Laboratório de Histocompatibilidade
Instituto de de Imunogenética – Igen
Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa -AFIP
PRA e Prova Cruzada
Maria Gerbase de Lima
Anticorpos anti-HLA em candidatos a transplante renal
Rotina pré-transplante
Screening- Luminex (Labscreen® Mixed, One Lambda)
Determinação da especificidade dos Ac: Luminex-SAB (Labscreen®
Single Antigen, One Lambda)
PRA Calculado: painel de fenótipos HLA de doadores de rim (N=1.200)
Crossmatch CDC contra linfócitos T (CDC-AGH) e B
Valorizamos o MFI de DSAs em casos de XM CDC negativo
Crossmatch por citometria de fluxo:
em uso para Tx com doador vivo em caso de XM CDC Neg/DSA Pos
em implementação para TX com doador falecido
PRA: Metodologias ao Longo do Tempo
CDC: 1981 - julho 2001
ELISA: julho 2001
2009
LUMINEX: março 2006
Abandonamos o Luminex- PRA
Definidos parâmetros de aceitação
para a análise do soro nos testes
Luminex
MIXED
PRA
SAB
MIXED
SAB
Ano
Luminex
2006
8%
2007
22%
2008
93%
2009
97%
2010
98%
2011
96%
MIXED
SAB
MFI NC*
≤ 130
≤ 300
MFI PC*
≥ 5.000 ≥ 6.500
* Valores definidos para cada lote de conjugado
Luminex- Single Antigen Beads
Cutoff para definir Ac clinicamente relevantes
•Ac clinicamente relevantes: Ac que conferem risco de rejeição mediada
por anticorpos ou risco de menor sobrevida do enxerto em curto ou
longo prazo:
• não há consenso de valor do cutoff na literatura
• o cutoff tem de ser decidido por cada laboratório/equipe de transplante
Julho 2009: passamos a considerar o cutoff de 1.500 MFI
A presença de Ac clinicamente relevantes em pacientes com crossmatch
contra o doador negativo por CDC pode ser interpretada como:
Risco mínimo » Sem modificação de conduta
Risco » Planejamento de monitoração do receptor no pós-transplante
Risco » Modificação do esquema imunossupressor
Risco » Contra-indicação ao transplante
Tx doador falecido
Hosp Rim e
Hipertensão/UNIFESP
Distribuição dos valores de DSAs MFI ≥ 1,500
DSA anti-HLA-DR
mais alto
N = 40 receptores
N
%
N
%
>1.500 - 3.000
8
5,8 %
4
10,0 %
> 3.000 - 5.000
9
6,6%
0
0%
> 5.000 - 10.000
25
18,2%
10
25,0%
> 10.000
95
69,3%
26
65,0%
94,1%
Faixa de MFI
90,0%
DSA anti-HLA-A ou -B
mais alto
N = 137 receptores
Avaliação do uso do Luminex para determinação de
Ac no pré-Tx sobre a sobrevida do enxerto
CDC: 1981 - julho 2001
Pré-Luminex
ELISA: julho 2001
TX 2002 – 2005: N=436
LUMINEX: março 2006
Luminex – fase inicial
MIXED
PRA
SAB
MIXED
SAB
Ano
Luminex
2006
8%
2007
22%
2008
93%
2009
97%
Luminex: DSA > 1.500 MFI
2010
98%
TX 08/2009 – 2010: N=814
2011
96%
A partir de 2007....
A interpretação do XM por CDC
começou a “sofrer influência” dos
resultados PRA-Luminex.
TX 2007 – 2008: N=461
Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo
Sistema Estadual de Transplantes
Sub-regional UNIFESP/AFIP
Sobrevida do Enxerto de Rim (perda +óbito)
P< 0.05
Pré-Luminex
Luminex – fase inicial
P< 0.001
TX 2002 – 2005
TX 2007 – 2008
PRA 0 – 5%: 378
PRA 6 – 100%: 58
PRA 0 – 5%: 390
PRA 6 – 100%: 71
anos
NS
Luminex: contra-indicação de Tx quando
DSA HLA classe I ou II ≥ 1.500 MFI
TX agosto 2009 - 2010
PRA 0 – 5%: 640
PRA 6 – 100%: 174
meses
meses
Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo
Sistema Estadual de Transplantes
Sobrevida do Transplante de Rim – Sub-regional UNIFESP/AFIP
PRA
Sobrevida do transplante (perda +óbito) em 12 meses
01/01/2002 a
31/12/2005
Pré-Luminex
01/01/2007 a
31/12/2008
Luminex Inicial
01/08/2009 a
31/12/2010
Luminex
0-5%
N=378
90,4%
N=390
93,0%
N=640
90,3%
6-100%
N=58
82,8%
N=71
91,4%
N=174
90,7%
% 6 -100% 13,3%
% 80-100%
1,4%
15,4%
21,4%
1,5%
4,0%
O aumento da sobrevida do enxerto em receptores sensibilizados
é mesmo devido à contra-indicação de Tx com DSA > 1500 MFI ou
é devido a outros fatores?
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado
Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por
Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em
transplantes realizados com crossmatch CDC negativo.
Estudo retrospectivo em 298 transplantes de rim, com doador vivo
ou falecido, realizados entre 2001 e 2006, todos com XM T e B CDC
negativos e sem nenhuma informação sobre presença de anticorpos
detectados por Luminex à época do transplante
Incluídos receptores com PRA ELISA 0% e com PRA ELISA ≥ 50%
O soro pré-Tx dos 298 receptores foi analisado com Luminex:
Mixed e, se positivo, Luminex SAB
Mismatches HLA-A,B e DR entre doador e receptor foram determinados a
partir de tipificações HLA realizadas anteriormente.
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado
Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por
Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em
transplantes realizados com crossmatch CDC negativo.
SOBREVIDA DO
ENXERTO*
N
PRA ELISA 0%, PRA Luminex Mixed 0%
PRA ELISA >50% sem DSA
44
PRA ELISA >50%, DSA HLA I e II 300 a 1.500 MFI
19
PRA ELISA >50%, DSA HLA I >1.500 MFI
NS
165
NS
NS
p < 0,001
29
NS
PRA ELISA >50%, DSA HLA I e II >1.500 MFI
PRA ELISA >50%, DSA HLA II >1.500 MFI
33
8
Excluídos da análise de sobrevida do enxerto
Pacientes da lista de espera com PRA > 0% devido exclusivamente a
Ac HLA II : < 4%; Tx com 1 ou 2 MM DR: < 25%
*Kaplan Meier, Log-rank
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado
Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por
Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em
transplantes realizados com crossmatch CDC negativo.
Sobrevida do Enxerto
PRA 0% + PRA 50% NDSA + PRA 50%
DSA < 1500 N=228
DSA CI ou CI e CII >1500, N= 62
Grupos
Kaplan Meier
Log-rank: p < 0,001
Meses pós-Tx
Sobrevida (%)
12m
96m
DSA <1500 + NDSA + PRA 0%
92,1%
76,3%
DSA CI ou CI e CI >1500 MFI
75,8%
51,6%
Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo
Sistema Estadual de Transplantes
Sobrevida do Transplante de Rim – Sub-regional UNIFESP/AFIP
Sobrevida do transplante (perda +óbito) em 12 meses
PRA
01/01/2002 a
31/12/2005
Pré-Luminex
01/01/2007 a
31/12/2008
Luminex Inicial
01/08/2009 a
31/12/2010
Luminex
0-5%
N=378
90,4%
N=390
93,0%
N=640
90,3%
6-100%
N=58
82,8%
N=71
91,4%
N=174
90,7%
% 6 -100% 13,3%
%
80-100%
78,6%
15,4%
21,4%
1,5%
4,0%
1,4% 93,7%
PRA >50%
COM DSA I ou
I+II > 1.500
SIM
PRA >50% sem
DSA ou DSA
≤ 1.500
O aumento da sobrevida do enxerto
em receptores sensibilizados é mesmo
devido à contra-indicação de Tx com
DSA > 1500 MFI ou é devido a outros
fatores?
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado
Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por
Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em
transplantes realizados com crossmatch CDC negativo.
A presença de DSA anti-HLA classe I com MFI > 1.500 no pré-TX
associa-se com menor função renal pós-TX
Clearance de creatinina estimado ao final do primeiro mês
Média ± DP
P*
DSA >1500 MFI (N=62)
43,04 ± 19,89
<0,001
DSA 300-1500 MFI + NDSA + PRA 0% (N=228)
56,04 ± 20,35
Clearance de creatinina estimado ao final do primeiro ano
Média ± DP
P*
DSA >1500 MFI (N=62)
56,57 ± 17,23
p= 0,008
DSA 300-1500 MFI + NDSA + PRA %0 (N=228)
64,99 ± 21,21
*Teste Student
Transplantes de rim com doador falecido
Atualmente realizamos o crossmatch por CDC-AGH (XMT) ou CDC (XM-B) e, mesmo quando o crossmatch é
negativo, a equipe de Tx não transplanta se houver DSA
com MFI > 1.500 (em > 90% dos casos o MFI é > 3.000).
Em futuro próximo, planejamos implementar na rotina
crossmatch por citometria de fluxo, em casos de CDCAGH (T) ou CDC (B) negativos e DSA com MFI > 1500.
XM-CF positivo: contra-indicação ao transplante
XM-CF negativo: o transplante não seria contra-indicado
mas seria sinalizado um risco imunológico.
PRA Calculado: painel de fenótipos HLA
de doadores de rim (N=1.200)
Painel: HLA-A,B,DR
PRA classe I: HLA-A,B
Reportado para a Central de Tx SP
PRA classe II:HLA-DR
PRA (classe I + II):HLA-A,B,DR
Refletiria a transplantabilidade, mas..
como a maioria dos Tx são realizados c/ 0 MM DR, na
verdade não reflete a transplantabilidade
Distribuição da sensibilização HLA nas 4 sub-regionais de SP
PRA %
UNIFESP/
AFIP
HCFMUSP
UNICAMP
HCFMRP
N= 4169
N=2852
N=396
N=901
<10 %
71,4 %
71,6 %
60,6 %
69,1 %
10-49 %
9,9 %
10,4 %
14,9 %
12,2 %
50-79 %
6,8 %
7,5 %
9,8 %
6,7 %
80-100 %
11,9 %
10,4 %
14,6 %
12,0 %
Crossmatch Virtual
Valor Preditivo Positivo
DSA-A ou B ≥ 10.000 MFI para XM T CDC-AGH
83,3%
DSA com MFI ≥ 10.000 não garante crossmatch CDC positivo
Resultado do
Luminex-SAB
+
MM HLA entre
Doador e Receptor
Crossmatch Real Positivo
Crossmatch Real Negativo
DSA com MFI ≤ 1.500 não garante crossmatch CDC negativo
Valor Preditivo Negativo
DSA-A ou B ≤ 1.500 MFI para XM T CDC-AGH
93,7%
Análise, através da curva ROC, do cutoff de MFI de
DSA em relação ao resultado do crossmatch por CDC
MFI mais alto de DSA HLA-A ou B para predição de XM T CDC-AGH
AUC: 0,92 (95%IC: 0,87-0,98),
p<0,0001
MFI > 6.236:
90,2% sensibilidade e
85,3% especificidade
MFI mais alto de DSA HLA-A, B ou DR para predição de XM B CDC
AUC: 0,85 (95%IC: 0,76-0,94),
p<0,0001
MFI > 10.519:
92,3% sensibilidade e
70,4% especificidade.
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