Vacinas Anti-pneumocócicas Estágio Atual Cristina Rodrigues da Cruz Profª Titular de Pediatria Universidade Federal do Paraná Agenda Aspectos Epidemiológicos Diferenças entre vacinas conjugadas e polissacarídicas Vacinas pneumocócicas disponíveis Streptococcus pneumoniae Bactérias gram positivas encapsuladas dispostas em cachos Cápsula polissacarídica Cápsula principal fator de virulência Polissacarídios antigênicos Altera opsonização células fagocitárias Existem atualmente descritos 91 sorotipos em 46 sorogrupos Adesão às células pulmonares Anticorpos contra polissacarídeos Protetores Específicos para os sorotipos Base para o desenvolvimento de vacinas Hammerschmidt et al. IAI 2005; 73:4653 Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2003:739-746 Streptococcus pneumoniae Pode ser um habitante normal da nasofaringe A colonização nasofaríngea global varia: 10% a 85% em crianças < 5 anos de idade 4% a 45% em adultos OMA Sinusite Transmissão para outros indivíduos Pneumonia Bacteremia Meningite Hull MW, et al. Infect Dis Clin North Am. 2007;21:265-282. Cardozo DM, et al. Braz J Infect Dis. 2006;10:293-303. Regev-Yochay G, et al. Clin Infect Dis. 2004;38:632-639. Chi DH, et al. Am J Rhinol. 2003;17:209-214. Infecções Pneumocócicas Epidemiologia Principal causa de pneumonia, bacteremia, sinusite e otite em crianças Principal causa de meningite nos EUA e segunda causa de meningite no Brasil Principal causa de óbito entre as doenças preveníveis por vacinação !!! Taxas de letalidade por DPI em idosos > 65 anos 20% > 85 anos 40% Incidência de DPI por faixa etária “Curva U” com picos nos extremos das idades 180 Todas as doenças invasivas Bacteremia Meningite Pneumonia 160 140 120 100 80 60 40 20 <2 2-4 5-17 18-34 35-49 50-64 65-79 >80 Idade (anos) A incidência de DPI é maior nos extremos das idades Robinson KA, et al. JAMA. 2001;285:1729-1735. Infecções Pneumocócicas Jornal de Pediatria – Vol. 82, nº 3 (Supl), 2006 Infecções pneumocócicas Para cada caso de meningite: Invasivas Gravidade Sequelas Mortes Custos hospitalares Mortes mucosa Nº casos ATB resistência http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo2.pdf Infecções Pneumocócicas Letalidade Meningites Bacterianas SÉRIE HISTÓRICA NO MUNICÍPIO DE CURITIBA - 1998 A 2008 MENINGOCOCO PNEUMOCOCO ANO Nº CASOS LETALIDADE (%) Nº CASOS LETALIDADE (%) 1998 80 13,8 11 36,4 1999 85 16,5 27 37,0 2000 88 12,5 31 32,3 2001 87 20,7 25 32,0 2002 64 18,8 24 29,2 2003 76 19,7 27 25,9 2004 78 21,8 28 28,6 2005 44 9,1 24 41,7 2006 89 6,7 18 38,9 2007 42 14,3 18 22,2 2008 38 7,9 14 35,7 Total 771 15,17 247 32,38 Fonte: CE/CVE - SINAN Dados preliminares Doença Pneumocócica Invasiva Fatores de Risco Faixa etária < 2 anos Condições clínicas Outros fatores Imunodeficiências Desmame Prematuridade Asplenia Creches Doenças crônicas Pós infeção > 65 anos Fístula liquórica Tabagismo N Engl J Med. 2005, 352:2082-2090 J.Ped 2006, 82 (3 Supl): S 67-74 Coef. incidência de meningite pneumocócica por faixa etária – Brasil, 2004 Coef. incidência (por 100.000 hab.) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <1 SVS, 2005 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 39 > 40 Faixa etária Coeficiente de Internações por Pneumonia segundo faixa etária – Brasil, 2009 coef inc./100.000 4.500 4.000 4.348 3.500 3.000 2.500 2.000 1.505 1.500 1.015 1.000 346 500 169 122 126 141 188 291 0 M enor 1 ano 1a4 anos 5a9 anos 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 anos anos anos anos anos anos >60a * Ministério da Saúde/SVS - Sinan Net Internamentos por Pneumonia 2009 Acesso em 21-9-2010 http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def Características das vacinas pneumocócicas Vacinas Pneumocócicas Disponíveis Vacinas Pneumocócica Polissacarídica 23 v Vacina Pneumocócica Conjugada 13 v Vacina Pneumocócica Conjugada 10 v Pneumocócica polissacarídica 23 v polissacárides 23 sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F representam mais de 80% sorotipos relacionados à DPI. Anticorpos de curta duração Não imunogênica em < de 2 anos Tolerância imunológica B* B VANTAGEM Amplo espectro B* IgM FRAGILIDADE Antígeno T-independente Vacinas pneumocócica conjugada 13-valente Vacina conjugada 13v : Polissacárides caps. 13 sorotipos (1, 3, 5, 4, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F) Conjugados individualmente a uma proteína transportadora CRM 197 proteína Ag conjugado APC B VANTAGEM B* Antígeno T-dependente Elimina o estado de portador IgG de longa duração Imunogênica a partir de 2 meses T* T* Cél. T HELPER B** B** B** IgG A vacina pneumocócica conjugada 10-valente Vacina de polissacárideos capsulares Streptococcus pneumoniae Haemophilus Influenzae não-tipável Conjugada com uma proteína carreadora inovadora Proteína D 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 5, 7F Proteína D do HiNT Dupla abordagem S pneumoniae e Hi NT Vacina Pneumocócica Polissacarídica 23-v História: 1945 – tetravalente (não comercializada) “Why worry about a disease so easily controlled by antibiotics? “ Década 1970 – 14 valente 1983 – 23 valente Vacina Pneumocócica Polissacarídica 23-v Efetividade: Vacinação primária e revacinação Induzem respostas persistentes de anticorpos funcionais Proteção contra: • Doença Pneumocócica Invasiva 50-70% • Meningite • Bacteremia Dados conflitantes • Pneumonia pneumocócica • Todas as causa de pneumonia Efficacy of PPSV-23 in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents BMJ. 2010;340:c1004 Prospectivo, duplo cego, randomizado, placebo controlado 1006 moradores asilos (Japão) PPSV-23 (502) X Placebo (504) Desfechos 1os: Incidência de PNM de todas as causas e PNM Pneumocócica Desfechos 2os: Óbito por PNM pneumocócica, todas as causas de PNM e outras causas. Resultados: Todas as causas de pneumonia e pneumonia Pneumocócica foram significativamente mais frequentes no grupo placebo. Óbito por PNM pneumocócica foi mais frequente no grupo placebo (35,1% x 0%) Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Avaliar a efetividade da VPP-23 em prevenir doença ou morte em adultos Resultados: Evidência forte de eficácia contra doença pneumocócica invasiva Evidência Inconclusiva sobre eficácia contra todas as causas de Pneumonia Nenhuma redução em todas as causas de mortalidade Observação: dificuldades no diagnóstico da Pneumonia Pneumocócica não bacterêmica Vacina Polissacarídica Pneumocócica 23-v Indicações Indivíduos acima de 2 anos com fatores de risco para Doença Pneumocócica Invasiva. Idosos (> 60 anos) moradores de Instituições fechadas. Não é indicada para imunização de rotina. Vacina Polissacarídica Pneumocócica 23-v Posologia e duração de anticorpos Esquema: Dose única Revacinação após 3-5 anos. Duração de anticorpos Redução progressiva após 3 anos Evidências sugerem não níveis com doses adicionais Vacinas Pneumocócicas Conjugadas VANTAGENS já comprovadas Imunogenicidade em crianças < 2 anos Memória Imunológica Anticorpos IgG de forte avidêz Eliminação doença invasiva Eliminação estado de portador Experiência com VPC-7v Crianças < 5 anos Adultos > 65 anos Número de casos de DPI evitados pela VPC - EUA Número de Casos de DPI Evitados Imunidade de rebanho Para cada caso de DPI por sorotipo vacinal que se previne pela Imunização previnem-se outros dois casos em não imunizados - 2003 >2X MAIOR MMWR, Set 2005 Vacina Pneumocócica Conjugada 13 valente Licenciada em 2010 nos EUA Imunização de crianças de 6 semanas a 6 anos incompletos Recomendação adicional do CDC - pacientes com fatores de risco até 18 anos Licenciada no Brasil em 2011 Imunização de crianças de 6 semanas a 6 anos incompletos Licenciada pelo FDA (31/12/11) para prevenção de Pneumonia e DPI pelos 13 sorotipos vacinais para adultos > 50 anos (aprovação emergencial) Aguarda parecer da Anvisa no Brasil para uso em adultos Vacina Pneumocócica Conjugada 13 valente Eficácia 2 estudos randomizados, multicêntricos, EUA e Europa Adultos > 50 anos VPC-13v x VPP-23v Resultados: Resposta de Anticorpos Funcionais (OPA) semelhantes ou maiores que VPP-23v Vacina Pneumocócica Conjugada 13 valente Eficácia Perguntas ainda sem respostas: Eficácia da VPC-13v contra pneumonia pneumocócica em adultos Impacto da vacinação de rotina de crianças com VPC-13v entre adultos MMWR, june 1, 2012, vol 61, nº 21 Percentagem de casos de DPI causada por sorotipos presentes em três diferentes formulações de vacinas pneumocócicas, entre adultos > 18 anos. EUA, 2008 MMWR, sep 3, 2010. Vacina Pneumocócica Conjugada 13 valente + Vacina Pneumocócica Polissacarídica 23 valente