Gestão da Clínica e Diretrizes Clínicas
A Experiência da Secretaria Municipal da Saúde
de Curitiba
Ana Maria Cavalcanti
[email protected]
Centro de Informação em Saúde - SMS
Escola Nacional de Saúde Pública - junho de 2005
Saúde em Curitiba
Até 1979
Poucas estruturas municipais de
atenção básica
A população era atendida em hospitais
e ambulatórios do governo federal
1ª Unidade de Saúde de Curitiba 1979
Saúde em Curitiba
A partir de 1979
Adoção dos princípios da Atenção
Primária à
Saúde
Abertura das primeiras unidades de
saúde nos bairros
Saúde em Curitiba
Em 1986
Reforma estrutural-administrativa
Criação da Secretaria Municipal da
Saúde
Saúde em Curitiba
Em 1992
Distritalização
Territorialização
Vigilância à Saúde
Saúde em Curitiba
Unidade de Saúde
Responsável pelo equipamento e
população adscrita
Criação da figura ASL
Abordagem global na atenção ao
paciente
Saúde em Curitiba
Em 1997
Gestão Plena do Sistema Municipal
de Saúde
Unidade de Saúde Atual
Saúde em Curitiba
Em 1999/2000 - Sistema informatizado
Saúde em Curitiba
Em 2000/2001 - Implantação do Sistema
Integrado
Conferência Municipal de Saúde – tema
compartilhado com a população e
introduzido no Plano Municipal de Saúde
 Discussão conceitual de novas
tecnologias de gestão
Gestão da Patologia
Escolha da Condição
Hipertensão Arterial Sistêmica
 Condição crônica prevalente na população
Estimativa de 208.000 hab. portadores HA
Gestão da Patologia
HAS :
Programa de Hipertensos existente desde
1986, seguindo diretrizes do Ministério da
Saúde
Sensível à atenção ambulatorial
 Grande variabilidade no manejo
 Atenção não baseada no risco
Diretrizes e Protocolos - HAS
 Constituição do grupo tarefa representantes do nível central, distrital
e local
Contextualização da atenção à HAS na
instituição
Análise de diretrizes clínicas nacionais e
internacionais, experiências de outros
serviços e fontes de evidência
Protocolo de Atenção à HAS
Protocolo de Atenção à HAS
 Decisões baseadas em evidência
mas coerentes com o contexto
nacional e local
Pré-hipertensos (VII JOINT)
Medicamentos
Protocolo de Atenção à HAS Algoritmos
Protocolo de Atenção à HAS
Estratificação de Risco
HAS estágio 1
(leve)
PAS 140 - 159 ou PAD
90 - 99
HAS estágio 2
(moderada)
PAS 160 - 179 ou PAD
100 – 109
HAS estágio 3
(grave)
PAS  180 ou
PAD  110
Sem outros fatores
de risco
BAIXO RISCO
MÉDIO RISCO
ALTO RISCO
1 a 2 fatores de
risco
MÉDIO RISCO
ALTO RISCO
MUITO ALTO RISCO
ALTO RISCO
ALTO RISCO
MUITO ALTO RISCO
MUITO ALTO RISCO
MUITO ALTO RISCO
MUITO ALTO RISCO
Critérios
3 ou mais fatores
de risco e/ou
lesões em órgãosalvo e/ou Diabetes
mellitus
Condições clínicas
associadas
Protocolo de Atenção à HAS - Manejo
ESTRATÉGIA
RISCO CV
BAIXO
Modificações no estilo de vida e monitorar de 6 a 12
meses
Instituir terapia medicamentosa se a meta não for
alcançada
Modificações no estilo de vida e monitorar de 3 a 6
MÉDIO
meses
Instituir terapia medicamentosa se a meta não for
alcançada
ALTO e MUITO Modificações no estilo de vida + Terapia
ALTO RISCO
medicamentosa
Protocolo de Atenção à HAS
Seguimento
Grau de risco
Baixo
Médio
Alto
Muito alto
Consulta
Médico
Enfermeiro
Anual*
Trimestral*
Anual*
Trimestral*
Atendimento
de enfermagem
Trimestral
(4/ano)
Mensal
(4/ano)
As consultas de enfermagem devem ser intercaladas com as
médicas e com os atendimentos de enfermagem.
Protocolo de Atenção à HAS Validação
Validação interna
revisão entre pares
revisão multiprofissional
Validação externa
Aval de instituições formadoras e
sociedades de especialidades
Protocolo de Atenção à HAS
Publicação e Difusão
 Publicação - impresso, site da PMC
 Evento gerencial com lançamento e
divulgação do protocolo
 Encaminhamento de exemplares às US e aos
médicos clínicos, generalistas e cardiologistas
da rede municipal
 Em fase de cadastro na Biblioteca Nacional
Protocolo de Atenção à HAS
Implantação
 Treinamento médico com enfoque na
estratificação de risco e no manejo clínico
 Treinamento distrital com ASL, enfermeiros e
médicos com enfoque na organização da
atenção, discussão de casos clínicos e
eventos sentinela
 Treinamento da equipe de saúde com enfoque
na organização local da atenção e no
desenvolvimento de habilidade clínica
Protocolo de Atenção à HAS Implantação
Programa de Educação Permanente
(em fase de implantação)
 Grupos de Aperfeiçoamento Profissional –
17 GAPS
 Desenvolvimento de habilidade clínica em
serviço
Protocolo de Atenção à HAS Implantação
Participação Comunitária
 Conselhos locais de saúde
Construção de material educativo para a
comunidade
 organização do serviço na atenção à condição
 educação em saúde - autocuidado
 considerações acerca da condição / patologia
Protocolo de Atenção à HAS Revisão Permanente
Implantação do
protocolo
Experiência
Adequação
Avaliação
Gestão de Caso - Seleção dos
Casos na HAS
Risco Social
 Baixo grau de autonomia, capacidade de
autocuidado e independência
 Ausência de apoio familiar ou social
Risco Biológico
 Hipertensos de alto e muito alto risco com
 resistência ao tratamento
 vários episódios de crises hipertensivas
 múltiplas hospitalizações no último ano por
complicações da HAS
Gestão de Caso
Elaboração do Plano
 Obtenção do maior número de informações
para identificação das dificuldades;
 Elaboração do plano do caso com objetivos e
metas, programação do acompanhamento com
cronograma de atividades e detalhamento do
plano de caso;
Plano do caso - Objetivos e Metas
Objetivos específicos
 Intervenção sobre fatores de risco
cardiovascular
Objetivos gerais
 Promoção do autocuidado
 Incremento da autonomia
 Ampliação da rede social
Gestão de Caso
 Tarefas - supervisão da medicação, visita
domiciliar
 Priorização de consultas, exames
complementares etc
 Registro periódico
 Avaliação e adequação periódica do plano de
caso
 Envolvimento da família, cuidadores,
instituições
 Alta da gestão de caso quando os objetivos
forem alcançados
Gestão da HAS - Programação
Construída pelo nível local, distrital e
central;
Embasada na planilha de programação
da diretriz ou do protocolo;
Planejada anualmente.
Gestão da HAS - Planilha de
Programação
Gestão da HAS
Contrato de Gestão
Baseado nos objetivos e metas da
programação
Metas Pactuadas
equipe de saúde, população adscrita e
parâmetros clínicos pré-determinados
avaliação periódica
Acordo entre ASL / DS / Secretário
Municipal da Saúde
Modelo Termo de Compromisso
Gestão da HAS
Contrato de Gestão
Sistema de incentivo
Avaliações
Individual
Unidade de Saúde
Comunidade
Gestão da HAS
Sistema de Incentivo
Sistema de Controle e Avaliação
 Relatórios trimestrais, semestrais e
anuais
 Avaliação de prontuários
Sistema de Controle e Avaliação
Layout das novas
Unidades de Saúde
Conclusão
Desafios
Formalizar a diretriz clínica
Integrar sistema ao protocolo
Efetivar processo educacional
comunitário
Incrementar sistema de controle e
avaliação
Incrementar gestão de caso
Conclusão
Desafios
Adequar concentração de consultas
por grau de risco
Inserir a cultura da educação
permanente na instituição e na
comunidade
“ Para chegar a lugares onde
ainda não estivemos, é preciso
passar por caminhos pelos quais
ainda não passamos ”
Mahatma Gandhi