Dissecção Venosa
Venostomia
Venostomia
• Procedimento importante quando não é
possível o acesso intravenoso por
punção percutânea.
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Venostomia
• É necessária a exposição do vaso, por
incisão direta, e introdução de um
cateter.
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Venostomia
• A veia safena, com localização justamaleolar
é o vaso mais freqüentemente escolhido na
infância.
• Outros sítios podem ser utilizados : basílica
ou veia cefálica (fossa antecubital), femural,
facial, entre outras.
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Venostomia
Tentar Acesso Venoso Periférico : 3 TENTATIVAS OU 90 SEGUNDOS
Líquidos
Drogas
TT Presente ?
Não
< 6 anos de Idade ?
Sim
Sim
Não
PCR em
Progresso
Infusão Intra-Óssea
Adrenalina
Naloxone
Tentar acesso
Periférico
Sucesso
Atropina
Lidocaína
Não
Trauma
Sim
Sem
Trauma
Femural
Femural
Safena
Jugular Externa
Falha
Remover IO
após veia
funcionante
AHA97/99
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Venostomia
Localização
Safena
• Localizada anteriormente
ao maleolo medial,
cruzando a face medial do
terço distal da tíbia,
ascendendo até o joelho.
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Venostomia
Basílica e Cefálica
• Basílica : superficial a fascia do
terço inferior do braço. É visível no
triângulo epicondilar e junto a parte
distal medial do bíceps.
• Cefálica : identificada
superficialmente na margem lateral da
fossa antecubital. Ascende
anteriormente e de forma medial para a
face lateral do bíceps.
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Venostomia
Femural
•
Está direcionada no ponto médio de
uma linha que liga o ponto superior
e anterior da crista ilíaca e a
tuberosidade do púbis. Em um ponto
localizado 1 a 1,5 cm abaixo da
marca central da linha, uma incisão
transversa de 1 a 2 cm deve ser
efetivada de forma paralela ao
ligamento inguinal
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Venostomia
Facial
• A interceptação desse vaso
encontra-se na borda
anterior do
esternocleidomastoide,
aproximadamente ¼ de
distância da apófise
mastóide à extremidade
anterior da clavícula.
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Venostomia
Jugulares
• A externa é visualizada na
medida que a criança é
colocada na posição de
Tredelenburg.
• A profunda é acessada na borda
anterior do
esternocleidomastoideo em sítio
de palpação da carótida.
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Venostomia
Material Necessário
• Material para contenção;
• Solução anti-séptica –
tintura de iodo e álcool a
70%;
• Bisturi e lâmina;
• Pinça hemostática
mosquito curva;
• Pinça para sutura;
• Ampola de lidocaína;
• Agulhas hipodérmicas
números 20 e 25 gauge;
• Seringas de 2 e 10 ml;
• Cuba de soro;
• Campos cirúrgicos;
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Venostomia
Material Necessário
• Gases de vários
tamanhos;
• Afastadores teciduais;
• Pinças retas para fixação
da extremidade vascular;
• Cateteres plásticos de
vários tamanhos;
• Luvas estéreis;
• Fios de sutura;
• Torniquete;
• Solução fisiológica.
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Venostomia
Técnica
• Fixar o membro.
• Assepsia com tintura de iodo. Usar luvas estéreis.
• Identificar o local de incisão e infiltrar anestésico, aspirando
antes de injetar lidocaína – evitar infusão vascular (cuidado na
identificação pois a infiltração modifica a anatomia da região).
• Colocar campo cirúrgico com 6 a 9 cm2 de observação.
• Aplicar um torniquete abaixo do joelho.
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Venostomia
Técnica
• Fazer uma incisão
transversa acima e
anteriormente ao maleolo
medial, transfixando a
pele e com um tamanho
de 1 a 2 centímetros.
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Venostomia
Técnica
• Limpar a incisão com gaze para manter
visualização adequada.
• Dissecar com uma pinça hemostática curva
mosquito em direção paralela ao vaso e inferior a
tíbia. A veia é identificada por uma cor azulada.
Deve estar totalmente dissecada em sua
circunferência.
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Venostomia
Técnica
• Com pinças hemostáticas
fazer fixações com fio 5-0
absorvível ou não em suas
duas extremidades.
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Venostomia
Técnica
• Selecionar o cateter. Fazer um leve bisel em sua
ponta. Introduzir alguns ml de soro no interior do
cateter para testar a integridade no fluxo e retirar
o ar de seu interior.
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Venostomia
Técnica
• Incisão no vaso com uma
tesoura(cuidado coma posição
anormal antes do corte). A incisão
deve atingir 1/3 da circunferência da
veia e não deve exceder ½ da
circunferência. Antes do corte
tracionar as duas extremidades a
partir das fixações com fio de sutura.
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Venostomia
Técnica
• O cateter é seguro a 1 cm da ponta com
uma pinça. Estabilizar o vaso com a
mão oposta exercendo uma leve tração
na região distal da veia pelo guia de
sutura.
• A ponta do cateter é inserida, com o
bisel para baixo, junto a incisão em V
feita na veia. Introduzir por pelo menos
5 a 8 cm. A partir de então um refluxo
de sangue pelo cateter deve existir.
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Venostomia
Técnica
• Remover o torniquete
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Venostomia
Técnica
• Amarrar com o fio de sutura a
veia em sua extremidade
proximal, segurando o cateter
em sua posição (cuidado com
pressão excessiva - obstrução do
cateter).
• A extremidade distal não precisa
ser amarrada.
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Venostomia
Técnica
• Checar a patência do sistema infundindo alguns ml de SF
0,9% com uma seringa acoplada ao cateter. Com uma gentil
pressão a infusão deve ocorrer de forma livre. Conectar o
cateter no tubo de infusão e regular a infusão.
• Suturar o cateter a pele e posteriormente aplicar fita adesiva
sobre o sítio de dissecção. Evitar excesso de bandagem sobre
o local de dissecção.
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Venostomia
ERROS COMUNS
• Incisão da pele incorreta
localização da veia pode
ser difícil ou impossível.
• Falência do torniquete.
• Falência na dissecção de
um segmento da safena.
• Falência em completar a
incisão até o interior do
vaso.
• Incisão completa do vaso
– existe uma retração
imediata do vaso, saindo
do campo cirúrgico do
operador.
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Venostomia
ERROS COMUNS
• Bisel impróprio no
cateter–falso pertuito.
• Cateter muito largo ou
pequeno para a luz do
vaso.
• Ligadura vascular
ineficiente – gera
extravasamento no sítio
de infusão.
• Fixação imprópria na
pele.
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Venostomia
Complicações : Cateter
•
•
•
•
Irritação da parede do vaso e vasoespasmo.
Ruptura de um cateter friável.
Obstrução da luz com fragmentos, coágulos ou uma dobra no tubo.
Infecção (septicemia e endocardite) são as principais.
fatores de risco : cateterização prolongada, manipulações
freqüentes, cateter plástico transparente, técnica imprópria de
assepsia, número de orifícios, pele contaminada e localização do
cateter.
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Venostomia
Complicações : Tromboflebite
• O trombo pode ser formado na ponta do cateter ou na parede
adjacente do vaso. A flebite pode se resolver rapidamente ou pode
persistir por semanas ou meses. Duração da infusão é talvez o
principal fator etiológico. Dextrose em qualquer concentração é a
maior responsável em produzir tromboflebite do que qualquer
outra solução. É mais fácil sua ocorrência quando a infusão
acontece em membros inferiores do que em partes superiores do
corpo.
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Venostomia
Complicações : Injeção Acidental em Artéria
• Uma artéria aberrante em área antecubital pode ser
achada em 1 pessoa em cada 10.
• Conseqüências : dor intensa e imediata irradiada para as
mãos; contratura de um ou mais dedos ou necrose dos
dedos ou do braço podem ocorrer.
• Conduta : quando existir dor junto a infusão de drogas ou
soluções essa deve ser interrompida e uma avaliação do
sítio puncionado deve ocorrer.
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Venostomia
Complicações : Isquemia e Gangrena de
Extremidade Inferior (veia safena)
• Um espasmo reflexo venoso, com comprometimento da árvore
arterial é uma possível explicação.
• Outros possíveis fatores contribuintes são : falência cardiovascular,
desidratação, prematuridade, caquexia, febre, sepsis, infecção
local, trombose oclusiva ou êmbolo ou qualquer distúrbio que
interrompa o suprimento arterial para a extremidade.
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Venostomia
Complicações : Embolismo
• Pode ser fatal quando ocorre introdução acidental com
aproximadamente 10 ml ou mais de ar.
• Fatores : sistema permanece vazio de líquido, defeito no
sistema de tubo e uma quebra no recipiente de líquido.
• Antes de iniciar uma infusão, o operador deve retirar todo
o ar do sistema e observar o sistema até ter certeza que não
existe entrada de ar.
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Venostomia
Complicações : Soluções para Infusão
• Contaminação Bacteriana : Os frascos e tubos para infusão não
devem ser utilizados por períodos superiores a 24 horas. É
preferível que a troca ocorra a cada 12 horas quando uma infusão
prolongada é necessária. Soluções abertas por 30 minutos ou mais
devem ser descartadas.
• Substâncias Pirogênicas : são substâncias não infecciosas. Podem
gerar reações alérgicas e febris. Essas substâncias não parecem
estar presentes em soluções comercializadas.
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Venostomia
Complicações : Soluções para Infusão
•
Irritação do Tecido Vascular : soluções hipertônicas – soluções
glicosadas em concentrações superiores a 10% ou 12,5% soluções
salinas (menos irritante que a glicose), cloridrato ou gluconato de
cálcio (infusões rápidas podem gerar bradicardia, arritmias cardíacas
e em altas concentrações podem causar necrose); outras substâncias:
contrastes venosos utilizados para radiografia, agentes citotóxicos
(mostarda nitrogenada, vincristina, actinomicina D); soluções
alcalinas de barbitúricos de ação rápida a 5%.
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Venostomia
Complicações : Aumento do Compartimento Fluido
Extracelular
• Falência na observação da freqüência e fluxo no gotejamento ou na
entrada de líquido. Isso pode ser evitado passando-se pequenos volumes
em frascos com baixa capacidade de armazenamento ou com a utilização
de uma bomba de infusão. Para RN e lactentes pequenos não utilizar
frascos com capacidades superiores a 100 ml, enquanto para crianças
maiores os de 250 ml.
• Administração de soluções eletrolíticas hipertônicas produzem uma
rápida e transitória expansão de volume do intravascular.
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Venostomia
Complicações : Administração de Soluções Erradas
• As soluções administradas devem estar em
recipientes identificados por uma anotação
simples e fácil de ser lida. É preferido que exista
contraste no tamanho, forma e cor, além do tipo
de anotação para os vários tipos de solução.
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Venostomia
Parada no Gotejamento
• Estar certo que o gotejamento não tenha sido parado
intencionalmente, ou seja, simplesmente não esteja fechado.
• Checar se não existe uma dobra no equipo ou se não existe a
presença de ar no filtro.
• Examinar o tecido ao redor da agulha. Se estiver edemaciado
existiu um dano na parede da veia e o líquido está infiltrando.
Nesse caso a agulha deve ser retirada e inserida em outra veia.
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Venostomia
Parada no Gotejamento
• Observar a presença de edema ao redor do sítio de infusão. Se não
existir, possivelmente o sangue obstruiu a agulha. Manobras como
pressão positiva por uma seringa conectada ao sistema,
bombeamento do equipo e outras podem gerar um desprendimento
de coágulo.
•
•
•
•
Passar um torniquete em volta da extremidade acima da agulha;
Desconectar o equipo do conjunto de scalp ou gelco;
Conectar uma seringa cheia pela metade com solução fisiológica ao cateter;
Por aspiração tentar aspirar o sangue ou o coágulo para dentro da seringa.
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Venostomia
Parada no Gotejamento
• Observar um gotejamento irregular – bisel da agulha pressionado contra a parede
do vaso - remoção da fita adesiva e recolocação sob observação direta do
gotejamento.
• Espasmo da veia (irritação mecânica da agulha, frio local, soluções irritativas ou
ainda em estado de choque). A irrritação local pode ser aliviada pela injeção de
lidocaína a 1% no tecido que circunda o vaso ou colocando um saco com água
morna para aliviar o frio local.
• O nível do líquido dentro do recipiente de gotejamento deve estar sempre em
ponto de visualização para que possamos identificar o ritmo de entrada. Essa
situação pode ser corrigida desconcertando o tubo do frasco de soro e reconecção
após a queda do nível de soro.
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