Desempenho e qualidade do
cuidado
Mônica Martins
(ENSP/FIOCRUZ)
e-mail: [email protected]
3o. Simpósio da COLUFRAS
A MELHORIA CONTÍNUA DO DESEMPENHO DOS SISTEMAS E
SERVIÇOS DE SAÚDE: UMA NECESSIDADE INCONTORNÁVEL
Campo Grande, novembro 2010
Principais pontos
• Qualidade do cuidado / desempenho
– Conceito, dimensão e medidas
– Elementos essenciais avaliar desempenho
• Breve histórico - linha do tempo
– Avaliação comparativa do desempenho
– Qualidade e segurança do paciente
– Contexto atual
• Cenário no Brasil
Qualidade
• Caráter multi-dimensional e subjetivo do
conceito de qualidade
• Sinônimos
usados:
conceitos
de
excelência,
efetividade,
eficiência,
produtividade, desempenho e qualidade
total
• Qual o significado da qualidade na área
da saúde? Definição e componentes
Complexidade do cuidado médico na
atualidade ultrapassou em muito a capacidade
de qualquer profissional de administrá-lo por si
só.
13.600 Diagnósticos
4.000 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos
Cerca de 6.000 medicamentos
Qualidade do Cuidado
Produto de dois fatores:
Ciência e tecnologia de saúde
Aplicação no cuidado ao paciente
Donabedian, 2003
Qualidade do Cuidado
Maximiza os benefícios do
cuidado de saúde e minimiza
os riscos aos pacientes
QUALIDADE

Qualidade sinônimo de qualidade tecnicociêntifica contém pelo menos dois componentes
– Tecnico-ciêntifica: compreende
conhecimentos científicos
a
aplicação
dos
Fazer certo a coisa certa
1. Tomar decisões certas no cuidado ao paciente;
2. Ter habilidade, precisão e oportunidade na execução (tempo).
– Relação Interpessoal: qualidade da relação individual
entre profissional e paciente
1.
2.
3.
4.
Respeito ao Paciente
Capacidade de comunicação
Habilidade do Profissional/Confiança do Paciente
Garantir a participação destes nas decisões sobre seu
tratamento.
Dimensões da Qualidade
Brook & Williams
(1977)
Componente técnico
1. Processo
diagnostico
2. Processo
terapêutico
“Arte” do cuidado
1. Interação médico
e paciente
Donabedian 1980
Acessibilidade e
disponibilidade
Qualidade técnicocientífica
Relações interpessoais
Continuidade
Logan 1985, Holland Donabedian 1990
1980
Eficiência
Efetividade
Eficácia
Efetividade
Eficiência
Otimização
Aceitabilidade
 Acessibilidade
 Relação médico
paciente
 Amenidades
 Conformidade
com as
preferências dos
pacientes cuidado e custo
Legitimidade
Equidade
IOM
Sistema saúde
seculo 21
(2001)
Segurança
Efetividade
Centralidade no
paciente
Oportunidade
Eficiência
Equidade
Elemento essenciais para avaliar
qualidade/desempenho clínico
• Indicadores validos (medidas)
• Método de ajuste de risco
• Dados confiáveis
Indicadores válidos
• Validade é atributo essencial da qualidade dos
indicadores desempenho
 A construção da medida representa adequadamente
aquilo que se quer medir.
 Validade causal (relação processo-resultado)
• Os valores produzidos pelo indicador distinguem
a boa da má qualidade nas diferentes
dimensões .
Qualidade dos indicadores - modelo
• Principal atributo da qualidade dos indicadores:
capacidade de medir diretamente o impacto do
cuidado no estado de saúde do paciente.
• Critérios para seleção de medidas/indicadores para a
prestação de contas:
– (i) ser baseada em sólida evidência científica;
– (ii) capturar com acurácia se o cuidado baseado em
evidência foi prestado;
– (iii) medir etapa do processo de cuidado próxima ao
resultado desejado -mínimo de processos intervenientes;
– (iv) ausência de consequências adversas indesejadas.
Fonte: Chassin, MR; Loeb, JM; Schmaltz, SP. Accountability measures - using measurement to promote quality
improvement N Engl J Med;2010 Jun 23
Ajuste de risco/
padronização indicador
Avaliação comparada do desempenho
(profiling ou report cards)
• Cerca 25 anos - monitoramento de desempenho dos
serviços ganhou espaço nas agendas de diferentes atores
• Compara qualidade do cuidado, uso de serviços e custos,
com padrões normativos ou empíricos
• Desenvolvimento e uso de indicadores para medir o
desempenho de médicos, hospitais e redes de serviço:
– Inicialmente : indicadores de resultado – mortalidade hospitalar
– Gradativamente indicadores de processo
– Importância de indicadores para a prestação de contas: outras
modalidades de cuidado; influência sobre mecanismos de
pagamento; buscando maior transparência na qualidade do
cuidado prestado
Fatores explicativos para variações nos
indicadores de desempenho clínico
Gravidade do estado de saúde da
população atendida
Eficácia das
tecnologias
médicas
empregadas
Variação em
indicador de
desempenho
Erros aleatórios
Adequação do
processo de
cuidado ao
paciente
Fonte: Adapatado de
Iezzoni, 2003
Informação : elemento essencial
• Qualidade: confiabilidade e validade de
dados e informações
• Principais fontes
– Documentação sobre a organização
– Estatísticas dos serviços
– Prontuários do paciente
– Inquéritos
– Base de dados administrativos (produção
hospitalar para financiamento)
Linha do Tempo – cenário internacional
Qualidade /desempenho
Acreditação
Hospitalar
1950s
Criação
Joint
Commission
EUA
Canadá
Auditoria Médica
(Revisão de Casos)
1960s
1970s
•OTA (1972)– Congresso
dos EUA (eliminado em
1995)
•Primeiras publicações de
Avedis Dinabedian
•Variações na prática
médica – Wennberg
Garantia de
Qualidade
1980s
•AHCPR (1989)
atual AHRQ –
responsável pela
pesquisa em
serviços de saúde do
Governo dos EUA
•Rand corporation –
estudos sobre
inadequação
procedimentos
médicos
Qualidade Total
Gestão
Melhoria dos
processos
1990s
•AHCPR (AHRQ) lança
programa para desenvolver
diretrizes clínicas baseadas
em evidências.
•Colaboração Cochrane Revisões Sistemáticas
(1992 – Oxford - Inglaterra)
Avaliação comparativa do desempenho; cuidado
hospitalar (1986)
PSI- segurança
Segurança do
Paciente
2000s
•Publicação do Errar
é Humano - IOM –
EUA
•The world health
report 2000 - Health
systems: improving
performance
•AHRQ – quality
measures
•Aliança para a
Seguridade do
Paciente” (OMS,
2004)
•Lei da Efetividade
Comparada EUA,
2009
•Patient protection and
affordable care (10)
Exemplos iniciativas e instrumentos (EUA)
• 1986 – HCFA - publicou mortalidade de 5 750
hospitais que atenderam pacientes beneficiários do
programa Medicare - foco em medida de resultado
– 1987 –estimativas mais refinadas
• Hospital compare – a quality tool provide by
Medicare: Inclusão de indicadores de processo (21
procedimentos cirúrgicos e 6 clínicos)
• AHRQ – 2000 – biblioteca de indicadores de
qualidade (National Quality Measures Clearinghouse)
– Indicadores de qualidade nas áreas de prevenção,
internação e pediatria (2006).
– Indicadores de Segurança do Paciente (PSI) - 2006
Segurança do paciente
alguns marcos
• 1991- Harvard Medical Practice Study (3.7% admissões EA)
– 1978-2005 : 19 estudos (método: prospectivo-retrospectivo; foco: medico legal
e melhoria da qualidade)
• 1999 - Institute of Medicine – To Err is human
– Porque são tolerados altas taxas de erros no cuidado em saúde comparativamente a
outras industrias?
• 2004 - World Alliance for Patient Safety (OMS)
– Diversas iniciativas :
• Papel do paciente na segurança,
• Taxonomia,
• Campanhas ( ex: higiene das mãos e cirurgia segura)
Error problem
Sumário Executivo To Err is Human,
IOM, nov. 1999
“O conhecido reporter de saúde do Boston Globe, Betsy
Lehman, morreu de uma overdose durante tratamento
quimioterápico. Willie King teve a perna errada
amputada. Ben Kolb tinha apenas 8 anos de idade
quando faleceu durante uma cirurgia eletiva em
decorrência de troca nos medicamentos prescritos”
Esses casos eram apenas a ponta de um iceberg.
Estudos à época estimavam que no mínimo 44.000
estadunidenses morriam por ano em decorrência do
cuidado em saúde.
Fonte: PROQUALIS.NET/segurança
Indicadores de Segurança do
Paciente
• Desenvolvidos pela AHRQ (EUA) como
estratégia para a avaliação e monitoramento de
eventos adversos (EA)
• Objetiva auxiliar os hospitais na identificação
de eventos adversos potenciais e complicações
hospitalares
• Utiliza base de dados administrativos
Fonte: http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_overview.htm
Indicadores de Segurança do Paciente
• 20 indicadores de complicações no cuidado hospitalar que podem
representar problemas na segurança do paciente.
– Domínios:
• Infecções adquiridas no hospital;
• Eventos sentinelas;
• Complicações operatória e pós-operatória;
• Complicações obstétricas;
• Outros eventos adversos relacionados ao cuidado
• 7 indicadores agregados por área geográfica – exemplos
– Corpo estranho deixado pós cirurgia
– Reação transfusão
Contexto: pregresso e atual
• Altos custos com a assistência médica
– Incorporação tecnológica; intensidade serviços (UTI,
transplantes)
• Variação inexplicável na prática médica
– Paciente similar tratado diferentemente - evidências
• Preocupação com a qualidade e segurança do cuidado
e dos serviços com ênfase em iniciativas de melhoria e
“accountabilily”
Problemas na Qualidade
• Uso excessivo (over use)
– Antibióticos, Tranqüilizantes
• Uso insuficiente (underuse)
– IAM - Aspirina e Betabloqueadores
• Uso inadequado (misuse)
– cesariana sem indicação
– prescrição medicamentosa incorreta
Linha do Tempo
BRASIL
Acreditação
Hospitalar
1950s
Auditoria Médica
(Revisão de Casos)
1960s
1970s
Garantia de
Qualidade
Qualidade Total
Gestão
1990s
1980s
•Auditoria Médica (fraude e
adesão às normas de
certificação)
•Normas para licenciamento de
Unidades de Saúde;
•Normas federais para controle
de infecção;
•Normas e padrões de prática
estabelecidas por Sociedades
Médicas *
Melhoria dos
processos
•Comissão Nacional de Qualidade e
Produtividade em Saúde (1994) pelo
Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade
•Diretrizes da Estratégia de
Garantia de Qualidade:
•Indicadores de resultados
•Programa Nacional de Acreditação
•Ênfase na Qualidade Total e Melhoria
Contínua da Qualidade
•Estabelecimento de Diretrizes Clínicas
por Sociedades Médicas*
•RIPSA
•REFORSUS - infraestrutura
* Fonte: Noronha & Pereira, Journal of Quality Improvement, 1998
Segurança do
Paciente
2000s
•Acreditaçao
•Qualisus – SAMU
•Programa
Humanização
•The world health
report 2000 - Health
systems: improving
performance
•Hospitais Sentinela
- ANVISA
•PRO-ADESS
•Adesão do MS às
iniciativas da OMS:
“Higienização das
Mãos” e “Cirurgia
Segura Salva Vidas”
•PROQUALIS
Dimensões de qualidade do
desempenho do sistema ou serviços
de saúde
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Efetividade
Eficiência
Respeito aos direitos dos pacientes
Acesso
Aceitabilidade
Continuidade
Adequação
Segurança
Eqüidade
Proadess: Matriz Conceptual
Proadess: Matriz de Indicadores
Proadess: ficha do indicador e
tabulação
Proadess: resultado da tabulação
Dimensión Condiciones de salud
Sub-dimensión: Mortalidad
Indicador: Mortalidad por neoplasias malignas de mama
Projecto: PROADESS
Dimensión Estructura del Sistema de Salud
Sub-dimensión: Recursos Físicos
Indicador: Oferta de mamógrafos
Projecto: PROADESS
Dimensión Acceso
Indicador: Cobertura Mamografia
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud
Sub-dimensión: Efectividad
Indicador: Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud
Sub-dimensión: Adecuación
Indicador: Partos cesareos
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud
Sub-dimensión: Eficiencia
Indicador: Hospitalización por amigdalectomias y
adenoidectomias
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud
Sub-dimensión: Eficiencia
Indicador: Hospitalización para remoción de catarata
Projecto: PROADESS
Dimensión: Desempeño de los Servicios de Salud
Sub-dimensión: Acceso
Indicador: Cirugías para remoción de catarata
Projecto: PROADESS
Disponibilidade e acesso a
informação
DATASUS
Limitações das bases de dados
secundários
Cobertura
Estatísticas vitais: sub-notificação
Dados administrativos: sub-registro
– Público / privado
– Teto financeiro
– Ausência de base populacional (usuários dos
serviços?)
– Dados sobre serviços de emergência…
– Ausência e baixa qualidade e dados diagnósticos
e sociais
Diferenças regionais – áreas carentes / menor cobertura – por
qualidade da informação
Missão
Contribuir
para
a
melhoria
continuada da qualidade dos
cuidados em saúde no Brasil,
facilitando
o
acesso
ao
conhecimento e tecnologia
Considerações finais
• Melhoria da qualidade e segurança do paciente são
tarefas difíceis com resultados a longo prazo
• Avaliar requer medidas com maior validade e
investimento na qualidade da informação custo
• Escopo medida: Doença específica versus global/
medidas globais x parciais
• Taxonomia/tradução de conceitos  padronização
• Informação é essencial
• Medir é necessário mas é somente um passo – tomada
de decisão informada
Cenário brasileiro
Pontos fortes:
• Necessidade de adotar estratégias para o monitoramento continuo
do desempenho dos serviços e sistema de saúde
– PROADESS importante iniciativa – já operacionalizou
algumas dimensões
• Informações acessíveis e facilmente extraídas na WEB
– RIPSA: volume de indicadores formulados, calculados
regularmente e com documentação apropriada – IBD
– TABNET – Datasus
Desafio: Necessidade de aprimorar o sistema de informação
brasileiro
– Produção hospitalar: cobertura (saúde suplementar excluída), variável social,
viés da forma de pagamento
– Cuidado de emergência???
– Atenção básica – lógica de serviços produzidos
Alguns sítios na Internet
• National Quality Measures Clearinghouse
http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/
• Proqualis
http://www.proqualis.net/
• Hospital Compare
www.hospitalcompare.hhs.gov
• Agency for Healthcare Research and Quality
http://www.ahrq.gov/
Monica Martins
Escola Nacional de Saúde Pública – Sergio
Arouca – FIOCRUZ
E-mail: [email protected]