Controle da Dor :
O Cuidado Farmacêutico
Farmacêutica Flávia Ludimila Kavalec
Introdução

A Dor é a principal razão para que os
pacientes procurem seus médicos

É o sinal de alarme de que algum dano
ou lesão está ocorrendo

O papel do farmacêutico
Entendendo a Dor...

Definição: “Experiência sensitiva e
emocional desagradável associada ou
relacionada a lesão real ou potencial dos
tecidos.”

Experiência subjetiva, variável na
intensidade
A descrição da dor do indivíduo é o
indicador mais confiável

IASP- International Association for the Study of Pain
Evento Doloroso
• Nocicepção
detecção da lesão tecidual
envolvendo a ação de estímulos físicos e
químicos
• Dor percepção do estímulo deflagrado
por processos que envolvem estruturas da
medula espinal e do encéfalo
• Sofrimento processos cognitivos e
afetivos podem determinar a interpretação
do estímulo doloroso
Classificação da Dor
Aguda:
DOR
DOR
causada por traumas
prognóstico predizível
Não maligna: severa
e incapacitante
Crônica:
Maligna: progressiva,
desfigurante e morte
DOR
DOR CRÔNICA SEVERA
“É um estado de sofrimento total e tão
difícil de imaginar para quem não está
sofrendo que eles simplesmente não
podem entender por que os que sofrem
daquela dor algumas vezes preferem
morrer a continuar vivendo sem alívio.”
Rosenfeld A. The Truth About Chronic Pain. New York, NY: Basic Books; 2003.
Prevalência de doenças
associadas com dor significativa
Prevalência E.U.A. (milhões)
60
54.6
50
43
40
40
30
20
25
16
15.7
Dor lombar
Artrite
Enxaqueca
Osteoporose
Osteoartrite
Diabetes
Artrite reumatóide
Fibromialgia
10
2.5
2
0
AmericanPharmacists Association, 2004
IMPACTO DA DOR
FÍSICA
• Habilidade funcional
• Fadiga/fraqueza
• Sono e descanso
• Náusea
• Apetite
• Constipação
SOCIAL
• Cuidador
• Papel
• Aparência
• Função afetiva/sexual
DOR
TOTAL
Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum. 1991;18:1303–9.
PSICOLÓGICA
• Ansiedade
• Depressão
• Lazer
• Aflição
• Felicidade
• Dor
• Atenção/Cognição
ESPIRITUAL
• Sofrimento
• Significado da dor
• Religiosidade
DOR – O.M.S.
PULSO
PRESSÃO
5o. SINAL
VITAL
RESPIRAÇÃO
TEMPERATURA
DOR – como medir?
1. Escala Visual Analógica (EVA)
0 cm
10 cm
2. Escala Numérica
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DOR – como medir?
3. Escala Descritiva
Dor leve
Sem dor
Dor grave
Dor moderada
4. Escala Faces
Pior dor possível
Dor muito grave
Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations recomenda a
avaliação da dor como rotina

Direitos do paciente em tratamento da dor
– Relato será acreditado
– A resposta será rápida
– Dor será avaliada e re-avalida sempre que
necessária
– Pacientes serão educados sobre o manejo
da dor
http://www.jointcommission.org/
DOR SUB-TRATADA
 Populações
– Idosos, crianças
Em todos os níveis de atendimento
– Hospitais, dor pós-operatório,
dor câncer, crônicas não-malignas
DOR SUB-TRATADA
 FATORES DE RISCO




Dores não relacionadas ao câncer
“boa” performance status
Idade > 70 anos
Mulheres
Cleeland et al. N Engl J Med. 1994;330:592–6.
BARREIRAS NO TRATAMENTO
Estrutura da saúde
Pacientes
Profissionais
BARREIRAS NO TRATAMENTO:
Sistemas de Saúde






Baixa prioridade do manejo da dor
Falta de padrões claros para fazer do
alívio da dor prioridade
Regulação restritiva
Falha em distingüir claramente:
- Uso apropridado do medicamento
- Abuso
Suporte financeiro inadequado
Tratamento da dor não acessível
PROGRAMA PARANÁ SEM DOR






Padronização de Medicamentos (25)
Capacitação de Prescritores
Cadastro de Farmácias Dispensadoras
Cadastro de Pacientes
Dispensação
Reposição mensal de acordo com mapa
de consumo
http://www.saude.pr.gov.br/ParanaSemDor/index.html
BARREIRAS NO TRATAMENTO
:
Pacientes

Relutância em relatar a dor
– Acreditam que a dor é inevitável:
“sofrer em silêncio”
– Medo que a doença indique avanço da
doença
– Medo que o médico se distraia do
tratamento primário da doença
BARREIRAS NO TRATAMENTO
:
Pacientes

Relutância em tomar os medicamentos:
Não-adesão
– Medo do vício
– Medo de parecer fraco
– Barreiras culturais e padrões religiosos
– Desconforto com a via de administração
– Medo das RAM não controláveis
OMS, 2003
BARREIRAS NO TRATAMENTO
:
Profissionais da Saúde

Não treinados no manejo da dor, falta de
conhecimento sobre as terapias atuais

Medo dos esquemas terapêuticos com
medicamentos

Medo de adição

Medo de tolerância aos analgésicos e
efeitos adversos
BARREIRAS NO TRATAMENTO
:
Profissionais da Saúde

Fragmentação do cuidado do paciente

Falta de mecanismos sistemáticos de
avaliação e seguimento da dor

Falta de relatos de prática no tratamento
BARREIRAS NO TRATAMENTO
:
Farmacêuticos

Falta de educação
– 33% acreditam que o pacte se tornará
dependente se opióides forem tomados
diariamente por 1 mês
– 42% disseram que adição era uma dependência
física e tolerância
– 47.2% pensavam que a prescrição de opióides
por mais que alguns meses para dor nãomaligna deveria ser desencorajada

Medo
– 17% relataram moderada a completa relutância
em armazenar opióides devido a investigações
federais Greenwald BD et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:369–75.
Entendendo a terminologia...

DEPENDÊNCIA FÍSICA:
Neuroadaptação do organismo à
presença de um opiáceo, caracterizandose pelo quadro de abstinência, se o
opiáceo é suspenso, a dose é reduzida
rapidamente ou administrado um
antagonista

Normal, não indica adição
O alívio da dor no câncer, 2003
Entendendo a terminologia...

TOLERÂNCIA:
-
Estado de adaptação na qual a
exposição a um medicamento induz a
mudanças que resultam na
diminuição de um ou mais efeitos ao
longo do tempo
-
Reação normal
O alívio da dor no câncer, 2003
Entendendo a terminologia...

ADIÇÃO
-
Dependência Psicológica:
comportamento caracterizado pelo
desejo intenso de experimentar os
efeitos da droga e uma obsessão
irresistível em obtê-la e usá-la.
-
Características:
uso compulsivo, descontrolado
O alívio da dor no câncer, 2003
Entendendo a terminologia...
COMPORTAMENTOS QUE SUGEREM
ADIÇÃO:
– Administração de múltiplas doses juntas
– Falta de adesão com outros medicamentos
– Relatos de perdas e roubos
– Isolamento de familiares e amigos
Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain.
AAPM, APS, ASAM, 2001.
Entendendo a terminologia...

PSEUDOADIÇÃO:
-
Descreve paciente com comportamentos
para obtenção de medicamentos, quando
doses ou intervalos são inadequados
-
Comportamento cessa quando a dosagem é
adequada
-
Não confundir com adição.
Definitions related to the use of opioids for the treatment of pain.
AAPM, APS, ASAM, 2001.
Manejo Farmacológico
da Dor Crônica
Manejo Farmacológico
da Dor Crônica
Objetivos :





Controle da dor
Melhorar as funções do paciente
Estabilizar as relações familiares
Buscar uma vida ativa
Otimizar os recursos financeiros
Belgrade MJ. Postgrad Med. 1999;106:115–6, 119–24.
Marcus DA. Am Fam Phys. 2000;61(5):1331–8, 1345–6.
Manejo Farmacológico da dor no Câncer

24,6 milhões de pessoas vivem com
câncer

Sintoma + freqüente

Depende do estadiamento e da
localização do tumor

75% é da própria enfermidade
20% secundária ao tratamento
5% outros
Incidência da dor aumenta com
a progressão da doença
Tratamento do Câncer
Alívio da dor
oncológica e
cuidados paliativos
Tratamento do Câncer
Alívio da dor oncológica e cuidados paliativos
Tratamento do Câncer
Alívio da dor oncológica e cuidados paliativos
Manejo Farmacológico da dor no Câncer
●
●
●
●
●
Pela boca
Pelo relógio
Pelo paciente
Pela equipe
Pela escada
World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve
Manejo Farmacológico da dor no Cancer
Escada terapêutica OMS
Manejo Farmacológico da dor no Câncer
MEDICAMENTO
DOSE
DOSE máx.dia
Paracetamol
500-1000 mg 4-6 h
4 000 mg
Diclofenaco
50 mg 8-8 h
150 mg
Codeína
30-60 mg 4-6h
360 mg
Tramadol
50-100 mg 6-8 h
400 mg
A partir de 10 mg 4-4 h
Não há
A partir de 30 mg 12-12 h
Não há
A partir de 5 mg 8-12 h
Não há
Morfina (imediata)
Morfina
(cronometrada)
Metadona
Não Opióides
Paracetamol
●
Ação a nível central
●
Compatível com AINH
●
Precaução na Insuficiência Hepática
●
Dose recomendada = até 4 gr diárias
●
Tolerado por pacientes com antecedentes de
gastrite e úlcera
Antiinflamatórios não hormonais
●
Particularmente úteis na dor associada a
inflamação e metástases ósseas;
●
Tendência ao uso dos inibidores da COX-2;
●
Todos têm “efeito teto”.
Opióides:
●
Medicamentos analgésicos derivados naturais
ou sintéticos do ópio.
Fracos: Tramadol
CLASSIFICADOS
EM:
Codeína
Fortes: Morfina
Fentanil
Metadona
Oxicodona
Opióides Fracos
Tramadol:
●
●
●
●
●
Versatillidade no uso parenteral;
Variedade de apresentações uso oral;
Associação com paracetamol diminui os efeitos
colaterais porque permite dose menor do
tramadol, com efeito analgésico potencializado.
O uso do tramadol oral em doses até 50mg é
economicamente aceitável.
Tramadol de 100 mg cada 6 horas: opção de
tratamento mais onerosa entre os eqüipotentes.
Codeína:
●
Potente antitussígeno; poderoso obstipante.
●
Uso oral a cada 4 horas;
●
●
Associação com Diclofenaco = inviabiliza o uso
regular e recomendado da codeína, a cada 4
horas.
Habitualmente bem tolerado.
Opióides Fortes
Morfina ação rápida:
●
●
●
●
Primeira escolha no uso de opióides fortes
para titulação de doses;
Excelente perfil de segurança por via oral em
dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas.
Versatilidade para uso parenteral;
Segurança no uso por via SC ou infusão
contínua.
Morfina ação rápida:
–+ de 3 doses de resgate aumentar dose
–Reações adversas:
Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca,
prurido, depressão respiratória
Morfina de Liberação Cronometrada:
●
Opção no tratamento contínuo;
●
Não pode ser usada por sondas;
●
Não deve ser diluída em meio líquido;
●
●
Bom para paciente com habilidade para
deglutir;
Vantagem do uso em duas doses diárias.
Oxicodona:
●
●
●
●
Opióide sintético;
Mais potente que a morfina por maior
biodisponibilidade;
Sistema bifásico de liberação;
O comprimido não pode ser quebrado ou
amassado; nem usado por sondas.
Metadona:
●
●
●
●
Opióde forte, sintético;
Opção de menor custo entre os opióides;
Restrições ao uso por via SC, com relatos de
celulites de repetição.
Meia vida prolongada requer vigilância médica
contínua e habilidade no manejo de doses e
titulação.
Fentanil Transdérmico:
●
●
●
Perfil de ação semelhante à morfina;
Deve ser usado após titulação de doses;
Troca do adesivo a cada 72 horas;
 Conforto terapêutico;
 Praticidade;
 Facilidade com o cuidador.
 Excelente adesão ao tratamento.
COADJUVANTES
ANTIDEPRESSIVOS
Amitriptilina
ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina,
Fenitoína,
Gabapentina
CORTICOSTERÓIDE
Dexametasona
HAJA INTERAÇÃO ! ! !
Equipe Interdisciplinar
do Manejo da Dor
Farmacêutico
Médico
Paciente/Família
Enfermeiro
Atenção Farmacêutica

Educação ao Paciente

Programas de prevenção e saúde
- Diminuição de reações adversas
– Diminuição de custos Farmácia: Hospital
– Melhorar resultados da terapia
American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on pharmaceutical care. Am J
Hosp Pharm. 1993;50:1720–3.
Oportunidades

Identificar,resolver e prevenir PRM
– Falhas nas indicações
– Seleção de medicamentos inadequada
– Dosagem subterapêutica
– Falha em receber a medicação
Oportunidades - Atividades
•
•
•
•
Avaliação da prescrição médica
Garantir medicamentos sem demoras
Identificar possíveis interações
Conselho e educação de outros profissionais
da saúde sobre medicamentos pra dor
• Estar disponível para consultas e suporte
dos médicos prescritores
Oportunidades - Atividades
• Educar o paciente sobre a medicação
Benefícios esperados, RAM potencias e
manejo
 Importância da adesão
• Explicar as regras de
substâncias controladas
 desfazer desentendimentos
Oportunidades - Atividades
• Prover empatia e compaixão
– Pacientes frustrados e nervosos
• Recomendar ajustes terapêuticos custoefetividade
• Participar de discussões sobre a regulação
de medicamentos controlados
• Estar atento às novidades
FARMACOGENÉTICA & DOR
Oportunidades - Atividades
•Desenvolver protocolos do
manejo da dor
– Materiais de educação ao paciente
–Formulários de documentação
Oportunidades - Atividades
•TABELA GISTO
Definir Objetivos
• Econômicos
– Custos totais de medicamentos, visitas
médicas ou ao PS, duração de
hospitalizações
– Avaliação da dor, status funcional, satisfação
• Relacionados ao Medicamento
– Identificar problemas, recomendações aceitas,
adesão do paciente
– Reforçar treinamentos para novos
– Taxas
Farmácia Comunitária
• Implementação de programa de manejo
da dor
•
Mudanças no atendimento
• Plano para cada paciente
– Contato com médico se necessário
– Ajudar o paciente a se comunicar com o
médico
Farmácia Hospitalar
• Estabelecer programas de acreditação
hospitalar para manejo da dor (JCAHO)
• Ajudar médicos e enfermeiras na
identificação de pacientes que
necessitam
• Consulta farmacêutica, avaliação,
recomendações de tratamento,
determinar respostas
• Desenvolver programas informatizados
Farmácia Hospitalar
• Farmacêutico tem papel ativo na
seleção de medicamentos, caixa para
visita domiciliar, educação de outros
profissionais, determinações de
farmacoeconomia
• Ensino de novos residentes,
enfermeiras
• Desenvolver novos protocolos
[email protected]