CT 56 - BLOQUEIO DE FALHAS
HUMANAS E SUAS
CONSEQUÊNCIAS
Autores: Luiz Antonio Bueno
Sueli Pereira Vissoto
Data: 18.03.2011
OBJETIVO
O presente trabalho tem por objetivo demonstrar
a importância da aplicação de medidas de
controle que impeçam a ocorrência de falhas
humanas.
Algumas medidas são simples e de fácil
implementação, outras são mais complexas e só
poderão ser aplicadas na fase de projeto, ou
ainda na fase de modernização de Usinas e
Subestações.
INTRODUÇÃO
O desconhecimento dos riscos associado à
velocidade com que determinadas ações devem
ser tomadas frente a problemas operacionais,
conduzem ao aumento da probabilidade de
falha humana, podendo comprometer o bom
andamento operacional e resultar em acidentes
graves, com elevadas perdas, tanto materiais
quanto humanas, que podem prejudicar ou
impedir o funcionamento do sistema.
INTRODUÇÃO
Mesmo que todos os riscos sejam conhecidos,
ainda persistirá a possibilidade de falha
humana, pois cada trabalhador organiza e
interpreta as situações de forma diferente.
INTRODUÇÃO
O ser humano não é
infalível, trabalhadores
são humanos, portanto
é imprescindível a
adoção de dispositivos
para bloquear as
possíveis falhas ou
para minimizar suas
consequências.
INTRODUÇÃO
Para determinar a confiabilidade no ser humano
dentro do contexto homem/trabalho, é
necessário entender como e por que as falhas
ocorrem.
Considerando que o erro humano tem origem
multicausal, seu controle pode envolver
medidas preventivas, corretivas, gerenciais,
administrativas ou técnicas.
TIPOS DE FALHAS HUMANAS
Deslizes
Erros baseados em
habilidades
Esquecimentos
Enganos baseados em
regras
Falhas humanas
Enganos, erros de
julgamento
Enganos baseados em
conhecimento
Violações
TIPOS DE FALHAS HUMANAS
Erros baseados em habilidades:
Deslizes ou Desvios
Acontecem quando uma pessoa está executando tarefas
rotineiras automaticamente.
A ação da pessoa não ocorre conforme o planejado.
Esquecimentos (lapsos)
Acontecem quando uma ação é feita fora da ordem
habitual ou um passo da sequência é perdido.
TIPOS DE FALHAS HUMANAS
Enganos: erros de julgamento
Enganos baseados em regras
Ocorrem quando uma pessoa tem uma série de regras sobre
o que fazer em certas situações e aplica a regra errada num
determinado momento.
Enganos baseados em conhecimento
Acontecem quando uma pessoa está diante de uma situação
não familiar para a qual ela não conhece as regras. Neste
caso o trabalhador utilizando seu conhecimento e
experiência chega a conclusões erradas.
TIPOS DE FALHAS HUMANAS
Violações (quebra de regras)
São falhas deliberadas ao seguir regras, tomando atalhos para
poupar tempo e esforço, para aumentar a produtividade ou
melhorar o resultado. Muitas vezes as violações são impostas
por constrangimentos ou por falhas dos sistemas e aceitas
tacitamente na empresa.
Este tipo de comportamento pode ser previsto e só se revela
enquanto “problema” depois da ocorrência de evento adverso.
Fatores relacionados ao Trabalho
e às Falhas Humanas
Fatores relacionados ao trabalho
Quanto de atenção é necessário para a execução da
tarefa?
Existe atenção dividida?
Os procedimentos são inadequados ou
desatualizados?
As exigências de tempo são compatíveis com o
tempo necessário à execução das tarefas, com
eficiência e segurança?
Fatores relacionados ao Trabalho
e às Falhas Humanas
Fatores relacionados ao trabalho:
Quanto de atenção é necessário para a execução da
tarefa?
Existe atenção dividida?
Os procedimentos são inadequados ou
desatualizados?
As exigências de tempo são compatíveis com o
tempo necessário à execução das tarefas, com
eficiência e segurança?
Fatores relacionados ao Trabalho
e às Falhas Humanas
Fatores humanos:
Habilidade física;
Competência - conhecimento, habilidade e
experiência;
Fadiga e stress.
Fatores relacionados ao Trabalho
e às Falhas Humanas
Fatores organizacionais:
Pressão de trabalho;
Jornadas de trabalho prolongadas, ausências de
pausas e descanso;
Insuficiência de recursos;
Qualidade da supervisão;
Remuneração.
Fatores relacionados ao Trabalho
e às Falhas Humanas
Fatores das instalações e equipamentos:
Quão simples e claro é ler e entender os
procedimentos e instruções?
O equipamento é projetado para detectar ou
prevenir erros?
O layout do local de trabalho é apropriado?
CONTROLE EFICAZ DA
FALHA HUMANA
Diante da ocorrência de falhas
humanas, não podemos aceitá-las
como ocasionais, é preciso
mudar as condições de trabalho,
de forma a tornar os erros mais
improváveis, aumentando assim, o
índice de confiabilidade humana.
Identificação e Análise de Falhas
Humanas
ETAPAS:
Equipe multifuncional;
Utilização da técnica de Brainstorning;
Utilização da técnica de Benchmarking;
Investigação e Análise de acidentes e incidentes já ocorridos;
Identificação dos perigos (ameaças);
Identificação e Análise de riscos;
Identificação e análise das causas de falhas humanas;
Análise de projetos;
Revisão de métodos e procedimentos;
Revisão de Manuais e Instruções Técnicas;
Atendimento a Requisitos Legais;
Definição de ações e responsabilidades;
Implantação de dispositivos de bloqueio de falhas humanas;
Treinamentos (cursos, seminários, workshop, palestras).
Bloqueio de Falhas Humanas
CASE 1
Motorização dos Seccionadores do Metal Clad
e Instalação de Dispositivo Elétrico de
Bloqueio de Falhas Humanas.
Seccionadores antes da
motorização
Seccionadores antes da
modernização
Vista do Interior do
Cubículo
Porta fechada com
local para
acoplamento da
chave de manobra
manual
Orifício para
acoplamento da
chave de manobra
manual
Realização de
manobra manual
Seccionadores após modernização
FUSÍVEIS
MOTORES DE ACIONAMENTO
GATILHO DO
FUSÍVEL
BOBINA DE ABERTURA
Comandos
elétricos
Seccionadores após modernização
Micro-switch de porta
aberta
Impossibilita o
acionamento elétrico,
local e remoto.
Permanece ativo o Trip
que sai do regulador de
tensão atuando sobre a
bobina de abertura.
Resultados Obtidos
- Bloqueio da ação indevida do trabalhador, em executar
manobras com a porta do cubículo aberta;
- Controle eficaz de riscos;
- Facilidade, agilidade e maior segurança nas manobras
- Melhorias no processo de trabalho;
- Melhoria dos padrões de segurança.
- Não ocorrência de acidentes;
- Cumprimento às exigências da NR-10;
Bloqueio de Falhas Humanas
CASE 2
Intertravamento Elétrico em
Guincho Utilizado para Arraste de
Transformadores.
Caixa de comando
de acionamento
do motor
Manivela
Sinalização de advertência
existente– insuficiente para evitar
falhas humanas na operação do
guincho
Vista parcial do guincho
Bloqueios de Falhas Humanas
1 - Se a manivela estiver conectada, o acionamento elétrico do motor é
bloqueado;
2 - Se a manivela não estiver armazenada no local de descanso, o acionamento
elétrico do motor é bloqueado;
Resultados Obtidos
- Bloqueio da ação indevida do trabalhador, em acionar
o motor do guincho com a manivela acoplada;
- Controle eficaz de riscos;
- Melhoria nos processos de trabalho;
- Melhoria dos padrões de segurança;
- Não ocorrência de acidentes.
Considerações
4%
fatores diversos
atitudes e
comportamento
96%
Nota: Estudo da Dupont, baseado em 37 anos de experiência com mais
de 1.500 clientes
Desvios
São motivados por: desconhecimento, falta de habilidade, falta de
discernimento e coordenação, inobservância de normas, autosuficiência ou equívocos.
O comportamento humano nem sempre é constante e racional, o
homem não é infalível, trabalhadores tem capacidades e limitações,
portanto é necessária a implantação de sistemas que compensem
os erros humanos.
Por conta da variabilidade humana, duas pessoas, num mesmo
posto de trabalho sob as mesmas condições, trabalham de
maneiras diferentes. A mesma pessoa sob condições diferentes
poderá apresentar variações em seu modo de trabalhar.
DESVIOS
É difícil mensurar ou
qualificar as razões que
levam as pessoas a
adotarem determinados
comportamentos no seu
ambiente de trabalho ou
determinar quais os
valores considerados
pelo empregado quando
ele está mediado por
situações de risco ou
por situações nas quais
ele está coagido pelo
tempo.
DESVIOS
Mesmo empregados treinados e motivados podem
cometer desvios.
Sabem o que devem fazer, querem fazê-lo, estão
mentalmente e fisicamente capacitados para tal, mas
executam uma ação de forma incorreta, ou se omitem.
Não adianta criar Normas tecnicamente perfeitas se o
trabalhador não estiver capacitado e consciente para
aplicá-las; se não estiver trabalhando num ambiente
físico e socialmente adequado e não se sentir motivado
e valorizado.
FALHAS HUMANAS
O estudo do comportamento humano identifica algumas falhas
comuns:
Desenvolver suas atividades enquanto pensam em outras coisas;
Usar as mãos para efetuar testes, inspeções e verificações;
Ser impaciente no que diz respeito ao tempo necessário para observar
as precauções;
Não entender as instruções;
Não checar o próprio trabalho para identificar possíveis erros;
Responder irracionalmente em situações críticas ou emergenciais
Tornar-se desatencioso, com o passar do tempo;
Errar em estimativas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Proporcionar a confiabilidade humana no
ambiente de trabalho é permitir uma
disponibilidade adequada do ser humano no seu
contexto de trabalho, isto é, estruturar os
equipamentos e organizar o trabalho de forma a
não comprometer a saúde e o desempenho do
homem.
CONCLUSÕES
BLOQUEIO DE FALHAS – RESULTADOS
Controle eficaz dos riscos inerentes às
atividades;
Aumento do índice de confiabilidade humana;
Controle de falhas humanas e suas
conseqüências;
Melhoria dos padrões de segurança;
Não ocorrências de acidentes.
MENSAGEM FINAL
Antes de exigir a máxima
eficiência humana;
garanta a máxima eficiência dos
processos.
[email protected]
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