VIGILÂNCIA DO ERRO
PROGRAMÁTICO
Os impactos positivos das
ações do Programa Nacional
de
Imunizações
são
inquestionáveis
Não temos dúvida de que a
população brasileira tem a
vacinação como uma das
medidas mais importantes na
prevenção do doenças
ENTRE AS CONQUISTAS
•Aumento dos imunobiológicos
oferecidos à população
•Investimento cada vez maior na
compra e na produção de
imunobiológicos (65% é
produzida em laboratórios
nacionais)
•Ampliação da rede pública com
disponibilidade de produtos
imunobiológicos
Entretanto, este aumento da
demanda as salas de vacina,
aliado a rotatividade dos
recursos humanos,
especialmente nas equipes
municipais, pode contribuir para
a ocorrência de erros
programáticos
NOSSA ESTRATÉGIA
• Reconhecer o erro
• Minimizar as consequências dos erros
ocorridos
• Aprendizagem começando com o registro
• Avaliação sistemática das possíveis
causas
• Desenvolvimento de estratégias para a
prevenção
ABRINDO A
NOSSA
CAIXA PRETA
LIMITES DA ANÁLISE
•
•
•
•
290 notificações
30 DIRES notificantes
102 municípios notificantes
10 DIRES com apenas 1 município
notificante
SERÁ QUE TEMOS APENAS ESTAS
OCORRÊNCIAS OU AINDA NÃO
CONSIDERAMOS IMPORTANTE NOTIFICAR?
DISTRIBUIÇÃO POR CATEGORIA DOS ERROS
PROGRAMÁTICOS NOTIFICADOS À CEI – DIVEP
2011 - 2012
2012
Erro de comunicação
2011
31
0
Erro na administração
138
116
Erro na triagem
138
134
PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS
2012
TEMPO DE FORMAÇÃO
REFLEXÕES E
PROPOSIÇÕES
GT EAPV– SESAB/DIVEP/CEI
MARÇO - 2013
• Adolescente foi mordida por um cão
de rua e após avaliação na UBS é
prescrita vacinação anti-rábica. TE
administra liófilo de MMC com diluente
de VARH
O erro foi a troca de vacina,
quais os riscos para o paciente?
OS RISCOS DE
COMPLICAÇÕES
GRAVES E DE MORTE
NOS ERROS
PROGRAMÁTICOS EM
IMUNIZAÇÃO SÃO
RAROS MAS EXISTEM
O grande risco em ações repetitivas,
bem conhecidas e na maioria das
vezes sem intercorrência é
desconsiderarmos o seu potencial de
problemas
ADMINISTRAR UMA VACINA REQUER
HABILIDADE E CONHECIMENTO
• O profissional necessita conhecimentos de
anatomia, fisiologia, microbiologia, imunologia,
vacinologia, refrigeração, além da ética, legislação
• O sucesso da vacinação não depende apenas do
sistema imunológico do indivíduo e da qualidade
do imunobiológico, depende também, se o
produto foi armazenado e manipulado
adequadamente, se o local e a via de aplicação
foram escolhidos corretamente, e, principalmente,
se esta vacinação está sendo realizada no
momento correto.
• Criança com 2 meses é vacinada em USF, ao
chegar em casa genitora observou que a
validade da VORH estava vencida. Retornou a
unidade pois queria saber o que fazer e também
se as demais vacinas registradas estavam na
validade. Segundo genitora foi mal atendida pela
profissional de saúde que informou não haver
problema algum com as vacinas. Apreensiva
mãe pede auxílio ao Ministério Público do Estado
da Bahia
VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO
CONDUTA DIANTE
DO CLIENTE E SUA FAMÍLIA
• Assumir a ocorrência do erro diante da
família, desculpar-se
• Informar que haverá notificação e o
paciente será acompanhado durante um
período
• Tranquilizar, compartilhar informações
pertinentes
• Respeitar se houver incompreensão ou
palavras hostis
ANALISE DE SITUAÇÃO
• Profissional de saúde da sala de vacina
ao retornar das férias vacinou 31 crianças
com 2ª dose de campanha da pólio.
Somente depois foi informada de que este
ano o enfoque seria a multivacinação.
VAMOS ANALISAR ESTA SITUAÇÃO
PONTOS DE REFLEXÃO
• A formação dos profissionais de
saúde é marcada pela busca de
infalibilidade, temos dificuldade de
lidar com os erros
• Segundo Renson (2005) a visão e
análise dos erros é feita por duas
visões antagônicas: individual e
sistêmica
• Visão individual, medidas
disciplinares: reprimendas,
suspensões, punições, demissões.
PONTOS DE REFLEXÃO
• Visão sistêmica – conhecer
as causas e estudar em todos
os detalhes e não apenas
saber quem foi e aplicar
punições
• Destacamos que um ambiente
não punitivo não significa
tolerância a ações
intencionais de risco dos
profissionais que não seguem
as regras de segurança de
forma proposital e reincidente
FATORES QUE DEVER SER
CONSIDERADOS NA ANALISE
• Influências organizacionais (clima da organização,
ausência de padronização processos)
• Supervisão inadequada ou insegura (falha ao
corrigir problemas encontrados ausência de
educação permamente)
• Condições do operador (estado mental e fisiológico
adverso, limitações físicas, intelectuais)
• Atos inseguros ( violação da rotina, deslize de
memória, erro de conhecimento / habilidade)
DADOS DE
RESIDÊNCIA
DADOS
PESSOAIS
DADOS
GERAIS
MODIFICAÇÕES NA FICHA
NOTIFICAÇÃO
1. Município de ocorrência
2. Microregião
4. Unidade de Saúde de ocorrência
5. Código (CNES)
6. Nome do Paciente
7- Data de Nascimento: ____/____/___
3. Data da notificação
8- Sexo 1- Masc. 2 Fem. 3 Ignorado
9. NOME DA MÃE
10. Logradouro (rua, avenida...)
11. Nº
12. COMPLEMENTO
(APARTAMENTO, CASA...)
13. BAIRRO
14. PONTO DE REFERÊNCIA
15. MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA-
16. CEP -
17. Telefone
18. ZONA
1-urbana 2-rural 3- ignorada
ALGUNS DADOS FORAM RETIRADOS
Dados Gerais:Código do IBGE
Dados Pessoais: Nº cartão SUS ,Raça/cor, Escolaridade
Dados de Residência: código IBGE, código de UF e País
25- Erro programático relacionado a:
1. Troca de imunobiológico
2. Troca de paciente
3. Indicação inadequada (fora da faixa, gestante)
4. Não respeito ao intervalo mínimo entre as doses
5. Via de administração inadequada
6. Revacinação desnecessária
7. Diluição incorreta ou volume inadequado da dose
8. Validade vencida
9. Conservação inadequada
10. outros (especifique):___________________________
31- A que atribui a ocorrência do erro:
1. Falta de informação sobre as vacinas
2. Falta de informação sobre o paciente (idade, gestação,
histórico de alergia etc)
3. Deslize ou lapso de memória
4. Erro na observação da rotulagem
5. Outros (especifique):___________________________
ACOMPANHAMENTO
• Apenas 20% dos casos foram encerrados
(Notificados 293- 61)
• Não foram relatados as atividades
educativas realizadas
Estado da Bahia
Secretaria de Estado da Saúde
Sistema Único de Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Diretoria de Vigilância Epidemiológica
Coordenação Estadual de Imunização
D''''''ADOS
PESSOAIS
DADOS
GERAIS
ACOM PANHAMENTO DE ERRO PROGRAMÁTICO EM VACINAÇÃO
1. Município de ocorrência
2. Microregião
4. Unidade de Saúde de ocorrência
5. Código (CNES)
6. Nome do Paciente
8- Sexo -
7- Data de Nascimento: ____/____/___
9. Nome da mãe
1- Masc. 2 Fem. 3 Ignorado
3. Data da notificação
10 - EVOLUÇÃO DO CASO / CONDUTA EM RELAÇÃO À DOSES POSTERIORES
11- ATIVIDADES EDUCATIVAS REALIZADAS COM EQUIPE DE VACINAÇÃO
Nome do Notificante
Função
Assinatura
Revisada em Maio/2011
AÇÕES PREVENTIVAS
• Manter as ações de educação continuada
dos profissionais de saúde envolvidos na
imunização
• Adotar rotinas de padronização da
administração das vacinas
• Divulgar sistematicamente informações
técnicas sobre imunobiológicos,
especialmente os recém incorporados
O fazer na vigilância em saúde é sempre
coletivo, integrado e pactuado, requerendo
constante análise crítica da informações e
elaboração de estratégias para enfrentar
problemas
Vivemos esperando
O dia em que
Seremos melhores
(Melhores! Melhores!)
Melhores no amor
Melhores na dor
Melhores em tudo
Jota Quest
Grupo Técnico – Evento Adverso Pós Vacinal
Obrigado!
Marilda Fahel
Marta Pinillos
Estagiárias
Tereza Falcon
Erica Alves