Anestesia no paciente obeso
Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas dos fármacos anestésicos:
como valorizar?
Giorgio Pretto
TSA/SBA
Co-responsável CET-SAJ
SBA/MEC
Doutorando em Anestesiologia pela
Faculdade de Medicina da USP
Anestesia no paciente obeso
Introdução;
Princípios farmacológicos;
Alterações específicas por fármaco;
Conclusões.
Anestesia no paciente obeso
Aumento na gordura corporal;
Aumentando incidência na maioria dos países;
Várias patologias associadas;
Maior morbidade: DM II, HAS, HVE, IAM, arterosclerose, dificuldade respiratória,
doenças osteomusculares;
Grande desafio para anestesiologista;
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Anestesia no paciente obeso
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Anestesia no paciente obeso
Anestesia para obesidade mórbida.
Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : 2 199-213. Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S..
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Anestesia no paciente obeso
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Anestesia no paciente obeso
Definições: baseadas no IMC
IMC > 35 kg/m2 = obesidade mórbida;
Com doença associada
IMC > 40 kg/m2 = obesidade mórbida;
IMC > 50 kg/m2 = super obesidade mórbida;
Giorgio Pretto
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Absorção oral não parece estar alterada apesar do retardo do esvaziamento gástrico;
Aumento de gordura e de massa magra na proporção de 20-40% (não-linear);
Diminuição na proporção entre gordura e massa magra e água corporal;
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Aumento no volume de distribuição, principalmente para drogas liposolúveis;
Aumento no débito cardíaco (DC);
Esteatose hepática com possível alteração de metabolização;
Aumento do volume dos rins e da filtração em obesos sem lesão renal;
Alterações de metabolização ??
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Reações de fase I (oxidação, redução e hidrólise) estão inalteradas;
Reações de fase II (sulfatação e glicorização) estão aumentadas;
Alterações de metabolização ??
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
Giorgio Pretto
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Alteração na ligação a proteínas plasmáticas;
Aumento das proteínas de fase aguda (α1gpa);
Aumento de colesterol, triglicerídeos, ácidos graxos livres;
Alterações da ligação e da fração livre??
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Peso ideal homem: Alt – 100;
Peso ideal mulher: Alt – 105;
Aumento de gordura e de massa magra na proporção de 20-40%;
Peso Corrigido homem: Alt – 100 + (0,4 X excesso de
peso);
Peso Corrigido mulher: Alt – 105 + (0,4 X excesso de
peso);
Peso Corrigido : 120% do peso ideal.
Anestesia para obesidade mórbida.
Rev Bras Anestesiol 2007; 57 : 2 199-213. Lorentz, M. N., Albergaria, V. F., Lima, F. A. S..
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Anestesia no paciente obeso
Giorgio Pretto
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Princípios farmacológicos:
Dose de indução em bolus é baseada no VD;
Dose de infusão é influenciada pela metabolização e distribuição;
Consequentemente:
Se há aumento do VD a dose é pelo peso real (PR);
Se há alteração na metabolização e/ou distribuição as infusões são pelo peso
corrigido ou ideal;
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Compartimento
Central
Terceiro
Compartimento
(gordura)
Segundo
Compartimento
(músculos)
Eliminação
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Compartimento
Central
Segundo
Compartimento
(músculos)
Terceiro
Compartimento
(gordura)
Eliminação
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos hipnóticos
Propofol → aumento do VD e do clearance proporcional a obesidade;
Sem sinais de acúmulo com infusões prolongadas;
Meias-vidas similares;
Efeitos similares aos não obesos em alvos iguais;
Relatos de consciência trans-op com TIVA com PC;
Usar peso real para indução e
manutenção.
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly obese patients receiving nitrous oxide
Frederique Servin, Robert Farinotti, Jean-Pierre Haberer, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos hipnóticos
Tiopental → aumento do VD;
Clearance semelhante;
Meia-vida de eliminação aumentada;
Relatos de maior sensibilidade ao tiopental;
Pouca literatura sobre infusões contínuas;
Usar peso corrigido
para indução.
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Thiopental disposition in lean and obese patients undergoing surgery
Donald Jung, Michael Mayersohn, Donald Perier, et al.
Giorgio Pretto
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Alterações dos hipnóticos
Benzodiazepínicos → aumento do VD proporcional a obesidade;
Meia-vida de eliminação aumentada;
Distribuição é mais importante que eliminação (MDZ);
Usar peso realpara indução e
peso corrigido para manutenção.
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos inalatórios
Acúmulo na gordura com agentes antigos;
Agentes de escolha - menos lipossolúveis (Sevo/Desflurano);
Sevo - Wash-in sem alterações;
Sevo - Wash-out sem alterações após 5 min;
Relatos do aumento nos níveis de fluoreto com Sevo, sem importância clínica.
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
Emergence and Recovery Characteristics of Desflurane Versus Sevoflurane in Morbidly Obese Adult Surgical
Patients: A Prospective, Randomized Study
Anesth Analg 2004;99:1848–53. Earl M. Strum, Janos Szenohradszki, Wayne A. Kaufman., et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Sevoflurano
Sevoflurano
Alterações dos α2 agonistas
Dexmedetomidina e Clonidina:
Muito utilizados para obesos;
Não causam depressão respiratória;
Sedação para IOT acordado/fibrobroncoscopia;
Sem consenso na literatura sobre ajuste de doses;
Vários relatos com PR e PC.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos relaxantes musculares
Bloqueadores não-despolarizantes:
Drogas polares e hidrofílicas;
Dose baseada na massa magra;
Tempos de recuperação semelhantes;
Sem alterações no VD e nas meias-vidas;
Usar peso corrigido.
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CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos relaxantes musculares
Bloqueadores despolarizantes:
Utilizada para intubação em sequência rápida;
Risco de hipóxia, dificuldade de IOT e aspiração;
Aumento da pseudo-colinesterase proporcional a obesidade;
Metabolização antes de produzir efeito.
Usar peso real.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
The Dose of Succinylcholine in Morbid Obesity
Anesth Analg 2006;102:438–42. Harry J. M. LemmensJay B. Brodsky.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos opióides
Sufentanil → aumento do VD proporcional a obesidade;
Meia-vida de eliminação bastante aumentada;
Sensibilidade aos efeitos depressores;
Usar peso realpara indução e
peso corrigido para manutenção.
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
Pharmacokinetics of Sufentanil in Obese Patients
Anesth Analg 1991,73:790-3. Arthur E. Schwartz, Richard s. Matteo, Eugene Ornstein, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos opióides
Alfentanil e Fentanil:
Aumento do VD;
Meia-vida de eliminação aumentada - alfenta;
Sensibilidade aos efeitos depressores;
Estudos conflitantes;
Usar peso corrigido para indução
e para manutenção.
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Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
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Alterações dos opióides
Remifentanil:
Efeitos semelhante em obesos e não-obesos;
Metabolizado por esterases;
Usar peso corrigido para indução
e para manutenção.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
Remifentanil pharmacokinetics in obese versus lean patients.
Anesthesiology, 1998, 89:562-73. Talmage D. Egan, Bernou Huizinga, Samir K. Gupta, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos anestésicos locais
Anestesia loco-regional diminui o risco de depressão respiratória pós-op;
Melhor analgesia;
Não necessita manuseio da via aérea;
Mudanças anatomicas da obesidade tornam mais difícil a realização;
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
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CET SAJ SBA/MEC
Alterações dos anestésicos locais
Absorção do anestésico em infiltrações locais é diminuído;
Diminuição do espaço peridural:
Aumento da pressão abdominal;
Aumento do volume dos vasos peridurais;
Bloqueios mais extensos que o esperado;
Distribuição errática do bloqueio.
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
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CET SAJ SBA/MEC
Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Estudos com poucos pacientes:
Propofol → 8 pacientes, 1993;
Tiopental → 15 pacientes, 1982;
Inalatórios → 50 pacientes, 2004;
Sufentanil → 11 pacientes, 2003;
Remifentanil → 24 pacientes, 1998;
Nível de evidência ???
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Estudos com poucos pacientes:
Rocurônio → 32 pacientes, 2009;
Vecurônio → 14 pacientes, 1992;
Cisatracúrio → 20 pacientes, 2004;
Atracúrio → 14 pacientes, 1988;
Succinilcolina → 45 pacientes, 2006.
Nível de evidência ???
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Conclusões:
Atenção para disfunção respiratória;
Oxigênio suplementar no pós-op;
Cabeceira elevada;
Ventilação não-invasiva disponível.
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Conclusões:
Preferência por anestesia e analgesia multimodal;
Combinações com α2-agonistas, cetamina em subdoses, anestesia loco-regional;
Minimizar drogas com efeito residual prolongado;
Analgesia eficiente;
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
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Alterações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas no obeso
Conclusões:
Monitorização cuidadosa (analizador de gases, BIS, entropia, TNM);
Difícil determinação de doses precisas;
Estar sempre atento a sobredoses (PR) e subdoses (PI ou PC).
Anesthesia in the obese patient: Pharmacokinetic considerations
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145. Andrea Casati , Marta Putzu
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