VÍDEO 01
Identificação: L. R.
Data Nascimento: 23/11/1981
Idade: 28 anos
Sexo: feminino
Profissão: Agente de Turismo
História Clínica:
 Desde os 19 anos apresenta quadro dispéptico. Em 2001 foi medicada
com pantoprazol 40mg uma vez ao dia por 8 semanas. Evoluiu com
melhora parcial. Houve regressão dos sintomas após 4 meses do
tratamento.
 Em 2002 realizou a primeira consulta no serviço em questão. Queixava-se
de azia (pirose), no início esporádica e depois duas ou mais vezes por
semana. Refere que nos 3 meses pregressos houve piora da queimação
associada a um quadro de intensa epigastralgia. A dor relacionou-se com
a ingesta de alimentos gordurosos, refrigerantes, sucos de frutas ácidas e
ingestão de bebidas alcoólicas nos finais de semana. Havia regurgitação
ácida esporádica, mas nenhum sintoma atípico de refluxo.
L. R.
Interrogatório, Antecedentes Pessoais e Familiares: nada digno de nota
Hábitos:
Nega tabagismo.
Etilismo social (maior ingestão aos finais de semana).
Sedentária.
Exame Fisico: normal.
Demais: nada digno de nota.
Discussão
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008):
Recomenda que todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a
endoscopia digestiva alta (EDA) antes do início do tratamento (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN,
Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq
Gastroenterol, 2009 (accepted for publication))
Visualização direta da mucosa, identificação precoce de complicações ou outras
eventualidades (neoplasias de esôfago e estômago (Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA,
Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J
Gastroenterol 2002 97(2):241-8)
Pontos para discussão:
 a EDA é um procedimento relativamente seguro
 a EDA é amplamente disponível
 a EDA é de baixo custo em nosso meio
Discussão
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
Possibilidade de realização de biópsias (esôfago de Barrett e do adenocarcinoma
esofágico)
Sensibilidade relativamente baixa: ao redor de 50%
(Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol 1997 34(3):148-56)
Número relativamente elevado de pacientes não mostra alterações de mucosa
(erosões)
Existência de numerosas classificações endoscópicas espelha a dificuldade
existente na uniformização dos diagnósticos endoscópicos da DRGE
É recomendável o emprego da classificação de Los Angeles.
Biópsias de esôfago têm indicação limitada apenas às complicações da doença:
esôfago de Barrett, úlceras de esôfago e estenose
(Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals
for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002 97(2):241-8)
Discussão
Biópsia
Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008):
Pacientes refratários ao tratamento com IBP: observação das dimensões do espaço
intercelular do epitélio do esôfago distal aumenta a probabilidade de certeza
diagnóstica e permite a análise da resposta terapêutica
(Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An
Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication)
.
A dilatação do espaço intercelular pode, preferencialmente, ser observada à
microscopia eletrônica, embora o diagnóstico nesta instância seja oneroso e não
facilmente acessível
Discussão
pHmetria de 24 horas
O Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) publicou recentemente
recomendações para o uso de pHmetria para o diagnóstico do refluxo
gastroesofágico
(Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol 2007 102:668-685 )
É recomendada nas seguintes situações:
1) para documentar a exposição ácida em paciente com endoscopia negativa que
está sendo considerado para intervenção endoscópica ou cirúrgica
2) na avaliação de pacientes com sintomas típicos de refluxo que apresentam
endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP
Discussão
pHmetria de 24 horas
Não deve ser indicado rotineiramente
Pode ser útil e auxiliar na conduta:
1) documentação da adequação do tratamento com IBP para controle ácido gástrico
em pacientes com complicações (por exemplo, esôfago de Barrett )
2) na avaliação de pacientes com sintomas atípicos que apresentam a endoscopia
negativa e que são refratários ao tratamento com IBP
(Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol 2007 102:668-685 )
Discussão
Teste Diagnóstico Terapêutico
 Pacientes com menos de 40 anos + manifestações típicas, sem manifestações
de alarme
 IBP dose padrão por período de quatro semanas: recomendação de grau A
 Determinados pacientes com DRGE podem eventualmente não apresentar
resposta positiva ao teste terapêutico, porque necessitam de dose maior do
medicamento ou sua utilização por período mais prolongado
(Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An
Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication) )
Discussão
...”a forma NE pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica,
particularmente levando-se em conta a baixa sensibilidade do exame endoscópico
para o diagnóstico da enfermidade, ao redor de 50%.”
(Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid
perfusion test and 24-hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol
1997 34(3):148-56.
“Doença do refluxo erosiva: apresentação clássica da enfermidade, com
sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico, o qual,
embora importante, não apresenta especificidade elevada.”
(Cohen H, Moraes-Filho JPP, Cafferata ML et al. A Latin-American Evidence Based Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease. Europ J
Gastroenterol & Hepatol 200618:349-368 )
Conduta do Autor
Com base no Consenso Brasileiro de DRGE, o autor optou por solicitar EDA.
“recomenda a realização prévia de exame endoscópico ab initio para o
estabelecimento do diagnóstico diferencial com outras afecções (úlcera péptica,
gastrite, neoplasia)”
Resultados
 Esofagite Erosiva
 Gastrite erosiva
 Bulboduodenite erosiva
Conduta
 Orientações sobre DRGE
 Medidas comportamentais
 Tratamento farmacológico
Conduta
 Medidas comportamentais
Conduta
 Troca do IBP por esomeprazol 40mg por 4 semanas
Estudo Edwards SJ
Resultados:
. . . Uma meta-análise das taxas de cura de 40 mg de esomeprazol em
comparação com dose padrão de inibidores da bomba de prótons deram os
seguintes resultados: em 4 semanas [risco relativo (RR) 0,92; 95% CI: 0,90,
0,94, P <0,00001], e 8 semanas (RR 0,95 IC 95%: 0,94, 0,97, P <0,00001). O
viés de publicação não teve um impacto significativo sobre os resultados. Os
resultados foram robustos a mudanças nos critérios de inclusão / exclusão e
utilizando um modelo de efeitos aleatórios.
Conclusão:
Esomeprazol consistentemente demonstra maiores taxas de cura quando
comparado com o dose padrão dos outros inibidores da bomba de prótons”
Edwards SJ et al (2006). Systematic review: proton pump inhibitors (PPIs) for the healing of refl ux oesophagitis - a comparison of
esomeprazole with other PPIs. Aliment Pharmacol Ther 24(5): 743-50
Resultados:
Dos 3.170 pacientes randomizados, a população ITT foi de 3.151 pacientes (63% do sexo masculino,
com idade média de 50,6 anos, 27% Helicobacter pyloripositive). Esomeprazol 40 mg curou uma
proporção significativamente maior de pacientes com EE do que pantoprazol 40 mg, tanto em 4
semanas (esomeprazol: 81%, pantoprazol 75%, P <0,001) e 8 semanas (esomeprazol: 96% ,
pantoprazol 92%, P <0,001). O tempo médio para atingir e manter a resolução da azia foi de 6 dias nos
pacientes que recebem esomeprazol e 8 dias com pantoprazol (P <0,001).
Conclusão:
O esomeprazol 40 mg é mais eficaz do que pantoprazol 40 mg na cura da EE, fornecendo resolução
da pirose associada.
Evolução
Após as primeiras 4 semanas retornou com melhora do quadro, assintomática.
Seguindo o III Consenso Brasileiro de DRGE, a dose foi reduzida para 20mg
uma vez ao dia, como tratamento de manutenção.
Ponto para discussão: Recidivas
DRGE: após o tratamento da fase aguda da enfermidade, podem ocorrer
recidivas com a suspensão do tratamento.
Esofagites Erosivas: recidivam em 80% a 90% dos pacientes dentro de seis
meses do término do tratamento (Tytgat GN. Long-term therapy for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995333:11481150).
Deve ser considerado o tratamento de manutenção desses pacientes, sobretudo
nos casos de esofagite erosiva. (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and
Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication))
Resultados:
Ao final de 8 semanas, 88% dos pacientes foram curados (intervalo de confiança [IC]: 95%) após
avaliação via endoscópica e 90,6% dos pacientes eram assintomáticos. Idade do paciente, gênero e
presença de Helicobacter pylori não teve nenhum efeito sobre a eficácia do tratamento. Durante as 12
semanas do tratamento de manutenção, as taxas de recaída sintomática foram 0,5%, 2,2% e 0%, para
os períodos primeira, segunda e terceira semana, respectivamente. As proporções de pacientes
satisfeitos com o tratamento foram de 95% e 99,4% no final do tratamento agudo e de manutenção,
respectivamente. Os efeitos adversos mais comuns foram dor de cabeça, infecção do trato respiratório
superior e dor abdominal.
Conclusões:
Esomeprazol é eficaz na cicatrização da esofagite de refluxo, a resolução de azia e na manutenção da
remissão sintomática. A eficácia do esomeprazol em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico
não é afetada pela presença de H. pylori.
Evolução
Manteve-se assintomática e em acompanhamento médico ao longo do período.
Com o tempo o autor optou por reduzir a dose e manter o tratamento de
manutenção sob demanda.
VÍDEO 02
Estudos clínicos1
pH intragástrico
Número de horas com pH intragástrico > 4,0
em uso de esomeprazol vs. pantoprazol
40mg 1x dia
40mg 1x dia
esomeprazol
pantoprazol
80mg 1x dia
pantoprazol
20mg 1x dia
esomeprazol
40mg 1x dia
pantoprazol
20mg 1x dia
pantoprazol
***
***
***p < 0,001 para todas as comparações vs. pantoprazol
pH > 4
Estudos clínicos2
Controle da acidez
Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover
Objetivo: avaliar a supressão da acidez intragástrica de 24 h com o uso de diferentes IBPs.
N=34 pacientes com pirose
Acidez gástrica acumulativa integrada de 24h (dia 5)
Horas
* P < 0,05 – eso vs. Outros IBPs
Porcentagem de pacientes com pH > 4
por mais de 12h3
n = 34 / p < 0.05 versus todos IBPs
Tempo médio para resolução sustentada*
dos sintomas(p<0.001)4-7
Kahrilas et al
20024
n = 1304
esomeprazol 40 mg
Ricther et al
20015
n = 2425
esomeprazol 40 mg
Castell et al
20026
n = 5241
esomeprazol 40 mg
Labenz et al
20047
n = 3161
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
omeprazol 20 mg
lanzoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
dias
* O primeiro dia de uma semana sem pirose
Pacientes cicatrizados em 4 semanas
(p<0.001)4-7
Kahrilas et al
20024
n = 1304
Ricther et al
20015
n = 2425
Castell et al
20026
n = 5241
pantoprazol 40 mg
esomeprazol 40 mg
lanzoprazol 30 mg
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
esomeprazol 40 mg
(%)
Labenz et al
20047
n = 3161
1x dia
1x dia
n = 2.425 * p < 0,001
1x dia
1x dia
** p < 0,001 *** p < 0,001
pantoprazol 40 mg
(%)
esomeprazol 40 mg
pantoprazol 40 mg
*
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
esomeprazol 40 mg
omeprazol 20 mg
esomeprazol 40 mg
Porcentagem de pacientes cicatrizados5-7
**
***
*
1x dia
1x dia
1x dia
1x dia
1x dia
1x dia
esomeprazol 40 mg
pantoprazol 20 mg
esomeprazol 40 mg
pantoprazol 20 mg
esomeprazol 40 mg
pantoprazol 20 mg
Pacientes que mantiveram a remissão após
6 meses, divididos por gravidade da esofagite7,8
(%)
n = 2.766 / * p < 0,0001 versus pantoprazol
Referências Bibliográficas
1. Wilder-Smith C et al. Can J Gastroenterol 2007 (e-suppl): Abs 159.
2. Miner Jr PB et al. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-232, Abs
S1615.
3. Miner Jr PB et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective
intragastric acid suppression at steady state than standard doses of other
proton pump inhibitors. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-229,
Abs S1599
4. Kahrilas et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as
compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized
controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 (10):1249-58
Referências Bibliográficas
5. Richter et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with
omeprazole In GERD patients with erosive esophagits: A randomized
controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96 (3):656-65
6. Castell et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lanzoprazole (30 mg) in
the treatment of erosive esophagits. Am J Gastroenterol 2002;97 (3):575-83
7. Labenz et al. A comparison of esomeprazole and pantoprazole for
maintenance treatment of healed erosive esophagits. Gut 2004;53
(Suppl VI):A108, Abs MON-G-175.
8. Labenz J et al. Esomeprazole and pantoprazole: a comparison in the
management of patients with erosive esophagits over acute and
maintenance study phases. Gut 2004;53 (Suppl VI): A110, Abs MON-G-185.