CanCro
GineColÓGiCo
reunião
de Consenso
naCional
Coimbra 16 de outubro
2010-11-27
CanCro
GineColÓGiCo
reunião
de Consenso
naCional
cancrO DO
enDOMÉtriO
inClui CarCinossarComa
e o CarCinoFibroma
Coimbra 16 de outubro
2010-11-27
ParticiPantes
OrganizaçãO
secção de Ginecologia oncológica
sociedade Portuguesa de Ginecologia
cancrO DO enDOMÉtriO
antónio Guimarães; alexandre morgado; almerinda Petiz; ana Felix; ana Francisca;
ana maria Costa; ana opinião; ana rodrigues; antónio Gomes; antónio
Pego; Carlos barros; Carlos Guerra; Carlos lopes; Clara Coelho; Cláudia marques;
Cristina Frutuoso; Cristina marques; Cristina ramalho; daniel Pereira da
silva; deolinda Pereira; elisabete Castelo branco; eugénia Cruz; Fátima Vaz;
Fernando Fernandes; Fernando mota; Filomena santos; Francisco nogueira
martins; Guy Vieira; Henrique nabais; Henrique rodrigues; idílio Gomes;
isabel botto; isabel Henriques; isabel riscado; isabel santana; Joana bello;
Jorge simões; José alberto moutinho; José manuel Furtado; luís Pedro afonso;
luís sá; luís Vieira Pinto; luísa Carvalho; luísa Guerreiro; lurdes salgado; madalena
nogueira; manuel Pontes; mara rocha; margarida barros; maria Fortunato; maria
José Pires; noémia afonso; Paula alves; Paula lapa; Paula serrano braga; Paulo
aldinhas; Paulo Correia; Paulo Gil agostinho; Paulo ribas; Pedro Gil agostinho;
Pedro madeira; Pedro Vieira de Castro; raquel Pina; rita sousa; rosário Couto;
silva Pereira; soﬁa broco; susana dias; teresa Carvalho; teresa rebelo; teresa silva;
teresina amaro; Vitor baltar; Vitor lagoa
É um tumor epitelial maligno primário, geralmente, com diferenciação glandular, com origem no endométrio e com potencial para invadir o miométrio e metastizar à distância. segundo a classiﬁcação da oms (organização mundial de
saúde) de 2002, para os tumores do aparelho genital feminino, reconhecemse 9 tipos histológicos.
os tumores mistos malignos (carcinossarcoma e carcinoﬁbroma) são considerados,
actualmente, carcinomas metaplásicos de alto grau.
intrODuçãO
o carcinoma do endométrio é, na actualidade, a neoplasia maligna ginecológica
mais frequente nos países industrializados, representando cerca de 6% dos
cancros no sexo feminino(1). o risco da mulher desenvolver carcinoma do endométrio ao longo da sua vida é de 2,5%(2).
entre nós, a incidência é de 10,27/100000 (ron 2005) e a taxa de mortalidade 1,9/ 100000 (risco de morrer em Portugal, dGs 2005).
o pico de incidência ocorre nas 6ª e 7ª décadas de vida, sendo que cerca de
75% dos casos ocorrem após a menopausa. no entanto, 2 a 5% surgem antes
dos 40 anos de idade(1).
aproximadamente 75% dos casos são diagnosticados no estadio i, daí que o
prognóstico seja mais favorável; embora a taxa de mortalidade tenha vindo a
aumentar nos últimos 20 anos, devido ao aumento da esperança de vida e à
coexistência de comorbilidades(3).
o carcinossarcoma e o carcinoﬁbroma sâo considerados formas de carcinoma
do endométrio. actualmente, não há rastreio efectivo para este cancro, excepto
nos casos de s. lynch ii(2).
DiagnósticO
Cerca de 90% dos carcinomas do endométrio manifestam-se através de hemorragia uterina anormal. algias pélvicas são outra manifestação frequente nas
mulheres idosas(1).
a ecograﬁa transvaginal e a histeroscopia são os métodos complementares de
diagnóstico habitualmente usados na avaliação das suspeitas de cancro do endométrio(1). no entanto, o diagnóstico é histológico, pelo que é obrigatório uma
biópsia endometrial.
em cerca de 25-30% dos casos o diagnóstico histológico da peça cirúrgica tem
um grau de diferenciação menos favorável que o da biópsia(2,4).
4
cancrO DO enDOMÉtriO
cancrO ginÉcOlógicO
HistOlOgia
Tumores Epiteliais:
• adenocarcinoma endometrióide (com 4 variantes: diferenciação escamosa,
viloglandular, secretora e de células ciliadas);
• adenocarcinoma mucinoso;
• adenocarcinoma seroso;
• adenocarcinoma de células claras;
• adenocarcinoma misto;
• Carcinoma de células escamosas;
• Carcinoma de células de transição;
• Carcinoma de pequenas células;
• Carcinoma indiferenciado.
Tumores mistos epiteliais mesenquimatosos:
• Carcinossarcoma ou tumor mulleriano misto maligno;
• Carcinoﬁbroma (tumor raro).
Do ponto de vista biológico, os tumores epiteliais dividem-se em 3 tipos(3,5):
• tumores tipo i ou estrogénio-dependentes,
que representam 80-85% dos casos;
• tumores tipo ii ou não estrogénio-dependentes,
representam 10-15% dos casos;
• tumores do tipo iii ou carcinoma hereditário
do endométrio, representam 5-10%.
os tumores tipo i são predominantemente do tipo endometrióide e geralmente
bem (G1) ou moderadamente (G2) diferenciados. estão habitualmente associados a hiperplasia endometrial. a estimulação estrogénica sem oposição é o
principal factor de risco, quer o estrogénio seja exógeno (terapêutica hormonal
de substituição, tamoxifeno), ou endógeno (obesidade, menarca precoce, nuliparidade, menopausa tardia, síndrome ovários poliquísticos). as doentes são,
frequentemente, obesas, diabéticas e hipertensas.
os tumores tipo ii são, geralmente, mal diferenciados (G3), mais agressivos e
com pior prognóstico, geralmente do tipo seroso ou de células claras, sem factores de risco conhecidos. associados a endométrio atróﬁco ou a pólipo(s).
Habitualmente, são multíparas e com idade superior às do tipo i(2,6,7).
os tumores tipo iii surgem em mulheres portadoras de mutações genéticas.
metade destes casos correspondem a doentes com s. de lynch ii ou Carcinoma colo-rectal hereditário não polipóico(3).
o carcinossarcoma dissemina-se de forma semelhante aos carcinomas epiteliais, invadindo os gânglios linfáticos em elevada percentagem.
5
o estadiamento do cancro está em constante evolução, pois tem de se adaptar
aos avanços cientíﬁcos decorrentes da investigação. em 1988, a FiGo mudou
o estadiamento médico (desde 1971) para cirúrgico. e, recentemente, este sofreu alterações mínimas, mas extremamente importantes.
os estadios ia e ib passaram a ia, dado não haver diferença signiﬁcativa na
sobrevivência aos 5 anos dos estadios iaG1, ibG1, iaG2 e ibG2. o estadio ii
não se divide em a e b, pois o envolvimento glandular endocervical é considerado estadio i. o envolvimento dos gânglios para-aórticos está associado a pior
prognóstico que o envolvimento dos gânglios pélvicos, pelo que se subdividiu
o estadio iiiC em 1 e 2. a citologia positiva foi excluída como factor condicionante do novo estadiamento cirúrgico(8).
as portadoras de cancro do endométrio com contra-indicação para cirurgia,
poderão ser tratadas com radioterapia, embora com resultados inferiores, e
nestes casos deve ser utilizado o estadiamento clínico da FiGo de 1971 (em
anexo), devendo ser devidamente assinalado este facto(1,3).
a avaliação prévia ao tratamento deve incluir, além do exame ﬁsíco geral e ginecológico (com particular atenção ao tamanho e mobilidade do útero, presença de massas extra-uterinas, ascite e potenciais locais de metastização como
os gânglios supraclaviculares), exames laboratoriais de rotina (hemograma com
plaquetas, bioquímica, marcadores virusais) e imagiológicos (radiograﬁa tórax
Pa) e o Ca 125.
exames imagiológicos pélvicos ou abdominais para avaliação da invasão miometrial, parametrial ou cervical são opcionais se o estadiamento cirúrgico está
programado.
nos raros casos de estadiamento clínico ou de suspeita de doença avançada:
• a taC toráco-abdominal e pélvica é um exame rápido e disponível, que permite a avaliação simultânea de metastização pulmonar, hepática, adenomegálias
torácicas, abdominais ou pélvicas e mesmo a presença de carcinomatose
peritoneal ou lesões ósseas.
• a ressonância magnética nuclear (rmn) pélvica permite avaliar localmente
a lesão nomeadamente a profundidade da invasão do miométrio, colo e paramétrios. na pesquisa de metástases ganglionares a rmn é um exame sensibilidade idêntica à taC.
Constituem factores de risco para doença extra-uterina: Ca 125 elevado, citologia cervical positiva ou doença cervical extensa, histologia não endometrióide
e massa anexial. a suspeita clínica de invasão do colo uterino deve ser conﬁrmada com biópsia da lesão(9).
ESTADIAMENTO FIGO – 200910
Estadio I* tumor conﬁnado ao corpo uterino
ia* invasão inferior a ½ do miométrio
ib* invasão igual ou superior a ½ do miométrio
Estadio II* tumor invade o estroma cervical, mas limitado ao útero**
Estadio III* invasão local e/regional
iiia* tumor invade a serosa e/ou anexos
iiib* tumor invade a vagina e/ou paramétrio
iiiC* metástases gânglios pélvicos e/ou para-aórticos
iiiC1* metástases gânglios pélvicos
iiiC2* metástases gânglios para-aórticos c/ ou s/ invasão dos gânglios pélvicos
Estadio IV* invasão da bexiga e/ou mucosa intestinal e /ou metástases à distância
iVa* tumor invade bexiga e/ou mucosa intestinal
iVb* metástases à distância, incluindo intra-abdominais e/ou gânglios inguinais
*G1, G2 ou G3
**envolvimento glandular endocervical deve ser considerado estadio i
• Citologia positiva deve ser referida separadamente sem alterar o estadio;
• Carcinossarcoma deve ser estadiado como carcinoma(11).
cancrO DO enDOMÉtriO
cancrO ginÉcOlógicO
6
estaDiaMentO
asPectOs gerais DO trataMentO
Cirurgia
o estadiamento do cancro do endométrio deve ser cirúrgico, pois o estadiamento clínico é incorrecto em mais de 20% dos casos(12). Constituem excepções
à necessidade de realização do estadiamento cirúrgico: as doentes com alto
risco de mortalidade ou morbilidade cirúrgica, muitas vezes por co-morbilidades associadas; doentes com inﬁltração dos paramétrios, metástases vaginais
extensas, invasão da bexiga e/ou recto (conﬁrmação histológica).
a cirurgia isolada é curativa nos casos de doença de baixo risco (G1 ou G2,
limitada ao útero, invasão limitada ao endométrio ou à metade interna do miométrio) – ia G1, G2.
Factores que aumentam o risco de doença extra-uterina e de recidivas: tumor
do tipo seroso papilar, de células claras, carcinossarcoma e carcinoﬁbroma,
G3, invasão superior a metade da parede miometrial, extensão tumoral além
do fundo uterino (segmento inferior, colo, anexos), invasão do espaço linfovascular, metastização ganglionar e tumor superior a 2 cm ou que preencha a totalidade da cavidade(1,13).
Aspectos técnicos da cirurgia: citologia do lavado peritoneal (com cerca de 300cc
de soro ﬁsiológico), exploração de toda a cavidade abdominal com biópsia de
lesões suspeitas, histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral.
o exame anatomopatológico intra-operatório da peça tem por objectivo orientar a decisão de completar o estadiamento cirúrgico com a linfadenectomia
ou, pelo contrário, dispensar a sua realização. nos de alto grau incluindo o carcinossarcoma e carcinoﬁbromas a linfadenectomia deverá ser sempre realizada.
tumores ia (G1, G2) – não é obrigatório linfadenectomia
tumores ia G3, ,ib ,ii, iii – linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica
tumores estadio ii clínico – histerectomia radical modiﬁcada tipo Piver ii
com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica
na linfadenectomia pélvica devem ser removidos os gânglios das cadeias obturadora, interilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum; pelo menos 6 gânglios de cada
lado devem ser excisados; na linfadenectomia para-aórtica dissecção até ao nivel
da artéria mesentérica inferior(13), sempre que possível até aos vasos renais(1).
a incidência de metástases em gânglios pélvicos e para-aórticos é directa7
Notas: nos carcinossarcomas além da histerectomia total com anexectomia
bilateral e linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica deve ser realizada
a omentectomia;
os carcinossarcomas com componente epitelial seroso ou de células claras
tratam-se como os serosos.
Outros tipos histológicos (mais raros)
devem ser alvo de tratamento individualizado, de preferência em centro de
referência
Radioterapia
a radioterapia (rt) é habitualmente usada como terapêutica adjuvante do cancro
do endométrio. Pode consistir na braquiterapia vaginal e/ou radioterapia externa.
as doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a rt.
a rt pode, ainda, ser usada como terapêutica sintomática.
os estudos prospectivos randomizados publicados que avaliaram a eﬁcácia da
rt nos estadios i e ii (aalders, PorteC-1 e 2, GoG-99) demonstraram redução
das recidivas loco-regionais, mas sem benefício na sobrevivência.
no estadio i, a braquiterapia parece ser suﬁciente para manter um bom controlo
local da doença já que a grande maioria das recidivas neste estadio são vaginais.
Quimioterapia
Hormonoterapia
Considerada uma opção no contexto de doença metastática para os carcinomas tipo endometrióide, dada a sua baixa toxicidade e taxas de resposta entre
10-25%. não está estabelecido qualquer esquema, droga ou dose. têm-se
usado progestativos (acetato de megestrol 160mg/dia e o acetato de medroxiprogesterona 150-200mg/dia), tamoxifeno e inibidores da aromatase(3,9).
PrOtOcOlO De trataMentO
cancrO DO enDOMÉtriO
cancrO ginÉcOlógicO
mente proporcional à profundidade de invasão miometrial e ao grau de diferenciação. as doentes com nódulos linfáticos metastizados têm alto risco de
recidiva, o que justiﬁca terapêuticas adjuvantes(1). neste sentido, a linfadenectomia pélvica e para-aórtica é essencial para o estadiamento completo do cancro do endométrio, tendo sido demonstrado o seu valor prognóstico, sendo
discutível o seu valor terapêutico.
são aceitáveis procedimentos por via laparoscópica(1).
a técnica de pesquisa do gânglio sentinela é, por enquanto, aceite no âmbito
de protocolos de investigação(1).
em estadios avançados a cirurgia de cito-redução parece conferir vantagens
na sobrevivência(13).
Adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma de células claras
estes tumores podem desenvolver-se em endométrios atróﬁcos, tendo como
percursor o carcinoma intra-epitelial do endométrio e não a hiperplasia endometrial. os serosos podem ser multifocais e apresentarem doença à distância
sem invasão miometrial. Por isso, o estadiamento deste tipo de tumores é idêntico ao cancro do ovário, devendo efectuar-se a cirurgia descrita previamente
com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica complementada com a omentectomia, biópsias peritoneais múltiplas e citologia das cúpulas diafragmáticas(1,3,4).
Após estadiamento cirúrgico completo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
iaG1-2 – vigilância
iaG3, ibG1-2 – braquiterapia vaginal
ibG2 (com invasão linfo-vascular, tumor >2cm ou extensão ao istmo ou
idade >60 anos): braquiterapia vaginal +/- rt pélvica externa
ibG3, iiG1-2 - braquiterapia vaginal + rt pélvica externa
iiG3 - braquiterapia vaginal + rt pélvica externa
iiia, iiib - externa pélvica + braquiterapia vaginal
iiiC1– rt externa pélvica + braquiterapia vaginal ± Qt
iiiC2 - braquiterapia vaginal + rt externa pélvica + rt lombo-aórtica + Qt
iV – terapêutica individualizada (Qt ± rt)
Carcinossarcomas:
ia – vigilância ± rt ± Qt
ib, ii – Qt ± rt ou rt abdomino-pélvica braquiterapia vaginal
iii e iV com cirurgia adequada – Qt ± rt ou rt abdomino-pélvica
± braquiterapia vaginal
iii e iV com cirurgia inadequada – Qt
Após estadiamento cirúrgico incompleto
ou achado de peça operatória
nestes casos preconiza-se estudo imagiológico por taC ou rmn (ver atrás).
Se resultado negativo:
• tumor limitado à metade interna do miométrio, G1 G2, sem factores de
risco: (invasão linfo-vascular, tumor >2cm, extensão ao istmo, idade>60 anos)
– vigilância;
• outros casos – ponderar cirurgia para completar estadiamento ou braquiterapia + rt externa pélvica, Qt.
Se resultado positivo:
Cirurgia de re-estadiamento ou punção biópsia guiada seguida de excisão ganglionar se biópsia positiva. Posteriormente terapêutica, adjuvante proposta
para os casos de estadiamento completo, que passa pela braquiterapia vaginal,
rt externa pélvica com ou sem rt externa lombo-aórtica e/ou Qt(9).
nos adenocarcinomas seroso e de células claras e carcinossarcoma deve ser
considerada a quimioterapia (Qt) adjuvante, com carboplatina/paclitaxel(14).
nos outros tipos histológicos pode ser usada como terapêutica adjuvante e/ou
paliativa nos estadios avançados, habitualmente carboplatina/paclitaxel ou cisplatina/doxorubicina.
8
9
doentes com hiperplasia atípica do endométrio ou carcinoma endometrial tipo
endometrióide no estadio iG1 e rmn negativa para invasão miometrial, que
desejam preservar a fertilidade, podem ser tratadas com progestativo, via intrauterina, oral ou parenteral, sendo que a dose e duração do tratamento não
estão estabelecida. o mínimo que se aconselha são 3 meses de tratamento(3,13).
Vigilância trimestral com ecograﬁa transvaginal e biópsia endometrial. logo que
possível, deve efectuar terapêutica cirúrgica(3,13).
DOentes inOPeráveis
devem efectuar rt externa (pélvica ± lombo-aórtica) e/ou braquiterapia(4,9).
se não reunirem condições, ponderar terapêutica sistémica ou de suporte(4).
biblioGraFia
1–
estadiamento cirúrgico do cancro do endométrio, r. ribeiro, D. P. silva; acta Obster ginecol Port,
2010; 4 (4): 88-100;
2–
endometrial cancer: epidemiology, risk factors, clinical features, diagnosis and screening, l. chen, J. s.
Berek; uptodate, september 2009;
3–
endometrial cancer, J. i. sorosky; american college of Obstetrians and gynecologists, vol 111, nº2, part
1, February 2008;
4– cancro ginecológico – consenso nacional, sociedade Portuguesa de ginecologia; Fevereiro de 2007;
5–
WHO classiﬁcatinos of tumors – tumors of the breast and female genital organs iarc Press; lyon
2003;
6–
Prognostic factores in endometrial carcinoma, P. uharcek; J. Obstet. gynaecol. res., vol 34, n5: 776783, October 2008;
7–
Histopathology and pathogenesis of endometrial cancer, l. c. lomo, J. l. Hecht, B. goﬀ, s. j. Falk; uptodate, september 2009;
cancrO DO enDOMÉtriO
cancrO ginÉcOlógicO
trataMentO cOnservaDOr
Para PreservaçãO Da FertiliDaDe
8– FigO staging system revised: what should be considered critically for gynecologicmcancer?, H. s. Kim,
Y. s. song; J gynecol Oncol vol. 20, nº 3: 135-136, september 2009;
9– nccn clinical Practice guidelines in Oncology – uterine neoplasms v.i.2010;
10– revised FigO stanging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium; international Journal of
gynecology and Obstetrics, 105 (2009) 103-104;
PrOtOcOlO De vigilância
exame clínico e ginecológico:
• nos primeiros 2 anos, de 4/4 meses
• nos 3 anos seguintes, de 6/6 meses
• após o 5º ano: anual
os exames complementares realizam-se de acordo com a clínica.
o Ca 125 deve ser pedido se elevado no pré-tratamento(3,9).
11– cancer staging Manual – aJcc, seventh edition, springer, 403-417;
12– Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. Magnetic resonance imaging, l. savelli, M. ceccarini, M. ludovisi, et al; ultrasound Obstet gynecol 2008: 31: 560-566;
13– endometrial cancer: Pretreatment evaluation, staging, and posttreatment surveillance, s. c. Plaxe, B.
goﬀ, s. J. Falk; uptodate, september 2009;
14– uterine papillary serous and clear cell cancer, P. e. schwartz, a. J. Mundt; uptodate, september 2009.
trataMentO Da recOrrência
o tratamento da recorrência é individualizado, dependendo do estadio inicial,
dos tratamentos prévios realizados e da localização da recidiva. Pode envolver
rt, Qt, hormonoterapia e/ou cirurgia.
a recidiva vaginal é a mais comum, e o seu tratamento pode passar pela braquiterapia vaginal + rt externa ou pela exploração cirúrgica com ressecção ± rt(3,9).
ANEXO
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA FIGO 1971
Estadio I tumor limitado ao corpo do útero
ia Cavidade uterina < 8cm
ib Cavidade uterina > 8cm
Estadio II tumor invade o colo
Estadio III tumor com invasão para além do útero
(incluindo a vagina), mas que não ultrapassa a pélvis
Estadio IV tumor com invasão para além da pélvis e/ou envolvimento
da bexiga e/ou recto e/ou metástases à distância
iVa tumor com invasão dos orgãos adjacentes (bexiga e/ou recto)
iVb metástases à distância
10
11
cancrO DO cOlO DO ÚterO
cancrO
DO cOlO
DO ÚterO
ressonância magnética (rm) pélvica - com indicação
de estadiamento, incluindo sequência em t2 axial
no abdómen(3) ou rm abdominal e pélvica.
a rm pode ser dispensada nos estádios < ib1.
Quando existir contra-indicação à realização de rm, a doente deve fazer tC
abdomino-pélvica.
• Cistoscopia (quando há suspeita clínica
de invasão vesical e rm pélvica inconclusiva)
• rectosigmoidoscopia (quando há suspeita clínica
de invasão do recto e rm pélvica inconclusiva)
• Pet-Ct (exame opcional)
cancrO DO cOlO DO ÚterO
cancrO ginÉcOlógicO
•
deve ser utilizado, principalmente, para excluir metástases fora da pelve para
planeamento da terapêutica ou quando existe recidiva pélvica e se coloca a
hipótese de cirurgia radical.(4,5)
intrODuçãO
o carcinoma do colo do útero representa 6% dos tumores malignos ginecológicos. em Portugal, é o tumor maligno genital mais frequente.
o carcinoma pavimento-celular é o tipo histológico mais comum. actualmente,
o adenocarcinoma tem vindo a aumentar a sua frequência relativa.
em Portugal, a incidência registada em 2005, no registo oncológico nacional,
foi de 8,77/100 000 mulheres com 545 novos casos.(1)
nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relação
causal entre infecção persistente pelo vírus do papiloma humano (HPV) de alto
risco e o cancro do colo do útero.
o prognóstico relaciona-se com a extensão tumoral (estádio e volume), o tipo
histológico, a invasão de espaços linfo-vasculares e a metastização ganglionar.
este protocolo aplica-se aos tipos histológicos comuns (carcinoma pavimentocelular, adenoescamoso e adenocarcinoma) estando excluídos outros tipos histológicos, como: carcinoma neuroendócrino, outros carcinomas, melanoma
maligno, sarcomas e linfomas.
DiagnósticO
•
•
14
exame clínico e ginecológico
diagnóstico histológico
a conização é recomendada sempre que a biópsia não deﬁne com precisão a
existência ou não de invasão e quando há suspeita de neoplasia microinvasiva.
o diagnóstico de carcinoma microinvasivo só é aceitável em peça cirúrgica. em
peças de conização, traquelectomia ou histerectomia é indispensável a medição da infiltração em profundidade e extensão do componente invasivo
da neoplasia, o que permitirá (se as margens são livres do tumor) o correcto
estadiamento dos tumores < ib1.(2)
• exames laboratoriais de rotina
• radiograﬁa do tórax
estaDiaMentO
o estadiamento do carcinoma do colo do útero é clínico/imagiológico. o estadio
não deve ser alterado pelos achados subsequentes. Quando há dúvidas quanto
ao estadio a atribuir a um tumor, deve classiﬁcar-se no estádio mais precoce.
Estadiamento FIGO 2009:(6)
Estadio I - Carcinoma limitado ao colo
IA - Carcinoma pré-clínico (só diagnóstico histológico)
IA1 - invasão do estroma < 3 mm em profundidade e < 7 mm em extensão
IA2 - invasão do estroma > 3 mm e < 5mm em
profundidade e < 7 mm em extensão
IB - Carcinoma com dimensões superiores ao estadio ia
IB1 - tumor < 4 cm
IB2 - tumor > 4 cm
Estadio II - Carcinoma estende-se para além do colo,
mas não atinge a parede pélvica e/ou carcinoma
invade a vagina mas não o 1/3 inferior
IIA1 - Carcinoma < 4 cm de maior eixo não inﬁltra o paramétrio
IIA2 - Carcinoma > 4 cm de maior eixo não inﬁltra o paramétrio
IIB - Carcinoma inﬁltra o paramétrio
Estadio III - Carcinoma invade o 1/3 inferior da vagina
e/ou estende-se à parede pélvica
IIIA - invasão do 1/3 inferior da vagina
IIIB - extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose,
e/ou rim não funcionante
Estadio IV - Carcinoma invade a mucosa da bexiga e/ou do recto
e/ou estende-se para além da pelve
IVA - o tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do recto
IVB - metástases à distância incluindo, metástases ganglionares inguinais
15
no carcinoma do colo do útero a decisão terapêutica é inﬂuenciada pelos factores
de prognóstico da doença, pela capacidade técnica da instituição e pela preferência
da doente. nos estadios precoces – ia1, ia2 e ib1 < 2 cm - pode ser efectuada cirurgia
conservadora.
nos estadios ib1 e iia1 quer a cirurgia radical quer a radioterapia são terapêuticas
adequadas. nos tumores mais volumosos - estadios ib2 a iVa - a quimiorradioterapia é o tratamento preferencial.
no tratamento por radioterapia deve associar-se, sempre que possível, radioterapia
externa e braquiterapia intracavitária.
HISTEREcTOMIA RADIcAl PIvER III
lINFADENEcTOMIA PélvIcA BIlATERAl*
± BIóPSIAS DE GâNGlIOS lOMBOAóRTIcOS
Gânglios pélvicos negativos sem
outros factores de prognóstico
Vigilância clínica
Gânglios pélvicos negativos com 2
ou mais factores de prognóstico:
- tumores > 4 cm
- invasão profunda do estroma
(>2/3 da espessura)
- invasão linfovascular
radioterapia(11-15)
cancrO DO cOlO DO ÚterO
cancrO ginÉcOlógicO
Estádio IB1 IIA1
trataMentO
Estádio IA
cONIzAçãO*
margens negativas
estudo endocervical negativo
estádio ia1
sem invasão
linfovascular
Vigilância
clínica**ou
Histerectomia
estádio ia1
com invasão
linfovascular
estádio ia2
sem desejo
de fertilidade
Histerectomia
radical com
linfadenectomia
pélvica (Piver ii)
terapêutica
adjuvante
(baseada nos
parâmetros cirúrgico-patológicos
como no
estádio ib1)
margens positivas
estudo endocervical negativo
reconização ou, se impossível,
Histerectomia radical com
linfadenectomia pélvica (Piver ii)
Com desejo de fertilidade
traquelectomia radical***
linfadenectomia pélvica
Gânglios
negativos
Vigilância
clínica
Gânglios
Positivos
tratamento
individualizado
Gânglios pélvicos positivos e/ou
Paramétrios inﬁltrados e/ou
margens cirúrgicas positivas
Quimiorradioterapia(16)
Gânglios lomboaórticos positivos
tC tórax
/Pet-Ct
sem metástases
à distância
Com
metástases
à distância
Quimiorradioterapia
biópsia (a
considerar)
negativo
Positivo
Quimioterapia
radioterapia
Notas:
1. no estadio ia1 sem invasão linfovascular, em doentes com contra-indicação cirúrgica, está indicada braquiterapia intracavitária;
2. no estadio ia1 com invasão linfovascular e no estadio ia2, em doentes com
contra-indicação cirúrgica, está indicada braquiterapia intracavitária e radioterapia externa.
3. no adenocarcinoma ia está indicada a histerectomia radical tipo ii com anexectomia bilateral e linfadenectomia pélvica bilateral.
16
* conização deve ser em peça única.
** só se a peça de conização tiver margens livres de tumor. no caso de existir colonização de “glândulas”
endocervicais por carcinoma in situ tem indicação para terapêutica cirúrgica.
*** a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral deve ser efectuada em centros com experiência(7-10).
Notas:
1 Quando a margem cirúrgica vaginal é inferior a 5 mm é recomendada radioterapia.
2 em doentes sem condições cirúrgicas é recomendada radioterapia.
3 no estádio ib1 < 2 cm, em mulheres que desejam preservar a fertilidade, é aceitável a traquelectomia radical
com linfadenectomia pélvica bilateral efectuada em centros com experiência.
4 a identiﬁcação e a biópsia do gânglio sentinela no carcinoma do colo do útero
ainda não é preconizada por rotina; apenas em estudos de investigação(17-20).
*Mínimo exigível de 12 gânglios pélvicos (6 à direita e 6 à esquerda).
17
carcinoma do colo do útero e Gravidez
ESTáDIO > IA2
RM
Gânglios lombo-aórticos positivos*
(conﬁrmado por
citologia ou histologia)
Gânglios lombo-aórticos
negativos
Gestação < 20 semanas
Gestação > 20 semanas
tratar de acordo com o protocolo*
maturidade fetal
cancrO DO cOlO DO ÚterO
cancrO ginÉcOlógicO
Estádio IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IvA
tratar de acordo com o protocolo
tC tórax/Pet-Ct
sem
metástases
à distância
Com
metástases
à distância
Quimiorradioterapia
Quimioterapia
(25-30)
Quimiorradioterapia
Notas:
• a proposta de tratamento deve ser objecto de uma avaliação multidisciplinar
*
Pode ou não haver interrupção da gravidez prévia.
Recidiva do carcinoma do colo do Útero
Notas:
• no estádio iVa com fístula urinária e/ou rectal ponderar tratamento primário
por exenteração pélvica após exclusão de doença extra-pélvica (imagiologia /Pet-Ct).
*
REcIDIvA PélvIcA
Os gânglios lombo-aórticos suspeitos devem ser conﬁrmados por biópsia (citologia/histologia)
Com radioterapia prévia
doença
não Central
doença
Central*
Quimioterapia
Cuidados paliativos
exenteração
pélvica
sem radioterapia prévia
radioterapia e/ou
Quimioterapia
Estádio Iv
Quimioterapia
radioterapia
decisão
individual
*
18
Doença limitada à pelve com intervalo livre de doença > 1 ano. em casos seleccionados, ponderar cirurgia menos radical.
19
(1)
REcIDIvA
ExTRA-PélvIcA
registo Oncológico nacional 2005
(3) van vierzen P, clin radiol 1998
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Única
múltipla ou irressecável
Cirurgia ou
radioterapia ou
Quimioterapia
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Quimioterapia
Cuidados paliativos
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cancrO DO cOlO DO ÚterO
cancrO ginÉcOlógicO
biblioGraFia
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(11)
seguiMentO
Consulta de Ginecologia oncológica:
• 1º ano: 4/4 meses e citologia anual
• 2º ano: 6/6 meses e citologia anual
• 3º ao 5º ano: consulta anual com citologia
• >5º ano: considerar alta para o médico assistente
os exames complementares de diagnóstico devem ser realizados em função
da sintomatologia e do exame clínico da doente. Considerar a realização de exames
imagiológicos (rm pélvica/tC abdomino-pélvico) nos 3 primeiros anos(31-33).
seddis a, Bundy Bn, rotman Mz. a randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further
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20
21
cancrO DO OváriO
cancrO
DO OváriO
23
intrODuçãO
aproximadamente 90% dos tumores primitivos do ovário têm origem no epitélio de superfície e surgem, sobretudo, em mulheres pós-menopáusicas. em
geral, 75% dos tumores são diagnosticados nos estadios iii e iV, dada a inexistência de sintomas especíﬁcos. de acordo com os últimos dados disponíveis
(registo oncológico nacional – 2005), a taxa de incidência padronizada à população europeia foi de 6,63 por 100 000 mulheres. o cancro do ovário é o
mais letal dos cancros ginecológicos. nos últimos 25 anos houve uma modesta
melhoria na sobrevivência global para as doentes com cancro do ovário, estimando-se a sobrevivência aos 5 anos em 37%, no início dos anos 70, e em 44%,
em 2000.
cancrO DO OváriO
cancrO ginÉcOlógicO
ﬁcadas, formando tufos, arranjos cribriformes ou micropapilares, com estratiﬁcação celular e atipia ligeira a moderada. associam-se a implantes peritoneais
(dois terços dos casos), do tipo invasivo e não invasivo; ou, em 20% dos casos,
a implantes em gânglios linfáticos. a ocorrência de implantes peritoneais invasivos (15-25% dos casos) confere-lhes um pior prognóstico, comparativamente
à associação com implantes não-invasivos (evolução prolongada, indolente).
microinvasão (um ou mais focos de células individuais ou agrupamentos celulares invadindo o estroma, nenhum deles excedendo 10 mm2) está presente
em 10-15% dos casos. os tumores “borderline” são considerados lesões precursoras do carcinoma seroso de baixo grau, podendo ocorrer simultaneamente ou no seu seguimento (<15%). o carcinoma seroso de baixo grau (raro)
é caracterizado por atipia citológica ligeira a moderada e baixo índice mitótico.
os tumores “borderline” podem, também, ser do tipo mucinoso e, mais raramente, do tipo endometrióide.
Distinguem-se dois tipos de tumores mucinosos “borderline”:
• o tipo endocervical (10-15%), bilateral em 40% dos casos, podendo associar-se a implantes abdominais e pélvicos, alguns dos quais invasivos, mas
apresentando um curso clínico indolente.
• o tipo intestinal (85-90%), bilateral em 5% dos casos, podendo conter áreas
de carcinoma intraepitelial e associar-se, em casos avançados, a implantes
invasivos. nestes casos, o prognóstico é semelhante aos carcinomas mucinosos do ovário com metástases.
os tumores mucinosos do ovário associados a pseudomixoma peritoneal são,
numa grande percentagem, bilaterais e quase todos de origem metastática, segundo a evidência recente. deste modo, é muito importante a distinção entre
tumor mucinoso “borderline” ou carcinoma mucinoso (primário) do ovário e
carcinoma metastático (do apêndice, do cólon, do trato gastrointestinal superior, do pâncreas, etc.).
HistOlOgia
24
dos tumores malignos do ovário, aproximadamente 90% são epiteliais (com
origem no epitélio de superfície ou em seus derivados mullerianos). são compostos por um ou mais tipos distintos de epitélio, à mistura com uma quantidade variável de estroma. o seu comportamento biológico varia de acordo
com o tipo histológico.
Cada tipo de tumor é dividido em três categorias de relevância prognóstica:
benigno (adenoma, papiloma), maligno (carcinoma) e de baixo potencial maligno
(malignidade intermédia ou “borderline”). o padrão de crescimento, (cístico ou
de superfície) e o predomínio da presença de estroma são igualmente referidos
na classiﬁcação.
segundo a evidência actual, o cancro do ovário representa um grupo de entidades distintas, apresentando diversos tipos de carcinogénese, devendo beneﬁciar de uma abordagem mais especíﬁca.
assim, importa considerar os seguintes aspectos:
o tumor seroso “borderline” é um tumor epitelial de baixo potencial maligno,
bilateral em 30 a 50% dos casos, que se caracteriza por uma proliferação de
células epiteliais, de tipo seroso, dispostas em papilas hierarquicamente rami-
ABOrDAGEM pATOGENéTICA
E COrrELAçãO MOLECuLAr
a subclassiﬁcação proposta por Kurman, baseada em dados morfológicos e
genéticos, distingue dois grupos, designados tipo i e tipo ii.
tumores de tipo i incluem aqueles que derivam de lesões precursoras, bem
caracterizadas, nomeadamente tumores “borderline”. alguns têm um crescimento variável (mucinosos, endometrióides), enquanto outros são neoplasias
de crescimento lento (carcinomas serosos de baixo grau). Caracterizam-se por
relativa estabilidade genética, associando-se a diferentes mutações (incluindo
Kras, braF, Pten e β-Catenina).
tumores de tipo ii são, pelo contrário, biologicamente agressivos, sem lesões
precursoras identiﬁcáveis, pensando-se ter origem de novo a partir do epitélio
celómico. este grupo inclui a maioria dos carcinomas serosos (de alto grau),
carcinomas de células claras, carcinomas de células de transição, tumores mullerianos mistos malignos e carcinomas indiferenciados. Caracterizam-se por
instabilidade genética e mutações do tP53. o cancro hereditário associado a
25
DiagnósticO
Tumores do epitélio-estroma de superfície
Tipos histológicos (componente epitelial)
• serosos
• mucinosos
• endometrióides
• Células claras
• Células de transição (incluindo brenner)
• Células pavimentosas ou espinocelulares
• epiteliais mistos
• indiferenciados e inclassiﬁcáveis.
o diagnóstico do cancro do ovário é feito em fases avançadas da doença em
cerca de 70% das doentes.
• História Clínica
• exame objectivo
• ecograﬁa pélvica (eventualmente complementada com rmn pélvica)
• marcadores tumorais – Ca 125, outros se clinicamente indicados (Ca 19.9,
Ca 72.4 e ratio Ca125/Cea)
• estudo do tubo digestivo, se clinicamente indicado
• taC abdomino-pélvico
• radiograﬁa/taC torácico
• imagiologia de intervenção
• laparoscopia
Grau de malignidade do componente epitelial e/ou estromal
• borderline (ou de baixo potencial maligno)
• maligno
•
Carcinoma
•
sarcoma
•
ambos (tumor mulleriano misto maligno)
a avaliação por taC de critérios de ressecabilidade habitualmente aceites ou,
se necessário, a laparoscopia, recomendam-se na doença avançada para decisão de quimioterapia neo-adjuvante.
o diagnóstico deverá ser histológico (biópsia com obtenção de espécime para
exame histológico por imagiologia de intervenção ou laparoscopia).
o diagnóstico intra-operatório por exame extemporâneo é obrigatório, salvo
em alguns tumores disseminados.
Tumores de células germinativas
• disgerminoma
• tumor do saco vitelino (do seio endodérmico)
• Carcinoma embrionário
• Coriocarcinoma não-gestacional
• teratoma imaturo
• tumor de células germinativas maligno misto (especiﬁcar tipos)
• tumores malignos de tipo somático associados
a teratoma maduro (especiﬁcar tipo)
• outro
Tumores dos cordões sexuais-estroma
• tumor de células da granulosa, do tipo adulto e juvenil
• tumor de células de sertoli-leydig
• outro
Outros
• Carcinoma de pequenas células, do tipo pulmonar e hipercalcémico
• Carcinoma neuroendócrino de grandes células
cancrO DO OváriO
cancrO ginÉcOlógicO
mutações do brCa1 e do brCa2 pertence ao grupo de tumores de tipo ii.
É recomendada a classiﬁcação da organização mundial de saúde (oms) para
os tumores do ovário, que se indica, seguidamente, de forma abreviada:
estaDiaMentO
o estadiamento do cancro do ovário é cirúrgico. deve estabelecer-se após laparotomia exploradora, a menos que se trate de doença considerada irressecável ou houver contra-indicação cirúrgica (nesse caso, aceitam-se dados dos
métodos de imagem. aceita-se a classiﬁcação da FiGo revista em 1997.
Estádio I - Tumor limitado aos ovários
ia - tumor limitado a um ovário; cápsula intacta;
ausência de tumor na superfície ovárica
ib - tumor limitado a ambos os ovários cápsula intacta;
ausência de tumor na superfície ovárica
ic - tumor limitado a um ou ambos os ovários com cápsula rota
e/ou tumor na superfície ovárica e/ou células neoplásicas
na ascite ou no lavado peritoneal*
Estádio II - O tumor envolve um ou ambos
os ovários com extensão pélvica
iia - extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa
iib - extensão a outras estruturas pélvicas
iic - extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa ou a outras estruturas
pélvicas, com células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal*
26
27
iiia - metástases peritoneais microscópicas fora da pelve
iiib - metástases peritoneais macroscópicas fora da pelve
menores ou iguais a 2 cm de maior dimensão
iiic - metástases peritoneais macroscópicas fora da pelve >2 cm
de maior dimensão e/ou metástases nos gânglios
regionais ou inguinais**
Estádio Iv - Metástases à distância
(metástases peritoneais excluídas)
* deve ser discriminado se a rotura da cápsula foi espontânea ou durante
a cirurgia e se a citologia é positiva em lavado peritoneal ou em líquido ascítico.
** metástases na cápsula hepática correspondem ao estadio iii. metástases no
parenquima hepático correspondem ao estadio iV. o derrame pleural deve ter
citologia positiva para células malignas para atribuição do estadio iV.
asPectOs gerais DO trataMentO
o tratamento padrão actual do cancro do ovário consiste na cirurgia primária
seguida, frequentemente, por quimioterapia adjuvante.
Quando existe uma elevada probabilidade, fundamentada em parâmetros clínico-imagiológicos, de a doença ser irressecável ou de não ser alcançável a cirurgia
de citorredução óptima em estadios iiiC e iV, a quimioterapia neoadjuvante e
cirurgia de intervalo é uma opção terapêutica a ponderar em grupo multidisciplinar.
Cabe a cada equipa multidisciplinar estabelecer os seus critérios de ressecabilidade e proceder à selecção de doentes para cirurgia e para quimioterapia
neoadjuvante.
Doença aparentemente limitada à pélvis
• massas tumorais aparentemente conﬁnadas ao/s ovário/s são removidas
intactas e enviadas para estudo extemporâneo.
• Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia.
• biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. biópsias
múltiplas, em zonas aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-cólicas, mesentério e meso-colon.
• omentectomia infra-cólica.
• apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos.
• linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática interessando os gânglios obturadores, ilíacos internos, externos e primitivos, e aórticos, idealmente até às artérias renais. deverão ser removidos, no mínimo, 6 gânglios pélvicos de cada lado.
• Histerectomia total e anexectomia bilateral.
• descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização
e tamanho).
cancrO DO OváriO
cancrO ginÉcOlógicO
Estádio III - O tumor interessa um ou ambos os ovários com
metástases peritoneais conﬁrmadas fora da pelve
e/ou metástases ganglionares
Doença avançada
• líquido ascítico aspirado.
• inspecção e palpação de toda a cavidade peritoneal para avaliar a extensão
tumoral.
• o máximo esforço cirúrgico é a regra. tipicamente são realizadas histerectomia total e anexectomia bilateral, omentectomia total e remoção da
doença metastática das superfícies peritoneais e intestino. as ressecções
intestinais são justiﬁcadas se detectada lesão estenosante/oclusiva ou se
a doença residual for ausente ou mínima no ﬁnal da intervenção.
• mesmo na presença de doença disseminada, onde uma cirurgia de redução
óptima se considere inexequível é, habitualmente, possível e desejável remover o tumor primitivo e/ou o “omental cake” – massa tumoral em que
está transformado o epiplon.
• na doença irressecável são apenas efectuadas biópsias.
cirurgia Primária
cirurgia
a cirurgia é a terapêutica primária recomendada e deve ser realizada por médicos com treino em Ginecologia oncológica. na ausência de contra-indicação
cirúrgica e/ou de critérios de irressecabilidade tumoral, a laparotomia exploradora constitui a abordagem inicial do cancro do ovário.
Metodologia
• incisão mediana, infra, para e supra-umbilical.
• Colheita de líquido presente no fundo-de-saco de douglas para exame citológico ou citologia do lavado peritoneal (~300 ml de soro ﬁsiológico).
• toda a cavidade peritoneal é explorada (inspecção e palpação), diafragma,
intestino em toda a sua extensão e órgãos abdominais incluídos.
28
Máxima redução tumoral
a cirurgia primária tem por objectivo o estadiamento correcto da doença e a
realização da máxima redução tumoral, de modo a que as lesões residuais
sejam o mais pequenas possível, idealmente ausentes.
deﬁne-se citorredução óptima quando as maiores lesões tumorais residuais
são inferiores a 1 cm. Vários ensaios clínicos demonstraram o benefício da citorredução óptima no que concerne a resposta à quimioterapia adjuvante, intervalo livre de doença e sobrevivência global.
a cirurgia radical usada no cancro avançado do ovário com disseminação extensa tem por objectivo aumentar a taxa de redução tumoral óptima. Para
tanto, podem ser realizadas histerectomia tipo (Piver) 1, 2 ou 3, omentectomia
total e esplenectomia, peritonectomia (diafragma incluído), ressecções intestinais e eventualmente exenterações pélvicas e hepatectomia segmentar.
29
conservadora
a cirurgia conservadora (laparotomia exploradora com anexectomia unilateral,
biópsia do ovário contralateral e estadiamento completo) está indicada, apenas,
se a doente desejar preservar a fertilidade, não tiver história de cancro hereditário do ovário e o tumor do ovário for “borderline” ou cancro epitelial ia G1.
QuiMiOteraPia
a quimioterapia é um componente essencial do tratamento do cancro do ovário.
Quimioterapia Adjuvante
realizada após cirurgia tem ﬁns curativos. está indicada nos tumores de células
claras (qualquer estadio) e, para os outros tipos histológicos, tumores nos estádios ia ou ib G3, ic, ii e iii.
o regime recomendado é carboplatina (auC 5-7.5) e paclitaxel 175 mg/m2/3h,
cada 3 semanas, 6 ciclos. em alternativa, a associação cisplatina e paclitaxel(1 a 10).
cancrO DO OváriO
cancrO ginÉcOlógicO
Contudo, não existem estudos que demonstrem maior sobrevivência das doentes submetidas a cirurgia radical ou ultra-radical. além do mais, a morbilidade
é maior e a qualidade de vida tende a piorar com esta cirurgia agressiva.
cirurgia Secundária
Intervalo
a cirurgia de cito-redução de intervalo, também conhecida por cirurgia de intervalo, é realizada após resposta à quimioterapia neoadjuvante (3 ou 4 ciclos)
ou em doentes que efectuaram quimioterapia após uma cirurgia primária de
redução tumoral incompleta.
Redução tumoral
o regime com Docetaxel, 60-75 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de
carboplatina, auC 5 a 6 ev, em perfusão de 1h, d1 a cada 3 semanas, está preconizado se existe alguma contra-indicação ao uso de paclitaxel.
recentemente foi publicado um estudo com o regime com paclitaxel semanal
que revelou vantagens signiﬁcativas no ild e sobrevivência global.
•
Carboplatina (auC 6) e paclitaxel 80 mg/m2, ev, perfusão de 1h, nos d1,
d8, d15, a cada 3 semanas num total de 6 a 9 ciclos(10, 15).
a cirurgia secundária de redução tumoral está reservada a pacientes com um
longo intervalo livre de doença, pelo menos 12 meses. só deverá ser realizada
se julgada exequível, ou seja, se respeitadas algumas condições:
• bom estado geral
• ausência de ascite ou ascite estimada <500 ml
• o exame clínico e a imagiologia pré-operatória sugerem doença localizada
e ressecável
•
•
Paliativa
um estudo randomizado da eortC validou esta modalidade terapêutica, demonstrando vantagens na redução da morbilidade operatória(16).
a cirurgia paliativa na doença recidivante justiﬁca-se, exclusivamente, como terapêutica sintomática ou visando o tratamento de complicações (habitualmente
obstrução intestinal), contribuindo para uma melhor qualidade de vida e podendo mesmo prolongar a sobrevivência.
Abordagem laparoscópica
a utilização da laparoscopia deve ser efectuada por equipas com treino em cirurgia
oncológica e em situações seleccionadas.
a sua utilização pressupõe as mesmas orientações oncológicas que a cirurgia aberta.
a sua utilidade tem sido demonstrada por vários estudos, nomeadamente em
estadios precoces, na cirurgia conservadora, na selecção de doentes para quimioterapia neoadjuvante, na realização de cirurgia de intervalo após quimioterapia neoadjuvante.
Quimioterapia Neoadjuvante ou Primária
realizada em estádios avançados para redução das massas tumorais (3 ciclos),
de modo a permitir uma cirurgia de intervalo o mais completa possível. está
indicada nas seguintes circunstâncias:
doença irressecável pela extensão ou localização (como sugerido por taC)
Co-morbilidades que aumentem o risco cirúrgico
Quimioterapia Intraperitoneal
apesar da existência de ensaios randomizados demonstrando a eﬁcácia da quimioterapia iP em doentes no estadio iii com doença residual <1 cm, a interpretação dos
resultados é controversa e a toxicidade e complicações são signiﬁcativamente superiores à via endovenosa, o que tem impedido a generalização da sua utilização na prática clínica. além do mais, desconhecem-se o regime de quimioterapia
iP, número de ciclos e método de administração óptimos. (11 a 14)
relativamente à quimioterapia peritoneal hipertérmica, não existem estudos
randomizados a validar o seu uso por rotina na prática clínica. no entanto, existem centros em Portugal com experiencia nesta técnica com obtenção de bons
resultados, sendo de considerar em doentes devidamente seleccionados.
Quimioterapia de Manutenção / consolidação
administrada a pacientes sem doença clínica (Ca 125 e taC abdomino-pélvica
normais) após conclusão da quimioterapia de 1ª linha por cancro avançado do
ovário. os estudos realizados, nomeadamente com paclitaxel ou carboplatina,
não demonstraram benefícios na sobrevivência global ou na sobrevivência livre
de doença.
30
31
a quimioterapia de altas doses, com ou sem factores de crescimento hematopoiéticos, tem sido usada na erradicação de doença residual mínima. além da
elevada toxicidade, com impacto signiﬁcativo na qualidade de vida, não foi demonstrado o seu valor no aumento da sobrevivência.
PrOtOcOlO
DO trataMentO aDJuvante
Após estadiamento cirúrgico completo
raDiOteraPia
a radioterapia não está indicada no tratamento primário ou adjuvante do
cancro do ovário. Pode ser usada, raramente, com ﬁns paliativos em doença
localizada e sintomática.
teraPêutica HOrMOnal
na doença recidivante e em doentes sem performance/status compatível com
quimioterapia, têm sido usados os análogos da GnrH e tamoxifeno, fulvestrant,
mas também anti-androgénios e inibidores da aromatase com resultados modestos.
PrOtOcOlO DO trataMentO
PriMáriO
laparotomia exploradora, Ht + ab e estadiamento completo
desejo de preservação da fertilidade e aparente estadio ia:
anexectomia unilateral e estadiamento completo
Doença avançada (estadios IIb a Iv)
•
•
laparotomia exploradora com máximo esforço cirúrgico
doença irressecável: biópsia
Qt neoadjuvante
cirurgia prévia e/ou estadiamento
incompletos
individualizar a terapêutica:
•
•
•
laparotomia exploradora para completar estadiamento
Qt
Qt seguida por cirurgia de intervalo
Vigilância
Células claras ia ou ib (G3)
ic, ii, iii ou iV
paclitaxel + carboplatina/cisplatina
ou ensaio clínico
PrOtOcOlO De vigilância
•
1º e 2º ano
exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral
anormal na data do diagnóstico, cada 3 meses
exames complementares de acordo com a situação
clínica (aparecimento de sinais e/ou sintomas)
•
3º ano
exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral
anormal na data do diagnóstico, cada 4 meses
exames complementares de acordo com a situação clínica
•
4º ao 5º ano
exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral
anormal na data do diagnóstico, cada 6 meses
exames complementares de acordo com a situação clínica
Tumor clinicamente limitado
ao aparelho genital (estadios I e IIa)
•
•
ia ou ib (G1 ou G2)
cancrO DO OváriO
cancrO ginÉcOlógicO
Quimioterapia de Altas Doses
a taC abdomino-pélvica não deve ser pedida por rotina. deve ser requisitada
quando houver evidência clínica ou aumento do Ca 125 que sugiram doença
em progressão. o Pet-Ct poderá ser considerado em situações seleccionadas,
nomeadamente na detecção de outras localizações tumorais, doença ganglionar, peritoneal ou hepática subcapsular e permite, ainda, uma melhor selecção
das pacientes potencialmente elegíveis para cirurgia secundária.
a doente é incentivada a recorrer ao serviço sempre que surjam sinais e/ou
sintomas sugestivos de recorrência.
trataMentO Da recOrrência
actualmente, não é possível padronizar a terapêutica das recorrências tumorais, sendo a terapêutica instituída com base na avaliação da sensibilidade aos
platinos, performance status, co-morbilidades e perﬁl de toxicidade do regime
previamente utilizado.
32
33
a quimioterapia é a terapêutica habitualmente recomendada na doença recidivante. o protocolo da quimioterapia a seleccionar deve ser baseado na sensibilidade aos platinos.
deﬁne-se doença refractária como aquela em que há progressão durante a terapêutica primária. as doentes com resposta ao tratamento primário, mas com
recorrência precoce – inferior a 6 meses após conclusão deste – são identiﬁcadas como tendo doença resistente aos derivados da platina. se a recorrência
surgir num período igual ou superior a 6 meses, a doença é designada como
sensível aos derivados da platina.
não há indicação para quimioterapia em doentes assintomáticas, com elevação
do Ca 125, mas sem sinais clínicos ou imagiológicos de recorrência. o estudo
de fase iii desenvolvido pela eortC veio conﬁrmar, deﬁnitivamente, que tanto
nas doentes sensíveis como nas resistentes ao platino, o tratamento está, apenas, recomendado se clinicamente indicado e não com base em critérios laboratoriais.
tuMOres BOrDerline DO OváriO
Estadiamento padrão
•
Na doença sensível aos derivados da platina devem
ser usadas associações com estes derivados.
• paclitaxel 175 mg/m2, e.v. em perfusão de 3 horas no d1, seguido de carboplatina, auC 5-6, ev, em perfusão de 30 min, d1 a cada 3 semana.
• paclitaxel 175 mg/m2, e.v. em perfusão de 3 horas no d1, seguido de cisplatina, 75 mg/m2, em perfusão de 2h, d1 a cada 3 semanas, em doentes com
reacção de hipersenssibilidade prévia à carboplatina
• Docetaxel, 60-75 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de carboplatina, auC 5 a 6 ev, em perfusão de 30 min, d1 a cada 3 semanas. Habitualmente preconizado se existe alguma contra-indicação ao uso de peclitaxel,
nomeadamente neuropatia.
• Doxorrubicina lipossómica peguilada 30 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1
seguido de carboplatina, auC 5, ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada
4 semanas.
• Gemcitabina 1000 mg/m2 ev, perfusão de 30 minutos, nos d1, d8 seguido
de carboplatina, auC 4, ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 3 semanas;
• Trabectadina 1.1 mg/m2, ev, em perfusão de 3h, d1 e Doxorrubicina lipossómica peguilada 30 mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1, a cada 3 semanas.
• Carboplatina, auC 5 a 6 ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 3 semanas; em doentes com baixo performance status ou com co-morbiliddes que
imponham risco elevado para a utilização de regimes de poliquimioterapia
Na doença refractária ou resistente poderão ser utilizados citostáticos
em 2ª linha, habitualmente em monoterapia e de modo sequencial:
•
•
•
•
•
•
34
Doxorrubicina lipossómica peguilada, 30 a 40 mg/m2 (40 a 50 mg/m2
associada a maior incidência de síndrome palmo-plantar) mg/m2
ev no d1, a cada 4 semanas;
Topotecano, 2,5 a 4 mg/m2 ev nos d1, d8 e d15 a cada 4 semanas;
Topotecano, 1,25 mg/m2 ev nos d1 a 5 a cada 3 semanas;
Gemcitabina 1000 mg/m2 ev, perfusão de 30 minutos,
nos d1, d8 e d15 a cada 4 semanas;
Vinorelbina, 25 mg/m2 ev semanalmente;
Etoposido oral
cancrO DO OváriO
cancrO ginÉcOlógicO
Quimioterapia
•
•
•
•
•
•
•
massas tumorais aparentemente conﬁnadas ao/s ovário/s são removidas
intactas e enviadas para estudo extemporâneo.
Histerectomia total e anexectomia bilateral.
Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia.
biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências.
biópsias múltiplas, em zonas aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de
douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-cólicas, mesentério e meso-colon.
omentectomia infra-cólica.
apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos.
descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho).
cirurgia conservadora
a cirurgia conservadora, nomeadamente a anexectomia unilateral com estadiamento completo, poderá ser considerada em doentes que desejam preservar a fertilidade. a decisão de completar a cirurgia não é consensual.
Abordagem laparoscópica
a abordagem laparóscopica pode ser considerada, sobretudo, em doentes que
pretendem preservar a fertilidade.
o estadiamento por via laparóscopica deve obedecer às mesmas regras que
por laparotomia.
Re-estadiamento após cirurgia não completa
a decisão de re-estadiar deve ser individualizada, tendo em consideração a
capacidade de estadiamento da cirurgia prévia, o sub-tipo de tumor, e as preocupações da doente e cirurgião. os estudos mostram que o re-estadimento
terá pouco impacto na sobrevida.
Quimioterapia
está indicada sempre que existam implantes invasores de acordo com os protocolos utilizados no tratamento do carcinoma invasor.
35
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37
cancrO Da vulva
cancrO
Da vulva
aproximadamente 90% dos tumores são carcinomas epidermóides, também
designados espinho-celulares ou malpighianos. subdividem-se em vários subtipos histológicos distintos: queratinizante, não-queratinizante, condilomatoso,
verrucoso, basalóide e outros mais raros7. o seu aspecto macroscópico varia
entre uma placa sobrelevada branca ou avermelhada, até uma lesão exofítica
ou ulcerada. outros tipos histológicos menos comuns, compreendem:
• melanoma
• carcinoma basocelular
• tumores malignos da glândula de bartholin (adenocarcinoma, carcinoma
epidermóide, carcinoma de células de transição)
• sarcoma
• tumores dos anexos cutâneos
cancrO Da vulva
cancrO ginÉcOlógicO
HistOlOgia
etiOPatOgenia
intrODuçãO
o cancro da vulva é uma neoplasia rara, representando 4% de todos os cancros
ginecológicos, pelo que deve ser referenciado para centros oncológicos com
equipas multidisciplinares. no nosso país, e para o ano de 2005, o registo oncológico o registo oncológico nacional registou 81 novos casos, ao que correspondeu uma taxa de incidência padronizada de 0,95/100 000, valor que
coincide com o geralmente referido na literatura para os países desenvolvidos(1).
esta neoplasia é mais frequente nas mulheres pós-menopáusicas, apresentando um pico de incidência por volta dos 65-70 anos. actualmente, veriﬁcase um aumento do número de casos em mulheres jovens, rondando 7% os
tumores invasivos diagnosticados em mulheres com menos de 40 anos(2).
É reforçada a noção de que qualquer lesão vulvar de diagnóstico incerto exige
uma biopsia.
a extensão local da neoplasia interessa os órgãos adjacentes (vagina, uretra e
ânus). a disseminação linfática para os gânglios inguinais é precoce, seguindose a colonização dos gânglios femorais e pélvicos(3). a disseminação hematogénia é rara e tardia.
a dimensão do tumor e a profundidade de invasão do estroma são os principais
factores de risco para a metastização ganglionar. o estado ganglionar constitui
o factor de prognóstico mais signiﬁcativo.4 existe, ainda, uma correlação linear
directa entre o número de gânglios invadidos, tamanho dos focos invasivos, sua
extensão ao tecido peri-ganglionar e o prognóstico da doença(5,6).
o carcinoma da vulva pode ser curável quando diagnosticado num estadio precoce (i e ii da FiGo), com taxas de sobrevivência corrigida aos 5 anos superiores a 90% que, contudo, caem para 43% na doença localmente avançada(2).
40
estão identiﬁcadas duas vias etiopatogénicas distintas na carcinogénese do
epitélio vulvar(8,9). uma relaciona-se com a infecção por HPV (vírus do papiloma
humano) oncogénicos que são responsáveis por aproximadamente 40% dos
cancros da vulva. os tumores são do tipo basalóide ou condilomatoso e coexistem com lesões de Vin 3. tipicamente, as mulheres encontram-se na 6ª década da vida e apresentam factores de risco como consumo de tabaco,
imunodepressão e antecedentes de outras ist.
os cancros da vulva independentes do HPV são geralmente do tipo queratinizante, surgem em mulheres mais idosas, frequentemente com antecedentes
de inﬂamação vulvar crónica, coexistem com líquen escleroso ou hiperplasia
epidermóide e a mutação do gene supressor tumoral p53 é frequente.
DiagnósticO e avaliaçãO
Da extensãO tuMOral
•
•
•
•
•
História clínica completa e exame clínico. o prurido vulvar crónico ou uma
massa vulvar constituem o motivo de consulta mais frequente.
exame ginecológico (para exclusão de neoplasia do colo do útero e vagina).
através da inspecção e palpação deverão ser anotados a localização, macroscopia, dimensões e locais de invasão do tumor. as regiões inguinais são
cuidadosamente examinadas.
diagnóstico histológico com biopsia incisional ou, preferencialmente, excisional
e profunda em lesões pequenas <1cm.
ecograﬁa inguinal complementada por citopunção de qualquer gânglio suspeito.
exames laboratoriais de rotina e radiograﬁa do tórax.
41
estaDiaMentO
em 2009, a FiGo modiﬁcou o estadiamento cirúrgico do cancro da vulva eliminando
o estádio 0 (carcinoma in situ, Vin 3), diminuindo a heterogeneidade do estádio iii
e valorizando a invasão ganglionar regional(10).
o cancro da vulva dissemina-se por extensão local, embolização linfática e disseminação hematogénia. numa fase inicial, o tumor pode invadir a vagina, uretra distal
ou ânus. tumores extensos podem invadir a uretra proximal, bexiga, recto e músculos
perineais. a vulva possui uma rede linfática exuberante, pelo que a invasão linfática
regional é comum, mesmo para pequenos carcinomas. Primeiro, são invadidos os
gânglios inguinais superﬁciais, depois os femorais, seguindo-se a metastização dos
gânglios pélvicos. regra geral, não há invasão dos gânglios pélvicos sem invasão dos
inguinofemorais. a metastização hematogénia é tardia e interessa preferencialmente
os pulmões, fígado e osso.
trataMentO
o tratamento actual do cancro da vulva deve ser individualizado, tomando em
consideração a idade e co-morbilidades da doente, bem como a localização e
extensão das lesões, com o objectivo de preservar a integridade anatómica e
funcional da vulva e reduzir a morbilidade da terapêutica mas sem comprometer a sobrevivência(11,12).
o tratamento do carcinoma da vulva é, preferencialmente, cirúrgico, complementado ou não por radioterapia.
a vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofemoral bilateral clássica é
raramente usada.
actualmente, prefere-se a cirurgia conservadora (excisão local radical do
tumor, que implica a extensão até à fáscia perineal, com margens cirúrgicas
amplas livres de neoplasia) com incisões separadas (para a vulvectomia e para
as linfadenectomias inguinofemorais), que permite o mesmo controlo da
doença com menor morbilidade em comparação com a cirurgia clássica. além
do mais, muitos centros passaram a usar, por rotina, a identiﬁcação e excisão
do/s gânglio/s sentinela nos estádios iniciais i e ii (t <4cm e n0), o que reduz
signiﬁcativamente a morbilidade cirúrgica(13). Para os tumores localmente avançados, a redução tumoral obtida pela radioquimioterapia ou radioterapia isolada (se quimioterapia contraindicada), em regime neoadjuvante, permite uma
cirurgia menos mutiladora(14-16). bons resultados foram também documentados
com a quimioterapia neoadjuvante(17,18).
as modalidades terapêuticas a seguir apresentadas dizem respeito aos carcinomas epidermóides:
Estádio IA
•
ESTADIO
I
cancrO Da vulva
cancrO ginÉcOlógicO
Nos tumores clinicamente avançados:
• rm pélvica: útil na suspeita clínica da inﬁltração da bexiga,
uretra, ânus, tecidos moles adjacentes e osso.
• taC abdomino-pélvica: se adenomegálias inguinais ou suspeita
de envolvimento abdominal.
• taC torácica: na presença de doença abdominal ou suspeita
de envolvimento pleuro-pulmonar
• Cistoscopia (opcional): tumor junto à uretra*
• rectosigmoidoscopia (opcional): tumor junto ao ânus*
* a invasão da mucosa vesical ou rectal deve ser conﬁrmada por biopsia
cARAcTERíSTIcAS TuMORAIS
excisão local alargada com margens cirúrgicas livres de tumor de pelo
menos 1 cm. a linfadenectomia não é necessária.
Tumor conﬁnado à vulva
Estádio IB
42
IA
lesões < 2cm conﬁnadas à vulva ou ao períneo e com invasão do estroma > 1mm, com gânglios negativos
IB
lesões > 2cm conﬁnadas à vulva ou ao períneo ou com invasão do estroma > 1mm, com gânglios negativos
II
Tumor de qualquer tamanho com extensão às estruturas perineais adjacentes
(1/3 inferior da uretra, 1/3 inferior da vagina ou ânus), com gânglios negativos
III
Tumor de qualquer tamanho com ou sem extensão às estruturas perineais adjacentes
(1/3 inferior da uretra, 1/3 inferior da vagina ou ânus), com gânglios inguinofemorais positivos
IIIA
(i) uma metástase ganglionar > 5mm*
(ii) 1-2 metástases ganglionares <5mm*
IIIB
(i) duas ou mais metástases ganglionares > 5mm*
(ii) três ou mais metástases ganglionares < 5mm*
IIIc
metástases ganglionares com extensão extracapsular
Iv
Tumor invade estruturas regionais (2/3 superiores da uretra, 2/3 superiores da vagina) ou à distância
IvA
tumor atinge qualquer uma das seguintes estruturas:
(i) mucosa vaginal e/ou uretral superior, mucosa vesical, mucosa rectal ou ossos pélvicos
(ii) Gânglios inguinofemorais ﬁxos ou ulcerados
IvB
Qualquer metastização à distância incluindo gânglios linfáticos pélvicos
•
excisão local radical (com extensão à fascia perineal) e com margens cirúrgicas livres de tumor de pelo menos 1 cm.
• identiﬁcação e excisão do/s gânglio/s sentinela nos t <4cm n0. (entrou na
prática clínica corrente em muitos centros para os carcinomas epidermóides e melanoma).
• nos centros que não disponham da técnica do Gs:
i) tumores unilaterais (a mais de 1 cm da linha média) procede-se à linfadenectomia inguinofemoral unilateral homolateral.* na presença de gânglios
invadidos é necessária a linfadenectomia contralateral ou, em alternativa,
a radioterapia dirigida a essa região inguinal para evitar 2ª cirurgia.
ii) nos tumores bilaterais, desenvolvidos na linha média (clitóris, fúrcula) ou
a 1 cm desta linha, a linfadenectomia deverá ser bilateral.
as incisões cirúrgicas separadas são a regra.
* a linfadenectomia inguinofemoral unilateral é considerada adequada quando
6 ou mais gânglios linfáticos são excisados.
43
Tratamento adjuvante
•
radioterapia
tem como objectivo prevenir as recorrências loco-regionais.
radioterapia vulvar:19
• margens cirúrgicas com tecido tumoral
ou margens livres (histológicas) com ≤ 8mm
se a avaliação pré-operatória pressupuser margens operatórias livres de
tumor > 1cm: excisão local radical com linfadenectomia inguinofemoral bilateral ou Gs nos t <4cm
• Quando seja impossível obter margens cirúrgicas adequadas, existem três
estratégias terapêuticas a escolher em função da doente (terapêutica
individualizada):
i. radioquimioterapia concomitante (preferencial)**
ii. radioterapia isolada
iii. Quimioterapia neoadjuvante (não é consensual)
estas três modalidades terapêuticas são, geralmente, seguidas por cirurgia (excisão radical das lesões residuais).
Pode ser considerado a não realização da linfadenectomia inguinofemoral se
as regiões inguinais tiverem sido previamente irradiadas.
Estadio III
Na presença de tumor julgado ressecável
sem compromisso dos esfíncteres uretral ou anal:
• excisão radical com margens cirúrgicas livres de tumor > 1cm
Na presença de adenomegálias inguinofemorais consideradas ressecáveis:
• linfadenectomia inguinofemoral bilateral
Doença não adequadamente ressecável por invasão da uretra, vagina ou ânus
(considerar excisão prévia apenas de gânglios linfáticos metastáticos volumosos, móveis e/ou não ulcerados):
• radioquimioterapia(14,15) seguida, habitualmente, por cirurgia ou, em alternativa, prosseguir a radioterapia.**
• radioterapia exclusiva.(16) em ♀ com mau estado geral ou quando a radioquimioterapia e a cirurgia não são exequíveis ou são contraindicadas
• Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia17,18 (não é consensual)
estas modalidades terapêuticas têm por objectivo evitar a exenteração pélvica
ou a perda da função dos esfíncteres uretral ou anal.
Estadio IvA
•
•
radioquimioterapia** ou radioterapia isolada, com linfadenectomia
inguinofemoral adjuvante, se tecnicamente exequível.
Considerar a exenteração pélvica com vulvectomia radical
e linfadenectomia
Estadio IvB
Terapêutica individualizada
• radioterapia paliativa
• Quimioterapia paliativa
** Habitualmente usa-se Cisplatina + 5-Fu
44
cancrO Da vulva
cancrO ginÉcOlógicO
Estadio II
radioterapia inguinofemoral e pélvica:20
• um gânglio linfático invadido (com macrometástase > 5mm)
• dois ou mais gânglios com micrometástases (< 2mm)
• Qualquer número de gânglios com invasão extracapsular
vigilância
tem por objectivo diagnosticar doença recorrente ou um novo tumor primário.
aproximadamente, 70% das recorrências surgem nos 2 primeiros anos após o
tratamento, particularmente em doentes com gânglios invadidos.
socorre-se do exame clínico e os exames complementares de diagnóstico são
requisitados de acordo com a sintomatologia.
1º e 2º ano: avaliação cada 3 meses
3º ao 5º ano: avaliação de 6 em 6 meses
após o 5º ano: avaliação anual
trataMentO Das recOrrências
terapêutica individualizada de acordo com a localização e extensão da recidiva.
as recorrências locais são curáveis habitualmente com excisão cirúrgica, enquanto as recidivas nas regiões inguinais são quase sempre fatais, mesmo após
cirurgia e/ou radioterapia.
a metastização sistémica responde mal à quimioterapia, que não tem um regime terapêutico padronizado.
trataMentO De Outras neOPlasias
MenOs FreQuentes
Melanoma vulvar
representa a 2ª neoplasia vulvar mais comum. o seu estadiamento e terapêutica são semelhantes aos propostos para os melanomas cutâneos. o tratamento padrão consiste na excisão local radical com a técnica do Gs.
todas as lesões pigmentadas suspeitas da vulva deverão ser excisadas (lesões
pequenas) ou biopsadas (lesões de maiores dimensões).
45
biblioGraFia
É uma neoplasia intraepitelial ou adenocarcinoma in situ da vulva. está associada a um adenocarcinoma invasivo subjacente em 10% a 12% dos casos, ou a
um tumor síncrono, à distância – da mama, recto, bexiga, colo do útero, ovário
e uretra – em aproximadamente 4% das pacientes. macroscopicamente, a lesão
tem um aspecto “eczematóide”. a terapêutica consiste na ressecção local com
margens amplas livres de neoplasia, sabendo-se que a doença se estende bem
para além das lesões clínicas. as recorrências são, pois, frequentes. na presença de um carcinoma vulvar invasivo associado, a terapêutica é idêntica à
proposta para os tumores epidermóides. identiﬁcado um tumor primitivo, que
não vulvar, a terapêutica é a indicada para a respectiva localização tumoral.
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vulva. Obstet Gynecol 1996; 87: 59-64.
carcinoma basocelular.
É uma neoplasia localmente invasiva, que, raramente, metastiza e cujo tratamento consiste na excisão local com margens cirúrgicas livres de tumor.
carcinoma da glândula de Bartholin
representa 1% dos cancros da vulva e é o mais comum adenocarcinoma vulvar.
o seu tratamento é sobreponível ao do carcinoma epidermóide. a localização
profunda do tumor justiﬁca uma excisão local extensa que raramente obtém
margens cirúrgicas livres >1cm.
10. Pecorelli s. revised FigO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. int J Gynecol
Obstet 2009; 105: 103-104.
11.
carcinoma verrucoso
É um subtipo pouco frequente do carcinoma epidermóide com aspecto de
couve-ﬂor, localmente invasivo, que raramente metastiza para os gânglios regionais. o tratamento consiste na excisão local alargada com margens cirúrgicas
livres de tumor >1cm. a linfadenectomia não está indicada e a radioterapia está
contraindicada por possível transformação anaplásica. deverá ser efectuada
re-excisão sempre que não forem obtidas margens cirúrgicas adequadas, visto
ser frequente a recorrência local.
sempre que exista um componente de carcinoma epidermóide associado
(tumor híbrido) dever-se-á tratar como um carcinoma epidermóide.
Hoﬀman Ms, roberts Ws, Finan Ma e col. a comparative study of radical vulvectomy and modiﬁed
radical vulvectomy for the treatment of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol
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16. Hacker nF, Berek Js, Juillard cJ e col. Preoperative radiation therapy for locally advanced vulvar cancer. cancer 1984; 54: 2056-2061.
17.
Sarcomas vulvares
são tumores muito raros no adulto, sendo os tipos histológicos mais frequentes
o leiomiosarcoma, ﬁbrosarcoma e o rabdomiosarcoma. o seu tratamento deve
ser individualizado e consiste, habitualmente, na excisão local alargada. o prognóstico é mau e depende do tipo histológico e extensão local da invasão. a
maioria metastiza por via hematogénia e a invasão linfática é pouco frequente.
cancrO Da vulva
cancrO ginÉcOlógicO
Doença de Paget da vulva
geisler JP, Manahan KJ, Buller re. neoadjuvant chemotherapy in vulvar cancer: avoiding primary exenteration. Gynecol Oncol 2006; 100: 53-57.
18. Domingues aP, Mota F, Durão M e col. neoadjuvant chemotherapy in advanced vulvar cancer. Int J
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Tumores metastáticos
os tumores primitivos têm origem, especialmente, no colo do útero, endométrio, ovário, recto, mama e uretra. a terapêutica é paliativa e o prognóstico reservado.
46
47
sarcOMas uterinOs e tuMOres MullerianOs MistOs MalignOs
sarcOMas
uterinOs
e tuMOres
MullerianOs
MistOs
MalignOs
2. tumores do músculo liso
leiomiossarcoma (lms)
Variante epitelioide
Variante mixoide
3. outros tumores mesenquimatosos
Tumores mistos malignos (epiteliais e mesenquimatosos)
• adenossarcoma
intrODuçãO
os sarcomas uterinos constituem um grupo de tumores raros, correspondendo
a cerca de 2 a 5% dos tumores malignos uterinos e representando cerca de 1%
dos tumores malignos do aparelho genital feminino, com uma incidência anual
inferior a 2/100 000 mulheres. têm, na sua maioria um, mau prognóstico, caracterizando-se por uma rápida progressão e uma elevada taxa de metastização
à distância, com uma sobrevivência global inferior a 50% aos 5 anos, mesmo
quando diagnosticados precocemente(1).
o único factor etiológico estabelecido, em 10 a 25% destes tumores é a existência
de radioterapia pélvica prévia(2). no entanto, existe uma frequência aumentada
após a terapêutica com tamoxifeno ( incidência 17/100 000 segundo aCoG).
Do ponto de vista prático, consideram-se mais relevantes
pela sua frequência, os seguintes:
Carcinossarcoma (Csa) - cerca de 50%
leiomiosssarcoma (lms) - entre 30-40%
sarcomas do estroma endometrial (see e sei) - 10-15%
os Carcinossarcomas serão abordados no Capítulo Carcinomas
do endométrio, pelo facto de serem classiﬁcados e tratados como tal(6;11).
FactOres De PrOgnósticO
Como factores de prognóstico clinico-patológicos
mais importantes consideram-se(3)
lEIOMIOSSARcOMAS
SARcOMAS DO ESTROMA
ENDOMETRIAl
tamanho tumoral > 5cm
Grau de diferenciação
HistOlOgia
Histologicamente, os sarcomas uterinos são uma população tumoral heterogénea(3).
a classiﬁcação actual da oms recomenda que o termo sarcoma do estroma
endometrial de alto grau seja retirado e substituído por sarcoma endometrial
indiferenciado.
actualmente, o Carcinossarcoma passou a ser considerado como um Carcinoma
metaplásico, sendo o componente sarcomatoso uma manifestação da sua elevada
agressividade.
50
sarcOMas uterinOs e tuMOres MullerianOs MistOs MalignOs
cancrO ginÉcOlógicO
Segundo a classiﬁcação da OMS(23),
os Sarcomas uterinos subdividem-se em:
Tumores Mesenquimatosos Malignos
1. tumores do estroma endometrial
sarcoma do estroma endometrial, baixo grau (see)
sarcoma endometrial indiferenciado (sei)
Índice mitótico elevado
invasão miometrial
necrose de coagulação
estado dos re e rP
invasão vascular
invasão vascular
O padrão de disseminação difere com o tipo histológigo:
ADN - o adenosarcoma é considerado uma neoplasia de comportamento
menos agressivo com recidivas (25- 40%) loco-regionais.
LMS - tendem a disseminar precocemente para órgãos
distantes (via hematogénea).
SEE - a disseminação loco-regional com invasão
dos paramétrios é frequente.
51
exame clínico e ginecológico
ecograﬁa transvaginal
biopsia endometrial
o diagnóstico é histológico.
o valor da curetagem-biópsia é limitado, dando falsos negativos numa
elevada percentagem de casos (>50%).
o diagnóstico deﬁnitivo é com frequência efectuado na peça operatória.
avaliaçãO PrÉ-trataMentO(2,7)
exames laboratoriais de rotina
taC torácica
taC abdomino-pélvica
rmn pélvica (opcional)
estaDiaMentO e classiFicaçãO
os sarcomas uterinos são estadiados de acordo com a classiﬁcação
tmn/FiGo (aJCC 2010). o estadiamento é cirúrgico, com excepção dos
casos inoperáveis (9,23).
leiomiossarcoma e Sarcoma do estroma endometrial
Tumor primário (T)
TNM
FIGO
t1
i
tumor limitado ao útero
t1a
ia
tumor <ou = 5 cm de maior dimensão
t1b
ib
tumor >5 cm
t2
ii
tumor estende-se para além do útero, na pélvis
t2a
iia
tumor envolve os anexos
t2b
iib
tumor envolve outros tecidos pélvicos
t3
iii
tumor inﬁltra tecidos abdominais*
t3a
iiia
apenas uma localização
t3b
iiib
mais do que uma localização
t4
iVa
tumor invade a bexiga ou o recto
*neste estadio, o tumor deve inﬁltrar os tecidos abdominais e não somente fazer protusão na cavidade
abdominal.
52
Gânglios Linfáticos regionais (N)
n0
sem metástases ganglionares regionais
n1
iiiC
Presença de metástases ganglionares
Metástases à distância
m0
m1
iVb
sem metástases à distância
metástases à distância
(exclui anexos, pélvis e abdominais)
Adenossarcoma(24)
Tumor primário (T)
TNM
FIGO
t1
i
t1a
ia
t1b
ib
t1c
iC
t2
ii
t2a
iia
t2b
iib
t3
iii
t3a
iiia
t3b
iiib
t4
iVa
tumor limitado ao útero
tumor limitado ao endométrio/endocolo*
tumor invade menos de metade do miométrio*
tumor invade mais de metade do miométrio*
tumor estende-se para além do útero, na pélvis
tumor envolve os anexos
tumor envolve outros tecidos pélvicos
tumor envolve os tecidos abdominais**
apenas uma localização
mais do que uma localização
tumor invade a bexiga ou o recto
sarcOMas uterinOs e tuMOres MullerianOs MistOs MalignOs
cancrO ginÉcOlógicO
aBOrDageM Diagnóstica
* estes estadios são diferentes do leiomiossarcoma e sarcoma do estroma endometrial.
** neste estadio, o tumor deve invadir os tecidos abdominais e não somente fazer protusão
na cavidade abdominal.
Gânglios linfáticos regionais (N)
n0
sem metástases ganglionares
n1
iiiC
Presença de metástases ganglionares
Metástases à distância (M)
m0
sem metástases à distância
m1
iVb
Presença de metástases
(excluindo anexos, pélvis e tecidos abdominais).
ATENçãO: aJCC não fala no carcinoﬁbroma nem no sarcoma
endometrial indiferenciado.
o primeiro deve ser como o carcinoma endometrial
e o segundo como o leiomiossarcoma.(?)
53
estádio i
estádio ia
estádio ib
estádio iC*
estádio ii
estádio iiia
estádio iiib
estádio iiiC
estádio iVa
estádio iVb
t1
t1a
t1b
t1c
t2
t3a
t3b
t1,t2,t3
t4
Qq t
n0
n0
n0
n0
n0
n0
n0
n1
n0,n1
n0,n1
m0
m0
m0
m0
m0
m0
m0
m0
m0
m1
doença extra-uterina
O tratamento é individualizado, baseado na extensão de doença
e condições de operabilidade (máximo esforço cirúrgico).
Tumor diagnosticado pós-operatoriamente
Citologia do lavado peritoneal
após miomectomia
Ht ± ab
biópsia selectiva de Ggs
após Histerectomia
Completar com anexectomia e restante
laparotomia de estadiamento
(excepto no lms)
Tratamento adjuvante
*estadio iC não se aplica ao leiomiossarcoma e sarcoma do estroma endometrial.
asPectOs gerais DO trataMentO
a cirurgia só por si pode ser curativa se o tumor estiver limitado ao útero(10,12).
a Histerectomia total com anexectomia bilateral é o tratamento de escolha
que pode ser suﬁciente para os lms ou see, mas não para os sei. nestes, deve ser
sempre efectuada uma linfadenectomia pélvica e para-aórtica, e omentectomia.(19)
nos lms não parece haver agravamento do prognóstico em doentes pré-menopáusicas, operadas de Ht por suspeita de mioma com conservação dos ovários, podendo evitar-se nova laparotomia, apesar de haver referências a lms
com receptores hormonais positivos.(5,6,7)
PrOtOcOlO DO trataMentO
Tratamento primário (20)
Tumor diagnosticado antes da cirurgia
tumor limitado ao Útero
i.
a.
b.
c.
ii.
a.
b.
c.
54
Com condições cirúrgicas:
Ht + ab + Citologia do lavado peritoneal
+ biopsias de lesões suspeitas
linfadenectomia selectiva ( Gânglios aumentados )
( lms, see, adenossarcoma )
linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica
+ omentectomia (sei)
Sem condições cirúrgicas:
rt
e/ou quimioterapia
ou Hormonoterapia
a radioterapia adjuvante permite um controlo local das recidivas embora
sem alterar a sobrevivência (13).
a elevada taxa de recorrências e a tendência para metastização à distância
tornam estes tumores candidatos a terapêutica sistémica. a trabectedina é
o único citostático com aprovação específica para este tipo de tumores,
no entanto, não está estabelecida a eﬁcácia da quimioterapia adjuvante(14,15,16,17,21).
Estadio I e II
1. sarcoma do estroma endometrial
adenossarcoma
2. sarcoma endometrial indiferenciado
leiomiossarcoma
Estadio III
1. sarcoma do estroma endometrial
2. sarcoma endometrial indiferenciado
leiomiossarcoma
Estadio Iv
1. sarcoma do estroma endometrial
2. sarcoma endometrial indiferenciado
leiomiossarcoma
vigilância
sarcOMas uterinOs e tuMOres MullerianOs MistOs MalignOs
cancrO ginÉcOlógicO
Quadro Geral dos Sarcomas uterinos
com ênfase nos estádios FIGO
rt pélvica ± braquiterapia
rt pélvica ± braquiterapia
Quimioterapia + rt (só no iVa)
PrOtOcOlO De seguiMentO
exame físico cada 3 meses durante 2 anos;
depois cada 6 – 12 meses
taC torácica cada 6 meses durante 2 anos; depois anual.
taC ou rmn consoante clinicamente indicado
educar o doente para os sinais de alerta.
Nota:
nos see e no adenossarcoma, o seguimento deve estender-se por mais de 10 anos, devido á tendên-
55
trataMentO Da recOrrência
dada a raridade destes tumores, a informação sobre a conduta mais adequada
nas recorrências ou doença avançada é escassa, pelo que os médicos devem
estar motivados para incluir estas doentes em ensaios clínicos(4;8).
estes ensaios clínicos deverão ser dirigidos aos diferentes tipos histológicos
dado o diverso comportamento biológico de cada tumor, com diferentes padrões
de metastização e diferente sensibilidade aos tratamentos(1;2).
As recorrências podem ser de 3 tipos: recorrência local,
metástases isoladas e doença disseminada (23).
Avaliação terapêutica caso a caso
biblioGraFia
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nccn practice guidelines in Oncology ( Fev. 2009 )
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MMMt tumors -clinical investigation: i J rad. Oncol. Biol. n3 (2004) 786-796
12. retrosp.review of208 lMs..gyn. Oncol.89( 2003) 460-469
13. limitations of adj. radiotherapy..gyn. Oncol. 94 ( 2004)191-196
Terapêutica médica para doença avançada e metastizada:
regimes de quimioterapia
14. trabectedina – Proc soc clin Oncol 2007; 25 (abst 10060)
15. gemcitabine…lMs J clin Oncol 2002 by ascO
podem ser usados em mono ou poliquimioterapia
os seguintes agentes citostáticos(21; 22):
• trabectadina (para o lms)
• doxorrubicina + ifosfamida (para o lms)
• doxorrubicina (para o see)
• Gemcitabina / docetaxel (em estudo)
16. Multimodality therapy….MMMt - acs 2001
Hormonoterapia (apenas no SEE com rE+)
• acetato de megestrol
• acetato de medroxiprogesterona
• análogos da GnrH
em ensaios
• inibidores da aromatase
clínicos
23. aJcc – cancer staging. sétima edição. (2010) 487-490
17.
systemic therapy advanced uterine sarcoma- gynec.Oncol. 97(2005)624-637
18. gynec oncol. 92 ( 2004)648-652
19.
endometrial s.s. –gynec. Oncol. 39(1990)364-367
20. cirurgie des sarcomes ut . 31 (2003)147-150
21. adjuvant chemotherapy….int.J. gynec. cancer;14 (2004)1112-1117
22. clinical outcomes…int. J. gynecol. cancer;16 (2006) 1358-1363
sarcOMas uterinOs e tuMOres MullerianOs MistOs MalignOs
cancrO ginÉcOlógicO
cia para a metastização tardia destes tumores(18; 19).
24. tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization classiﬁcation of tumours
(2003) 233-249
dada a raridade destes tumores, aconselha-se a realização de ensaios clínicos
56
57
cancrO HereDitáriO
cancrO
HereDitáriO
cancrO HereDitáriO
a susceptibilidade para o cancro hereditário é hoje reconhecida como factor
de risco signiﬁcativo para cancro ginecológico, tendo sido identiﬁcadas mutações em genes especíﬁcos; os mais importantes em termos de risco e frequência são os genes brCa1 e brCa2 (mama e ovário) e os genes de reparação
msH2, mlH1 e msH6 (endométrio e ovário) no contexto do síndrome de lynch.
não são descritas formas hereditárias para o cancro do colo, vagina ou vulva.
Por outro lado, o carcinoma da trompa tem sido associado às mutações dos
genes brCa.
cancrO DO OváriO
Introdução
estima-se que o cancro hereditário do ovário corresponda a 5 a 10% de todos
os cancros do ovário. em comparação com o cancro esporádico, o cancro hereditário é diagnosticado, em média, 10 anos mais cedo.
existem dois síndromes associados com cancro hereditário do ovário: HboC
(cancro hereditário da mama e ovário), habitualmente associados a mutações,
de transmissão autossómica dominante, interessando os locus brCa1 ou
brCa2 e responsáveis por 85 a 90% dos cancros hereditários e o HnPCC
(cancro hereditário não polipóide do cólon) (síndrome de lynch), associado a
mutações nos genes de reparação do adn, em particular mlH1 e msH2, e no
qual o cancro do ovário surge em 5 a 10% dos casos.
enquanto o risco de desenvolver cancro do ovário na população geral é de
aproximadamente 1,5%, mulheres com estes dois sindromas têm um risco de
10 a 60%.
o risco de cancro do ovário depende do número de familiares do 1º e 2º graus
com uma história de cancro do ovário e da mama e do número de neoplasias
que surgem em idades precoces. o risco é difícil de deﬁnir e requer história
familiar completa.
60
são características familiares que sugerem cancro hereditário do ovário e
que deverão justiﬁcar aconselhamento genético:
• Cancro que ocorre em idade mais precoce que a mediana de ocorrência
dos casos esporádicos;
• dois ou mais cancros primários (mama e ovário) que ocorrem no mesmo
indivíduo (incluindo a bilateralidade no caso do cancro de mama);
• Familiar em 1º grau afectado(1);
• Cancro da mama no homem;
• mulheres com familiares portadores de mutação brCa ou com síndrome
de lynch.
Poucos estudos existem relativamente aos resultados de intervenções efectuadas para redução do risco em mulheres com susceptibilidade genética para
cancro do ovário. em consequência, as recomendações de actuação são principalmente fundamentadas em opiniões de consenso (2,3). as preferências pessoais deverão, também, ser um factor importante nas escolhas das doentes
relativamente às opções para redução do risco.
cancrO HereDitáriO
cancrO ginÉcOlógicO
Parâmetros para aconselhamento genético
Rastreio
a necessidade de rastreio eﬁcaz do cancro do ovário é particularmente importante para mulheres portadoras de mutações nos brCa 1 e brCa2 e nos
genes de reparação (mlH1, msH2, msH6, Pms2), alterações nas quais o
risco de cancro do ovário é elevado. Há especial urgência no caso das portadoras de mutação do brCa1, para as quais o risco cumulativo de cancro do
ovário poderá exceder 40%.
os marcadores de cancro do ovário disponíveis (isoladamente ou em combinação), até ao presente, não estão suﬁcientemente estudados de modo a justiﬁcar o seu uso na rotina clínica com objectivo de rastreio, mesmo na
população com risco genético elevado.
Exame ginecológico
na população geral, o exame ginecológico não tem nem especiﬁcidade nem
sensibilidade para eﬁcazmente identiﬁcar neoplasia ovárica precoce. não há
dados relativamente ao benefício do exame ginecológico em mulheres com
risco de cancro do ovário hereditário.
61
atendendo às actuais limitações do rastreio de cancro do ovário e o seu elevado risco em portadores de mutações brCa1 e brCa2, tem sido proposta a
realização de cirurgia proﬁláctica entre os 35 a 40 anos ou após completado o
planeamento familiar como opção eﬁcaz de redução do risco (12). a idade óptima
deverá ser individualizada, sendo que para as portadoras de mutação brCa1
deverá ser mais cedo do que para as portadoras de mutação brCa2, para as
quais o risco aos 40 anos é de 1,9% versus 4,7% para o brCa1 (13). em 2009, o
aCoG recomenda a realização de cirurgia proﬁláctica aos 40 anos ou quando
o planeamento familiar estiver completo (14).
cA125
cancrO DO enDOMÉtriO
o valor do Ca125 no rastreio do cancro do ovário em mulheres de alto risco
foi avaliado em conjunto com a ecograﬁa ginecológica em alguns estudos retrospectivos.
estão publicadas orientações recomendando o rastreio com ecograﬁa ginecológica e Ca125 cada 6 a 12 meses, com início aos 30 a 35 anos de idade ou 5 a
10 anos antes do caso positivo mais novo (5,6). Contudo, estas recomendações
são baseadas fundamentalmente em opiniões de consenso (evidência de nível d).
novas estratégias de rastreio com o Ca125 estão presentemente em estudo
prospectivo (GoG-0199).
Introdução
MODiFicaçãO DO riscO
contracepção hormonal oral
os contraceptivos hormonais orais, durante 3 a 6 anos, associaram-se a efeito
protector contra o cancro do ovário na população em geral e nas mulheres
com risco genético. Vários trabalhos, incluindo um estudo caso-controlo multicêntrico de grandes dimensões, mostraram efeito protector (7) apesar de um
outro não o ter demonstrado (8).
Salpingo-ooforectomia proﬁláctica
numerosos estudos demonstraram que mulheres com risco de cancro do ovário têm redução de risco após salpingo-ooforectomia proﬁláctica (9).
algumas séries reportaram prevalências de 2,3 a 33% de achados de neoplasias
(carcinoma primário da trompa, carcinoma primário do peritoneu e carcinoma
oculto do ovário) em portadoras de mutações submetidas a cirurgia proﬁláctica, particularmente para medianas de idade entre 42 a 48 anos (10).
estes achados favorecem a necessidade de efectuar lavado peritoneal por rotina, bem como de inclusão total para exame anátomopatológico das peças cirúrgicas obtidas na cirurgia proﬁláctica.
na ausência de terapêutica com tamoxifeno ou outra patologia subjacente
(corpo ou colo uterino), a histerectomia não é necessariamente uma componente da cirurgia de redução de risco (11).
62
cancrO HereDitáriO
cancrO ginÉcOlógicO
relativamente aos potenciais benefícios do uso da ecograﬁa no rastreio de
neoplasia ovárica em mulheres com risco de cancro do ovário hereditário, os
dados são limitados. alguns estudos demonstraram que os cancros detectados são frequentemente avançados e que ocorrem cancros de intervalo.
o primeiro estudo prospectivo de ecograﬁa e Ca125 em que a sobrevida foi
o outcome primário foi completado em 2009(4). este estudo sugere que a vigilância anual com ecograﬁa e Ca125 parece ser ineﬁcaz na detecção de neoplasias precoces que inﬂuenciem a sobrevida.
Ecograﬁa ginecológica
o Carcinoma colo-rectal hereditário não polipóico ou s. lynch ii é responsável
pela maioria dos casos de carcinoma endometrial com predisposição genética.
É uma doença autossómica dominante, cujos portadores das mutações têm um
risco acrescido de desenvolver cancro ao longo da sua vida (risco de 27-71% de desenvolver carcinoma do endométrio e de 3-14% para o carcinoma do ovário)(15).
Parâmetros para aconselhamento genético
o diagnóstico assenta nos critérios de amesterdão, segundo os quais se deve
observar simultaneamente:
• Cancro colo-rectal ou outro tumor (vias urinárias altas, estômago, ovário,
intestino delgado e sistema hepato-biliar) conﬁrmado histologicamente em
pelo menos 3 familiares;
• um doente deve ser familiar em 1º grau dos outros 2 afectados;
• devem existir, pelo menos, duas gerações consecutivas afectadas;
• Pelo menos um dos tumores deve ser diagnosticado antes dos 50 anos de idade;
• a polipose adenomatosa familiar deve ser excluída.
Rastreio
as portadoras da(s) mutação devem fazer vigilância (para ca. endométrio e ovário):
• Biópsia endometrial anual desde os 30-35 anos de idade ou 5-10 anos antes
da idade quando do diagnóstico do familiar mais jovem afectado(15).
• Ecograﬁa transvaginal e CA 125 de 6/6 meses desde, os 30-35 anos de
idade ou 5-10 anos antes da idade aquando do diagnóstico do familiar mais
jovem afectado(15).
Modiﬁcação do risco
recomenda-se a histerectomia total com anexectomia bilateral nas doentes
portadores de s. lynch em idade fértil e que não desejem mais ﬁlhos(15).
63
cancrO ginÉcOlógicO
biblioGraFia
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cancrO
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64
CanCro
GineColÓGiCo
reunião
de Consenso
naCional
Coimbra 16 de outubro
2010-11-27

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