Controle da infecção em ferida bucomaxilofacial causada por arma branca RELATO DE CASO Controle da infecção em ferida bucomaxilofacial causada por arma branca: relato de caso Control of infection in maxillofacial wound caused by knife: a case report José Augusto Gomes Pereira de Oliveira1, Wladimir Cortezzi2, Ellen Brilhante Cortezzi3 RESUMO ABSTRACT Este trabalho objetiva apresentar um caso de ferimento bucomaxilofacial causado por arma branca, tratado de forma cirúrgica emergencial. Os autores abordam a classificação das feridas cirúrgicas, os fatores locais que contribuem para o desenvolvimento e disseminação da infecção, a antibioticoterapia para infecções ascendentes ao sistema nervoso central, os critérios farmacológicos da prescrição antibiótica e a profilaxia do tétano. This paper aims to present a case of maxillofacial wound caused by knife treated as surgical procedure of emergency. The authors discuss the classification of surgical wounds, local factors that contribute to the development and spread of the infection, antibiotic therapy for ascending infections to the Central Nervous System, the antibiotic prescription pharmacological criteria and tetanus prophylaxis. Descritores: Agentes Antibacterianos. Infecção/prevenção, controle. Seios Paranasais. Key words: Anti-Bacterial Agents. Infection/prevention & control. Paranasal Sinuses. 1. Professor Titular da Disciplina de Traumatologia Maxilofacial da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil. Postdoctoral Research Fellow em Cirurgia Ortognática – University of Washington – Seattle, USA. 2. Professor Associado da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Chefe do Serviço de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro; Residência em CTBMF, Especialista, Mestre, Livre-Docente, Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela UFRJ – Rio de Janeiro, RJ, Brasil 3. Cirurgiã-Dentista do Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral da FO - UFRJ, Especialista e Doutora em Estomatologia pela UFRJ – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Correspondência: José Augusto Gomes Pereira de Oliveira Av. Júlia Freire, 1200 – sala 104 – Bairro Expedicionários – João Pessoa, PB, Brasil – CEP 58041-010 E-mail: [email protected] Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(2): 123-8 123 Oliveira JAGP et al. justificado. Excetua-se, naturalmente, o traumatismo fechado, onde há pouco ou mesmo nenhum envolvimento de cavidades naturais. A região bucomaxilofacial tem relações anatômicas específicas importantes que a torna única e facilita a disseminação da infecção. A proximidade, continuidade e contiguidade com o sistema nervoso central (SNC) e com os planos e fáscias musculares, assim como as características peculiares da vascularização da face, fazem com que a infecção decorrente do traumatismo bucomaxilofacial possa envolver o crânio e seu conteúdo, disseminar-se à distância e, até mesmo, chegar ao mediastino3. Esta relação de proximidade da região bucomaxilofacial com o SNC pode ser muito bem visualizada na fossa pterigomaxilar, onde temos os denominados forames da base do crânio, por onde saem os nervos cranianos e entram os vasos arteriais. Desta forma, uma infecção na maxila pode, por continuidade e contiguidade, alcançar a base do crânio e estender-se ao cérebro através dos forames da base do crânio. A fissura orbitária é outro exemplo. Infecção periorbitária, decorrente de traumatismo orbitário, fraturas naso-orbitoetmoidais (NOE) ou infecção oriunda de feridas faciais ou no couro cabeludo, podem facilmente alcançar o SNC por esta via. Da mesma forma, uma infecção nos espaços infratemporal, temporal e pterigomandibular podem, por comunicação entre os espaços, alcançar a base do crânio e daí a intimidade do SNC. INTRODUÇÃO O risco de infecção está sempre presente na Traumatologia Bucomaxilofacial, quer pela contaminação do traumatismo, quer pelo frequente envolvimento e comunicação com as cavidades naturais que compõem a face. Como sabemos, além da cavidade oral, o terço médio da face possui os seios paranasais e fossas nasais, cavidades naturais que possuem microbiota anfibiôntica. A perda da continuidade da superfície cutânea e/ou mucosa causada pelas feridas ou fraturas já é um fator predisponente à infecção, que se torna mais relevante diante da contaminação com uma cavidade natural. A prevenção e o tratamento das feridas advindas de traumatismo facial estão sujeitas a muitas variáveis, como: tipo de ferida, localização da ferida, envolvimento com cavidades naturais que possuem microbiota anfibiôntica, tempo de traumatismo, tipo de cirurgia, estado de saúde do paciente, tipo de antibiótico (inclusive a disponibilidade deste), momento de aplicação, duração da terapêutica, resistência atual ao antibiótico, entre outras. Classificação Burke 1 foi um dos pioneiros em estabelecer critérios para prevenir infecção em feridas cirúrgicas; seu trabalho é incrivelmente atual. O Comitê de Controle das Infecções Cirúrgicas e Cuidados Pré e Pós-Operatórios do Colégio Americano de Cirurgiões (USA) 2 sugeriu a seguinte classificação das feridas cirúrgicas, visando um critério para a necessidade ou não de profilaxia antibiótica: • Classe I – Ferida limpa: Ferida atraumática, na qual nenhum processo inflamatório foi encontrado, não houve falha da técnica operatória e os tratos respiratório, digestivo e geniturinário não foram invadidos; • Classe II – Ferida limpa-contaminada: Ferida atraumática, na qual houve pequena falha na técnica operatória ou os tratos respiratório, digestivo e geniturinário foram invadidos sem contaminação significante; • Classe III – Ferida contaminada: Ferida traumática fresca/recente de uma fonte relativamente limpa ou ferida cirúrgica onde houve falha significante na técnica operatória e contaminação grosseira com os tratos respiratório, digestivo, geniturinário ou biliar em presença de urina ou bile infectada. Nesta classe, incluem-se incisões em tecidos com inflamação aguda, mas não purulenta; • Classe IV – Ferida suja: Ferida traumática de fonte suja ou ferida traumática com tratamento adiado. Incluem-se nesta classe, feridas cirúrgicas onde há processo inflamatório agudo derivado de contaminação microbiana ou incisões em tecido saudável para ganhar acesso às áreas contaminadas. Embora visando critérios para a profilaxia, esta classificação nos é útil para fins de estabelecermos critérios também para o uso curativo. A Traumatologia Bucomaxilofacial se enquadra, na maioria dos casos, na classificação de ferida contaminada ou mesmo suja. Portanto, o emprego de esquemas terapêuticos usando antibiótico é plenamente RELATO Do CASO Paciente melanoderma, vítima de agressão física por meio de arma branca (Figuras 1 e 2). O mesmo apresentava ao exame clínico parte da lâmina do objeto cortante na intimidade da hemiface, lado esquerdo, na região infraciliar. Os dados durante a anamnese foram investigados e coletados e, aliados ao exame de imagens, foram fundamentais para a obtenção de um diagnóstico preciso. Figura 1 – Ferimento causado por arma branca com penetração infraciliar, lado esquerdo. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(2): 123-8 124 Controle da infecção em ferida bucomaxilofacial causada por arma branca No centro cirúrgico, com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral, foi feita rigorosa antissepsia extra e intraoral e aposição de campos cirúrgicos (Figura 4). A remoção da arma branca foi feita com cautela, para evitar a penetração do objeto no interior do seio esfenoidal (Figura 5). Após a remoção, foi feita a síntese com mononáilon 6-0 (Figura 6). O pós-operatório evoluiu sem intercorrências e o paciente recebeu alta 24 horas após o procedimento. O paciente não retornou para o controle ambulatorial. Figura 2 – Intubação orotraqueal. Figura 4 – Aposição de campos cirúrgicos para a remoção da arma branca. Tratamento emergencial – Após a obtenção do exame tomográfico (Figura 3), o paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico para intervenção de emergência. Solicitamos previamente a tipagem e a reserva de sangue para uma eventual necessidade no caso de rompimento de vasos importantes. Foi administrada vacina antitetânica, via intramuscular, e iniciado o uso de antibióticos. O Metronidazol, ao contrário da Clindamicina, atinge níveis considerados muito bons no líquido cefalorraquidiano (LCR). Metronidazol, associado a um antibiótico betalactâmico (penicilinas ou cefalosporinas de 1ª geração), pode ser uma excelente alternativa para infecções com suspeita de extensão craniana oriunda de traumatismo bucomaxilofacial e, devido a isso, foram usados. Figura 5 – Arma branca removida. Figura 3 – Corte tomográfico sagital demonstrando a contiguidade da arma branca com o seio esfenoidal, lado esquerdo. Figura 6 – Síntese final. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(2): 123-8 125 Oliveira JAGP et al. Qualquer antibioticoterapia a ser iniciada “empiricamente” para tratamento ou prevenção de infecções ascendentes ao SNC deve ultrapassar fundamentalmente a BHE. Nós temos basicamente dois grupos de antibióticos para o tratamento da infecção cerebral: os que ultrapassam a BHE e, os que ultrapassam pouco a BHE. Por isso, os medicamentos devem possuir duas propriedades fundamentais: serem lipossolúveis e terem moléculas pequenas para ultrapassar a BHE quando há uma solução de continuidade. Os antibióticos que ultrapassam pouco a BHE alcançam baixas concentrações nos tecidos cerebrais e, nestas concentrações, normalmente não são efetivos contra o microrganismo invasor. Estas drogas são frequentemente usadas em doses de 8 a 30 vezes a concentração inibitória mínima para conseguirem a concentração desejada. A propriedade de ionização da droga em pH neutro/fisiológico e o baixo índice de ligação às proteínas plasmáticas do antibiótico contribuem muito para a efetividade da droga. A penicilina G se enquadra neste grupo de drogas. Como ela pode ser usada em doses maciças, ainda é muito útil no tratamento da infecção bacteriana ascendente7-9. As penicilinas semissintéticas de amplo espectro e outras do grupo dos betalactâmicos podem alcançar bons níveis nos tecidos cerebrais, mas são mais prováveis de ultrapassar a BHE quando houver solução de continuidade. A este aspecto, soma-se o alto índice de resistência às penicilinas semissintéticas de amplo espectro5. O cloranfenicol é a droga tecnicamente ideal porque, além das duas propriedades supramencionadas, ainda apresenta boa dissociação em pH neutro. O cloranfenicol é uma droga clássica no tratamento da infecção cerebral e é ainda de 1ª escolha quando a BHE está intacta. Infelizmente, a toxicidade do cloranfenicol limita muito seu uso3. O metronidazol e a rifampicina, devido ao tamanho de suas moléculas e solubilidade, podem dar altas concentrações cerebrais e são medicamentos a serem considerados 10-13. Há que se levar em alta consideração os critérios farmacológicos da prescrição3 (Concentração Inibitória Mínima - CIM - e o uso terapêutico correto dos antibióticos). À semelhança do que ocorreu com muitas palavras e produtos, a sigla MIC (Minimal Inhibitory Concentration) se popularizou em detrimento da CIM, talvez pela semelhança fonética com a palavra “sim”. Concentração inibitória mínima significa a concentração plasmática mínima que o antibiótico precisa atingir para inibir o crescimento de determinado microrganismo. Em outras palavras, o MIC é a sensibilidade individual do microrganismo a determinado antibiótico específico. Assim, temos que a sensibilidade do Streptococcus milleri à amoxicilina é diferente da sensibilidade deste mesmo microrganismo à clindamicina. Desta forma, a concentração inibitória mínima informa o padrão de resistência de determinado microrganismo a determinada droga. Isto é fundamental para sabermos a eficácia do medicamento àquela infecção. Em situações clínicas onde temos gravidade da infecção, estas informações são fundamentais. Nós temos duas referências de concentração inibitória mínima: o MIC-90 e o MIC-50. O MIC-90 significa que 90% das bactérias são eliminadas quando o antibiótico DISCUSSÃO Nós temos fatores que protegem e fatores que expõem o cérebro à disseminação da infecção oriunda de um traumatismo oral e bucomaxilofacial3: • Cavidades próximas ao cérebro – A base do crânio é circundada por uma série de cavidades naturais, como as fossas nasais, seios paranasais e cavidade oral, as quais possuem uma microbiota de microrganismos potencialmente patogênicos. Quando o mecanismo da infecção transgride uma destas cavidades, estes microrganismos normalmente colonizados na cavidade e em equilíbrio tornam-se patógenos ativos quando invadem outro habitat3; • Barreira Hematoencefálica (BHE) – As junções do endotélio dos capilares cerebrais são tão estreitas que não permitem a passagem de grandes moléculas. Esta formação estrutural não é observada em qualquer outra rede capilar do organismo humano. Para romper a BHE, é preciso que haja uma solução de continuidade ou perda de junção capilar estreita. Estas situações não ocorrem em condições normais, mas têm grande potencial de ocorrer na associação de traumatismo de crânio-face. Paradoxalmente, a BHE pelo fato de não permitir que, em condições normais, moléculas grandes alcancem o cérebro, faz com que a chegada de antibióticos seja dificultada. Alguns antibióticos só alcançam concentração liquórica se as meninges estiverem inflamadas, portanto, pelo aumento da permeabilidade capilar causado pela vasodilatação3; • Líquido Cefalorraquidiano (LCR) – Fornece uma via de acesso direto ao cérebro e não contém células fagocitárias, opsoninas, nem o sistema do complemento para combater infecções especificas3. No SNC não temos sistema linfático. Este fator causa proteção no sentido de que não permite o acesso de microrganismos através de vias de entrada no cérebro, mas causa predisposição à infecção porque não temos a resposta padrão de imunidade, especialmente as respostas medidas pelas células (imunidade celular). A via arterial para o cérebro é feita através das carótidas e do sistema basilar vertebral. A exiguidade de entradas de vasos arteriais para o cérebro também diminui a possibilidade de disseminação através desta via. Em termos gerais, os antibióticos betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas) de 1ª e 2ª gerações são ainda medicamentos muito ativos e adequados para antibioticoterapia “empírica”, visando ao controle da infecção no traumatismo bucomaxilofacial. Há uma óbvia tendência para as cefalosporinas pelo uso indiscriminado das penicilinas semissintéticas de 2ª geração (ampicilina e amoxicilina) com o consequente surgimento de resistência de quase 60%4-8. Flynn & Halpen6 destacam o ressurgimento de drogas mais antigas que são efetivas para as infecções resistentes e microrganismos contemporâneos, pois estão livres da resistência oriunda do uso continuado e indiscriminado. Esses autores ressaltam, também, o importante papel da penicilina G no tratamento das infecções odontogênicas graves. A clindamicina é uma alternativa altamente eficaz diante de quadros graves9. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(2): 123-8 126 Controle da infecção em ferida bucomaxilofacial causada por arma branca atinge este nível (por exemplo: penicilina G x Streptococcus milleri: MIC-90 = 0,01μg/dl); o MIC-50 significa que apenas 50% das bactérias são eliminadas quando o antibiótico atinge este nível. O MIC é um dado laboratorial de pesquisa pura e é expresso em microgramas por decilitros – μg/dl. Esta informação não precisa ser memorizada, pois está disponível em livros-textos, artigos e até nas bulas. No uso clínico da concentração inibitória mínima, temos duas regras básicas: • deve se concentrar na bactéria-alvo. Sendo a infecção por traumatismo mista e polimicrobiana, a aplicação da concentração inibitória mínima deve ser dirigida para o microrganismo mais associado com complicações ou com virulência clínica; • para ser efetivo, o antibiótico precisa atingir a concentração plasmática de 3 a 4 vezes o MIC do microrganismo-alvo. A grande importância clínica da concentração inibitória mínima é que, ao usarmos o MIC como parâmetro, estamos nos aproximando muito da dose bactericida real para aquele microrganismo específico e, portanto, plena eficácia do antibiótico. A profilaxia do tétano está formalmente indicada no traumatismo bucomaxilofacial devido à face estar muito próxima do sítio de atuação do Clostridium tetani, o que foi feito no presente caso. O Quadro 1 é o recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Uma importante complicação que poderia advir de um tratamento conduzido incorretamente é a trombose do seio cavernoso. O seio cavernoso é um dos denominados seios venosos da dura-máter, localizado na parte anterior da base do crânio. A função do seio cavernoso é receber as veias do cérebro e da órbita e drená-las para as veias jugulares internas 3,4. A trombose do seio cavernoso (TSC) é uma das mais importantes complicações de infecção ascendente. A infecção pode alcançar o seio cavernoso através da disseminação da infecção nos dentes maxilares, lábio superior, nariz, seios da face e órbita. A via mais frequente é a disseminação através do sistema de comunicação das veias faciais (facilitado pela ausência de válvulas) com o seio cavernoso ou através de um trombo infectado3. Além desta, existe uma comunicação venosa bastante constante entre a veia oftálmica inferior e o plexo venoso pterigoide, através da fissura orbitária inferior. Outro trajeto importante é feito através da veia retromandibular seguindo até o plexo venoso pterigóideo e daí, através da fissura orbitária inferior, para a veia oftálmica inferior e, então, imediatamente para o seio cavernoso3. Usualmente, a infecção envolve um lado inicialmente, mas pode facilmente estender-se ao outro lado. Os sintomas iniciais da TSC são comumente dores nos olhos associadas a febre alta, calafrios, pulso rápido e sudorese intensa. A obstrução venosa causa edema e/ou equimose peripalpebral ou bilateral, hemorragia subconjuntival, lacrimejamento e proptose. Dependendo do estágio da infecção, pode haver comprometimento de nervos cranianos que passam na região do seio como o oculomotor, troclear, abducente, ramo oftálmico do trigêmeo e plexo simpático carotídeo. O envolvimento destes nervos resulta em oftalmoplegia (falta de mobilidade do globo ocular), diminuição ou ausência dos reflexos da córnea, ptose e dilatação da pupila. Os estágios terminais trazem sintomas de septicemia avançada e meningite3,4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Uma vez que o uso indevido (quando usar) e inadequado (como usar) dos antibióticos é um dos mais importantes fatores predisponentes para a resistência bacteriana, isso nos obriga a adotar critérios mais rígidos para a seleção e prescrição destes medicamentos. Há necessidade imperiosa de um melhor diagnóstico quanto à eficácia na escolha da droga para a terapia empírica. A crescente virulência e resistência bacteriana detectadas em meados dos anos 90 do século passado promoveram uma das maiores modificações no manejo das infecções, que foi a volta da abordagem fundamentalmente cirúrgica no tratamento de infecções de alta gravidade. A cirurgia voltou a ser uma das únicas maneiras de garantirmos a sobrevida do paciente diante destas infecções. Estes fatores comentados fizeram com que o modelo de antibioticoterapia que começou a ser desenhado no início do século XXI, previsse drogas chamadas de “multi-alvo”, ou seja, com múltiplos mecanismos de ação para contornar a crescente resistência dos microrganismos10-13. Quadro 1 – Profilaxia do tétano após ferimentos. História de imunização antitetânica (doses) Duvidosa Ferimentos pequenos e limpos Todos os outros ferimentos TT TIG TT TIG Sim Não Sim Sim 0-1 Sim Não Sim Sim 2 Sim Não Sim Não (*1) Não (*2) Não Não (*3) Não 3 ou mais TT= Toxoide tetânico. É preferível a aplicação de tríplice DPT em pacientes com menos de 7 anos. TIG = Imunoglobulina Hiperimune contra Tétano (250-500U) ou, na sua ausência, soro antitetânico (3.000-5.000U). *1 = Exceto quando o ferimento ocorreu há mais de 24 horas. *2 = Exceto quando tomou a última dose há mais de 10 anos. *3 = Exceto quando tomou a última dose há mais de 5 anos. Fonte: Ministério da Saúde14 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(2): 123-8 127 Oliveira JAGP et al. 8.Haug RH. The changing microbiology of maxillofacial infections. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2003;15:1-15. 9.Brook I, Lewis MAO, Sándor GKB, Jeffcoat M, Samaranayake LP, Vera Rojas J. Clindamycin in dentistry: more than just effective prophylaxis for endocarditis? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(5):550-8. 10.Coates A, Hu Y, Bax R, Page C. The future challenges facing the development of new antimicrobial drugs. 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Artigo recebido: 2/3/2011 Artigo aceito: 1/6/2011 Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2011; 14(2): 123-8 128