Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV Drª Maria Antonia Dilay Oba Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA US Mãe Curitibana SMS Transmissão vertical Exposição na Gestação (sem profilaxia) 15 a 30 % de Crianças Infectadas 70 a 85% de Crianças Não Infectadas BRASIL - Ministério da Saúde, 2007 Transmissão Profilaxia da vertical Transmissão Vertical Protocolo ACTG 076 (1994) AZT via oral durante a gestação AZT intravenoso durante o parto Não amamentação AZT via oral para o RN por 6 semanas Redução da taxa de transmissão 24 para 8% ACTG 076 + Cesárea eletiva 1 a 2% Transmissão vertical 0 a 2% de Crianças Infectadas Exposição na Gestação com profilaxia 98% de Crianças Não Infectadas BRASIL - Ministério da Saúde, 2007 Bases para redução da Transmissão Vertical Identificação da gestante soropositiva oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1ª consulta e 3º trimestre) aconselhamento pré e pós-teste identificação de co-morbidades oferecer TARV à gestante HIV + redução da carga viral Redução da exposição ao HIV durante o parto AZT intravenoso/ via de parto adequada Redução da exposição no pós – parto assistência ao RN / AZT VO/ não aleitamento PN-DST/Aids, 2007 Época da transmissão vertical Intra-útero aproximadamente 35% principalmente nas últimas semanas de gestação Intra-parto aproximadamente 65% no trabalho de parto e parto Pós-parto – aleitamento materno risco adicional de 7 a 22% 30% se mãe adquirir o HIV durante a amamentação contra-indicação, inclusive de amamentação cruzada *** Fatores Associados ao Aumento do Risco de TV Virais: Carga viral, genótipo, resistência viral; Maternos: estado clínico e imunológico, DST e outras co-infecções; Comportamentais: uso de drogas e prática sexual desprotegida; Obstétricos: tempo de ruptura das membranas amnióticas, via de parto, Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso ao nascer e aleitamento materno. Terapia anti-retroviral na gestação TARV profilático TARV terapêutico gestante assintomática CD4 normal gestante sintomática CD4 reduzido (< 200) gestante assintomática CD4 entre 200 e 350 avaliação individualizada Objetivo redução da carga viral PN-DST/Aids, 2007 Redução da exposição ao HIV durante o parto Escolha da VIA de PARTO Cenário 1 Carga viral Idade Gestacional (na ocasião da aferição) Recomendação > 1000 cópias/ml ou desconhecida > 34 semanas Parto CST eletiva Cenário 2 Carga viral Idade Gestacional (na ocasião da aferição) Recomendação < 1000 cópias/ml ou indetectável > 34 semanas Via de parto por indicação obstétrica CST eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras PN-DST/Aids, 2007 Cuidados com o RN Precauções Padrão Uso EPIs Cuidados com o RN Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas do RN, evitando traumatismo em mucosas; Cuidados com o RN Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o parto Cuidados com o RN Realizar hemograma completo no início do tratamento devido a toxicidade do AZT anemia Cuidados com o RN Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP 3x/semana (750 mg/m²/dia), Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveci até 12 meses de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV Idade Recomendação Nascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxia 4 a 6 semanas até 4 meses Indicar profilaxia 4 a 12 meses: cça infectada pelo HIV ou infecção indeterminada Iniciar ou manter profilaxia infecção excluída Não indicar / suspender Cuidados com o RN Administrar AZT, preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida, 4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2 mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis semanas. Atenção: para prematuros doses diferenciadas Cuidados com o RN Assegurar que na alta da maternidade o RN tenha consulta agendada em Serviço de Referência. Contra-indicar aleitamento materno e assegurar fornecimento de fórmula infantil por no mínimo 12 meses. Redução da exposição no pós – parto Cuidados com o RN manter AZT até 6 semanas após 6 semanas profilaxia Pneumocystis jiroveci triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n) acompanhamento mensal até 6 meses e trimestral após imunização adequada seguir fluxograma de diagnóstico avaliar toxicidade da TARV identificação de sinais e sintomas sugestivos de doença Roteiro para Exames no RN de Gestantes com Pré-Natal PN-DST/Aids, 2007 Esquema vacinal para crianças expostas ao HIV Ao nascer BCG-ID, Hep B 01 mês Hep B 02 meses Tetra, Rotavírus, 04 meses Tetra, Rotavírus, VIP, Pnc7, MenC conj 06 meses Tetra, Hep B, VIP, Pnc7, Flu 07 meses 12 meses VIP, Pnc7, MenC conj Flu SCR, Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj 15 meses Tetra, VIP, Varicela 18 meses Hep A 24 meses Pneumo 23 4 a 6 anos DPT, SCR, VIP, Pneumo 23 14 a 16 anos dT ou dTpa PN-DST/Aids, 2007 Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007 OMS recomendação previa: países com incidência de tuberculose elevada dose única do BCG todas as crianças expostas ao HIV tão logo possível após o nascimento a não ser que criança fosse sintomática Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007 Entretanto: recentes evidências mostram crianças infectadas pelo HIV vacinadas ao nascimento e que mais tarde desenvolvem Aids risco aumentado para doença disseminada pelo BCG Nas crianças infectadas o risco associado ao BCG suplanta o benefício da potencial prevenção de formas graves de TB. O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS recomenda que as crianças infectadas pelo HIV, mesmo se assintomáticas, não devem receber o BCG ao nascimento. Diagnóstico da infecção na criança Após os 18 meses Diagnóstico igual ao de adultos Teste sorológico (triagem e testes confirmatórios) Antes dos 18 meses: mais complicado Lembrar que a criança adquire anticorpos maternos anti-HIV Os anticorpos podem persistir até os 18 meses Não é possível utilizar método sorológico para o diagnóstico Utiliza-se métodos de biologia molecular (carga viral) Dificuldades no diagnóstico nas crianças expostas ao HIV MÃE é HIV+ Y Y Y Y Y YY DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA Ac. e vírus Y Y Y Y Y Y Y ANTICORPOS ANTICORPOS E O VÍRUS CRIANÇA NÃO INFECTADA: Anticorpos da mãe desaparecem CRIANÇA INFECTADA Anticorpos persistem – a criança passa a produzi-los e o vírus é identificado Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos 1a Carga Viral 1-2 meses Indetectável 2a Carga Viral 4 meses Detectável 2a Carga Viral imediatamente Detectável Indetectável Detectável Indetectável Repetir carga viral Indetectável Criança não infectada Detectável Criança Infectada Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos Em resumo: carga viral Duas cargas virais detectáveis Criança infectada Duas cargas virais indetectáveis Criança não infectada Resultados discordantes repetir a carga viral Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV Definição do caso Não Infectado 2 cargas virais indetectáveis ELISA negativo entre 15 e 18 meses pela exposição à TARV – acompanhamento até o final da adolescência Infectados 2 cargas virais detectáveis manter acompanhamento indicação de tratamento dependente de clínica, CD4+ Sinais Clínicos de Alerta Linfonodomegalia generalizada; Hepato-esplenomegalia; Parotidite Crônica; Anemia persistente; Déficit do desenvolvimento psico-motor Déficit do desenvolvimento pondo-estatural Alterações de exames laboratoriais Anemia com Hb < 8 mg/dl Neutropenia < 1000/mm³ Trobocitopenia < 100.000/mm³ Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Zidovudina maior tempo de uso mais segura (?) anemia Efavirenz contra-indicado na gestação anencefalia, microcefalia defeitos tubo neural anoftalmia defeitos do pálato Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Indinavir hiperbilirrubinemia indireta risco calculose renal anemia Amprenavir elevados níveis de propilenoglicol contra-indicado na gestação e cças < 4 anos hiperosmoloridade acidose lática convulsões depressão respiratória Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Tenofovir toxicidade óssea diminuição crescimento Nelfinavir hemangiomas Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN Prematuridade controversa Toxicidade mitocondrial aumento do lactato sérico crianças expostas a ITRNs Significado clínico???? Achados possivelmente relacionados à TARV na gestação e RN Convulsão febril Miocardiopatia Intolerância à glicose Para lembrar ...... ...”pior que perder uma criança com Aids, é descobrir que isto poderia ter sido evitado”. Muito Obrigada ! [email protected]