OCLUSÃO TUBÁRIA EM CÃES UTILIZANDO A TÉCNICA DE
LAPARO-ENDOSCÓPICA SINGLE SITE SURGERY (LESS) E A
TÉCNICA VIDEOASSISTIDA*
Giseli dos Santos Ferreira1+, Mônica Jorge Luz2, Fabiane Azeredo Atallah2, Jussara
Peters2, Lívia Gomes Amaral2, Oscar Fernando Tirado Estupnañ3, Fernanda Antunes4
e André Lacerda de Abreu Oliveira4
ABSTRACT. Ferreira G.S., Luz M.J., Atallah F.A., Peters J., Amaral L.G., Estupnañ
O.F.T., Antunes F. & Oliveira A.L.A. [Tubal occlusion in dogs using the Technique
Laparo-Endoscopic Single Site Surgery (Less) e video-Assisted technique]. Oclusão tubária em cães utilizando a técnica de Laparo-Endoscópica Single Site Surgery
(Less) e a técnica videoassistida. Revista Brasileira de Medicina Veterinária, 35(Supl.
1):49-54, 2013. Curso de Pós-Graduação em Ciência Animal, Universidade Estadual
do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, Av. Alberto Lamego, 2000, Parque Califórnia,
Campos dos Goytacazes, RJ 28013-602, Brasil. E-mail:[email protected]
Sterilization techniques in female contraceptive methods represent important to
prevent the occurrence of reproduction and diseases of the reproductive tract in the
species. The tubal occlusion is a technique used in veterinary medicine, is considered
a less invasive procedure than other sterilization techniques, performing this procedure
using Minimally Invasive Surgical Techniques (TCMI) is spreading, and the subject of
studies by various authors. The aim of this work was the realization of tubal occlusion
in dogs through techniques of laparoscopic access single and two portals. Operated 13
bitches were randomly divided into two groups G1 (single access) and G2 (two gates).
Surgical time was measured and divided into T1 (surgical access time) and T2 (time
operation procedure). G1 to an incision was made caudal to the umbilicus, creating the
portals from this and access to the abdominal cavity to perform the tubal occlusion using electrosurgery. For G2 was first created a portal umbilical laparoscope for introduction of the second portal was created so assisted. After access to the abdominal cavity
was performed tubal occlusion using electrosurgery. We used the Mann-Whitney test
for evaluation of surgical time, and Pearson correlation for variables surgical time and
weight of the animal. The mean surgical times for the G1 were 5.3 ± 1.251 min for the
completion of surgical access and 15.16 ± 2.699 min for the procedure. With respect
to Group 2, the average access time of surgery was 10.14 ± 2.604 min and the mean
procedure 7 ± 1.024 min. There urinary bladder perforation after insertion of the first
trocar in a G1 animal, and the occurrence of burns due to the use of electrocautery in 3
animals of the same group. It can be concluded from this study that the use of laparoscopic techniques for single access and two portals to perform tubal occlusion in dogs
* Recebido em 13 de Abril de 2013.
Aceito para publicação em 30 de setembro de 2013.
¹ Médica-veterinária. MSc. Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal (PPGCA), Centro de Ciências e Tecnologias Agropecuárias
(CCTA), Universidade Estadual Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF), Av. Alberto Lamego, 2000, CCTA, Sala 207-A, Parque Califórnia,
Campos dos Goytacazes, RJ 28013-602, Brasil. +Autora para correspondência. E-mail: [email protected]
2
Médica-veterinária. MSc. PPGCA, CCTA, UENF, Av. Alberto Lamego, 2000, CCTA, Sala 207-A, Parque Califórnia, Campos dos Goytacazes, RJ 28013-602. E-mail: [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]
3
Médico-veterinário. PPGCA, CCTA, UENF, Av. Alberto Lamego, 2000, CCTA, Sala 207-A, Parque Califórnia, Campos dos Goytacazes,
RJ 28013-602. E-mail: [email protected]
4
Médico-veterinário. MSc. DSc. Laboratório de Clínica e Cirurgia Animal, CCTA) UENF, Alberto Lamego 2000, Horto, Campos dos
Goytacazes, RJ 25959-215. E-mail: [email protected], [email protected]
Rev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):49-54, dezembro 2013
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Giseli dos Santos Ferreira et al.
are viable options for sterilization or population control of domestic dogs, since it is a
technique for rapid implementation and minimally invasive. There were few complications related to the techniques evaluated.
KEY WORDS. Canines, electrosurgery, tubal occlusion, laparoscopy.
RESUMO. Técnicas de esterilização em cadelas
representam métodos contraceptivos importantes
para evitar a reprodução e a ocorrência de doenças
do trato reprodutivo na espécie. A Oclusão tubária
é uma técnica utilizada em Medicina Veterinária,
sendo considerado um procedimento menos invasivo que outras técnicas de esterilização, a realização
desse procedimento usando Técnicas Cirúrgicas
Minimamente Invasivas (TCMI) está se difundindo,
sendo tema de estudos de vários autores. O objetivo deste trabalho consistiu da realização da oclusão
tubária em canídeos através das técnicas laparoscópicas de Acesso único e videoassistido. Foram
operadas 13 cadelas, divididas aleatoriamente em
dois grupos G1 (Acesso único) e G2 (videoassitida). O tempo cirúrgico foi cronometrado e dividido
em T1(tempo de acesso cirúrgico) e T2 (tempo de
procedimento operatório). Para G1 foi feita uma incisão caudal a cicatriz umbilical, criação dos portais
a partir desta e acesso a cavidade abdominal para
realização da oclusão tubária utilizando eletrocirurgia. Para G2 foi criada primeiro um portal umbilical
para introdução do laparoscópio, o segundo portal
foi criado de forma assistida. Após acesso a cavidade abdominal foi realizada a oclusão tubária utilizando eletrocirurgia. Foi utilizado o teste de Mann
Whitney para avaliação do tempo cirúrgico, e correlação de Pearson para as variáveis tempo cirúrgico e peso do animal. Os tempos cirúrgicos médios
referentes ao G1 foram de 5,3±1,251 min para a realização do acesso cirúrgico e de 15,16±2,699 min
para a realização do procedimento. Com relação ao
grupo 2, o tempo médio do acesso cirúrgico foi de
10,14±2,604 min e o tempo médio do procedimento
de 7±1,024 min. Houve perfuração de vesícula urinária após a inserção do primeiro trocarter em um
animal do G1, e ocorrência de queimaduras devido
ao uso do bisturi elétrico em 3 animais do mesmo
grupo. Pode-se concluir a partir deste estudo, que
a utilização das técnicas laparoscópicas de acesso
único e dois portais para realização de oclusão tubária em cadelas são opções viáveis na esterilização
ou controle populacional de cães domésticos, uma
vez que é uma técnica de rápida execução e pouco
invasiva. Ocorreram poucas complicações relacionadas às técnicas avaliadas.
50
PALAVRAS-CHAVE. Caninos, eletrocirurgia, oclusão tubária, laparoscopia.
INTRODUÇÃO
A técnica laparoscópica é considerada superior à
cirurgia convencional devido a algumas vantagens
que apresenta, tais como: acesso com pequenas incisões, menor trauma tecidual, menor desconforto
de dor pós-operatória (Davison et al. 2004), menor
tempo de hospitalização, rápida recuperação pós-operatória, além de melhores resultados estéticos
(Savassi-Rocha 1995, Malm et al. 2004).
O acesso laparoscópico foi utilizado para a terapêutica de piometra em duas cadelas (Minami et al.
1997). O manejo de piometra por via laparoscópica
também foi descrito em 2008 utilizando-se 3 portais
em uma cadela de 15 anos com quadro de hiperadrenocorticismo concomitante (Collard & Viguier
2008), e em 2009 utilizando-se 2 portais mostrou-se
segura e de fácil execução (Luz et al. 2009a).
A técnica laparoscópica através de um único
acesso está se difundindo em medicina humana e
veterinária e consiste da realização de procedimentos laparoscópicas através de um único portal ou
uma incisão única. O propósito da técnica consiste
da criação de todos os portais a partir de uma única
incisão de pele (Romanelli & Earle 2009). Autores
descreveram a via umbilical ou qualquer região da
parede abdominal como local para incisão desse
portal único. Quando inserido na cicatriz umbilical
oferece ao paciente aparência cosmética, uma vez
que o umbigo esconde a cicatriz formada (Roberts
2009).
A ligadura ou laqueadura das tubas uterinas é
considerada um método permanente de contracepção utilizado no planejamento familiar humano e
consiste na oclusão das tubas através de ligadura e/
ou secção (Osis 1999, Cunha et al. 2007). Esta técnica também vem sendo utilizada em animais, substituindo a realização dos procedimentos de ovariectomia (OVE) e ovariosalpingohistrectomia (OSH)
(Silva et al. 2012).
A abordagem laparoscópica apresenta complicações imediatas referentes às lesões viscerais, vasculares e hemorragias provocadas pela introdução
“cega” da agulha de Veress na laparoscopia fechada
Rev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):49-54, dezembro 2013
Oclusão tubária em cães utilizando a técnica de Laparo-Endoscópica Single Site Surgery (Less) e a técnica videoassistida
ou do trocarter de Hasson na laparoscopia aberta. A
ocorrência de complicações dificulta a visualização
da cavidade abdominal ou até mesmo inviabiliza o
procedimento cirúrgico (Savassi-Rocha et al. 1997,
Andreollo et al. 1999).
O objetivo principal deste trabalho consistiu na
avaliação da oclusão tubária em cadelas através das
técnicas láparo-endoscópicas por Acesso único e
videoassistida. Os objetivos específicos consistiram
em avaliar os tempos cirúrgicos, as complicações
transoperatórias e a factibilidade da realização da
oclusão tubária pelas técnicas videocirúrgicas de
Acesso único e videoassistida.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram operadas 13 cadelas hígidas provenientes da rotina cirúrgica de fêmeas atendidas no Hospital Veterinário da
Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro
(UENF), Sem Restrição a Raça (SRR), com peso entre 6 e
40kg, idade entre oito meses e nove anos separadas aleatoriamente em dois grupos experimentais: Grupo 1 – realização de
oclusão tubária em 6 animais utilizando a técnica laparoscópica por Acesso Único, com auxílio de eletrocirurgia monopolar
e Grupo 2 - realização de oclusão tubária em 7 animais utilizando a técnica videoassistida, com auxílio de eletrocirurgia
monopolar. Foi cronometrado o tempo de acesso cirúrgico
(T1) e o tempo de procedimento operatório (T2) em ambos
os grupos experimentais. O primeiro (T1) compreendeu a primeira incisão de pele, criação dos portais e introdução dos
trocarteres, o T2 compreendeu o tempo de cauterização das
tubas uterinas, direita e esquerda.
Os animais foram submetidos a exames laboratoriais, tais
como: hemograma, bioquímica sérica e exame ultrassonográfico. Foi indicado jejum alimentar de 12 horas e hídrico de
seis horas. Todos os animais foram tricotomizados na região
abdominal.
O protocolo anestésico consistiu de acepromazina5 na dose
de 0,1 mg.kg-1 associada ao Sulfato de morfina na dose de 0,5mg.
kg-1, por via intramuscular (IM) como medicação pré-anestésica
e indução anestésica com Tiletamina-Zolazepam6 na dose de
0,5mg.kg-1 e propofol 6mg.kg-1 dose efeito, por via intravenosa (IV). Foi realizada anestesia regional dos animais através de
peridural, utilizando Cloridrato de bupivacaína7 e Cloridrato de
lidocaína8 na proporção de 1:3. A manutenção anestésica foi realizada através de vaporização com Isoflurano9, após a intubação
endotraqueal, até o fim do procedimento cirúrgico.
A técnica de Portal único consistiu da realização de uma
incisão caudal a cicatriz umbilical (portal) e a partir desta foAcepran 1% - Vetnil, Univet, São Paulo.
Zoletil 50, Virbac, São Paulo.
7
Cloridrato de bupivacaína 0,5%, Sem vasoconstritor, HypoFarma, Minas Gerais.
8
Xylestesin®, 1% e 2%,sem vasoconstritor, Cristália, São Paulo.
9
Isoforine, cristália, Itapira, SP, Brasil.
10
Flotril 150mg ou 50mg, VO, MSD Saúde Animal, São Paulo.
11
Ketofen 5 mg, 20 mg, VO, Merial, São Paulo.
ram realizadas duas incisões de 5mm na parede abdominal
(Figura 1). Em um das incisões abdominais foi inserido o laparoscópio que estava acoplado a uma microcâmera e ao cabo
de fibra óptica. O insuflador foi acoplado a cânula do primeiro trocarter inserido, sendo insuflada uma pressão de dióxido
de carbono (CO2) de 12mmHg, com velocidade de 2,0 L/min
(Souza et al. 2012), formando o pneumoperitônio. A imagem
gerada pela microcâmera foi projetada no monitor para orientação do procedimento cirúrgico. Uma pinça laparoscópica foi
inserida na incisão restante. O ovário direito foi encontrado e
a tuba uterina direita apreendida, o próximo passo consistiu
da eletrocauterização da tuba uterina apreendida, utilizando-se
eletrocirurgia monopolar. O mesmo procedimento foi realizado no ovário esquerdo.
A técnica videoassistida consistiu da realização de uma incisão na cicatriz umbilical, que permitiu a criação do primeiro portal (5mm), neste foi inserido o laparoscópio que estava
acoplado a uma microcâmera e ao cabo de fibra óptica. O insuflador foi acoplado a cânula do primeiro trocarter inserido,
sendo insuflada uma pressão de dióxido de carbono (CO2) de
12mmHg, com velocidade de 2,0 L/min (Souza et al. 2012),
formando o pneumoperitônio. O segundo portal (5mm) foi
criado de forma assistida, nele foi inserido uma pinça para
manipulação das vísceras. O ovário direito foi encontrado
(Figura 2) e a tuba uterina direita apreendida, o próximo passo consistiu da eletrocauterização da tuba uterina apreendida
(Figura 3), utilizando-se eletrocirurgia monopolar. O mesmo
procedimento foi realizado no ovário esquerdo.
Foi prescrito como medicação para o período pós-operatório enrofloxacina10 na dose de 5 mg.kg-1 e cetoprofeno11 na
dose de 1,0 mg.kg-1 , povidine tópico como curativo local.
Foi utilizado o teste de Mann Whitney para avaliação do
tempo cirúrgico, e correlação de Pearson para as variáveis,
tempo cirúrgico e peso do animal. O nível de significância foi
estabelecido em p<0,05.
RESULTADOS
A oclusão tubária foi realizada com sucesso em
todos os animais, o tempos cirúrgicos médios refe-
5
6
Rev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):49-54, dezembro 2013
Figura 1. Imagem ilustrando trocarteres inseridos (Setas) em
cavidade abdominal de cadela a partir de portal criado na
cicatriz umbilical, durante realização do procedimento de
oclusão tubária pela técnica laparoscópica de acesso único.
51
Giseli dos Santos Ferreira et al.
correlação tempo x peso, houve correlação positiva
entre T1 x peso (Figura 6) no G2, o que equivale
dizer que quanto maior o peso do animal, maior foi
o tempo de acesso cirúrgico nos animais do grupo
videoassistido.
Figura 2. Ilustração da localização do ovário direito em cavidade abdominal de cadela (Seta), após introdução da pinça de
preensão, durante realização do procedimento de oclusão
tubária através da técnica laparoscópica videoassistida.
Figura 3. Imagem ilustrando a preensão da tuba uterina direita
em cavidade abdominal de cadela, durante realização do
procedimento de oclusão tubária através da técnica laparoscópica videoassistida.
rentes ao grupo 1 foram de 5,3±1,251 min para a realização do acesso cirúrgico e de 15,16±2,699 min
para a realização do procedimento. Com relação ao
grupo 2, o tempo médio do acesso cirúrgico foi de
10,14±2,604 min e o tempo médio do procedimento
de 7±1.024 min. Houve perfuração de vesícula urinária após a inserção do primeiro trocarter em um
animal (7,7%) do grupo 1, foi realizada a sutura
com fio categute 2-0 e ocorrência de queimaduras
leves devido ao uso do bisturi elétrico em 3 animais
(23%) do mesmo grupo.
A análise estatística dos dados referentes ao T1
(Figura 4) dos grupos estudados não revelou diferença estatística significativa, ao passo que os dados
referentes ao T2 (Figura 5) entre os grupos revelou
diferença estatística significativa. Com relação a
52
Figura 4. Teste de Mann Whitney, mostrando diferença estatística não significativa após análise de T1 entre os grupos de
acesso único e videoassistido.
Figura 5. Teste de Mann Whitney, mostrando diferença estatística não significativa após análise de T2 entre os grupos de
acesso único e videoassistido.
Figura 6. Gráfico de correlação de Pearson mostrando correlação positiva em T1 x peso no grupo videoassistido.
Rev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):49-54, dezembro 2013
Oclusão tubária em cães utilizando a técnica de Laparo-Endoscópica Single Site Surgery (Less) e a técnica videoassistida
DISCUSSÃO
Silva et al. (2012) realizaram estudos comparando a eficiência do procedimento de salpingectomia
parcial em gatas utilizando a técnica Parkland modificada, com a técnica convencional de OSH, os
autores adotaram tempos cirúrgicos de acordo com
as diferentes fases operatórias de cada procedimento T1 a T4, no nosso caso cabe a comparação do
intervalo de T2 e T3 com o referente a este estudo
o T2. Apesar de ter sido realizado o procedimento
de oclusão tubária utilizando técnicas diferentes e
em espécies diferentes do caso em questão, a comparação entre o intervalo T2 e T3 e T2 do presente
estudo é passível de ser feita, uma vez que ambos
relacionam o tempo cirúrgico referente ao procedimento operatório de oclusão tubária. O tempo médio de salpingectomia parcial obtido entre T2 e T3
nos autores citados foi de 5 minutos e 53 segundos,
no presente estudo esse tempo foi de 15 minutos
referindo-se ao grupo acesso único e 7 minutos
referindo-se ao grupo videoassistido, esses tempos
são maiores devido à técnica utilizada, a laparoscopia está em fase de aprimoramento ao passo que a
técnica convencional já está consolidada.
Lesões viscerais, consideradas raras por Malm
et al. (2004), discordam dos achados encontrados
neste estudo, em que ocorreram queimaduras leves,
devido ao uso do bisturi elétrico e a perfuração da
bexiga durante a introdução do primeiro trocarter,
esses dados corroboram com dados obtidos por
Brun et al. (2000), que detectaram a ocorrência
de ruptura da veia pudenda externa e perfuração
de bexiga. O esvaziamento vesical, estimulado no
pré-operatório, propiciou maior segurança, melhor
exposição e visualização dos órgãos adjacentes, diminuindo os riscos de lesões traumáticas.
Bigolin et al (2008) ocluíram tubas uterinas de
ovelhas com n-butil 2-cianoacrilato por via transcervical após histeroscopia, obtendo como resultado teste de perviedade negativo, o que confirmou a
oclusão das tubas. No presente estudo foram utilizados cães, espécie em que não se realizam estes testes,
a oclusão tubária foi realizada através de dessecação
tecidual pelo uso de eletrocirurgia monopolar, dos
animais operados três ficaram com leves queimaduras. A hemostasia realizada através de cauterização
monopolar pode ser realizada em qualquer espécie
animal, podendo gerar como consequência a ocorrência de queimaduras no paciente, quando o placa
não fica posicionada corretamente, esses dados são
corroborados por Aguiar (2011) que observou leves
Rev. Bras. Med. Vet., 35(Supl. 1):49-54, dezembro 2013
queimaduras em dois animais do grupo em que foi
utilizado eletrocirurgia monopolar.
CONCLUSÃO
A partir deste estudo se pode concluir, que a utilização das técnicas laparoscópicas de acesso único
e videoassistido para realização de oclusão tubária
em cadelas são opções viáveis na esterilização ou
controle populacional de cães domésticos, uma vez
que é uma técnica de rápida execução e pouco invasiva. Ocorreram poucas complicações relacionadas
às técnicas avaliadas.
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