“Asma na adolescência”
Regina Terse Ramos
Departamento de Pediatria - FAMEB - UFBA
Depto. Pneumologia Pediátrica SBP
Salvador- 2010
[email protected]
Asma:
dimensão do
problema
•
Prevalência global: 300 milhões de casos
(WHO, 2007)
•
Mortalidade global: 250 mil casos (WHO, 2007)
•
Prevalência do Brasil
– Diagnóstico em mulheres ( 18
anos): 12,6% (WHO, 2009)
– Diagnóstico em homens ( 18 anos):
11,5% (WHO, 2009)
– Sintomas em adolescentes: 20%
(ISAAC, 2006)
–
Sintomas em crianças: 24%
(ISAAC, 2006)
•
Hospitalizações no Brasil: 3ª causa excluindo
gravidez (DATASUS)
World Health Survey. Geneva, WHO, 2009 – Brazil (n=4999)
Asma - considerações iniciais
• Doença inflamatória crônica - caráter heterogêneo na
imunopatologia, fenótipos clínicos, resposta terapêutica e história
natural
• Melhor caracterizada como uma síndrome, envolvendo múltiplos
fenótipos
• Bom exemplo das interações gene-ambiente: envolvimento de
múltiplos fatores ambientais e genéticos
• Diagnóstico clínico: episódios de falta de ar tipicamente associados à
sibilância, sensação de “aperto” no peito e tosse
• Características: reversibilidade da obstrução das vias aéreas, hiperresponsividade brônquica e inflamação das vias aéreas
Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60
Asma e o remodelamento brônquico
• Remodelamento brônquico: sub-tratamento da inflamação das vias
aéreas?
• Pode não resultar diretamente do processo inflamatório e sim de
outros fatores, inclusive os genéticos
• Lesões teciduais são irreversíveis, na grande maioria, e ocupam
um papel importante na disfunção das vias aéreas na asma
• As razões para a variabilidade no curso clínico da asma –
persistência em alguns indivíduos e progressão em outros?
• Diagnóstico precoce e o controle adequado da asma, devem
ser os objetivos principais na abordagem da criança e do
adolescente
Barbato A et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 975-81
Remodelamento da Via Aérea
Partieri RA et al., J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 607-13
Elementos que marcam gravidade
da asma
Balkisson R. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 41-60
Asma no Adolescente
Magnitude do problema
• Variabilidade do quadro clínico
• Presença de particulares fatores de risco para
persistência dos sintomas
• Subdiagnóstico e subtratamento da doença
O desafio da asma na adolescência
• Asma na adolescência: grande contribuição para morbidade e
mortalidade; CDC: 16,2 (8,5%) milhões de pessoas com menos
18 anos têm asma
• Dados UK (1990-1992): mortalidade 3x maior em adolescentes
entre 1014 anos idade; 6x maior entre 1519 anos de idade
quando comparados a crianças entre 59 anos de idade
• Causa mortis: asma mal controlada (despeito de orientação
adequada)
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191
O desafio da asma na adolescência
• Estudos epidemiológicos: 80% dos pacientes ficam livres dos
sintomas até o final da puberdade
(22% completa e 57% remissão
clínica - Thorax 2004;59:925–929)
• Significativa proporção de casos reaparecem na vida adulta;
persistência
ou
agravamento
em
alguns;
novos
casos
associados ao surgimento tardio de atopia
• Manejo da asma em adolescentes é sub-ótimo; necessidade
urgente de se atentar ao sub-diagnóstico e a pobre aderência
neste grupo etário
Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191
“Três coisas que eu mais odeio no
mundo: médico, aranha e balões”
Adolescente “X”
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
O desafio da asma na adolescência
• Pais, cuidadores, professores e médicos devem conhecer sobre
o desenvolvimento físico e psicossocial dos adolescentes e
considerar as necessidades especiais deste grupo etário
• Dificuldades diagnósticas, restrições diagnósticas além de
demandas médicas que interferem com a negação de sintomas,
preocupações sobre efeitos colaterais das medicações,
sensação invulnerabilidade e a necessidade de separação dos
pais e autoridades
• Questões centrais devem focar: diagnóstico correto,
aderência à medicação e transição para o médico de adulto!
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Asma na adolescência e transição
• Transição:
do
cuidado
paterno
para
o
auto-cuidado;
de um centro de cuidados pediátricos para um centro de adultos
• Maioria dos pacientes com asma: início na infância e a transição
processa-se em torno dos 10-17 anos; educação para asma inicia-se
antes da puberade
• Programa de educação: preparado e ajustado para os adolescentes e
deve conter informações sobre mecanismos da asma, sintomas e
fatores deflagradores
• Chamar atenção para a importância do cigarro
• Prover informações sobre ações e efeitos colaterais das medicações
para asma; envolver os adolescentes para desenvolverem seus próprios
planos escritos para manejo da manutenção quanto para as
agudizações da sua asma
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
O espectro clínico da asma durante o
crescimento: como e pro quê a mudança ocorre?
• Na infância: predomínio em meninos - meio da adolescência:
igual ambos sexos - fim da adolescência: + em meninas
• Pode modificar-se durante flutuações hormonais
• Obesidade está associada com maior prevalência e gravidade
da asma
• Meninas com sobrepeso no fim infância: mais propensos a
desenvolver asma entre 11-13 anos, especialmente se tiveram
puberdade precoce
• Risco de asma: fumo passivo e ativo *dados da literatura
demonstram que adolescentes com asma – meninas, fumam
mais que aquelas sem asma
• Sinusite: preditor de gravidade/persistência na adolescência
J Allergy Clin Immunol 2001;107:73–80
Nat Immunol 2005;6:537–539.
Indicadores de alto risco
• Asma grave ou mal controlada: + hospitalizações, idas ao PS, faltas
à escola
• Não aderência ao tratamento
• Como é entendida pelo adolescente - desavisado sobre a gravidade
• Mudanças psicosociais: na casa ou escola, perda de um ente
querido, ruptura familiar
• Significativas mudanças no afeto ou no comportamento: sensação
de solidão, mudança na personalidade, depressão, risco de uso de
drogas e álcool
• Problemas de comunicação: problemas
comunicação entre o médico e o adolescente
que
emergem
na
The Clinical Respiratory Journal (2009); 1: 69-76
Effect of Active Smoking on Asthma Symptoms,
Pulmonary Function, and BHR in Adolescent
Pediatric Pulmonology 2009; 44:954-961
Diagnóstico Diferencial
•
Dispnéia induzida pelo exercício: combinação de hiperventilação e
perda de condicionamento físico
•
Obstrução de corda vocal
•
Disfunção laríngea induzida pelo exercício - laringomalácea
•
Tosse psicogênica
•
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
•
Refluxo Gastro-Esofágico
•
Fibrose Cística
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
Diagnóstico e Avaliação da
Gravidade da Asma
• Anamnese cuidadosa e exame clínico
• Espirometria com prova broncodilatadora
• Pico de fluxo expiratório regular (PEF) de monitoramento
para tentar estabelecer evidência da variabilidade do PFE
(15% após β2 ou 20% variação diurna)
• Testes cutâneos para alergia
• Teste de broncoprovação com o exercício: evitar o super ou
sub-tratamento
• Vídeonasolaringoscopia
Pediatric Pulmonology 2007; 42:683–692
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Tratamento da asma
 Diagnóstico e o manejo divididos em três fases: 0-4 anos; de
5-11 anos; > 12 anos e adultos – reconhecendo que há
diferenças inerentes na evolução da asma em relação às
diferentes fases da infância
 Quatro componentes essenciais para o manejo da asma:
• Diagnóstico apropriado e seguimento
• Educação para asma e planos de ação por escrito
• Reconhecer comorbidades complicadoras e deflagradores
• Farmacoterapia apropriada
National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma; 2007.
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Objetivos da terapia para controle da
asma
Redução de danos – Redução de riscos:
• Prevenir sintomas crônicos e incômodos (tosse e/ou dispnéia,
diurna, noturna)
• Requerer uso infrequente de broncodilatadores de ação curta
para alívio de sintomas (  2 dias na semana)
• Manter função pulmonar normal ou próxima ao normal
• Manter níveis normais de atividade física ( incluindo exercício e
outras atividades) além da frequência à escola ou trabalho
• Ir de encontro às expectativas dos pacientes e famílias com o
cuidado da asma
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Principais obstáculos para sucesso
terapêutico
• Recusa em se enxergar como um doente
• Negação dos sintomas
• Falta de cuidados sobre exposição perigosa a inalantes
• Auto-medicação de forma errada
• Exercício físico exagerado sem tomar precauções contra a asma
induzida pelo exercíco físico
• Péssima relação entre os pacientes e suas famílias e
frequentemente com seus médicos
The Clinical Respiratory Journal 2009; 1:65-67
Manejo básico para terapêutica da
asma
Tipo, quantidade, frequência e início das medicações: gravidade da
asma
Desecalonar a terapêutica até dose mínima necessária para manter
controle
Monitorizar a cada 1 a 6 meses: a depender do nível de controle,
considerar 3 meses de intervalo para desescalonar medicações
Pacientes devem ser orientados para controle ambiental e das
comorbidades
Especialista: dificuldade em alcançar ou manter o controle
National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH Publication No. 08-4051; 2007.
Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade da Asma
IV Diretrizes Brasileiras para Manejo da Asma
National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH
Publication No. 08-4051; 2007.
National Heart Lung and Blood Institute. Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report 3. NIH
Publication No. 08-4051; 2007.
Pediatr Allergy Immunol 2000: 11: 49-55
Pediatr Allergy Immunol 2000: 11: 49-55
O desafio da asma na adolescência
O que tem sido feito.....
Educação tradicional sobre saúde
Impropriada abordagem aos adolescentes pelos clínicos
Quais são as falhas...
Falta de conhecimento sobre a doença
Atraso na busca de atenção médica
Uso excessivo de medicação de alívio
Habilidade restrita em controlar seu ambiente psicossocial e físico
Desejo de autonomia, baixa estima, depressão
Não aderência à medicação: não querem ser diferentes, negam a
gravidade da doença e necessidade do uso regular das medicações,
medo dos efeitos colaterais das medicações, medo da dependência às
drogas
Pediatric Pulmonology 2009; 44:183–191
O desafio da asma na adolescência
Que futura abordagem deverá ser feita...
• Educação sobre asma para os adolescentes e seus professores
• Apropriada àquela fase do desenvolvimento, direcionada a
necessidades específicas e acessível ao adolescente
• Boa comunicação entre o médico e o adolescente: estabelecer
uma relação de confiança, sensibilização quanto ao
comportamento de alto-risco, estabelecer uma “negociação” entre
médico, adolescente e os pais
• Estabelecer um plano de asma por escrito e todos os esforços
devem ser feitos para manter o regime de tratamento tão simples
como possível
•
Manejo da asma: compreensão do desenvolvimento
adolescente normal e dos indicadores de alto risco
•
Apoio para facilitar o controle ideal da asma com a participação do
jovem nas decisões de gestão sobre sua asma
•
Requerem atenção: garantia do diagnóstico correto e avaliação da
gravidade, adesão à medicação, consciência do potencial impacto
psicossocial, a assistência a cessação do tabagismo e a interrelação entre a atividade física, obesidade e asma
•
Transição planejada da atenção pediátrica para os serviços de
saúde centrados no adulto
do