Fortalecimento da
Atenção Básica e
Integralidade da Atenção
XXIII Congresso Estadual de Secretários
Municipais da Saúde do Paraná
Ministério
da Saúde
Maringá
Agosto de 2007
Qual é essa SAÚDE?
Não há como pensarmos em organização e realização de
ações de saúde, sem antes estabelecermos consensos de
qual conceito de SAÚDE estamos tratando
Qual é essa ATENÇÃO?
Que ações compõem essa atenção?
Qual é essa Rede de Atenção?
Como se organiza a oferta dessa atenção?
Ministério
da Saúde
Qual é esse Sistema de Atenção?
Como se organiza a oferta dessa atenção?
Como se comunica, interage a oferta dessa atenção?
Saúde
Condições sócio-econômicas,
culturais e ambientais
Condições de vida
e trabalho
Suporte social
e comunitário
Estilo de vida
Idade, sexo e
fatores
hereditários
Ministério
da Saúde
Dahlgren e Whitehead, 1992
“A Saúde tem como fatores
determinantes e
condicionantes, entre
outros, a alimentação, a
moradia, o saneamento
básico, o meio ambiente,
o trabalho, a renda, a
educação, o transporte,
o laser e o aceso a bens
e serviços essenciais; os
níveis de saúde da
população expressam a
organização social e
econômica do País”.
LOS nº 8.080,1990 art.3º,
parágrafo único
Saúde
“ É preciso conceber um contínuo entre saúde e
doença, em que o fenômeno doença é apenas uma
parte (e não restrita a fatores biológicos), além de ser
apenas um episódio da vida de um indivíduo no qual a
variável contínua passa a ser condições de saúde. É
importante compreender que os indivíduos não são
saudáveis ou doentes, mas apresentam diferentes
graus de saúde ou doença nas suas condições de
vida. E, que estes níveis de condição de saúde podem
variar dependendo da quantidade, da combinação, da
importância e do significado de fatores que o
determinam (que é singular) e, ainda, das condições
dos indivíduos de enfrentá-los.”
WAGNER, G.
Ministério
da Saúde
“Saúde é um fenômeno clínico e
sociológico vivido culturalmente.”
MINAYO, M.C.
“A Saúde como Direito de Todos e
Dever do Estado”
A Saúde é um dos direitos fundamentais que provém
a dignidade humana
COSTITUIÇÃO BRASILEIRA CAPÍTULO II - Dos
Direitos Sociais Art. 6.º (*) São direitos sociais a
educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a
segurança, a previdência social, a proteção à
maternidade e à infância, a assistência aos
desamparados, na forma desta Constituição.
Ministério
da Saúde
LOS 8.080 – 1990 TÍTULO I - Das Disposições Gerais
Art. 2º - A saúde é um direito fundamental do ser
humano, devendo o Estado prover as condições
indispensáveis ao seu pleno exercício.
Integralidade no SUS
Integralidade - princípio do integral
Integral – inteiro, completo
DIMENSÕES DA INTEGRALIDADE NO SUS
Ministério
da Saúde
A integralidade no SUS está ligada a diferentes
Campos de Intervenção em saúde:
1. Na definição de prioridades política às ações de
promoção e prevenção à saúde
2. Na organização do Sistema de Atenção na
garantia da atenção nos 3 níveis assistenciais
3. Na gestão da Atenção à Saúde na articulação
entre as ações de promoção, prevenção e
recuperação da saúde
4. Na gestão do Cuidado na abordagem integral de
indivíduos e famílias
DIMENSÕES DA INTEGRALIDADE NO SUS
Dimensão Coletiva – visão da Medicina Integral
Ministério
da Saúde
As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas
ao mesmo tempo para prevenção e a cura.
Os serviços de saúde devem funcionar atendendo o
indivíduo como um ser humano integral submetido
às mais diferentes situações de vida e trabalho, que
o leva a adoecer e a morrer.
O indivíduo não deve ser visto como um amontoado de
partes (coração, fígado, pulmões, etc.) e solto no
mundo.
O indivíduo é um ser humano, social, cidadão que
biologicamente, psicologicamente, e socialmente
está sujeito riscos de vida. Desta forma o
atendimento deve ser feito para a sua saúde e não
somente para as suas doenças. Isto exige que o
atendimento deve ser feito também para erradicar as
causas e diminuir os riscos, além de tratar os danos.
DIMENSÕES DA INTEGRALIDADE NO SUS
Dimensão da Abordagem
unicidade – indivíduo em sua totalidade Vertical
Horizontal
Ministério
da Saúde
sentido de indissociável abordagem de prevenção,
promoção, tratamento e
recuperação
CARVALHO, G.
Dilemas do SUS
1. Segmentação ou Universalização ?
2. Fragmentação ou Integração?
MENDES
Sistema fragmentado de serviços de saúde
Discussão
X
Sistema integrado de serviços de saúde
Ministério
da Saúde
Comparando os Sistemas de
Saúde
Ministério
da Saúde
Fragmentado
Integrado
Atenção à
indivíduos
Condições agudas
Base populacional
Condições crônicas
Estruturado em
níveis hierárquicos
Estruturado em redes
horizontais
Componentes
isolados
Contínuo de pontos
de atenção
Dirigido ao objeto:
paciente ou cliente
Dirigido ao sujeito:
cidadão
AS DIFERENÇAS
SISTEMA FRAGMENTADO
organizado sem uma
base populacional
orientado para a atenção
a condições agudas
organizado por
componentes isolados
organizado por níveis
hierárquicos
seu objeto: o paciente ou
Ministério
o cliente
da Saúde
SISTEMA INTEGRADO
organizado com uma
base populacional
orientado para a
atenção a condições
crônicas
organizado por um
contínuo de atenção
organizado numa rede
horizontal
seu sujeito: o cidadão
produtor de saúde
AS DIFERENÇAS
SISTEMA FRAGMENTADO
organizado sem uma
base populacional
sistema reativo
orientação individual
organizado sem base
territorial
organizado sem
enfoque de risco
Ministério
da Saúde
SISTEMA INTEGRADO
organizado com uma
base populacional
sistema proativo
orientação coletiva
organizado com base
territorial
organizado com
enfoque de risco
O Papel do Gestor no SUS
Para efeito de entendimento das funções no
Sistema Único de Saúde
“Gerência”: como a administração de uma
unidade ou órgão de saúde (ambulatório,
hospital, instituto, fundação etc.) que se
caracteriza como prestador de serviços do SUS.
Ministério
da Saúde
“Gestão”: como a atividade e a responsabilidade
de comandar um sistema de saúde (municipal,
estadual ou nacional), exercendo as funções de
coordenação, articulação, negociação,
planejamento, acompanhamento, controle,
avaliação e auditoria.
(SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995)
Progestores, CONASS 2006
O Papel do Gestor no SUS
As funções gestoras podem ser definidas como
“um conjunto articulado de saberes e práticas de
gestão, necessários para a implementação de
políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).
Podem-se identificar quatro grandes grupos de
funções (macrofunções)
gestoras:
formulação de políticas/planejamento;
financiamento;
coordenação, regulação, controle e avaliação
(do sistema/redes e dos prestadores
públicos ou privados); e
prestação direta de serviços de saúde.
Ministério
da Saúde
Progestores, CONASS 2006
TRIÂNGULO DE GOVERNO
PROJETO
RECURSO
Governabilidade
Ministério
da Saúde
CAPACIDADE
DE GOVERNO
No SUS
Pelo princípio da Hierarquização
O SUS deve ser organizado em diferentes
níveis de complexidade
Terciário - Hospitalar
Secundário - Especializado
Primário - Básico
Ministério
da Saúde
Referência e contrareferência
O acesso aos
serviços é
regulado por um
eficiente sistema
ascendente e
descendente de
informações dos
indivíduos
doentes
O momento do SUS
Pacto pela Saúde
1. Pacto em Defesa do SUS
2. Pacto de Gestão
3. Pacto pela Vida
Atenção Básica como ordenadora das redes de
atenção à saúde do SUS
Consolidadação e qualificação da estratégia de
Saúde da Família como eixo da Atenção Básica
Ministério
da Saúde
Atenção Básica
Caracteriza-se por um conjunto de ações
promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação
e manutenção da saúde, desenvolvida no
individual e nos coletivos, por meio de práticas
gerenciais e sanitárias democráticas e
participativas.
Ministério
da Saúde
No SUS, se constitui-se como um nível
hierárquico da atenção, que deve estar
organizado em todos os municípios do país.
Atenção Básica
Deve:
Ser baseada na realidade local
Considerar os sujeitos em sua singularidade,
complexidade, integridade e inserção sócio-cultural
Orientar-se:
Pelos princípios do SUS: universalidade,
equidade, integralidade, controle social,
hierarquização
Ministério
da Saúde
Pelos princípios próprios: acessibilidade, vínculo,
coordenação, continuidade do cuidado,
territorialização e adscrição de clientela,
responsabilização, humanização.
Elementos fundamentais dos Serviços
de Atenção Básica
• Capacidade para organizar os serviços
e a rede de atenção
• Prestação de serviços
• Desempenho clínico
• Resultados da atenção
Ministério
da Saúde
Saúde da Família
Constitui uma estratégia para o
fortalecimento e organização da
APS no Brasil
Possibilita a organização do Sistema
Municipal de Saúde para contemplar os
pontos essenciais de qualidade na ABS
mantendo o foco da atenção nas famílias da
comunidade
Ministério
da Saúde
A estratégia Saúde da Família
Busca o fortalecimento da atenção por meio
da ampliação do acesso, a qualificação e
reorientação das práticas de saúde no
modelo de Promoção da Saúde
Pró-atividade perante indivíduos, famílias e
comunidade
Foco na Família – produção social do
processo saúde-doença
Ministério
da Saúde
Humanização, Acolhimento, Vínculo e
Cuidado ao longo do tempo – Ações de
prevenção, promoção, tratamento,
recuperação e manutenção da saúde
A estratégia Saúde da Família
Integralidade, planejamento e coordenação
do cuidado
Território e comunidade adstrita
Trabalho em equipe
Co-responsabilidade entre profissionais e
famílias assistidas
Estímulo à participação social
Intersetorialidade das ações
Ministério
da Saúde
A estratégia Saúde da Família
Objetiva
A Reorganização do Modelo de
Atenção à Saúde - SUS
A Reorientação das Práticas
Profissionais
Com base no conceito ampliado do
processo saúde-doença
Ministério
da Saúde
A estratégia Saúde da Família
Princípios gerais
Caráter substitutivo
Atuação no território – cadastramento,
diagnóstico situacional, ações pactuadas
comunidade, postura pró-ativa
Planejamento e programação
Integração com instituições e
organizações sociais
Construção de cidadania
Ministério
da Saúde
A Saúde da Família incorpora a dimensão
do CUIDADO
Cuidar é ter
Atenção
Precaução
Cautela
Preocupação
Inquietação
Ministério
da Saúde
Pensado
Meditado
Calculado
Imaginado
Previsto
CURAR
É Integrar
todos os
aspectos da
Atenção à
Saúde
A Produção do Cuidado na SF
1. Pró-Atividade na comunidade, Acolhimento e
Escuta Ativa
2. Vinculação das famílias à uma equipe
3. Responsabilização de cada membro da
equipe
4. Vínculo (afetivo e solidário)
5. planejamento de ações (respeitando os
modos do usuário-família)
6. Plano Terapêutico (medicamentoso, cirúrgico,
de promoção e prevenção)
7. Cuidado longitudinal, respeito ao Modo do
usuário / família e Auto-cuidado
Ministério
da Saúde
Os profissionais da Saúde da Família
São especialistas nos problemas mais
comuns e freqüentes na comunidade
Praticam a Saúde Baseada em Evidências,
utilizando-se dos conhecimentos mais
atualizados das ciências
Suas ações são geralmente e baixa
densidade tecnológica, porém são de alta
complexidade da prática em saúde, pois para
além da assistência, buscam atuar sobre os
determinantes das doenças, através das
ações de prevenção e promoção da saúde
Ministério
da Saúde
Perspectivas de Impacto Sócio - Político
Resolver 85% dos problemas de saúde da
comunidade
Realizar vigilância à saúde
Racionalizar acesso aos serviços de média
e alta complexidade/ continuidade da
assistência
Ampliar ações de promoção à saúde,
incluindo ações intersetoriais
Ministério
da Saúde
Identificar e fortalecer redes de proteção
social, governamentais e/ou não
Pacto pela Saúde: pactos de gestão,
em defesa do SUS e pela vida
Política Nacional de
Atenção Básica
PNAB
Ministério
da Saúde
ORGANIZANDO O SISTEMA
MUNICIPAL DE SAÚDE A PARTIR
DA ATENCÃO BÁSICA
O papel dos Municípios
Pacto pela Saúde
PNAB
Saúde da Família
Ministério
da Saúde
Contexto do SUS – O Fortalecimento da Atenção
Básica, consolidando e qualificando a estratégia
Saúde da Família, é um dos compromissos
sanitários dos gestores das três esferas de
governo definido no Pacto.
Portaria nº648/GM de 28 de março de 2006
REDE FUNCIONAL DE SERVIÇOS A
PARTIR DA ATENÇÃO BASICA
UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
UNIDADES DO PRIMEIRO NÍVEL DE
REFERÊNCIA – Pediatria, GO com colposcopia,
Saude mental, reabilitacao, pequena cirurgia,
etc
UNIDADES DE APOIO
UNIDADES DE URGÊNCIA
UNIDADES DE INTERNAÇÃO
Ministério
da Saúde
UNIDADES DE ALTA COMPLEXIDADE
AB/SF - Avanços previstos
Revisão da base populacional para o PAB
Incentivo Especificidades Loco-regionais
(5%, 7% e 9%)
NASF – Núcleos de Apoio a Saúde da
Família Áreas: atividades físicas /práticas
corporais, reabilitação, saúde mental,
alimentação e nutrição, assistência social,
pediatria, gineco-obstetrícia e práticas
integrativas e complementares.
Financiamento eqüitativo em municípios
prioritários para combate à violência - %
de equipes que receberão PAB variável
Ministério
da Saúde
diferenciado
Financiamento para 4.000 habitantes
1. PAB fixo
Valor do PAB fixo = R$ 15,00 por habitante/ano
4.000 habitantes X R$ 15,00 por habitante/ano = R$
60.000,00 por ano
R$ 60.000,00 por ano / 12 meses = R$ 5.000,00 por
mês PAB Fixo
Ministério
da Saúde
2. PAB Saúde da Família
Critério - 1 equipe SF deve cobrir no máximo 4.000
habitantes (PNAB)
Valor do PAB – SF - Modalidade 1 = R$ 8.100,00
por equipe/mês
Valor do PAB – SF - Modalidade 2 = R$ 5.400,00
por equipe/mês
3. PAB Agentes Comunitários de Saúde
Valor do PAB – ACS - R$ 350,00 por ACS/mês em 13 parcelas no
ano
R$ 380,00 por ACS/mês x 13 parcelas/ano = R$ 4.940,00 por
ACS/ano
Critérios:
3.1. Na Região Norte, Maranhão, Mato Grosso e área rural - 1
ACS deverá cobrir em média 280 pessoas (PNAB) – é a base
para cálculo do financiamento
4.000 habitantes/ 280 pessoas = 14 ACS (máximo de ACS por
ESF)
14 ACS por ESF x R$ 4.940,00 por ACS/ano = R$ 69.160,00/ ano
R$ 69.160,00/ ano / 12 meses = R$ 5.763,00/mês
Ministério
da Saúde
3.2. Demais áreas do país (PNAB) - 1 ACS deverá cobrir em
média 400 pessoas (PNAB) – é a base para cálculo do
financiamento
4.000 habitantes/ 400 pessoas = 6 ACS (mínimo recomendável
por ESF)
• 6 ACS por ESF x R$ 4.560,00 por ACS/ano = R$ 27.360,00/ 12
meses = R$ 2.280,00/mês
4. PAB Saúde Bucal
Critério – segue o critério da SF para implantação - 1 equipe
SF deve cobrir no máximo 4.000 habitantes (PNAB)]
Valor do PAB – SB - Modalidade 1 (sem THD) = R$ 1.700,00
por equipe/mês
Valor do PAB – SB - Modalidade 2 (com THD) = R$ 2.200,00
por equipe/mês
*THD – Técnico de Higiene Dental
Critério - Caso a Saúde Bucal seja da equipe de Saúde da
Família da Modalidade 1, essa equipe recebe 50% a mais
sobre esses valores
Valor do PAB – SB - Modalidade 1 (sem THD) nas ESF M1 = R$
2.550,00 por equipe/mês
Valor do PAB – SB - Modalidade 2 (com THD) nas ESF M1 =
R$ 3.300,00 por equipe/mês
Ministério
da Saúde
Política Nacional da Atenção Básica
Financiamento para 4.000 habitantes
No mínimo - 4000 habitantes com uma equipe de SF Modalidade
2 e 6 ACS, sem Saúde Bucal recebe por mês do governo federal
para atenção básica:
PAB fixo
= R$ 5.000,00 por mês PAB Fixo
PAB SF
= R$ 5.400,00 por equipe/mês
PAB ACS
= R$ 2.470,00/mês (380*13/12*6)
PAB SB
= R$ 1.700,00/mês
Valor mínimo repassado para 4.000 habitantes com SF = R$
14.570,00 ao mês
Ministério
da Saúde
No Máximo - 4000 habitantes com uma equipe de SF
Modalidade 1 e 14 ACS, e Saúde Bucal Modalidade 2 recebe por
mês do governo federal para atenção básica
PAB fixo
= R$ 5.000,00 por mês PAB Fixo
PAB SF
= R$ 8.100,00 por equipe/mês
PAB ACS
= R$ 5.763,33/mês
PAB SB
= R$ 3.300,00/mês
Valor máximo repassado para 4.000 habitantes com SF e SB
(M2) = R$ 22.163,00 ao mês
Implantação de ESF, SB e ACS
BRASIL,MAIO/2007
Nº EQUIPES SF – 27.319
Nº MUNICÍPIOS - 5.127
Nº AGENTES – 220.824
Nº MUNICÍPIOS - 5.311
Nº EQUIPES SB – 15.731
Nº MUNICÍPIOS - 4.388
2006
0%
0 a 25%
25 a 50%
50 a 75%
ESF/ACS/SB
ESF/ACS
ACS
Ministério
da Saúde
SEM ESF, ACS E ESB
FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
75 a 100%
Evolução dos Recursos Financeiros da Atenção Básica
BRASIL – 2000 – 2006
Fração Federal
(x R$ 1.000.000,00)
8 .0 0 0
6 .0 0 0
4 .0 0 0
2 .0 0 0
0
Va riá v e l* 6 5 1,9 8 9 8 , 1.2 7 0 1.6 6 2 2 .19 1 2 .6 7
3 .2 4 4 .0 6 4
1.5 6 2 1.7 4 4 1.7 6 6 1.9 0 2 2 .13 4 2 .3 3
2 .4 7 2 .9 7
F ixo
Ministério
da Saúde
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
FONTE: Fundo Nacional de Saúde
Saúde da Família
MUDANÇAS NECESSÁRIAS
Possibilitar a organização do Sistema
Municipal de Saúde para contemplar os
pontos essenciais de qualidade na
Atenção Básica
Ministério
da Saúde
Qualificação
da AB
1. Novas Relações no Processo de
Educação dos profissionais da Saúde
Política de Educação Permanente
Pólos de Educação Permanente
Revisão curricular dos cursos de graduação
Expansão de cursos de especialização e
pós-graduação
Novas metodologias de Educação:
Educação à distância, Educação Popular
Ministério
da Saúde
Qualificação
da AB
2. Novas Relações no Processo de
Trabalho das equipes Saúde da Família
2.1. Protocolos de atenção estabelecidos a
partir de “Linhas de Cuidado”
Entendendo-se como “Linha de Cuidado”, políticas
que propiciem abranger todas as dimensões
necessárias para propiciar o controle das patologias:
promoção, prevenção, assistência nos três níveis de
complexidade, meios diagnósticos, meios
terapêuticos, reabilitação, apoio social e apoio
domiciliar; dentro da perspectiva da Integralidade
Substitui
Ministério
da Saúde
A lógica das Ações Programáticas
O financiamento fragmentado
Qualificação da AB
2. Novas Relações no Processo de
Trabalho das equipes Saúde da Família
2.2. Organização da Assistência e Internação
Domiciliar
Definir
Modalidades de Assistência Domiciliar
Planejamento das ações em equipe
Atribuições da equipe no domicílio
Critérios de inclusão e desligamento
Referência e contra-referência
Materiais e equipamentos permanentes necessários
Ministério
da Saúde
Qualificação da AB
Referência e
Contra-referência
3. Novas Relações com a Média
Complexidade
Pautando a construção da Integralidade
na Atenção à Saúde a partir da Saúde
da Família
Ministério
da Saúde
Alta
Média
ABS - SF
3.1. Equipes de Referência
3.2. Núcleo de Atenção SF
3.3. Financiamento da média
complexidade por “Linhas
de Cuidado”
3.4. Ampliar Acesso a
Consultas Especializadas
de acordo com o Perfil
Epidemiológico
Qualificação
da AB
4. Novas Relações na garantia da Política
de Medicamentos
Definindo uma nova política de Assistência
Farmacêutica para a Atenção Básica, revendo o elenco
prioritário e pautando-se no perfil epidemiológico
brasileiro
Buscando a divisão de responsabilidades do
Ministério da Saúde, Estados e Municípios, de
maneira pactuada, estabelecendo o elenco para
compra e garantia de fornecimento de cada um dos
entes federados
Ministério
da Saúde
Qualificação
da AB
5. Revisão na forma fragmentada de
financiamento
Criar uma nova forma que garanta a indução de
expansão e qualificação da estratégia sem haver
a criação de diversos incentivos no PAB variável
Ministério
da Saúde
Qualificação
da AB
Qualificação da AB
Livros para ESF
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação
Ministério
da Saúde
www.saude.gov.br/dab
Antonio Dercy Silveira Filho
Departamento de Atenção Básica
Secretaria de Atenção à Saúde
Ministério da Saúde
[email protected]
61-3315:2497
Ministério
da Saúde