Manejo perioperatório do paciente com
doença coexistente
Paciente com doença psiquiátrica, drogadição,
alcoolista.
Giorgio Pretto
TSA/SBA
Co-responsável CET-SAJ
SBA/MEC
Doutorando em Anestesiologia pela
Faculdade de Medicina da USP
Paciente com doença psiquiátrica,
drogadição e alcoolista
Alcoolismo – Delírium Tremens;
Uso de cocaína/crack;
Esquizofrenia;
Transtorno bipolar.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
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Segundo nível
Terceiro nível
Quarto nível
Quinto nível
Paciente alcoolista
Grande prevalência na população;
Droga com maior abuso em todo mundo;
Alterações agudas e crônicas;
Interações com anestésicos;
Doenças associadas;
Quanto maior o consumo, maiores os riscos;
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Alcoolismo é mais comum em pacientes cirúrgicos;
Maior incidência em pacientes com trauma;
Risco de 2-4 maior de sangramento, infecções e falência cardiopulmonar;
Maior morbimortalidade no perioperatório;
Abstinência/Delírium Tremens.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Intoxicação aguda → diminuição da necessidade de outro anestésicos;
Uso crônico → aumento da metabolização das drogas;
Delírium Tremens.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Complicação mais grave da abstinência é o Delirium Tremens (DT), com grande
aumento da morbimortalidade e dos custos;
Casos graves necessitam UTI;
Início dos sintomas após 6-24 hs da última bebida, ocorrendo no pós-op imediato;
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Delirium Tremens:
Up-regulation glutaminérgico;
Down-regulation gabaérgico;
Necessita de álcool para equilíbrio;
Abstinência = hiperestimulação;
Mais severo a cada episódio de abstinência;
Pode haver lesões permanentes.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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Paciente alcoolista
Estudo com DT avaliando diagnóstico precoce para tratamento profilático;
Haloperidol e flunitrazepam profiláticos;
Abstinência em 25% dos tratados, com menos sintomas que os não tratados;
Menor tempo de UTI na ocorrência de DT;
Questionário CAGE, 4 perguntas:
2 e 3 = alta suspeita de alcoolismo;
4 = alcoolismo.
Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract.
Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Questionário CAGE:
Cut-down, Annoyed, Guilty e Eye-opener;
Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida
alcoólica ou parar de beber? Cut down;
As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar
bebida alcoólica? Annnoyed;
Você se sente chateado(a)consigo mesmo(a) pela maneira como
costuma tomar bebidas alcoólicas? Guilty;
Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã para diminuir o
nervosismo ou ressaca? Eye-opener.
Intensive care unit stay is prolonged in chronic alcoholic men following tumor resection of the upper digestive tract.
Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Spies C, Nordmann A, Brummer G, et al.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Terapias baseadas em sintomas diminuem as doses e o tempo de tratamento;
Redução gradual das medicações para evitar as recorrências;
Em pacientes cirúrgicos as doses necessárias para controlar os sintomas são maiores que
em pacientes clínicos.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento profilático:
Avaliar por escala de gravidade (CIWA) 4/4hs;
Benzodiazepínicos a cada 6 hs:
Diazepam → 2,5-10mg;
Lorazepam → 0,5-2mg;
Clordiazepóxido → 5-25mg.
Objetivo CIWA < 10 por 24 hs.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento:
Avaliar por escala (CIWA);
Excluir diagnósticos diferenciais (infecções, doenças neurológicas ou endócrinas,
drogas/toxinas, deficiências metabólicas, metais pesados)
Avaliação laboratorial;
Se CIWA > 20 → UTI;
Se CIWA < 20 → iniciar tto farmacológico;
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Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento:
Benzodiazepínicos de 1/1 h até CIWA < 10;
Manutenção:
Diazepam → 10-20mg 6/6hs por 24hs,
Após 5-10mg 6/6hs por 48 hs;
Lorazepam → 2-4 mg 6/6hs por 24hs;
Após 1-2 mg 6/6hs por 48 hs;
Clordiazepóxido → 50-100mg 6/6hs por 24hs;
Após 25-50 mg 6/6hs por 48 hs.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
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Paciente alcoolista
Estratégia de tratamento:
Se alucinações → haloperidol;
Se sintomas autonômicos → clonidina ou B-bloqueadores;
Clonidina + haloperidol podem causar arritimias graves (prolongamento QT);
Monitorizar o paciente de 4/4 hs até CIWA < 10 por 24 hs;
Tiamina para todos os pacientes.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
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Paciente alcoolista
Escala CIWA – Ar (revisada):
Agitação
(0 – 7)
Ansiedade
(0 – 7)
Alterações auditivas
(0 – 7)
Alterações sensitivas
(0 – 4)
Dor de cabeça (0 – 7)
Náusea/Vômitos
(0 – 7)
Sudorese Paroxística
Distúrbios táteis
Tremores
(0 – 7)
(0 – 7)
(0 – 7)
Alterações visuais (0 – 7)
CIWA >15 - alto risco de abstinência severa (RR 3.72; 95% IC 2.82 –
4.85), quanto maior o valor, maior o risco e a gravidade.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente alcoolista
Conclusões – Delírium Tremens:
Diagnóstico precoce;
Tratamento profilático;
Avaliação por escala de sintomas objetiva;
Reavaliação contínua;
Tratamento baseado por sintomas.
Alcohol Withdrawal in the Surgical Patient: Prevention and Treatment
Anesth Analg 1999;88:946–54. Claudia D. Spies, Hans Rommelspacher,.
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Paciente drogadicto
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Segundo nível
Terceiro nível
Quarto nível
Quinto nível
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack:
Cloridrato – pó (dissolvido em água - IV);
Base livre – crack;
Segunda maior causa de internação por drogadição;
Intoxicação aguda;
Uso crônico.
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack:
Meia-vida de 60-90 minutos;
Pico plasmático em 60 minutos, duração de 6 hs;
Vasoconstrição nasal limita a absorção.
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
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Paciente drogadicto
Cocaína/Crack:
Bloqueia a recaptação de catecolaminas;
Aumenta os níveis de serotonina, dopamina, noradrenalina;
Estímulo alfa e beta adrenérgico;
Hipertensão, taquicardia, arritmias, morte súbita, IAM, hipertermia, insônia,
alucinações, convulsões;
Uso crônico causa paranóia e psicose;
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
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Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia:
Resposta simpática exagerada (IOT);
Evitar cetamina, efedrina e halotano;
Usar bloqueadores alfa e beta (labetolol);
Usar vasopressores de ação direta;
Diminuição da metabolização da succinilcolina;
Alfa2 agonistas são boas indicações;
Convulsões refratárias a medicações gabaérgicas;
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia regional:
Hipovolemia relativa e oculta;
Hipotensão exagerada com bloqueios centrais;
Trombocitopenia em uso crônico;
Aumento da toxicidade dos anestésicos locais;
Evitar altas doses de anestésicos locais;
Dose tóxica impossível de prever.
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack e anestesia obstétrica:
Aumento das emergências obstétricas;
Sobreposição das complicações cardiovasculares;
Diminuição do fluxo sanguíneo uterino;
Diagnóstigo diferencial com eclâmpsia e DHEG.
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente drogadicto
Cocaína/Crack → Conclusões:
Efeitos da estimulação do SNA simpático;
Hipovolemia oculta;
Adiar cirurgia pelo menos 6 horas, se possível;
Intoxicação por anestésicos locais;
Alfa2 agonistas.
Anestesia no Paciente Usuário de Cocaína
Rev Bras Anestesiol 2007; 57: 3: 307-314, Ana Luft, Florentino F. Mendes.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente drogadicto
Canabis:
Efeitos da fumaça;
Edema de via aérea e possível obstrução;
Uso agudo → depressão do SNC e das necessidades de outros anestésicos;
Tolerância cruzada com benzodiazepínicos, opióides e barbitúricos;
Efeitos residuais por semanas (cumulativos);
Cancelar a cirurgia se possível.
Adverse effects of cannabis and cannabinoids.
British Journal of Anesthesia. 1999, 83 (4): 637-49, C.H. Ashton
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente drogadicto
Heroína e derivados do ópio:
Efeitos semelhantes ao dos opiódes;
Tolerância aos opióides;
Doenças associadas → HIV, tuberculose, infecções;
Abstinência e dependência;
Anestesia e analgesia multimodal.
Adverse effects of cannabis and cannabinoids.
British Journal of Anesthesia. 1999, 83 (4): 637-49, C.H. Ashton
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente psiquiátrico
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Segundo nível
Terceiro nível
Quarto nível
Quinto nível
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia:
Mais de 20% dos pacientes psiquiátricos;
Maior morbimortalidade pós-operatória;
Interações medicamentosas;
Disfunção autonômica e íleo;
Alterações imunes;
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients
Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia:
Arritmias e hipotensão;
Risco para IAM até 5 vezes maior;
Confusão, sedação prolongada;
Diminuição da percepção dolorosa;
Desregulação do NMDA.
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients
Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente psiquiátrico
Antipsicóticos:
Antagonistas dopaminérgicos:
Haloperidol → Sindrome extrapiramidal, íleo e hipotensão;
Clorpromazina → confusão e hipotensão;
Antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos:
Produzem menos efeitos neurológicos e endócrinos;
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients
Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
J Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
Giorgio Pretto
CET SAJ SBA/MEC
Paciente psiquiátrico
•
Efeitos colaterais graves em até 20% dos
pacientes.
Antipsicóticos devem ser mantidos no perioperatório:
Menos confusão pós-operatória;
Menos alucinações e agitação;
Cuidar hipotensão.
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients
Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
J Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
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Paciente psiquiátrico
Trans-operatório:
Hipotensão e taquicardia;
Hipotermia (bloqueio dopaminérgico no hipotálamo);
Sistemas de aquecimento ativo;
Resposta de stress diminuída;
Síndrome Neuroléptica Maligna:
Aumento da temperatura, rigidez muscular, taquicardia e hipertensão;
Diagnóstico diferencial com Hipertermia Maligna.
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients
Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
J Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
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Paciente psiquiátrico
Esquizofrenia → Conclusões:
Manter antipsicóticos;
Atenção a hipotensão e hipotermia;
Interações medicamentosas;
Doenças associadas e não diagnosticadas.
Perioperative Management for Chronic Schizophrenic Patients
Anesth Analg 2005;101:1867–72). Akira Kudoh.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
J Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
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CET SAJ SBA/MEC
Paciente psiquiátrico
Transtorno bipolar:
Caracterizado por um episódio de mania em pacientes com depressão maior;
Uso de lítio (faixa terapêutica estreita);
Sedação, ataxia, convulsões, hipotensão, bloqueio AV progressivo;
Uso crônico causa hipotireoidismo, Diabete Insípidus e leucocitose.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
J Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
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Paciente psiquiátrico
Transtorno bipolar:
Uso de lítio e anestesia:
Diminuição da necessidade de outros anestésicos;
Efeito sinérgico com bloqueadores neuromusculares;
Titulação progressiva dos anestésicos;
Deve ser mantido no perioperatório.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
J Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
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Paciente psiquiátrico
Transtornos de humor e de ansiedade:
Transtorno de ansiedade e fobias;
Síndrome do pânico;
Síndrome de stress pós traumático;
Transtorno obsesivo compulsivo (TOC);
Depressão;
Visita e medicação pré-anestésica;
Manter medicações.
Psychiatric diseases: Ned for an increased awareness among the anesthesiologists
J Anaesth Clin Pharmacol. 2011;27:440-6. Sukhiminder J.S. Bajwa, Ravi Jindal, Jasbir Kaur, Amarjit Singh.
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