CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 05/11/2015 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 1 Aglaêrton Silva Pinheiro, médico do HGF e HGWA CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Pancreatite aguda 2 • Função pancreática CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Introdução • Pâncreas órgão endódrino e exócrino 3 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Introdução 4 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Introdução • Ativação de enzimas pancreaticas 5 Introdução • Foco inflamatório local leva a ativação do sistema imune CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 • Quadro inflamatório sistêmico 6 • 10 a 30% destes morrem CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Introdução • 20% tem um curso severo 7 • 75% nas primeiras 72 horas CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • 50% dos paciente graves são admitidos na UTI no primeiro dia de internamento 05/11/2015 Introdução 8 Introdução • 17% • 2º dia: 5% • 3º dia: 2% • Ou seja... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Incidência de insuficiência de órgão no primeiro dia 05/11/2015 • Outro trabalho: 9 05/11/2015 • Define local de tratamento CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • A avaliação nas primeiras 24 h da internação 10 • Buscar sinais de gravidade CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Define local de tratamento 05/11/2015 • A avaliação nas primeiras 24 h da internação 11 • Buscar sinais de gravidade • Identificar complicações sistêmicas CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Define local de tratamento 05/11/2015 • A avaliação nas primeiras 24 h da internação 12 • Buscar sinais de gravidade • Identificar complicações sistêmicas • Implementar suportes necessários CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Define local de tratamento 05/11/2015 • A avaliação nas primeiras 24 h da internação 13 05/11/2015 • APACHE II CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Critérios de gravidade • Criterios de Ranson 14 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Critério de ranson 15 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Critério menos complicado 16 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Mortalidade com um único dado 17 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Doença sistêmica... 18 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Risco de mortalidade 19 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Quando vejo uma pancreatite com que órgãos me preocupar... 20 cardiovascular 05/11/2015 Rim Pulmão CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Quando vejo uma pancreatite com que órgãos me preocupar... 21 • Dor epigástrica repentina que pode irradiar para as costas • Dor presente em 95% das vezes CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Dor abdominal e náuseas combinado a elevação de enzimas pancreaticas 05/11/2015 Diagnóstico 22 Diagnóstico • Hipocondrio direito, epigástrio • Mais raramente hipocôndrio esquerdo • Dor geralmente de forma aguda, atinge rapidamente sua intensidade máxima CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Pode ser mais localizada 05/11/2015 • Parte superior do abdome 23 Diagnóstico • Paciente posição antálgica, inquieto... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Associação com vômitos, independente de ingestão alimentar 05/11/2015 • Dor profunda e contínua 24 05/11/2015 • Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais de peritonite CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Exame físico 25 • Ruidos hidroaéreos diminuídos ou ausentes CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais de peritonite 05/11/2015 Exame físico 26 • Ruidos hidroaéreos diminuídos ou ausentes • Frequencia cardíaca elevada, hipotensão CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais de peritonite 05/11/2015 Exame físico 27 • Ruidos hidroaéreos diminuídos ou ausentes • Frequencia cardíaca elevada, hipotensão • Frequencia respiratória, ausculta pulmonar CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais de peritonite 05/11/2015 Exame físico 28 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Exame físico • Sinais de sangramento retroperitonial 29 05/11/2015 • Usado para diagnostico CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Avaliação laboratorial • Amilase 30 Avaliação laboratorial • Muitas causas para seu aumento CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Usado para diagnostico 05/11/2015 • Amilase 31 Avaliação laboratorial • Muitas causas para seu aumento • Amilase três vezes acima do normal é específico de pancreatite CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Usado para diagnostico 05/11/2015 • Amilase 32 Avaliação laboratorial • Poucas causas aumentam seu valor (ins renal) CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Alta sensibilidade e especificidade 05/11/2015 • Lipase 33 05/11/2015 • Leucocitose CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Avaliação laboratorial • Outras alterãções 34 • Hiperglicemia 05/11/2015 • Leucocitose CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Avaliação laboratorial • Outras alterações 35 Avaliação laboratorial • Hiperglicemia • Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT) CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Leucocitose 05/11/2015 • Outras alterãções 36 Avaliação laboratorial • Hiperglicemia • Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT) • Ureia e creatinina CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Leucocitose 05/11/2015 • Outras alterações 37 Avaliação laboratorial • Hiperglicemia • Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT) • Ureia e creatinina • Gasometria arterial CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Leucocitose 05/11/2015 • Outras alterações 38 Avaliação laboratorial • Hiperglicemia • Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT) • Ureia e creatinina • Gasometria arterial • Tap e ttpa CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Leucocitose 05/11/2015 • Outras alterações 39 Avaliação laboratorial • Hiperglicemia • Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT) • Ureia e creatinina • Gasometria arterial • Tap e ttpa • Calcio CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Leucocitose 05/11/2015 • Outras alterações 40 Avaliação laboratorial • Sensbilidade 80% • Especificidade: 76% • Para definir gravidade CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • > 150 05/11/2015 • PCR 41 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Manejo – o que fazer • Enquanto penso... 42 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 •Reposição Volêmica rigorosa Manejo – o que fazer 43 manejo • 1200ml na primeira hora • 6000ml a 7200ml por dia nos primeiros dois dias CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • 250 a 300ml por hora nas primeiras 48h 05/11/2015 • 20ml por Kg 60 a 90 min 44 manejo • Repor líquido desnecessário pode ser prejudicial • Um estudo favorecendo uso de ringer lactato CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Hematócrito, ureia e diurese 05/11/2015 • Quantidade e composição de líquido ainda não definida 45 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Manejo Cuidado com quantidade... 46 05/11/2015 • Não há dados sobre superioridade de analgésicos ... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Manejo - analgesia 47 Manejo - analgesia CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Buscopan composto 01 FA + 100ml de SF 0,9% EV 88h ... 05/11/2015 • Não há dados sobre superioridade de analgésicos 48 Manejo - analgesia • Tramal 100mg 01 FA em 100ml de SF 0,9% se dor não ceder com item acima] • Manter de horário CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Buscopan composto 01 FA + 100ml de SF 0,9% EV 88h 05/11/2015 • Não há dados sobre superioridade de analgésicos 49 Manejo - analgesia • Apenas elevadas doses leva a hipertonia do esfincter de Oddi • Nenhum trabalho mostra piora da pancreatite CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Controverso se pode usar 05/11/2015 • Fazer morfina 50 • Resposta a reposição de líquido, sem comprometimento nutricional • Reiniciar a dieta oral após 24 a 48h sem dor, sem vômitos e com ruídos CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Pancreatite leve 05/11/2015 Manejo – dieta... 51 • Quando... • Como... 05/11/2015 • Pancreatite grave CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Manejo – dieta... 52 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Manejo – dieta pancretite grave • Não retomará sua dieta oral 5 a 7 dias 53 Manejo – dieta pancretite grave • Nutrição enteral precoce ( 24 a 48h) • Transferência para UTI • Disfunção de órgão • Resposta inflamatória sistêmica persistente CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Sonda nasojejunal é a forma preferida 05/11/2015 • Não retomará sua dieta oral 5 a 7 dias 54 Manejo – dieta pancreatite grave CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Menos translocação bacteriana ... 05/11/2015 • Preferência por enteral 55 Manejo – dieta pancreatite grave • Menos complicações de punção de acesso central ... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Menos translocação bacteriana 05/11/2015 • Preferência por enteral 56 Manejo – dieta pancreatite grave • Menos complicações de punção de acesso central • Menor mortalidade, menor disfunção múltipla de órgãos CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Menos translocação bacteriana 05/11/2015 • Preferência por enteral 57 Manejo – dieta pancreatite grave ... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Elevação de enzimas e presença de coleções líquidas não é contra-indicação a dieta enteral 05/11/2015 • Dieta enteral 58 Manejo – dieta pancreatite grave • Quando falha • Dor • Piora de coleção • Persistência de elevação de enzimas CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Elevação de enzimas e presença de coleções líquidas não é contra-indicação a dieta enteral 05/11/2015 • Dieta enteral • INDICAR NPT 59 05/11/2015 • Não suporta dieta enteral CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Dieta pancreatite grave • NPT 60 Dieta pancreatite grave • Sem indicação de associação com enteral CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Não suporta dieta enteral 05/11/2015 • NPT 61 analgesia dieta CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 hidratação 62 Avaliação de imagem • Ultrasonografia abdominal • Baixo custo • Disponível • Não invasivo CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Rx de tórax 05/11/2015 • Raio x de abdome 63 05/11/2015 • Pancreatite grave CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Avaliação de imagem • TC de abdome 64 Avaliação de imagem • Pancreatite leve que não melhora após vários dias de suporte CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Pancreatite grave 05/11/2015 • TC de abdome 65 Avaliação de imagem • Pancreatite leve que não melhora após vários dias de suporte • Dúvida diagnóstica CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Pancreatite grave 05/11/2015 • TC de abdome 66 Avaliação de imagem • Pancreatite leve que não melhora após vários dias de suporte • Dúvida diagnóstica • Avaliar complicações CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Pancreatite grave 05/11/2015 • TC de abdome 67 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 Avaliação de imagem 68 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade no paciente ... 05/11/2015 Antibioticoterapia 70 • Um terço que tem necrose desenvolve infecção ... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade no paciente 05/11/2015 Antibioticoterapia 71 • Um terço que tem necrose desenvolve infecção • Embora possa ocorrer no início a infecção é mais comum após 10 dias ... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade no paciente 05/11/2015 Antibioticoterapia 72 • Um terço que tem necrose desenvolve infecção • Embora possa ocorrer no início a infecção é mais comum após 10 dias • Germes do TGI: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, e Enterococcus CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade no paciente 05/11/2015 Antibioticoterapia 73 05/11/2015 • 75% das infecções são monomicrobianas ... CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM Antibioticoterapia 74 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • 75% das infecções são monomicrobianas ... • Infecção por gram + ou fungos podem ocorrer, principalmente relacionada a uso de atb de largo espectro 05/11/2015 Antibioticoterapia 75 Quando fazer antibiótico • Fazer 7 a 10 dias CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • > 30% de necrose em pâncreas identificado na TC de abdome 05/11/2015 • Profilático 76 • Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.Villatoro E, Bassi C, Larvin M Cochrane Database Syst Rev. 2006 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Uma revisão sistemática: antibióticos profiláticos diminuiu a mortalidade na pancreatite grave, mas não a taxa de necrose pancreática infectada [51]. 05/11/2015 Quando fazer antibiótico 77 Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS Am J Gastroenterol. 2008;103(1):104 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • uma meta-análise subsequente: nenhum benefício mortalidade ou redução da incidência de necrose infectada. 05/11/2015 Quando fazer antibiótico 78 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • Guidelines from the American Gastroenterological Association não tem recomendação quanto ao uso de antibiótico profilático, mas veja como escreve: "Antibiotic prophylaxis, if used, should be restricted to patients with substantial pancreatic necrosis (>30 porcento do pâncreas CT criteria) e não deve continuar por mais de 14 dias. 05/11/2015 Quando fazer antibiótico 79 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 O que eu não posso esquecer... • Avaliar a causa e resolver... 81 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM 05/11/2015 O que eu não posso esquecer... 82 • Dra Penelope Witzbick 05/11/2015 CT de Medicina de Urgência e CT de Medicina Emergência Intensiva - CREMEC/CFM • “não tem nenhum trabalho que mostre a diferença da atitude do médico na beira do leito, mas isso comprovadamente faz a diferença” 83
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