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Ultra-Sonografia Obstétrica no Pré-Natal de Baixo Risco
Guilherme de Almeida Bastos 1
João Batista de Oliveira Roque 2
Paulo Rogério Rezende 3
Ana Paula Ferreira Vilarinho 3
Ricardo Sousa Bastos 4
Palavras-chaves:
Resumo
Ultra-som
Com o advento da ultra-sonografia, houve uma mudança radical na prática
obstétrica e o surgimento de uma nova especialidade médica: a medicina
fetal, em que o feto se tornou um paciente com diagnósticos precisos e até
intervenções cirúrgicas intra-útero. Sendo a gestante estudada em todos os
detalhes desde a concepção ao parto, trazendo segurança nunca antes vista
pelo aparecimento e uso deste método propedêutico no pré-natal de baixo
risco. É feito um exame de ultra-som a cada trimestre da gravidez, porém
se necessário, por exemplo, em gestação de alto risco, tantos quantos
forem indicados, isto devido a sua inocuidade, de não possuir radiações e
ter uma potência muito baixa, portanto este exame não acarretará nenhum
prejuízo ao binômio materno-fetal. Além de permitir o rastreamento,
durante o pré-natal, de cromossomopatias, malformações, e se necessário
indicar a interrupção da gravidez ou transferir a paciente para o pré-natal
de alto risco. E tudo isso ocorreu graças às observações feitas por Lázaro
Spallanzani com os morcegos que já usavam o ultra-som há milhares de
séculos no seu eco-orientação.
Medicina Fetal
Malformações
Morcego
Cadernos UniFOA
Edição Especial Prefeitura Municipal de Volta Redonda - outubro 2008
1. Introdução
Há milhares de séculos antes de o
homem inventar o sonar (Sound navigation
and Ranging), golfinhos e morcegos já
utilizavam os ultra-sons. Em 1793, o famoso
naturalista Lázaro Spallanzani, conseguiu
determinar que os morcegos não se guiavam
pela visão. O cirurgião e etimólogo Louis
Jurine sugeriu, em 1974, que talvez o órgão
da audição substituísse o da visão para
orientá-lo no vôo noturno. Tanto Spallanzani
quanto Jurine foram ridicularizados pelos
seus contemporâneos e somente às vésperas
da segunda guerra mundial é que tudo foi
esclarecido. Os naturalistas Donald Griffin e
Robert Galambos verificaram que os morcegos
emitem curtos gritos até 200 ou mais por
segundo, tão agudos que são inaudíveis pelos
seres humanos. Algum tipo de eco será por
eles captado entre um grito e outro. Estes
ecos orientam os morcegos indicando-lhes a
Especialistas - Ciências da Saúde – UniFOA
Ginecologista e Obstetra da Clínica Santa Márcia
3
Acadêmicos - Medicina - UniFOA
4
Acadêmico - Medicina Veterinária - UBM
1
2
posição dos obstáculos à sua frente, evitando
colisões e o tamanho e velocidade de suas
presas, enquanto voam em plena escuridão,
devido ao sistema pulso-eco, emitindo ultrasom e recebendo ondas refletidas. Desta
forma, algum tipo de eco sempre será por eles
captado entre um grito e outro. Os golfinhos e
as baleias também se utilizam de um processo
análogo para se orientarem e localizarem sua
caça ou obstáculos. Em 1880, os irmãos Pierre
e Jacques Curie, ao estudarem as propriedades
inerentes à simetria de certos cristais, previram
e demonstraram experimentalmente, na
Sorbonne, a existência do efeito piezelétrico ao
ser submetido a esforços mecânicos segundo
certas direções, apresentarem polarização
elétrica em suas faces. Dependendo da potência
a onda de ultra-som pode causar aquecimento,
pseudocavitação e alteração cromossomial,
que seria em W/m2 e as ondas sonoras
O termo obstetrícia tem origem na
palavra latina obstetrix, derivada do verbo
obstare que, por sua vez, significa estar ao
lado ou em face de; ou pode também ter o
significado de mulher assistindo à parturiente
(Zugaib -2008).
Paciente intra-uterino (o feto), que
marcava presença apenas pelo crescimento do
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2. Importância
ventre materno e de seus movimentos corpóreos,
atualmente é examinado pormenorizadamente
por meio da ultra-sonografia. Doenças fetais
diagnosticadas, assim como os distúrbios na
função placentária e no crescimento fetal,
compelem o medico a outra realidade. Sua
responsabilidade durante o período pré-natal
se hipertrofia. Fruto disso, a tocomática perde
espaço e a Medicina Fetal adquire dimensões
fenomenais, em que se pese a desproporção
entre diagnósticos que são exuberantes e as
opções terapêuticas fetais, tímidas (Rezende2008).
O advento da ultra-sonografia em
medicina foi de uma importância incalculável,
em todas as áreas médicas, especialmente em
obstetrícia que caiu como uma luva e foi a
especialidade médica que mais se beneficiou e
cujos avanços foram os mais promissores em
pouco espaço de tempo, vindo a mudar muitos
conceitos e estabelecer como parâmetro a
obstetrícia antes e depois da ultra-sonografia
com notáveis diagnósticos e cirurgias intraútero, antes então impensável.
Foi a partir da década de 60 que a
ultra-sonografia iniciou sua participação como
método propedêutico, com imagens de baixa
qualidade, tornaria um método confiável.
Uma das maiores contribuições fornecidas
pela ecografia foi o desenvolvimento do
SONAR, durante a segunda Guerra Mundial,
para detecção de submarinos, que se baseava
no sistema emissor e receptor de ultra-sons.
Sendo usado em 1947 por Dussick, na Áustria,
no diagnóstico médico de hidrocefalia e
hematoma intracraniano, sem muito sucesso
devido o osso ser mal condutor do som. Seguiu
com Howry (1948), Hertz (1954) na Áustria
e Edler na Suécia no estudo do movimento
das valvas cardíacas e o primeiro aparelho
obstétrico semelhante ao atualmente existente
em 1957 na Escócia pelo grupo Donald &
Brown.
Em 1959, G.Kossoff, Robinson e
Garret, na Austrália, desenvolveram aparelhos
diagnósticos de modo B (Bright – brilho),
onde as pacientes eram submetidas a banho
de imersão com a finalidade de melhorar a
resolução da imagem. Em 1972 foi introduzida
a aquisição de imagens em tons de cinza,
significando à ecografia uma importante
evolução, devido à melhor qualidade das
imagens obtidas (Maua Filho et al, 2006).
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utilizadas no diagnóstico são em unidades de
medidas mW/cm2 sem quaisquer riscos para
a mãe, o feto e o operador. O pulso é emitido
pelo transdutor que, cessada a emissão, passa
a funcionar como receptor para captação dos
ecos. Hoje os equipamentos de ultra-sonografia
são do tipo B (BRILHO) e os sinais captados
pelo transdutor são traduzidos num aumento
no brilho do ponto que percorre a tela e nos
trechos em que nenhum sinal é captado, a tela
fica escura, enquanto a cada eco corresponde
um ponto tanto mais brilhante quanto mais
intenso for o eco captado formando uma
imagem em tempo real.
Quando uma onda mecânica tem
características tais que sensibilizam o sentido
humano da audição, é denominado som, sendo
ondas sonoras que exigem um meio para se
propagar e não emitem partículas, havendo
apenas transporte de energia. Sua freqüência
deve ser compreendida entre 20 Hz e 20000
Hz, aproximadamente. Já os morcegos captam
ecos de até 120 Hz, sendo superados nisso
por algumas espécies de mariposas, que
captam até 150 kHz. A onda com freqüência
superior a 20000Hz (20 kHz) é aguda demais,
também não ouvida pelos seres humanos e
reconhecida como ultra-som. As freqüências
sonoras empregadas em diagnósticos
médicos são da ordem de milhões de Hertz
(megahertz = MHz), variando de 1 a 20 MHz.
A ultra-sonografia revolucionou a medicina
e, particularmente, a obstetrícia nas últimas
três décadas. O exame ultra-sonográfico é
um método diagnostico não invasivo, sem
liberação de radiações ionizantes e não
deletério para o feto, a gestante e o operador
envolvido. Com o advento da escala cinza,
as estruturas fetais foram mais facilmente
delineadas, possibilitando o diagnostico de
anormalidades morfológicas fetais durante o
pré-natal (Zugaib et al, 2008).
3. Indicações ultra-sonográficas e Rastreio
de anomalias cromossômicas no primeiro
trimestre da gestação
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A freqüência de malformações na
população geral é de 3 a 5%, enquanto somente
10 a 15% destes achados são encontrados
em populações de risco, sendo que o exame
ultra-sonográfico atua no esclarecimento e
no aconselhamento de risco especial. Cerca
de 10 a 45% das mulheres, a data da ultima
menstruação (DUM) ou não é conhecida
ou não é confiável, porque apresentam
ciclos irregulares, engravidam logo após a
descontinuação do uso de anticoncepcionais
e no puerpério remoto durante a lactação e
mesmo naquelas com ciclos regulares pode
existir uma diferença entre a idade menstrual
e o exame de ultra-sonografia no primeiro
trimestre de gestação.
O exame de ultra-sonografia no
primeiro trimestre de gestação poderá ser
realizado tanto pela via abdominal quanto
pela vaginal, considerada “gold standart” na
avaliação pélvica, de gestação até 14 semanas,
cujo primeiro relato é atribuído a Kratochwil
em 1969 no tratamento de infertilidade. Este
exame permite datar a gravidez, com uma
margem de erro de 3 a 5 dias; se a gravidez
se encontra no ambiente intra-uterino ou fora
deste caracterizando as gestações ectópicas
integras ou rotas e sua classificação; a
vitabilidade embrionária, fazendo o diagnóstico
de ovo vivo viável, inviável ou morto retido;
visualização e aspecto funcional do corpo
lúteo gravídico; tamanho e textura da vesícula
vitelina; anomalias uterinas; presença de corpo
estranho (DIU) ou hematoma retro corial;
freqüência cardíaca; informa os diversos tipos
de abortamento; a corionicidade da gravidez
se trata de gravidez gemelar uni ou bivitelina,
anencefalias e rastreamento das aneuploidias.
O melhor parâmetro ultra-sonográfico
de análise da datação da gestação é a medida
do comprimento cabeça nádegas.
O
diagnóstico
pré-natal
dos
diferentes tipos de malformações é possível
com a utilização de testes invasivos como a
biópsia de vilo corial, a partir da 11ª semana,
ou amniocentese, a partir da 16ª semana,
cordocentese, a partir da 20ª semana para
determinar o cariótipo, a biologia fetal,
avaliação
multidisciplinar
(pediatras,
neonatologistas, cirurgiões, geneticistas, etc.),
assistência pós-natal adequada e anatomia
patológica para os casos de óbito fetal. Como o
risco relativo de aborto com essas intervenções
diagnósticas é de cerca de 1%, esses
procedimentos invasivos ficam reservados
para pacientes de elevados riscos de que o feto
seja portador de cromossomopatias através
de marcadores ultra-sonográficos entre a 11ª
e a 13ª semana e seis dias combinando idade
materna, espessura da translucência nucal
(TN) e as concentrações séricas maternas
da fração B-hCG livre e PAPP-A. Com
essa associação, cerca de 5% da população
precisará de um diagnóstico invasivo e 90%
dos fetos portadores da trissomia do 21 serão
identificados.
Na trissomia do 21 as dosagens das
concentrações séricas maternas da fração
B-hCG encontram-se mais elevadas, e as
concentrações séricas da proteína plasmáticaA (PAPP-A) diminuídas, quando comparadas
a gestações de fetos cromossomicamente
normais. Nas trissomias do 18 e 13, tanto
as concentrações séricas da fração B-hCG
livre quanto às da PAPP-A encontram-se
diminuídas.
Medida do CCN
4. Marcadores ultra-sonográficos
primeiro trimestre
no
No primeiro trimestre, entre 11 e 14
semanas de gestação, realiza-se a chamada
ultra-sonografia morfológica precoce capaz de
detectar 1/3 das malformações fetais e rastreio
das síndromes genéticas.
- Translucência nucal – (TN) – Pode ser
medida tanto pela via Transvaginal como pela
via abdominal. A idade gestacional ideal para
a medida da TN é entre 11 e 13 semanas e seis
dias e sua medida normal menor que 2,5mm
e a TN aumentada está associada à presença
de anomalias cromossômicas e malformações
cardíacas. O comprimento cabeça-nádega
(CCN) mínimo deverá estar entre 45 e 84
mm. A TN constitui o principal marcador de
aneuploidias, com uma sensibilidade de 75 a
80%, quando feito isoladamente e associada
a outros métodos de rastreamento atinge
90%. TN normal é indicativa de bem estar
fetal e ainda não se sabe a sua fisiopatologia.
Quando há TN alterada e ausência de
aneuploidias, o feto geralmente cursa com
outras malformações: cardiovasculares, do
trato gastrointestinal, do trato urinário ou do
sistema músculo-esquelético.
estreita associação entre esta e o aumento
na prevalência de defeitos cromossômicos,
mesmo na ausência de outros achados
cardíacos anormais.
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- Osso nasal ausente ou hipoplásico – Foi
Langdon Down (1866) quem primeiro
descreveu os achados em pacientes com
síndrome de Down. O osso nasal dá
continuidade ao frontal e aumenta linearmente
na gravidez, sendo considerado normal
quando acima de 1,7mm em qualquer época da
gestação e abaixo de 1,3mm suspeito. Durante
a realização da ecografia entre 11 semanas e
13 semanas e 6 dias, o osso nasal pode não ser
visualizado devido a uma hipoplasia ou atraso
na calcificação. E quando associado à idade
materna acima dos 35anos, espessura da TN,
concentrações séricas maternas de fração BhCG livre e da PAPP-A, pode detectar 90% de
aneuploidias.
Osso nasal normal e hipoplásico
Ducto venoso reverso
- Regurgitação da tricúspide fetal – Nessa
avaliação precoce, foi observada uma
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CCN – 45 – 84mm: 11-14s
- Fluxo venoso anormal no ducto venoso O ducto venoso é o único shunt que direciona
sangue oxigenado da veia umbilical para a
circulação coronária e cerebral, dirigindo
o fluxo de sangue oxigenado preferencial
pelo forâmen oval do átrio direito para o
átrio esquerdo. O fluxo sanguíneo no ducto
venoso apresenta onda cararacterística de
alta velocidade durante a sístole (onda-S) e
a diástole ventricular (onda-D), e contínuo
durante a contração atrial (onda-a). O
aumento da impedância do fluxo sanguíneo no
ducto venoso, entre 11 e 13 semanas e seis dias
de gestação, é manifestado pela ausência ou
onda-a reversa. A onda-a ausente ou reversa
é observada em 3 a 5% dos fetos normais e
em cerca de 70% dos fetos com trissomia do
21 (KIPROS HERODOTOU NICOLAIDES
– 2007).
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Regurgitação tricúspide
- Fluxo reverso da artéria umbilical
– geralmente nesta idade gestacional de 11
e 13 semanas e seis dias, o fluxo da artéria
umbilical é zero, porém quando apresenta
fluxo reverso, pensa-se em cardiopatia e/
ou cromossomopatia fetal, que deverá ser
associado a outros métodos de rastreamento
biofísicos.
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Fluxo da artéria umbilical reverso
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5. Ultra-sonografia no segundo e terceiro
trimestres.
O exame de ultra-sonografia do
segundo e terceiro trimestre de gestação
utilizam para o cálculo da idade gestacional
a média aritmética das medidas do diâmetro
bi-parietal (DBP), diâmetro occipto frontal
(DOF), fêmur (F), circunferência cefálica
(HC), e circunferência abdominal (CA).
Alguns autores utilizam além destes citados,
o úmero (u), diâmetro transverso cerebelar e
etc. Porém existe uma margem de erro para
mais ou para menos de uma a duas semanas no
segundo trimestre e a melhor medida para essa
avaliação é o DBP. Já no terceiro trimestre
a margem de erro é de mais ou menos três
semanas e a melhor medida é o fêmur.
No segundo trimestre faz-se
principalmente uma avaliação do feto e
do seu crescimento. Exame via-de-regra
transabdominal. A via vaginal pode ser
utilizada em casos selecionados, por exemplo,
estudo do colo uterino. E realização da ultrasonografia morfológica que é prioridade entre
20 e 24 semanas gestacional, quando deve ser
solicitada como rotina pré-nata. Este período
é o mais adequado devido a um equilíbrio tal
entre o líquido amniótico e a massa corporal
fetal que permite maior contraste ecográfico
para visibilização dos detalhes morfológicos,
logicamente na dependência de alguns fatores
que funcionam, como vieses tais como estática
fetal e índice de massa corporal materna.
(Mauro A G Junior-G&O –Rio 2008). A
sensibilidade do exame gira em torno de 70%
e os maiores beneficiados são SNC, sistema
urinário e músculo-esquelético. Também se
visualiza rotineiramente o sexo fetal a partir de
18 semanas de gestação. Além do rastreamento
sonográfico de marcadores menores de
aneuploidia – golf bal, dupla bolha, intestino
hiperecogênico, sinal do molar, dedo em
sandália e etc., estudo da placenta e do líquido
amniótico, as quatro câmeras cardíacas com
o sinal do pé de bailarina e da margarida e a
biometria fetal.
No terceiro trimestre existe melhor
acurácia para o diagnóstico de malformações
cardiovasculares, do trato gastrointestinal e
patologias menores do trato urinário. Ainda
a biometria fetal, acompanhamento do
crescimento fetal (CIUR), maturidade e peso
fetal, volume do liquido amniótico, estudo
da placenta e sua implantação e apresentação
fetal.
6. Considerações finais
Face fetal US 3D
Face fetal US 2D
A Medicina não sobrevive mais sem
a ultra-sonografia, especialmente a obstetrícia
que teve um impulso inimaginável com esse
método propedêutico. Atualmente se fala na
obstetrícia antes e depois da ultra-sonografia,
devido a sua precisão diagnóstica, inocuidade
do exame e ser não invasivo. No primeiro
trimestre da gravidez além de datar a gestação,
diagnosticar os abortamentos, corionicidade,
que tem importância primordial na janela
acústica de 11-14 semanas na suspeição de
aneuploidias e na guia dos métodos invasivos
quando necessários para elucidação do
diagnóstico. No segundo trimestre também
há a janela acústica de 20-24 semanas para
rastreamento das estruturas fetais na busca
de malformações. E, finalmente, no terceiro
trimestre na avaliação meticulosa da placenta,
do liquido amniótico e desenvolvimento fetal
(CIUR). Como existe pré-natal de baixo risco,
alto risco, centro especializado de medicina
fetal, a obstetrícia tomou um impulso
incalculável na assistência ao concepto e recémnascido, já com o diagnóstico firmado antes
do parto e toda a parafernália ao nascimento
da sala de cirurgia a UTI NEONATAL. A
ultra-sonografia obstétrica funciona como
uma extensão do olhar humano em direção ao
ambiente intra-uterino, permitindo que pessoas
estranhas enxerguem o feto e seus anexos
naquilo que desejam ou que não esperam,
tirando o concepto da clandestinidade.
ginecológica. São Paulo: Sarvier, 1977.
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JORGEOBSTETRÍCIA
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OBSTETRICIA & GINECOLOGIA (Ultrasonografia e Doppler-colorido) – 1ª edição
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Informações bibliográficas:
Conforme a NBR 6023:2002 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), este texto científico publicado em periódico eletrônico deve ser citado da seguinte forma:
BASTOS, G. A.; ROQUE, J. B. O.; REZENDE, P. R.; VILARINHO, A. P. F.; BASTOS, R. S.. Ultra-Sonografia Obstétrica no Pré-Natal de Baixo Risco. Volta Redonda, ano III, edição especial,
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