Hemoglobinúria Paroxística Nocturna
É uma doença rara, com sintomas difusos que, frequentemente, se confundem
com outras patologias. Falamos da Hemoglobinúria Paroxística Nocturna, uma
doença grave, por vezes mortal, crónica
e incapacitante.
O Professor António Medina Almeida, hematologista no Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil traça
um perfil da patologia
vocando cólicas intestinais, impotência e dores.
Os doentes com HPN necessitam frequentemente de
transfusões de sangue e podem, eventualmente, ter
que tomar anticoagulantes para tratar ou prevenir as
possíveis tromboses, características da doença.
Qual a taxa de incidência da doença?
Trata-se de uma doença rara, cuja incidência precisa
é desconhecida. No entanto estima-se que existam
cerca de 1 caso por cada 100,000 habitantes.
Quantos doentes com HPN existem em Portugal?
O que é a Hemoglobinúria Paroxística Nocturna
(HPN)?
A HPN é uma doença adquirida caracterizada por
anemia e tromboses.
A origem da doença está num defeito na produção
de uma molécula que serve de âncora para ligar as
proteínas à membrana das células.
Os doentes com HPN apresentam uma deficiência
desta molécula nas células sanguíneas, levando a uma
maior fragilidade dos glóbulos vermelhos e a uma activação das plaquetas, produzindo assim as manifestações clínicas características da doença.
Adicionalmente, a destruição dos glóbulos vermelhos
leva à libertação de toxinas no sangue, o que resulta
no mau funcionamento dos músculos involuntários, pro-
Não existem dados concretos sobre o número de doentes em Portugal. Estima-se, no entanto, que existam
entre 50 a 100 doentes no país. Esta é uma das razões
pela qual julgo ser importante estabelecer um registo
da doença - a fim de podermos obter informações
epidemiológicas mais precisas.
Existem grupos de risco de HPN?
Qualquer pessoa pode desenvolver a doença. Não
estão identificados quaisquer factores de risco, nem de
hereditariedade, que aumentem a probabilidade de
alguém ter HPN.
Quais os sintomas mais comuns da doença?
A manifestação mais frequente da HPN é a anemia,
por vezes grave, necessitando de transfusões de san-
1
gue frequentes.
Por outro lado, a destruição dos glóbulos vermelhos
leva à presença de toxinas no sangue, o que impede
o funcionamento normal dos músculos involuntários
dos intestinos, sistema urinário e genital. As cólicas e impotência resultantes desta situação são uma das grandes causas da má qualidade de vida destes doentes.
A complicação mais grave desta doença, que pode
ser fatal, são as tromboses. Ocorrem, frequentemente,
nas veias abdominais (intestinos, fígado) mas podem
também ocorrer em qualquer vaso sanguíneo.
Qual o grau de mortalidade e incapacidade desta
patologia?
Os doentes com HPN vivem em média, 10 anos, após
o diagnóstico. No entanto, cerca de um quarto dos
doentes podem viver até 25 anos, após diagnosticados.
A anemia e as tromboses levam a que estes doentes
possam ter um elevado grau de incapacidade, necessitando de visitas médicas frequentes e tratamento
e transfusões constantes.
A disfunção dos músculos involuntários, apesar de não
ameaçar a vida, leva a uma marcada deterioração
da qualidade de vida destes doentes. Os doentes sofrem com dores e disfunção eréctil difíceis de tratar.
O Eculizumab impede a destruição dos glóbulos
vermelhos na HPN. É muito eficaz em reduzir a necessidade de transfusões e também melhora a
disfunção muscular. Dados recentes revelam que
este medicamento também pode reduzir a ocorrência de tromboses nestes doentes.
É um medicamento potente e eficaz e um grande avanço no tratamento desta doença.
Em Portugal, existe alguma entidade que esteja a
desenvolver estudos sobre esta patologia?
Não tenho conhecimento de nenhum grupo que
esteja a estudar esta doença em Portugal nem
nenhum serviço que tenha uma consulta dedicada à HPN.
É difícil diagnosticar esta patologia? Porquê?
António
de Almeida
A
Hematologista
H
Dadas as manifestações pouco específicas da
doença e a sua raridade, é muito frequente que
a HPN não seja diagnosticada atempadamente.
Instituto
Português de
I
Oncologia
de Lisboa
O
Francisco
Gentil
F
Em média, quanto tempo poderá levar um doente a obter o diagnóstico correcto?
António
de Almeida
A
licenciou-se
em meli
dicina,
pela Universid
dade
de Cambridge,
d
em
e 1993 e completou
a especialidade em
Hematologia, no Reino Unido, em 2002, tendo trabalhado em centros de referência com o Hammersmith Hospital, Royal Free Hospital e Great Ormond Street Hospital.
Após a especialidade, foi bolseiro de investigação no Leukemia Research Fund, trabalhando na
caracterização molecular e terapia dirigida para
a deficiência hereditária da âncora GPI, actividade que culminou no seu Doutoramento, pelo
Imperial College de Londres, em 2007.
Desenvolve a sua actividade de hematologista
no IPOLFG desde 2006.
Na clínica tem como interesse predominante os
síndromes mielodisplásicos e mieloproliferativos e
a sua actividade científica visa a investigação da
regulação de expressão genica por mecanismos
epigenéticos.
António de Almeida é autor de um capítulo no
Conn’s Current Therapy e já publicou artigos em
revistas como a New England Journal of Medicine, Nature Medicine and Blood.
Muitos doentes podem passar muitos anos sem
diagnóstico, sobretudo aqueles com doença
menos grave.
Como se chega a um diagnóstico correcto?
O teste tradicional que estabelecia o diagnóstico de HPN era o teste de Ham. Hoje em dia este
teste foi suplantado pela citometria de fluxo, que
permite um diagnóstico preciso através da medição da proporção de células deficientes no sangue. Este exame é feito numa simples amostra de
sangue, mas requer um laboratório com equipamento e pessoal especializado.
Qual o tratamento para este tipo de patologia?
Até há pouco tempo, estes doentes eram tratados com transfusões e anticoagulação. Doentes
jovens com doença grave podem ser submetidos a um transplante de medula, caso haja dador compatível.
Recentemente, foi aprovada uma nova terapêutica para o tratamento desta patologia.
2
Na sua opinião, qual o grau de eficácia da mesma?
“as explicações
médicas prestadas
foram escassas”
O preço de uma vida
Cansaço extremo, visitas constantes ao hospital e transfusões semanais fazem parte das
memórias de Íris, uma jovem com Hemoglobinúria Paroxística Nocturna (HPN) que relata os
efeitos que uma nova substância terapêutica teve, na melhoria da sua qualidade de vida.
Chamo-me Íris, tenho 22 anos, sou estudante de biologia e portadora de HPN. Gostaria
de lhes contar a minha “pequena” história de vida.
Desde os 15 anos que vivo com um cansaço constante e uma palidez extrema. Sempre
que chegava da escola, a única vontade que tinha era meter-me na cama… nem comer
me apetecia! Recordo a expressão preocupada dos meus pais que achavam, na altura, que
eu estava anémica. Nesse ano, convictos que algo estava errado comigo, os meus pais
mandaram-me fazer um check-up completo para perceber o que se estava a passar. Uma
semana depois, recebemos um telefonema do meu médico de família. Havia algo de estranho com as minhas análises e a recomendação era para que os meus pais se dirigissem às
urgências hospitalares, com a maior brevidade. Assim foi. Nesse mesmo dia dei entrada no
hospital e só ouvia os murmúrios dos médicos dizendo que eu tinha os níveis de glóbulos
brancos, vermelhos e plaquetas extremamente baixos, mas que não percebiam o porquê.
Fizeram testes e mais testes e, depois, deram-me medicamentos e mandaram-me para casa.
Passado umas semanas, regressava com os mesmos sintomas ao hospital e o processo
repetia-se… Durante quatro meses!!! Finalmente, numa das últimas visitas às urgências,
um médico chegou a uma conclusão – eu sofria de Hemoglobinúria Paroxística Nocturna.
3
Visto ser uma doença rara, as explicações médicas
prestadas foram um pouco escassas por isso, quando cheguei a casa, juntamente com os meus pais,
procurámos na internet perceber do que realmente
se tratava. A informação disponível arrasava com
as nossas esperanças: “é uma doença rara, crónica,
adquirida, degenerativa e com riscos de trombose.
Impede que a medula funcione de forma correcta,
destruindo os glóbulos vermelhos. Os afectados têm uma esperança de vida entre dez
a quinze anos, desde a altura do diagnóstico”. Era um desespero… Para piorar, tive
de começar a receber transfusões de sangue – três por semana! Um dia, durante as
suas pesquisas, a minha mãe descobriu que existia um medicamento nos EUA, um anticorpo
monoclonal, que parecia ter resultado nos doentes com HPN. Coincidência ou milagre,
ao falar neste tratamento ao médico que me acompanhava no Hospital, ele informou a
m
minha mãe que o hospital tinha acabado de assinar
uum protocolo para efectuar um ensaio clínico com
eesse tratamento. Os meus pais e eu não tivemos
qquaisquer dúvidas – íamos tentar esta oportunidade
t
terapêutica!
D
Durante três anos tomei este medicamento e comecei
a recuperar. A minha medula já funcionava melhor e
c
conseguir
estar mais de seis meses sem receber qualquer transfusão! Segundo o meu médico, com este tratamento, os riscos de vir a sofrer
uma trombose também diminuíram! Porém, agora, o ensaio clínico terminou. Apesar de os
médicos terem verificado a sua eficácia, o seu custo é demasiado elevado – dizem eles.
Neste momento, eu e os meus pais aguardamos a resposta a um pedido especial que fizemos às autoridades nacionais, para que eu possa obter de novo o tratamento, de forma
comparticipada.Já passaram alguns meses e, até agora, nada!
Mas eu tenho esperança.
Esperança de concluir o meu curso, de poder tratar-me e viver uma vida com qualidade
– tal como todas as minhas colegas de faculdade!!!
este relato é baseado numa história verídica. Foram salvaguardados locais e identidades.
4
TERAPÊUTICA INOVADORA REDUZ MORTALIDADE
em doentes com HPN
Duas vezes por mês é o tempo que leva a recuperar a dignidade de milhares de doentes
que sofrem com dores diárias, transfusões constantes e risco eminente de trombose.
Milagre ou avanço científico?
Os especialistas acreditam que esta terapêutica, exclusivamente concebida para o HPN
poderá ser a luz ao fundo do túnel para estes doentes!
Afecta cerca de 16000 pessoas em todo o mundo. Em Portugal, estima-se que existam cerca de
160 doentes embora, actualmente, apenas 30
estejam diagnosticados.
Considerada uma doença rara, a Hemoglobinúria Paroxística Nocturna é uma doença grave,
crónica e incapacitante, com sintomatologia
difusa o que leva a frequentes erros e atrasos no
diagnóstico.
Em Portugal, e até à data, estes doentes continuam a ser tratados com transfusões de sangue
e anticoagulantes e muitos ficam em lista de espera, aguardando um
eventual transplante.
Em 2007, a EMEA (entidade europeia reguladora dos medicamentos) aprovou uma
terapêutica, única no
mundo, para o tratamento desta patologia e que promete
resultados verdadeiramente revolucionários
no que diz respeito à
qualidade de vida e
sobrevida destes doentes.
Conforme explica o
relatório
publicado
pela EMEA, sob a designação
EMEA/H/C/791, o Eculizumab é um anticorpo
monoclonal, administrado sob a forma de perfusão 25 a 45 minutos (administração por linha
intravenosa), duas vezes por mês.
Os doentes com HPN apresentam uma deficiência numa proteína (denominada CD59) que se
encontra à superfície dos glóbulos vermelhos e
que, em circunstâncias normais, impede o complemento de atacar as células. Porém, nos doentes com HPN como a proteína é deficiente,
o complemento acaba por destruir os glóbulos
vermelhos. O Eculizumab foi concebido para se
ligar à proteína C5 do complemento, bloqueando-a, e impedindo assim o complemento de
atacar as células, reduzindo a sua destruição e
melhorando, por isso, os sintomas da doença,
bem como o risco associado.
O Comité dos Medicamentos para Uso Humano
(CHMP) concluiu que os benefícios do Eculizumab são superiores aos seus riscos no tratamento
de pacientes com HPN. Segundo o hematologista
Robert Brodsky, do Johns Hopkins University School
of Medicine, nos EUA, “a aprovação do Eculizumab
para o tratamento da HPN valida este anticorpo
monoclonal como uma terapia eficaz e fornece
bases racionais para a investigação de outras patologias, onde a terapêutica possa ser igualmente
eficaz”. Hubert Schrezenmeier, professor da cadeira de Medicina, no Instituto de Medicina Transfusional da Universidade de Ulm, na Alemanha,
adianta que “a HPN tem uma morbilidade característica e exige, por isso, um tratamento específico”, salientando ainda que
“os doentes que recebem
terapia imunossupressora
podem ser seguramente
tratados com Eculizumab,
com resultados excelentes
no que se refere à redução
acentuada de hemólise”,
conclui.
Estes resultados são amplamente validados pelo
comunicado da EMEA que
revela que “no estudo principal, 49% (21 em 43) dos
doentes que receberam
Eculizumab apresentaram
níveis de hemoglobina estáveis e, em média, não necessitaram de quaisquer transfusões de glóbulos vermelhos”.
Num estudo recentemente divulgado pela Mayo
Clinic, esta substância veio a provar a sua eficácia,
também, em doentes transplantados, situação
que ocorre na maioria dos doentes com HPN. Para
Mark Stegall, autor do estudo, “esta nova droga
impede e rejeição do transplante renal, uma vez
que inibe a activação do sistema imunitário, através da inibição de um dos seus principais mecanismos de defesa - o sistema do complemento”.
Para o Dr. Mark Stegall “estes resultados são uma
grande notícia porque significam que nenhum dos
pacientes tratados desenvolveu a complicação
mais grave que normalmente ameaça um transplante. Isso representa um salto qualitativo nesta
área”, finaliza.
5
Viver com a HPN
Viver com a HPN pode ser difícil, uma vez que a
sintomatologia da doença impede o seu portador
de efectuar actividades diárias básicas.
Eis algumas sugestões que deverão ser partilhadas:
Registo diário dos sintomas. Este registo permitirá
ao doente avaliar se os tratamentos estão a ter
resultados efectivos;
O médico deve sempre ser informado de todos
os medicamentos que o doente está a tomar, sejam prescritos ou de venda livre;
O médico deve sempre ser informado antes do
doente efectuar qualquer procedimento invasivo
(tal como um tratamento dentário, uma colonoscopia, etc);
O doente com HPN deve evitar actividades
exaustivas;
O doente com HPN deve fazer uma alimentação saudável e beber muita água. Fornecer ao
organismo todos os nutrientes que ele necessita,
evitando os açucares e produtos químicos desnecessários, pode ajudá-lo a funcionar correctamente. O médico deverá elaborar, em conjunto
com o doente, um plano alimentar;
O doente não deve ter vergonha de pedir ajuda
nas tarefas do dia-a-dia. A HPN esgota a energia
necessária ao desenvolvimento destas actividades;
O doente com HPN deve requerer apoio emocional.
6
TRANSPLANTES DE MEDULA:
A CURA PARA MILHÕES
DE DOENTES
Considerada como uma das intervenções
terapêuticas mais inovadoras do século,
o transplante de células estaminais da
medula óssea é uma das terapias actualmente disponíveis para doenças hematológicas, oncológicas e genéticas.
A medula óssea é um tecido de consistência mole
que preenche o interior dos ossos longos e as cavidades esponjosas de ossos, como por exemplo
os da bacia.
Neste tecido existem células progenitoras, ou seja,
com capacidade para se diferenciarem e dar origem a qualquer célula do sangue periférico. São
as chamadas células estaminais.
As células estaminais são células pequenas, redondas, que se podem desenvolver em outros tipos
de células do indivíduo adulto, com capacidade
de se diferenciar e dividir indefinidamente.
Estas células são altamente importantes para o
êxito do transplante uma vez que, um número relativamente pequeno de células estaminais pode
miraculosamente repovoar toda a medula óssea,
reconstituindo todas as células do sangue e restaurando todo o sistema imunitário do doente.
Apesar de, genericamente, se falar de transplantação de medula óssea, de facto o que se faz é
uma reinfusão ou transfusão no doente de células
progenitoras retiradas da medula do dador. Estas
células saudáveis vão substituir as células doentes
e são responsáveis pela formação de novas células saudáveis. Mas para que o transplante tenha
sucesso, as células saudáveis devem ser o mais
possível compatíveis com as células do doente.
Geralmente, o processo de transplantação envolve duas fases:
1) o doente é tratado com doses de radiação ou
quimioterapia que levam à morte as células doentes, mas também de células normais da medula
óssea;
Os doentes com HPN
O transplante de medula é a única cura efectiva
para os doentes com Hemoglobinúria Paroxística
Noturna (HPN).
A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) ou
doença de Marchiafava - Micheli é uma doença
clonal rara do tecido hematopoético que pode
afectar todas as suas linhagens. A incidência
exacta não é conhecida, ocorre em qualquer
idade, particularmente no adulto jovem, e afecta
igualmente ambos os sexos.
Os pacientes manifestam geralmente todos os
sinais clínicos e laboratoriais de anemia crónica.
Embora complicações trombóticas ocorram em
outras formas de anemia hemolítica, elas são
particularmente proeminentes e severas na HPN.
Trombose, pancitopenia e Síndrome Mielodisplásica (SMD) são as principais complicações, ocorrendo em 28%, 15% e 8% dos casos, respectivamente.
Cerca de 65% dos pacientes com HPN sobrevivem
10 anos, sendo a trombose o principal factor de
risco. Infecções bacterianas, SMD e leucemia são
outras causas frequentes de mortalidade.
Há relatos de que em cerca de 15% dos casos
possa ocorrer remissão espontânea da doença.
2) a infusão de células estaminais leva ao restabelecimento das células sanguíneas e do sistema
imunitário, permitindo a recuperação do doente.
Apesar de altamente inovador, este procedimento envolve alguns risco para o transplantado e
nem sempre é possível de efectuar, isto porque:
Pode existir dificuldade em encontrar um dador
compatível de medula (relativamente ao HLA antigénios dos leucócitos humanos), apesar de,
actualmente, se considerar que aproximadamente 80 por cento de todos os doentes têm, pelo menos, um potencial dador compatível.
Existe sempre a possibilidade de rejeição por parte do transplantado.
7
Apesar de, há primeira vista, a opção médica ser sempre a da cura, nem todos os doentes com HPN são
potenciais candidatos ao transplante. Existem critérios que o médico tem de seguir, antes de aconselhar o doente a fazer esta opção, uma vez que nestes doentes, qualquer intervenção invasiva pode representar sérios
riscos de vida.
A colheita das células de transplantação
Geralmente, a recolha de células para transplante de medula pode ser feita de duas formas:
Colheita a partir da medula óssea - Células progenitoras colhidas do interior dos ossos pélvicos. Requer geralmente anestesia geral e uma breve hospitalização;
Colheita de células progenitoras periféricas - Colheita feita no sangue periférico, através de um processo chamado aférese, em que o dador tem de tomar previamente um medicamento que é um factor de crescimento
que vai fazer aumentar a produção de células progenitoras no sangue.
Quem pode doar?
As condições para ser dador são básicas: ter entre 18 e 45 anos e boa saúde.
Neste caso, o potencial dador deve manifestar a sua vontade de doar medula às
entidades responsáveis: Centro Nacional de Dadores de Medula Óssea, Estaminais
ou de Sangue do Cordão (CEDACE) ou aos centros de dadores (Centros de Histocompatibilidade do Sul, do Centro e do Norte).
Após manifestar este desejo, o potencial dador será chamado para fazer os seguintes testes:
•
•
Tipagem HLA_AB DR
Marcadores virais: HbsAg, Anti-HCV, Anti-HIV 1, 2
Estes dados serão guardados numa base informática nacional e internacional e
serão usados sempre que um doente nacional ou internacional seja proposto para
transplantação de medula óssea.
Todos os procedimentos médicos que envolvem a doação são cobertos pelo subsistema de saúde do doente, bem como as viagens e outros custos não médicos.
8
Caso queira obter mais informações sobre esta patologia por favor entre em contacto com a Raríssimas
através da nossa Helpline em [email protected]
©Raríssimas
9