crônica 23. Davila et al
observaram em pacientes com cardiopatia chagásica que a resposta da freqüência
cardíaca ao uso de atropina é normal em pacientes que apresentavam alterações
segmentares da contratibilidade miocárdica, porém anormal em pacientes que
apresentavam dano miocárdico difuso. Verificaram ainda que quanto maior a disfunção
miocárdica, maior a incapacidade de elevação da freqüência cardíaca 24.
Manobra de Valsalva é um teste que consiste basicamente na avaliação da
frequência cardíaca e da pressão arterial sistêmica ao esforço da expiração forçada
contra a glote fechada durante 20 segundos25. Normalmente ocorre aumento da
frequência cardíaca (fenômeno mediado pelo sistema simpático) e diminuição da
pressão arterial sistêmica durante a fase final do esforço expiratório; ao final súbito
desse esforço ocorre aumento da pressão arterial em níveis maiores que em condições
basais e diminuição abrupta da frequência cardíaca, esses últimos fenômenos mediados
pelo sistema nervoso parassimpático 25. Vários estudos avaliaram a resposta do teste de
5
Valsalva em pacientes com cardiopatia chagásica crônica. Caeiro et al, verificaram que
pacientes com doença de Chagas, apresentaram menor incremento na freqüência
cardíaca que os controles (pacientes com cardiopatia de outra etiologia) na fase
compressiva da manobra de Valsalva, indicando disfunção simpática. Os autores
avaliaram ainda as variações da frequência cardíaca durante as diversas fases da
manobra de Valsalva em pacientes com doença de Chagas, e observaram alterações na
frequência cardíaca semelhantes aos descritos por Manço durante a fase de
descompressão
26
, sendo mais acentuada em pacientes com sinais de insuficiência
cardíaca ou cardiomegalia 27.
Durante o exercício físico aeróbico pode-se avaliar o sistema nervoso autônomo
nos primeiros 10 segundos (fase inicial) onde o aumento da frequência cardíaca é
regulado pelo tônus vagal, enquanto que a elevação da frequência cardíaca em estágios
mais avançados do exercício é regulada pela estimulação simpática
25
. Gallo et al
estudaram pacientes com cardiopatia chagásica crônica, que foram submetidos ao
exercício físico aeróbico. Quando comparados ao grupo controle (pacientes com
cardiopatia de outra etiologia) os pacientes com doença de Chagas tiveram menor
aumento na freqüência cardíaca que o esperado, não havendo dificuldade no aumento da
freqüência cardíaca em níveis mais altos de atividade física. Essas alterações ocorriam
nos pacientes que também apresentavam anormalidades no teste da atropina e na
manobra de Valsalva 28.
A análise espectral da frequência cardíaca estuda os intervalos entre os
batimentos cardíacos através do sistema Holter de 24 horas
25
. Marin-Neto et al
estudaram pacientes com cardiopatia chagásica crônica submetidos a postura ortostática
passivamente por 10 minutos. Quando comparados aos controles (pacientes com
6
cardiopatia de outra etiologia), os pacientes com doença de Chagas apresentaram menor
elevação da freqüência cardíaca e da pressão arterial, sugerindo disfunção simpática 29.
Os níveis plasmáticos de noradrenalina podem ser considerados um índice de
atividade do sistema nervoso simpático 30. Quando ocorre disfunção ventricular sistólica
assintomática ou insuficiência cardíaca congestiva descompensada, os barorreceptores
carotídeos inibem o reflexo inibitório central o que resulta em hiperatividade
adrenérgica, com consequente aumento dos níveis plasmáticos de noradrenalina
31
.
Bestetti et al estudaram pacientes com cardiopatia chagásica grave, que quando
comparados aos controles com insuficiência cardíaca de outra etiologia e gravidade
semelhante, não demonstraram diferença nos níveis plasmáticos de noradrenalina
32
.
Iosa et al, apresentaram resultados diferentes ao observarem que os pacientes com
insuficiência cardíaca de etiologia chagásica apresentavam níveis menores de
noradrenalina quando comparados aos controles (pacientes com cardiopatia de outra
etiologia) 33.
2.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A hipertensão arterial é caracterizada por pressão arterial sistólica igual ou
superior a 140mmHg e pressão arterial diastólica igual ou superior a 90mmHg 9.
Apresenta custos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das
suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana,
insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades.
Em 2003, no Brasil, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doenças cardiovasculares,
atingindo 37% quando são excluídos os óbito por causas mal definidas e a violência,
7
sendo o acidente vascular cerebral a principal causa de morte em todas as regiões, com
maior incidência nas mulheres 12.
2.2.1 FATORES DE RISCO PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL
A - Idade: a pressão arterial aumenta linearmente com a idade 34.
B - Sexo e etnia: a prevalência global entre homens e mulheres insinua que o sexo não é
um fator de risco para hipertensão
12
, sendo mais prevalente em mulheres afro-
descendentes em relação às mulheres brancas
35
. Outros trabalhos apontam maior
prevalência no sexo masculino e em etnia negra36.
C - Fatores sócio-econômicos: o nível socioeconômico mais baixo está associado à
maior prevalência de hipertensão arterial e aos fatores de risco, com maior risco de
lesão em órgãos alvo e eventos cardiovasculares 37.
D – Sal de cozinha ou cloreto de sódio: o excesso de consumo de sódio contribui para o
aumento da pressão arterial, povos que consomem dieta com menor quantidade de sal
apresentam menor prevalência de hipertensão e a pressão arterial não se eleva com a
idade 12.
E - Obesidade: o excesso de massa corporal é um fator predisponente para a hipertensão
arterial podendo ser responsável por 20% a 30% dos casos de hipertensão arterial, 75%
dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertensão diretamente atribuível ao
sobrepeso e a obesidade 38.
F - Álcool: o consumo excessivo de bebidas alcoólicas aumenta a pressão arterial 12.
G - Sedentarismo: o sedentarismo aumenta a incidência de hipertensão arterial, com
risco maior de desenvolver a doença de aproximadamente 30% em relação aos ativos
8
39,40
. O exercício aeróbico apresenta efeito hipotensor maior em hipertensos que
normotensos 41.
H - Outros fatores de risco são: predisposição genética, fatores ambientais,
hiperglicemia e dislipidemia 12.
2.2.2 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
A manutenção dos níveis pressóricos dentro de uma faixa de normalidade
depende de variações do débito cardíaco ou da resistência periférica ou de ambos. O
controle da circulação está na dependência de diferentes sistemas controladores que
garantem a todo momento, ajustes apropriados da frequência e da contratibilidade
cardíaca, do
estado contrátil dos vasos e de capacitância e resistência. Dentre os
sensores periféricos
mais
importantes nessa
modulação
está o
papel dos
pressorreceptores, quimiorreceptores arteriais e dos receptores cardiopulmonares que
atuam em diferentes situações fisiopatológicas. O sistema nervoso autônomo,
especificamente o sistema nervoso simpático é a grande via eferente na regulação
vascular, do débito cardíaco e do volume, sendo de grande importância a hiperatividade
simpática na patogênese da hipertensão, associada ou não a outros sistemas de controle
cardiovascular como, por exemplo, o sistema renina-angiotensina
42
. Evidências
experimentais e clínicas demonstram que o aumento no tônus vasomotor simpático é
um mecanismo importante não somente para geração como para perpetuação do estado
hipertensivo. A princípio tratado mais como parte de um sistema de defesa para reações
agudas, o papel da resposta simpática e dos mecanismos que a comandam passou a ser
objeto de estudo importante quando relacionado à hipertensão arterial 43.
9
2.3 DOENÇA DE CHAGAS E HIPERTENSÃO ARTERIAL
O sistema nervoso autônomo influencia direta ou indiretamente o débito
cardíaco, a resistência vascular periférica e finalmente, a pressão arterial44. São escassos
os dados encontrados na literatura quanto à concomitância entre a hipertensão arterial
sistêmica e a doença de Chagas e há controvérsia quanto à frequência e a repercussão
para os pacientes quando estão associadas essas duas enfermidades 10.
Existem relatos de uma prevalência de níveis pressóricos mais elevados na
população com doença de Chagas em relação aos não acometidos dessa infecção
45
,
outros estudos revelaram que os pacientes com doença de Chagas pareciam ter a mesma
possibilidade de desenvolver hipertensão que a população em geral
10,11
, e outros
autores principalmente na Argentina que relataram a ocorrência de diminuição da
pressão arterial em relação a população geral
25,46,47
. Alguns desses estudos estão
descritos a seguir:
Gurgel e Almeida concluíram que a frequência da hipertensão nos pacientes com
doença de Chagas foi semelhante a encontrada na população geral, ocorrendo em
pacientes mais idosos e finalmente que a concomitância de doença de Chagas e
hipertensão arterial não alterou a história natural de ambas as doenças 10,11.
Bertanha et al avaliaram retrospectivamente dados de pacientes com doença de
Chagas hipertensos e normotensos, e concluíram que os hipertensos apresentam
características clínico laboratoriais semelhantes a população hipertensa em geral, mas
entram em discussão afirmando que a infecção pelo Trypanosoma cruzi acomete as
terminações nervosas parassimpáticas e simpáticas, afetando em maior grau os
neurônios parassimpáticos, com possibilidade de influência no aumento da pressão
arterial, favorecendo assim um elo fisiopatológico entre as duas doenças 48.
10
Guariento et al objetivaram caracterizar a associação entre doença de Chagas e
hipertensão arterial primária, e concluíram que a associação entre a moléstia de Chagas
e a hipertensão arterial primária cursou com frequente e mais grave comprometimento
cardíaco, sendo a hipertensão mais prevalente em faixas etárias mais elevadas 49.
Almeida et al com o objetivo de avaliar a apresentação clínica na doença de
Chagas em idosos, realizaram um estudo retrospectivo entre idosos acima de 60anos e
não idosos, a hipertensão arterial foi a co-morbidade mas prevalente com 59% nos
idosos e 50,8% nos não idosos
50
.
Mediante a controvérsia dos estudos realizados para avaliar a associação entre as
duas doenças, se faz necessário aumentar o número de pesquisas sobre o assunto, para
obter-se conclusões mais precisas sobre as consequências dessa associação.
2.4 REABILITAÇÃO CARDÍACA
A reabilitação cardiovascular pode ser conceituada como um ramo de atuação da
cardiologia que, implementada por equipe de trabalho multiprofissional, permite a
restituição ao indivíduo de uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e
laborativa13. Recomenda-se para prescrever o exercício, que o paciente seja classificado
dentro de uma classe de risco para a prática do exercício físico, divididas em quatro
classes: A- indivíduos sem risco para exercícios de média intensidade, B- indivíduos
com baixo risco para exercícios de média intensidade, C-indivíduos de moderado a alto
risco para exercícios de média intensidade ou incapacidade para auto-monitorização e
D- indivíduos com risco habitualmente proibitivo ao exercício 13.
2.4.1 BENEFÍCIOS DA REABILITAÇÃO CARDÍACA
11
A reabilitação cardíaca incluindo exercícios regulares, modificação do estilo de
vida e terapêutica médica adequada, é efetiva em jovens e idosos, homens e mulheres
com diagnósticos de doença cardíaca
51
. Facilitando uma abordagem sistemática do
treinamento físico e do manejo de fatores de risco para doenças cardíacas, através do
monitoramento e avaliações regulares dos pacientes; intervenções intensivas
direcionadas à inatividade, à dislipidemia, à síndrome metabólica, sobrepeso,
hiperglicemia, hipertensão, tabagismo, bem como a redução de estresse, ansiedade e
depressão, são componentes importantes da reabilitação cardíaca 52.
O treinamento físico demonstrou melhorar a função cardiovascular parcialmente
pelo aumento da atividade vagal e pela atenuação da atividade simpática
53
, contribui
ainda para redução da fadiga e da dispnéia ao exercício, que é comum nos pacientes
com insuficiência cardíaca54. Os mecanismos responsáveis pela melhora na performance
ao exercício devem-se tanto à adaptações centrais quanto periféricas. Os fatores centrais
incluem melhora na frequência cardíaca e do volume sistólico
51
, as adaptações na
função periférica incluem melhora da perfusão muscular, aumento do metabolismo
oxidativo, melhora na resposta neuro-humoral e redução da atividade simpática 55.
Investigações clínicas randomizadas nos últimos 15 anos demonstraram que a
reabilitação cardíaca favorece a tolerância ao exercício, aos sintomas relacionados a
doença e a qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca, sem impacto
negativo na função ventricular esquerda. Não tem sido reportado efeitos adversos
relacionados ao treinamento físico, exceto nos pacientes de maior risco, devido a grave
disfunção ventricular esquerda 51.
12
A participação em programas de reabilitação cardíaca supervisionado demonstra
melhorar a independência funcional pelo aumento da aptidão física e pela redução dos
sinais e sintomas de intolerância ao exercício 51.
O reconhecimento da importância da reabilitação cardíaca no tratamento de
outras doenças cardiológicas continua a estender as evidências da recente decisão de
centros de saúde e serviços médicos de ampliar as indicações dos serviços de
reabilitação cardíaca e de adotar códigos de diagnósticos expandidos de elegibilidade
para reabilitação cardíaca
51
. Infelizmente, mesmo com os indícios de uma demanda
aumentada, a reabilitação cardíaca permanece subutilizada com apenas uma estimativa
de 15% a 25% (EUA) de pacientes elegíveis participando de programas de reabilitação.
Isso ocorreu apesar da evidência indicando que a reabilitação cardíaca afeta
positivamente os fatores de risco para doenças cardíacas e o processo da doença em si,
reduzindo a morbi-mortalidade e melhorando qualidade de vida relacionada a saúde 51.
Programas de reabilitação cardíaca reduzem a mortalidade relacionada a todas as
causas em 27% e a mortalidade cardíaca em 31% 51. Uma metanálise sobre os efeitos do
treinamento físico em pacientes com insuficiência cardíaca mostrou uma redução
significativa de 28% na mortalidade total ou hospitalização
redução de 29% na mortalidade
56
72
, e outro estudo mostrou
.
Apesar de a reabilitação cardíaca ser subutilizada em pacientes cardiopatas, a
eficácia desta importante modalidade terapêutica indica sua maior aplicabilidade.
13
CAPÍTULO 2
ARTIGO
Submetemos 17 pacientes hipertensos com cardiopatia chagásica
crônica a um programa regular de exercícios durante 24 semanas. O
objetivo do estudo foi avaliar a variação da pressão arterial sistêmica
dos pacientes, antes e após o treinamento, através da monitorização
ambulatorial da pressão arterial (MAPA).
REFERÊNCIAS
1 Escola Nacional de Saúde Pública-Fiocruz [homepage na internet].Epidemiologia:
situação atual. [acesso em 27 jan 2010]. Disponível em: http:
www.fioruz.br/chagas.
2 Kropf SP, Hochman G. “Chagas, Carlos Ribeiro Justiniano”. Dictionary of medical
biografy. Greenwood Press, Westport, connecticut/London 2007; 2: 320-5.
3 Ministério da saúde. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília, DF: O Ministério;
2005.
4 Marin-Neto JA, Rassi Jr A. Update on Chagas heart disease on the first centennial of
its discovery. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(11):1211-6.
5 Dias J C. Globalização, iniqüidade e doença de Chagas. Cad Saúde Pública 2007; 23
(supl.1): 13-22.
6 Sociedade Brasileira de Cardiologa, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade
Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol
2010; 95 (n1): 1-51.
7 III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Arq Bras Endocrinol metab 1999; 43
(n.4): 257-286.
14
8 Gurgel CBFM, Almeida EA. Frequência da hipertensão arterial em chagásicos
crônicos e sua repercussão no coração: estudo clínico e anatomopatológico. Arq Bras
Cardiol 2007; 89 (nº3): 191-200.
9 Gurgel CBFM, Junior AM, Mendes RC, Zerbini CO, Carcioni TM. Frequência da
Hipertensão Arterial na Doença de Chagas Crônica. Estudo Clínico Retrospectivo. Arq
Bras Cardiol 2003; 81(n°6): 541-4.
10 I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (fase crônica). Departamento de
Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Arq Bras Cardiol1997; 69(n 4): 267-291.
11 Willians MA, Ades PA, Hamm LF, Keteyian, LaFontaine TP, Roitman JL,
Squires RW, Omaba NE, Burlington VT, Washington DC, Dtroit MI. Clinical evidence
for a health benefit fron cardiac rehabilitation: An update. Am Heart J 2006; 152: 83541.
12 Consenso Brasileiro de doença de Chagas. Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde. Rev Soc Bras Med Tropical 2005; 38 (III).
13 Costa RVC, Carreira MAMQ. Ergometria: ergoespirometria, cintilografia e
ecocardiografia de esforço. São Paulo: Editora Atheneu, 2007: 125-6.
14 Bertanha L, Guariento ME, Magna LA, Almeida EA. Caracterização clínicolaboratorial de chagásicos hipertensos sem insuficiência cardíaca manifesta. Rev Soc
Bras Med Tropical, 2008; 41(2): 163-168.
15 Guariento ME, Orosz JEB, Gontijo JAR. Interação Clínica entre a Moléstia de
Chagas e Hipertensão Arterial Primária em um Serviço de Referência Ambulatorial.
Arq Bras Cardiol, 1998; 70 (6): 431-434.
16 Ianni BM, Mady C, Arteaga E, Fernandes F. Doenças Cardiovasculares Observadas
durante o seguimento de um Grupo de Pacientes na Forma Indeterminada da Doença de
Chagas. Arq Bras Cardiol, 1998; 71(1): 21-24.
17 Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, et al. The epidemiology,
pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the
emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 637- 51.
18 Curtis BM, O’Keefe Jr JH. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor: the
dangers of chronic fight or flight. Mayo Clin Proc 2002; 77: 45-54.
19 Roveda F, Middlekauff HR, Rondon MU, et al. The effects of exercise training on
sympathetic neural activation in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42:
854-60.
20 Lima MMO, Rocha MOC, Nunes MCP, Sousa L, Costa HS, Alencar MCN, Britto
RR, Ribeiro ALP. A randomized trial of the effects of exercise training in Chagas
cardiomyopathy. Europe Journal of Heart Failure 2010; 12: 866-873.
15
21 Guariento ME, Ramos MC, Gontijo JAR, Carvalhal SS. Doença de Chagas e
hipertensão arterial primária. Arq Bras Cardiol 1993; 60: 71-5.
22 Bestetti RB. Disfunção Autonômica na Cardiopatia Chagásica Crônica: fator
importante na patogênese e na história natural da moléstia. Clínica e Terapêutica da
Doença de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro: Fiocruz;
1997.
23 Palmero HA, Caeiro TF, Iosa DJ. Distinctive abnormal responses to tilting test in
chronic Chagas’ disease. Klin Wochenscbr 1980; 58: 1307-11.
24 Palmero HA, Caiero TF, Iosa DJ. Effect of Chagas'disease on arterial blood pressure.
Am Heart J 1979; 97: 38-42.
25 Dias JCP, Coura JR. Clínica e terapêutica da Doença de Chagas: uma abordagem
prática para o clínico geral. Fiocruz 1997; 33-36.
26 Berutti F. Anatomia patológica de La enfermedad de Chagas. An Clin Med 1947; 4:
523-5.
27 Koberle F. Cardiopathia parasympathicopriva. Munch Med Wochenschr 1959;
101:1308-10.
28 Curtis BM, O’Keefe Jr JH. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor: the
dangers of chronic fight or flight. Mayo Clin Proc 2002; 77: 45-54.
29 Roveda F, Middlekauff HR, Rondon MUPB, Reis SF, Souza M, Nastari L et al . The
effects of exercise training on sympathetic neural activation in advanced heart failure. J
Am Coll Cardiol 2003; 42: 854-60.
30 Negrão EC, Rondon MUPB. Exercício físico, hipertensão e controle barorreflexo da
pressão arterial. Rev. Bras. Hipertens 2001; 8: 89-95.
31 Nunes APOB, Rios ACS, Cunha GA, Barreto ACP. Efeitos de um Programa de
Exercício Físico Não-Supervisionado e Acompanhado a Distância, ViaInternet, sobre a
Pressão Arterial e Composição Corporal em Indivíduos Normotensos e Pré-Hipertensos.
Arq Bras Cardiol 2006; 86(4): 289-296.
32 Laterza MC, Amaro G, Negrão CE, Rondon MUPB. Exercício Físico Regular e o
Controle Autonômico na Hipertensão Arterial. Rev SOCERJ 2008; 21(5): 320-328.
33 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq Bras
Cardiol 2005; 84 (5): 431-440.
16
SITUAÇÃO DO ARTIGO
O artigo está no prelo e foi submetido para a Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical.
TÍTULO
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM PACIENTES HIPERTENSOS COM
CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA, ANTES E APÓS UM PROGRAMA DE
EXERCÍCIOS
Autores: Claudia Rosa de Oliveira, graduada em fisioterapia1; Drª Andréa Silvestre de
Sousa1,2; Dr Bernardo Rangel Tura1; Paloma Hargreaves Fialho, graduada em
fisioterapia1; Carla Cristiane Soares dos Santos, graduada em fisioterapia1 ; Juliana Rega
de Oliveira, graduada em fisioterapia1; Marcus Vinícius Souza, graduado em
fisioterapia1; Dr Ademir Batista da Cunha1.
1 INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA – Rua das Laranjeiras nº 374
Laranjeiras – RJ
2 FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ - Av. Brasil nº 4365 – Manguinhos – RJ
Apoio financeiro: Recursos Próprios.
17
RESUMO
Estudos prévios descreveram um desequilíbrio do sistema nervoso autônomo na doença
de Chagas causando maior atividade simpática, o que poderia influenciar na gênese da
hipertensão arterial. No entanto, pacientes submetidos a exercícios físicos regulares
poderiam contrapor esta condição, visto que o exercício provoca respostas fisiológicas
através de adaptações autonômicas e hemodinâmicas que influenciam positivamente o
sistema cardiovascular. O presente estudo se propõe a avaliar os efeitos da reabilitação
cardíaca sobre a pressão arterial em pacientes hipertensos com cardiopatia chagásica
crônica. Foram recrutados 17 pacientes submetidos a um programa regular de exercícios
durante 24 semanas, sendo utilizado monitorização ambulatorial da pressão arterial
(MAPA) antes e após o treinamento. Foi descrita a diferença da pressão arterial sistólica
(PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) do início ao fim do estudo, comparadas pelo
teste do sinal de Wilcoxon, com nível de significância de 0,05. As pressões foram
avaliadas de forma geral e nos períodos de vigília e sono, respectivamente: PAS (p =
0,3454; 0,2334; 0,8545), PAD (p = 0,4669; 0,4466; 0,9438) e PAM (p = 0,4163;
0,3033; 0,9798). Concluímos que não houve diferença estatisticamente significativa na
variação da pressão arterial após o período de reabilitação cardíaca de 24 semanas, no
entanto, evidenciamos que o treinamento físico é seguro em pacientes com cardiopatia
chagásica crônica, não ocorrendo aumento da pressão arterial.
Palavras Chaves: Cardiopatia Chagásica; Hipertensão; Exercícios; Monitorização
Ambulatorial da Pressão Arterial.
18
ABSTRACT
Previous studies have described an imbalance of the autonomic nervous system in
Chagas disease causing increased sympathetic activity, which could influence the
genesis of hypertension. However, patients undergoing regular physical exercise could
counteract this condition, considering that exercise causes physiological responses
through autonomic and hemodynamic changes that positively affect the cardiovascular
system. This study aims to evaluate the effects of cardiac rehabilitation on blood
pressure in hypertensive patients with chronic Chagas' heart disease. We recruited 17
patients undergoing a program of regular exercise for 24 weeks and used ambulatory
blood pressure monitoring (ABPM) before and after training. We the differences in
systolic (SBP), diastolic (DBP), mean (MAP) blood pressures from start to finish study.
Were compared by Wilcoxon sign test with significance level of 0.05. The pressures
were evaluated in general and in the periods of wakefulness and sleep, respectively:
SBP (p = 0.3454, 0.2334, 0.8545), DBP (p = 0.4669, 0.4466, 0.9438) and MAP (p =
0.4163, 0.3033, 0.9798). We conclude that there was no statistically significant change
in blood pressure after cardiac rehabilitation period of 24 weeks, however, we noted that
physical training is safe in patients with chronic Chagas' disease, and it was not
observed increases in blood pressure.
Keywords: Chagas' Heart Disease, Hypertension, Exercise, Ambulatory Blood Pressure.
19
1 INTRODUÇÃO
A doença de Chagas é um importante problema de saúde pública na América
Latina, distribuindo-se em toda América do Sul, desde Chile e Argentina até o sul dos
Estados Unidos, sendo no Brasil a quarta causa de morte por doenças infectoparasitárias 1. A doença resulta da infecção pelo parasita hemoflagelado Trypanosoma
cruz i2, cuja transmissão ocorre principalmente por intermédio do vetor, insetos
triatomíneos em cujas fezes encontram-se as formas infectantes do parasito 3.
Estima-se que ainda existam entre 8 e 10 milhões de infectados na América
Latina
4
e que 60 milhões de pessoas encontram-se expostas ao perigo de adquirir a
doença 5. Correntes migratórias da década de 70 deslocaram o grande contingente de
indivíduos já infectados para as grandes cidades, fazendo com que a doença de Chagas
se caracterize nos dias de hoje como uma verdadeira endemia urbana 5.
A hipertensão arterial é considerada um dos principais fatores de risco de
morbidade e mortalidade cardiovascular, atingindo mais de 30% da população adulta
com mais de 18 anos, chegando a índices maiores que 50% entre idosos com 60 a 69
anos e 75% com idade acima de 70 anos 6, com alto custo social, sendo responsável por
cerca de 40% dos casos de aposentadorias precoces 7. Estima-se que sua prevalência em
pacientes com doença de Chagas seja semelhante à população geral
8,9
, não obstante o
comprometimento neuronal descrito nesta doença responsável por um desequilíbrio do
sistema nervoso autônomo causando maior atividade simpática, o que poderia
influenciar na gênese da hipertensão arterial
8,9
. Tendo em vista esta teoria, faz-se
relevante a pesquisa da associação da hipertensão arterial com a cardiopatia chagásica
crônica.
20
O exercício físico provoca uma série de respostas fisiológicas, resultantes de
adaptações
autonômicas
e
hemodinâmicas
que
vão
influenciar
o
sistema
cardiovascular6. São bem conhecidos os benefícios da atividade física regular sobre a
pressão arterial e em cardiopatias
10,11
, no entanto não há evidências científicas
específicas nos pacientes com doença de Chagas.
O presente estudo tem como objetivo avaliar a variação da pressão arterial
sistêmica dos pacientes hipertensos com cardiopatia chagásica crônica, antes e após o
programa de exercícios, através da monitorização ambulatorial da pressão arterial
(MAPA).
21
2 MATERIAL E MÉTODOS
Foram captados 32 pacientes hipertensos com cardiopatia chagásica crônica, dos
quais 12 foram excluídos por dificuldade de adesão ao programa de exercícios, além de
três perdas isoladas por ataque isquêmico transitório (AIT), dorsolombalgia e um
abandono ao longo do estudo. Ao final 17 pacientes concluíram o treinamento em um
estudo prospectivo de intervenção.
Os pacientes participaram de um programa de exercícios no Serviço de
Reabilitação Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia (INC) durante 24 semanas,
sendo realizada a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) antes e após a
intervenção, e a aferição da pressão arterial com estetoscópio e esfigmomanômetro de
coluna de mercúrio antes, após 20 minutos e ao final de cada sessão de exercícios
durante todo o programa de exercícios. Entretanto somente o resultado do MAPA foi
analisado na conclusão do trabalho.
O programa de exercícios foi realizado três vezes por semana, durante uma hora,
compreendendo:
A. Trinta minutos de exercícios aeróbicos em esteiras ergométricas da marca
Inbrasport2000®, divididos em três fases respectivamente:

Cinco minutos de aquecimento, com aceleração progressiva da velocidade;

Vinte minutos de esforço buscando o treinamento dentro da zona alvo de
frequência cardíaca, associando à sensação subjetiva de esforço pela escala de
Borg modificada
13
, mantendo a intensidade do esforço entre moderado e
moderado/intenso;

Cinco minutos de desaceleração, até a parada total do ergômero.
22
B. Vinte minutos de exercícios contra-resistência para os principais grupos
musculares, com programação realizada de forma empírica, com duas séries de 10
repetições para cada um dos principais grupos musculares, aplicando-se uma carga que
levasse ao paciente a sensação de um esforço moderado (Tabela 1).
C. Dez minutos de alongamentos para todos os grupamentos musculares exercitados
com manutenção de cada postura durante 20 segundos.
Exercícios
Quadro 1. Exercícios contra-resistência
Série
Repetições
Cadeira extensora
2
10
Remada supinada na máquina
2
10
Flexão plantar bilateral no degrau
2
20
Elevação Lateral de braços
2
10
Flexão de joelhos unilateral em pé
2
10
Rosca tríceps com corda
2
10
Abdominal reto
2
20
Abdominal oblíquo (perna cruzada)
2
20
Abdução de quadril unilateral em pé
2
10
Foram incluídos homens ou mulheres com idade entre 18 e 75 anos, com
diagnóstico de cardiopatia chagásica crônica (CCC) e hipertensão arterial sistêmica
(HAS), em tratamento ambulatorial, mantidas as doses de anti-hipertensivos ao longo
do estudo a critério do médico assistente, sem intervenção dos pesquisadores. Foi
permitida a inclusão de pacientes com pressão arterial basal controlada por
medicamento, sendo avaliadas as doses das drogas antes e após o treinamento. Todos os
23
pacientes apresentavam baixo ou moderado risco para a reabilitação cardíaca e não eram
praticantes de atividade física regular. O diagnóstico da CCC foi baseado no Consenso
Brasileiro de doença de Chagas 12 através do achado de alterações eletrocardiográficas e
ecocardiográficas características nos indivíduos com sorologia positiva para doença de
Chagas em duas técnicas distintas dentre ELISA, hemaglutinação e imunofluorescência
indireta.
Foram excluídos pacientes com as seguintes doenças associadas: angina do
peito, cujo teste de esforço tenha sido suspenso por evidências clínicas ou
eletrocardiográficas de isquemia do miocárdio; disfunção tireoidiana clinicamente
evidente; acometimento ortopédico que impossibilite a utilização de esteira ergométrica;
câncer; hepatopatia; alcoolismo grave ou nefropatias crônicas.
Para avaliação da gravidade da cardiopatia chagásica foram utilizados os
seguintes parâmetros: exame clínico geral; teste de esforço cardiopulmonar;
eletrocardiograma convencional; e ecocardiograma com Doppler. Os exames foram
realizados antes e após o programa de exercícios com tolerância de um mês para cada
período.
3 ÉTICA
Foram utilizadas neste trabalho as recomendações da OMS e da Declaração dos
direitos de Helsinque e a resolução 196/96 CONEP. Todo o processo do trabalho foi
explicado aos pacientes, e sua autorização registrada em prontuário pelo examinador,
sendo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
24
4 RESULTADOS
O perfil demográfico dos pacientes que concluíram o estudo foi descrito na
Tabela 1.
Média
Tabela 1. Perfil demográfico
Desvio-Padrão
Variação
Idade (anos)
57,20
10,8
30 a 72
Peso (Kg)
67,96
12,3
41,00 a 93,80
Altura (m)
1,61
9,8
1,44 a 1,82
26,22
4,3
15,60 a 37,60
IMC (Kg/m2)
IMC índice de massa corporal
25
Considerando o resumo geral, a diferença entre as pressões no fim e no início do
estudo está resumida na tabela 2 e o resultado do MAPA representado na Figura 1.
Tabela 2. Diferença das pressões (pós - pré) no resumo geral
PAS
PAD
PAM
Mínima e máxima
-41 a 13
-23 a 10
-32 a 10
-2
-1
-2
Intervalo interquartílico
-10 a 4
-7 a 3
-8 a 4
p=
0,3454
0,4669
0,4163
Mediana
Figura1. Gráfico do resumo geral
26
Considerando o período de vigília, a diferença entre as pressões no fim e no
início do estudo está resumida na tabela 3 e o resultado do MAPA representado na
Figura 2.
Tabela 3. Diferença (pós - pré) das pressões no período de vigília
PAS
PAD
PAM
-38 a 15
-21 a 9
-28 a 10
-3
-3
-2
Intervalo interquartílico
-12 a 2
-9 a 4
-8 a 3
p=
0,2334
0,4466
0,3033
Mínima e máxima
Mediana
Figura 2. Gráfico do período de vigília
27
Considerando o período do sono, a diferença entre as pressões no fim e no início
do estudo está resumida na tabela 4 e o resultado do MAPA representado na Figura 3.
Tabela 4. Diferença (pós - pré) das pressões no período do sono
PAS
PAD
PAM
-52 a 23
-30 a 14
-41 a 15
1
2
1
Intervalo interquartílico
-6 a 10
-3 a 7
-3 a 9
p
0,8545
0,9438
0,9798
Mínima e máxima
Mediana
Figura 3. Gráfico do período do sono
28
5 DISCUSSÃO
Dentre as alterações descritas na cardiopatia chagásica crônica, destaca-se a
lesão do sistema nervoso autônomo, com predomínio de disfunção do sistema
parassimpático25-27, liberando a atividade do sistema simpático, o que poderia contribuir
para o desenvolvimento da hipertensão arterial 8,9. Em contrapartida é descrita a ação do
exercício físico atenuando a atividade simpática
27,28
, fazendo-se necessário um estudo
sobre o efeito do exercício físico na variação da pressão arterial dessa população.
São escassos os dados encontrados na literatura quanto à concomitância entre a
hipertensão arterial sistêmica e a doença de Chagas e há controvérsia quanto à
frequência e a repercussão para os pacientes quando associadas essas duas
enfermidades8,15. Trabalhos já evidenciaram níveis pressóricos mais elevados na
população com doença de Chagas
21
, porém outros autores mostraram que pacientes
com doença de Chagas parecem ter a mesma possibilidade de desenvolver hipertensão
arterial que a população em geral
8,9,14,16
e outros ainda, principalmente na Argentina
relataram a ocorrência de diminuição da pressão arterial em relação a população geral
22,23,24
.
Ianni et al observaram um grupo de 160 pacientes na forma indeterminada da
doença de Chagas por até 177 meses, e evidenciaram que a HAS foi a doença
cardiovascular mais freqüente
16
. Guariento et al objetivaram caracterizar a associação
entre doença de Chagas e hipertensão arterial primária e concluíram que, quando
associadas, o comprometimento cardíaco era mais frequente e grave, sendo esta
associação mais prevalente em idosos 15. Gurgel et al estudaram retrospectivamente 225
pacientes hipertensos com doença de Chagas para verificar a frequência da HAS nessa
população, e encontraram uma semelhança com a população em geral 9. Gurgel e
29
Almeida em um estudo clínico e anatomopatológico também avaliaram a frequência da
HAS em pacientes com doença de Chagas, apresentando resultado semelhante ao estudo
anterior, evidenciando ainda que a associação das duas doenças não alterou a história
natural de ambas8. Bertanha et al avaliaram 125 pacientes com doença de Chagas dos
quais 69 eram hipertensos e verificaram estes últimos eram mais idosos, com maior
prevalência de mulheres, níveis mais elevados de glicemia, LDL-colesterol e colesterol
total, mais diabéticos, com maior dano cardíaco e sobrecarga ventricular esquerda,
concluindo que chagásicos hipertensos apresentaram características clínico-laboratoriais
semelhantes à população hipertensa em geral
14
. Em nosso estudo não avaliamos a
frequência da hipertensão arterial, limitando a discussão com os estudos que abordam
este assunto.
O efeito positivo do exercício físico sobre o sistema cardiovascular foi relatado
em diversos estudos 17-19, no entanto, não existem trabalhos evidenciando a resposta da
reabilitação cardíaca no paciente hipertenso com doença de Chagas.
O efeito hipotensor da atividade física em pacientes hipertensos foi relatado em
diversos trabalhos 30-33, mas apesar dos estudos mostrarem a queda da pressão arterial, a
população em questão não tinha o diagnóstico de doença de Chagas.
Em nosso estudo, avaliamos o efeito de um programa de 24 semanas de
atividades físicas supervisionadas sobre a hipertensão arterial em pacientes com
cardiopatia chagásica crônica. Evidenciamos que não houve diferença estatisticamente
significativa na variação da pressão arterial dos pacientes submetidos à reabilitação
cardíaca. No entanto, como não houve aumento da pressão arterial durante o
treinamento físico, a reabilitação cardíaca pode ser indicada como sendo um
procedimento seguro para esta população, não expondo a risco os pacientes. Este
resultado foi semelhante ao trabalho que avaliou o treinamento físico em pacientes com
30
cardiopatia chagásica durante 12 semanas, evidenciando que o exercício foi bem
tolerado e seguro 20.
A própria disautonomia da doença de Chagas poderia justificar o resultado
encontrado neste estudo. É esperado que o exercício físico diminua o tônus simpático e
aumente o tônus parassimpático do sistema nervoso autônomo, levando a uma redução
da PAS e PAD respectivamente. Durante o período de vigília ocorreu uma redução da
PAS de 3,5% contra uma redução de 2,6% da PAD e durante o período do sono ocorreu
um aumento da PAS de 0,3% contra um aumento de 1,8% da PAD, ou seja, durante o
período de vigília onde o tônus simpático é predominante uma redução deste deveria ter
levado a uma redução significativa da PAS, porém a redução foi menor que a
habitualmente vista em outros estudos. Esse resultado pode ser atribuído a certo grau de
disautonomia com hiperatividade simpática. No momento do sono normalmente há uma
redução do tônus simpático com diminuição da PAS e um aumento do tônus
parassimpático com diminuição da PAD. Durante este período no estudo ocorreu um
aumento insignificante da PAS e um aumento seis vezes maior da PAD em relação ao
período de vigília, fato este que sugere a disautonomia parassimpática.
A comparação da PAS e PAD durante o período de vigília e do sono está
representada na figura 4.
Figura 4. Gráfico PAD e PAS no período de vigília x sono
31
Todos os pacientes do estudo eram hipertensos controlados previamente com
medicação anti-hipertensiva, não ocorrendo ajuste das doses durante o treinamento
físico, com exceção de uma paciente em que a medicação foi aumentada por motivo de
ordem emocional em determinado período do treinamento (segundo relato da própria
paciente). Deveríamos esperar uma redução da dose dos anti-hipertensivos durante o
treinamento, caso o programa de exercícios tivesse de fato influenciado na redução da
pressão arterial.
32
6 CONCLUSÃO
Não houve diferença estatisticamente significativa na variação da pressão
arterial dos pacientes submetidos à reabilitação cardíaca, definindo que o treinamento
físico é seguro em pacientes hipertensos com cardiopatia chagásica crônica, não
acarretando elevação da pressão arterial.
33
CAPÍTULO 3
3.1 CONCLUSÕES GERAIS
O efeito hipotensor do exercício físico em pacientes normotensos, hipertensos e
com cardiopatias de outras etiologias já foi comprovado, no entanto não ocorreu de
forma significativa nos 17 pacientes hipertensos com cardiopatia chagásica crônica que
concluíram o presente estudo. Acreditamos que a lesão autônoma presente nessa
população e ausente nas demais populações citadas seja a resposta para essa questão,
portanto se fazem necessário outros estudos associando doença de Chagas, hipertensão
arterial e reabilitação cardíaca. Apesar dos resultados da variação da pressão arterial não
serem significativos, durante todo programa de exercícios não houve alteração da
pressão arterial em níveis prejudiciais à saúde, assim concluímos que a reabilitação é
um procedimento seguro, não expondo a risco a população em questão.
34
REFERÊNCIAS
1 Kropf SP, Hochman G. “Chagas, Carlos Ribeiro Justiniano”. Dictionary of medical
biografy. Greenwood Press, Westport, connecticut/London 2007; 2: 320-5.
2 Ministério da saúde. Guia de vigilância epidemiológica. Brasília, DF: O Ministério;
2005.
3 Dias JCP. Control of chagas disease in Brazil. Parasitol today 1987; 3: 336-341.
4 Organização Mundial de Saúde. Control of chagas disease. Geneva:WHO; 2002.
5 Escola Nacional de Saúde Pública-Fiocruz [homepage na internet].Epidemiologia:
situação atual. [acesso em 27 jan 2010]. Disponível em: http:
www.fioruz.br/chagas.
6 Marin-Neto JA, Rassi Jr A. Update on Chagas heart disease on the first centennial of
its discovery. Rev Esp Cardiol. 2009;62(11):1211-6.
7 Dias J C. Globalização, iniqüidade e doença de Chagas. Cad Saúde Pública 2007; 23
(supl.1): 13-22.
8 Sociedade Brasileira de Cardiologa, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade
Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol
2010; 95 (n1): 1-51.
9 III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. Arq Bras Endocrinol metab 1999; 43
(n.4): 257-286.
10 Gurgel CBFM, Almeida EA. Frequência da hipertensão arterial em chagásicos
crônicos e sua repercussão no coração: estudo clínico e anatomopatológico. Arq Bras
Cardiol 2007; 89 (nº3): 191-200.
11 Gurgel CBFM, Junior AM, Mendes RC, Zerbini CO, Carcioni TM. Frequência da
Hipertensão Arterial na Doença de Chagas Crônica. Estudo Clínico Retrospectivo. Arq
Bras Cardiol 2003; 81 (n°6): 541-4.
12 Sociedade Brasileira de Cardiologa, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade
Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras
Cardiol 2007; 89 (n3): 24-79.
13 I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular (fase crônica). Departamento de
Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq
Bras Cardiol1997; 69 (n 4): 267-291.
14 Willians MA, Ades PA, Hamm LF, Keteyian, LaFontaine TP, Roitman JL,
35
Squires RW, Omaba NE, Burlington VT, Washington DC, Dtroit MI. Clinical evidence
for a health benefit fron cardiac rehabilitation: An update. Am Heart J 2006; 152: 83541.
15 Andrade ZA. A forma indeterminada da doença de Chagas em tempos de controle.
Rev Patol Tropical 2005; 34 (2): 105-111.
16 Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic
Chagas Heart Disease. Circulation 2007; 115:1109-1123.
.
17 Morris SA, Tanowitz HB, Wittner M, Bilezikian JP. Pathophysiological insights into
the cardiomyopathy of Chagas’ disease. Circulation 1990; 82: 1900-1909.
18 Dias JCP, Coura JR. Clínica e terapêutica da Doença de Chagas: uma abordagem
prática para o clínico geral. Fiocruz 1997; 33-36.
19 Berutti F. Anatomia patológica de La enfermedad de Chagas. An Clin Med 1947; 4:
523-5.
20 Koberle F. Cardiopathia parasympathicopriva. Munch Med Wochenschr 1959;
101:1308-10.
21 Chagas C, Villela E. Cardiac form of American Trypanosomiassis. Mem Inst
Oswaldo Cruz 1922; 14: 3-54.
22 Amorin DS, Godoy RA, Manço JC, Tanaka A, Gallo JR L. Effects of acute elevation
in blood pressure and of atropine on heart rate in Chagas’disease. Circulation 1968; 38:
289-94.
23 Amorin DS, Chambers RJ, Beck W, Somers K, Manço JC, Gallo JR L. Comparative
observation of the impairment of autonomic responses in chronic Chagas’hert disease
and in African myocardiopathies. Cardiology 1970; 55: 321-32.
24 Davila DF, Donis JH, Navas M, Fuenmayor AJ, Torres A, Gottberg C. Response of
hert rate to atropine and left ventricular function in Chagas’heart disease. Int J
Cardiologia 1988; 21:143-52.
25 Bestetti RB. Disfunção Autonômica na Cardiopatia Chagásica Crônica: fator
importante na patogênese e na história natural da moléstia. Clínica e Terapêutica da
Doença de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio de Janeiro: Fiocruz;
1997.
26 Manço JC, Gallo JR L, Godoy RA, Fernandes RG, Amorin DS. Degeneration of the
cardiac nerves in Chagas’disease: further studies. Circulation 1969; 40: 879-85.
27 Caeiro T, Iosa D, Bas J, Palmero H. Respuesta a La prueba de Valsalva em pacientes
com enfermedad de Chagas. Med (Buenos Aires) 1978; 38: 767.
36
28 Gallo JR L, Marin-Neto JA, Manço JC, Rassi A, Amorin DS. Abnormal heart rate
response during exercise in pacientes with Chagas’disease. Cardiology 1975; 60: 14762.
29 Marin-Neto JA, Gallo JR L, Manço JC, Rassi A, Amorin DS. Postural reflexes in
chronic Chagas’ heart disease. Cardiology 1975; 60: 343-57.
30 Hasking GJ, Esler MD Jennings G, Burton D, Johns JA, Korver PI. Norepinephrine
in Chagas’ spillover to plasma patients with congestive heart failure: evidence of
increased overall and cardiorenal sympathetic nervous activity. Circulation 1986; 73:
615-2.
31 Dunlap MED, Thames MD. Control of sympathetic nervous activity by vagal
mechanoreflexes is blunted in heart failure. Circulation 1992; 86:1929-34.
32 Bestetti RB, Coutinho-Neto J, Staibano L, Pinto LZ, Muccillo G, Oliveira JSM.
Peripheral and coronary sinus catecholamine levels in patients with severe congestive
heart failure due to Chagas’ disease. Cardiology 1995; 86: 202-6.
33 Iosa D, Dequattro V, Pin-Lee D, Elkayam U, Palmero H, Plasma. Norepinephrine in
Chagas’ cardioneuromyopathy: a marker of progressive dysautonomia. Am Heart J
1989; 117: 882-7.
34 56 Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency
of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham
Heart Study: a cohort study. Lancet 2001; 358:1682-86.
35 Lessa I. Epidemiologia Insuficiência Cardíaca e da Hipertensão Arterial Sistêmica no
Brasil. Rev Bras de Hipertensão 2001; 8:383-392.
36 Neder MM, Borges AAN. Hipertensão Arterial Sistêmica no Brasil: o que
avançamos no conhecimento de sua epidemiologia?. Rev Bras Hipertens 2006; 13(2):
126-133.
37 Drummond M, Barros MBA. Social Inequalities in Adult Mortality in Sao Paulo
city. Rev Bras Epidemiol 1999; 2 (1/2):34-49.
38 Organização Mundial de Saúde. Obesity. Preventing and managing the global
epidemic. Genebra: WHO; 1997.
39 Paffenbarger RS Jr, Jung DL, Leung RW, Hyde RT. Physical activity and
hypertension: an epidemiological view. Ann Med 1991; 23:319–327.
40 Fagard RH. Physical activity, physical fitness and the incidence of hypertension. J
Hypertens 2005; 23:265-7.
41 Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a
meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136:493–503.
37
42 Irigoyen MC, Consolim-Colombo FM, Kriger EM. Controle cardiovascular:
regulação reflexa e papel do sistem nervoso simpático. Rev Bras Hipertens 2001; 8: 5562.
43 Júnior RC, Colombari E, Lopes OU. Hipertensão Arterial: o que tem a dizer o
sistema nervoso. Rev Bras Hipertens 2001; 8: 41-54.
44 Frölich ED. The adrenergic nervous system and hypertension. Mayo Clinic Proc
1997; 52: 361-8.
45 Guariento ME, Ramos MC, Gontijo JAR, Carvalhal SS. Doença de Chagas e
hipertensão arterial primária. Arq Bras Cardiol 1993; 60: 71-5.
46 Palmero HA, Caeiro TF, Iosa DJ. Distinctive abnormal responses to tilting test in
chronic Chagas’ disease. Klin Wochenscbr 1980; 58: 1307-11.
47 Palmero HA, Caiero TF, Iosa DJ. Effect of Chagas'disease on arterial blood pressure.
Am Heart J 1979; 97: 38-42.
48 Bertanha L, Guariento ME, Magna LA, Almeida EA. Caracterização clínicolaboratorial em chagásico hipertensos sem insuficiência cardíaca manifesta. Rev Soc
Bras Med Tropical 2008; 41 (2): 163-68.
49 Guariento ME, Orosz JEB, Gontijo JAR. Interação Clínica entre Moléstia de Chagas
e Hipertensão Arterial Primária em um serviço de Referência Ambulatorial. Arq Bras
Cardiol 1998; 70 (6): 431-34.
50 Almeida EA, Neto RMB, Guariento ME, Wanderley JS e Souza ML. Apresentação
clínica da doença de Chagas crônica em indivíduos idosos. Rev Soc Bras Med Tropical
2007; 40 (3): 311-15.
51 Willians MA, Ades PA, Hamm LF, Keteyian SJ, LaFontaine TP, Roitman JI, et al.
Clinical evidence for a health benefit fom cardiac rehabilitation: An update. Am Heart J
2006; 152 (5): 835-841.
52 Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, et al. The epidemiology,
pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the
emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 637- 51.
53 Curtis BM, O’Keefe Jr JH. Autonomic tone as a cardiovascular risk factor: the
dangers of chronic fight or flight. Mayo Clin Proc 2002; 77: 45-54.
54 McKelvie RS, Teo KK, Roberts R, et al. Effects of exercise training in patients with
heart failure: the exercise rehabilitation trial (EXERT). Am Heart J 2002; 144: 23-30.
55 Roveda F, Middlekauff HR, Rondon MU, et al. The effects of exercise training on
sympathetic neural activation in advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42:
854-60.
56 Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic
review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med 2004; 116: 693-706.
38
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Instituições: Instituto Nacional de Cardiologia
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas/ FIOCRUZ
Prezado paciente,
Você está sendo convidado a participar do estudo “Avaliação da pressão
arterial em pacientes hipertensos com cardiopatia chagásica crônica, antes e após
um programa de exercícios”, que abrange várias linhas de pesquisa.
Este estudo tem como objetivo evidenciar os benefícios da prática de atividade
física em vários parâmetros clínicos. Os resultados obtidos poderão ajudar no seu
tratamento.
Você será uma das diversas pessoas que poderá participar deste estudo, o qual
será realizado no Instituto Nacional de Cardiologia em parceria com a Fundação
Oswaldo Cruz. O tempo de duração está previsto para seis meses e o programa constará
de três sessões semanais de exercícios com duração de uma hora cada.
Como parte deste estudo você será submetido a alguns exames. Estes são: exame
de sangue, radiografia de tórax, eletrocardiograma convencional, teste de esforço
respiratório e ecocardiograma (ultra-som do coração) e Holter de 24 horas. Esses
exames implicam em baixo risco ou desconforto à sua saúde como, por exemplo, um
pequeno hematoma no local da coleta de sangue. Você será sempre orientado pelos
investigadores do estudo e nada lhe será cobrado. Os resultados serão encaminhados ao
seu médico para que sejam informados posteriormente a você. Todas as informações
39
são confidenciais, sendo usadas apenas para esta pesquisa e seu nome não será
divulgado. Não haverá recompensa financeira pela participação no estudo. Para auxiliar
seu custeio com o transporte ao instituto, você será encaminhado ao serviço social para
requisição do vale-social.
Sua participação neste estudo é voluntária. Você pode se recusar a participar
bem como desistir do mesmo a qualquer momento, antes ou durante o período do estudo
sem qualquer prejuízo ao seu tratamento.
Você está recebendo uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido
no qual foram informados todos os dados importantes sobre a conduta deste estudo. Em
virtude de considerar claras e satisfatórias as informações acima expostas e ficando
estabelecido que suas dúvidas serão esclarecidas sempre que forem solicitadas, assine
voluntariamente a concordância em participar deste estudo.
Telefones para contato: (021) 22853344 ramal (2358).
Rio de Janeiro, ______de________________de_______.
Paciente – RG
Testemunhas (nome e RG):
40
ANEXO B
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA INC
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARI A DE ASSISTÊNCI A A S AÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUIS A
CARTA DE APROVAÇÃO
Prezados Senhores:
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto Nacional de
Cardiologia reuniu-se em 25 de agosto de 2009 e aprovou por unanimidade o Projeto
“Avaliação do pepitídeo natriurético do tipo B das interleucinas- 1 e 6 e da proteína Creativa da variabilidade da freqüência cardíaca, da pressão arterial e da qualidade de
vida em portadores de cardiopatia chagásica crônica, antes e após programa oficial de
reabilitação cardíaca”, sob a responsabilidade dos Investigadores Carla Cristiane Santos
Soares, Claudia Rosa de Oliveira, Juliana Rega de Oliveira, Marcus Vinícius Amaral da
Silva Souza, Paloma Hargreaves Fialho e Ademir Batista, sendo registrado neste CEP
sob o n.º 0237/26.05.2009.
Rio de Janeiro, 25 de Agosto de 2009.
41
ANEXO C
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA IPEC
42