Programa de Pós Graduação em Nutrição Clínica
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA BARIÁTRICA
Eliane Ferreira
Belo Horizonte
2009
Eliane Ferreira Soares
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA BARIÁTRICA
Monografia apresentada como exigência do
Programa de Pós graduação em Nutrição
Clínica do Ganep Nutrição Humana, como
requisito parcial para obtenção do Título
Especialista em Nutrição Clínica.
Orientador: Dan Linetzky Waitzberg
Belo Horizonte
2009
Dedico este trabalho a todos os pacientes que se
submeteram a cirurgia bariátrica do ambulatório
de nutrição da Universidade Federal de Minas
Gerais, motivo pelo qual me despertou interesse
para realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Á Deus por ter me dado saúde e força para trilhar com sucesso mais uma etapa.
Ao meu marido e à D. Aparecida pelo apoio constante e compreensão ao longo dessa jornada.
Ao meu orientador Dan Linetzky Waitzberg pelo exemplo de vida.
RESUMO
Esta revisão bibliográfica teve como objetivo coletar dados na literatura sobre as alterações
nutricionais no pós operatório em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. A obesidade tem
aumentado em vários lugares do mundo, inclusive no Brasil e pode acarretar outras doenças
como diabetes mellitus, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e dislipidemia.
Atualmente a cirurgia bariátrica é o método mais eficaz de perda de peso sustentável entre
pacientes de obesidade mórbida. Os tipos de cirurgias bariátricas podem ser divididos em
duas categorias: restritivas e restritivas malabsortivas. Geralmente, pacientes submetidos a
procedimentos restritivos são os menos sujeitos aos riscos de complicações nutricionais,
enquanto que pacientes submetidos a procedimentos malabsortivos estão sujeitos aos mais
altos riscos. Baixos níveis de ferro e vitamina B12 são predominantes após o bypass gástrico
em y de Roux. Níveis anormais de cálcio tiveram maior predominância na cirurgia de BPD,
embora tenha encontrado deficiência após RYGB . Níveis de vitamina D estavam baixos tanto
em BPD quanto RYGB. Deficiências de vitaminas lipossolúveis, proteínas e zinco são
principalmente detectadas após derivação biliopancreática e deficiência de tiamina é comum
em pacientes com vômitos freqüentes. A dieta após a cirurgia bariátrica tem como objetivo
oferecer 60 a 80 gramas diárias de proteína, 25 a 30% de lipídeos e em torno de 50% ou mais
de carboidratos, evitando alimentos com alto teor de açúcares que contribuiriam para o
esvaziamento rápido do estômago. Nos três primeiros meses após a cirurgia, o conteúdo
energético não ultrapassa 800 kcal/dia, a partir de 6 a 12 meses o conteúdo é em torno e 1000
a 1500 kcal/dia. Devido a dificuldade desses pacientes de atingir as necessidades nutricionais
diárias após a cirurgia, atenção especial deve ser dada ao consumo e suplementação
nutricional.
Palavras Chaves: cirurgia bariátrica, deficiência nutricional, obesidade mórbida, obesidade.
ABSTRACT
This bibliographical review had objective to collect data in the literature on the nutritional
alterations in patients that underwent bariatric surgery. The obesity has been increasing at
several places of the world, including in Brazil and can bring other diseases like diabetes
mellitus, arterial high blood pressure, cardiovascular diseases and dyslipidemia. At present the
bariatric surgery is the most efficient method of loss of sustainable weight between patients of
morbid obesity. The types of bariatric surgeries can be divided in two categories: restrictive
and restrictive malabsorptive. Generally, patients underwent restrictive procedures are the
least subject to risk of nutritional complications, while patients underwent procedures
malabsorptive are subject to the highest risk. Low levels of iron and vitamin B12 are
predominant after Roux-en-Y gastric bypass .Abnormal levels of calcium had a higher
prevalence of BPD in surgery, but has found deficiency after RYGB. Levels of vitamin D
were low in both BPD as RYGB . Deficiencies of fat-soluble vitamins, proteins and zinc are
principally detected after diversion biliopancreatic and deficiency of thiamine is common in
patients with frequent vomiting. A diet after the bariatric surgery aim to offer 60 to 80 gram
daily of protein, 25 to 30 % of lipids and around 50 % or more of carbohydrates, avoiding
foods with high tenor of sugars that would contribute to the fast emptying of the stomach. In
the first three months after the surgery, the energetic content does not exceed 800 kcal/day,
from 6 to 12 months the content is around 1000 to 1500 kcal/day. Due to difficulty of these
patients of reaching the necessities nutritional daily after the surgery, special attention must be
given to the consumption and nutritional supplementation.
Keywords: bariatric surgery, nutrient deficiency, morbid obesity, obesity.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 09
2. OBJETIVO ................................................................................................................... 11
3. MATERIAS E MÉTODOS ......................................................................................... 12
4. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 13
5. CONCLUSÃO ............................................................................................................... 25
REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BPD
- Derivação Biliopancreática
BPDDS
- Derivação Biliopancreática com Switch Duodenal
cm
- Centímetro
g/dl
- Gramas por decilitro
IDA
- Anemia por Deficiência de Ferro
IMC
- Índice de Massa Corporal
IU
- Unidades Internacionais
kcal/dia
- Quilocaloria/dia
kg
- Quilograma
kg/m2
- Quilograma por metro quadrado
LASGB
- Bandagem Gástrica de Silicone Ajustável por Laparoscopia
mmol/l
- Milimol por litro
µg
- Micrograma
µmol/l
- Micromol por litro
ml
- Mililitros
OMS
- Organização Mundial da Saúde
PTH
- Hormônio da Paratireóide
RYGB
- Bypass Gástrico em Y de Roux
VBG
- Gastroplastia de Bandagem Vertical
9
1. INTRODUÇÃO
Obesidade é uma doença multifatorial onde o excesso de gordura corporal está
relacionado a predisposição genética e, principalmente a fatores ambientais. Paciente com
obesidade severa frequentemente sofrem de séria doença assim como incapacidade física e
psicológica que claramente fazem aumentar a mortalidade e morbidade (Alvarez-Leite, 2004).
A obesidade mórbida está frequentemente associada à Síndrome Metabólica, que
aumenta a mortalidade geral em cerca de 2 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,9 vezes
(Lakka et al, 2002). É uma patologia crescente que ocorre no mundo todo. Esta condição é
frequentemente associada a comorbidades como hiperlipidemia, diabetes tipo 2 e doença
cardiovascular (Mizon et al.,2007). A epidemia da obesidade tem se agravado ao longo de
muitas décadas passadas e é agora prioridade de saúde pública em escala mundial (Prentice,
2006).
O
número
de
procedimentos
de
cirurgias
bariátricas
tem
aumentado
significativamente ao longo das últimas décadas (Trus et al.,2005). O crescimento no número
de cirurgias é também evidente nos dados coletados no mundo todo indicando um aumento de
40.000 a 146.301 entre os anos de 1998 e 2003 (Buchwald & Wiliams, 2004).
A organização Mundial de Saúde estima que existem 1,7 milhões de pessoas com
sobrepeso e obesidade em todo o mundo, com estudos populacionais indicando que a
prevalência de obesidade é crescente em crianças, adolescentes e adultos (Deitel, 2003).
A prevalência de obesidade na população adulta americana, no período entre 1999
e 2004, era de aproximadamente 30%, e a prevalência de obesidade clinicamente severa
(classe III, isto é, IMC > 40) entre 2003 e 2004 era de 2,8% em homens e 6,9% em mulheres
(Ogden et al., 2006).
A primeira terapia de escolha para obesidade severa é um programa não cirúrgico
que integra mudanças no comportamento, atividade física adequada e suporte psicológico.
(Alvarez-Leite, 2004). Contudo, em muitos casos de obesidade severa, o tratamento não
cirúrgico deixa de propiciar perda de peso consistente e o tratamento cirúrgico pode ser
indicado em alguns casos específicos (índice de massa corpórea acima de 40 ou >35 com
comorbidades) (Alvarez-Leite, 2004).
O surgimento crescente em procedimentos bariátricos é devido a vários fatores,
incluindo técnica cirúrgica melhorada, redução na taxa de mortalidade pós-operatória,
10
significativa melhora nas condições de comorbidades relacionadas a obesidade e atenção da
mídia aumentada (Kushner, 2006).
Cirurgia bariátrica está associada com o desenvolvimento de muitas deficiências
nutricionais que são previsíveis, previsíveis e tratadas baseadas na anatomia alterada
cirurgicamente e mudanças dietéticas impostas. Com um aumento do número de pacientes
com obesidade severa submetendo-se a cirurgia bariátrica, os clínicos precisam familiarizar-se
com os procedimentos cirúrgicos e deficiências nutricionais (Kushner, 2006).
Os três procedimentos restritivos malabsortivos: bypass gástrico em Y de Roux
(RYGB), desvio biliopancreático (BPD) e desvio biliopancreático com derivação duodenal
(BPDDS) impõem um risco maior para malabsorção e deficiência de micronutriente do que a
bandagem gástrica de silicone ajustável laparoscópica puramente restritiva. Embora outros
micronutrientes tenham sido reportados, as deficiências metabólicas e clínicas de dois
minerais (ferro e cálcio) e quatro vitaminas (tiamina,folato, vitamina D e B12) têm sido mais
frequentemente descritas na literatura (Kushner, 2006).
A maior parte dos pacientes que se submetem a procedimentos malabsortivos
desenvolvem alguma deficiência nutricional, justificando suplementação mineral e
multivitamínica no pós operatório (Alvarez-Leite, 2004).
O risco de complicações nutricionais no pós operatório aumenta se a prescrição
dietética não for cuidadosamente seguida e o estado nutricional frequentemente monitorado
(Marcus & Elkins, 2004)
Para evitar graves deficiências nutricionais após cirurgia bariátrica é importante
prever, prevenir e imediatamente tratar anormalidades nutricionais. Tanto o sucesso da
cirurgia quanto a incidência de deficiências nutricionais estão relacionadas a magnitude de
perda de peso. Atenção especial deveria ser dada a pacientes submetidos a procedimentos
malabsortivos mais agressivos. Um controle cuidadoso e regular de nutrientes deve ser
introduzido, uma vez que as deficiências limitam a qualidade de vida (Alvarez-Leite, 2004).
11
2. OBJETIVO
Realizar uma revisão bibliográfica de trabalhos nacionais e internacionais que
abordem as alterações nutricionais no pós operatório de pacientes submetidos a cirurgia
bariátrica.
12
3. MATERIAIS E MÉTODOS
A revisão da literatura foi realizada através da pesquisas nas bases de dados do
Science Direct, MEDLINE, Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em
Ciências da Saúde (LILACS). Para a coleta de artigos foram utilizadas as seguintes palavraschave: cirurgia bariátrica, deficiência nutricional, obesidade mórbida, obesidade.
13
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Obesidade
A obesidade é frequentemente definida como excesso de peso, que está associado
ao aumento da incidência de diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e doença hepática
gordurosa não alcoólica. A obesidade está também associada com o risco aumentado de todas
as causas de mortalidade. Contudo o efeito do sobrepeso e obesidade na morbidade e
mortalidade é difícil de quantificar (Ogden et al.,2007).
A classificação mais aceita de peso corpóreo é baseada no Índice de Massa
Corporal (IMC) definindo como o peso corporal (em quilogramas) dividido pela altura (em
metros ao quadrado), permitindo identificar o risco de desenvolver complicações relacionadas
a obesidade (Santos et al., 2006; pg.189, cn. n. 5,6).
Obesidade é definida quando o IMC for ≥ 30 kg/m2, sobrepeso está entre 25 a 29,9
kg/m2, obesidade grau I quando situa-se entre 30 a 34,9 kg/m2, obesidade grau II quando o
IMC está entre 35 e 39,9 kg/m2 e obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m2
(Mechanick et al., 2008).
Segundo a Pesquisa de Orçamento Familiares 2002-2003 (IBGE, 2004) a
obesidade no Brasil afeta 8,9% dos homens adultos e 13,1% das mulheres adultas.
Nos Estados Unidos e em outros lugares, a obesidade tem aumentado
dramaticamente desde 1980. Entre 1980 e 2004 a prevalência de obesidade aumentou de 15%
para 33% entre adultos e a prevalência de crianças acima do peso de 6% para 19% nos
Estados Unidos (Ogden et al., 2006).
4.2 Tratamento
Apesar de tratamentos comportamentais e farmacológicos de obesidade poderem
resultar em perda de peso a curto prazo de aproximadamente 5 a 10% do peso corporal (com
alguns dos mais bem sucedidos estudos relatando perda de peso tão alta quanto 18,8% em 12
meses (Delinsky, 2006), eles não foram capazes de produzir mais do que uma perda de peso
modesta para a maioria dos pacientes, nem demonstraram sucesso em um prazo mais longo
(Yanovski, 2002). Embora os pacientes tenham uma pausa nas complicações médicas e
14
psicológicas da obesidade, as melhoras nestas áreas frequentemente se deterioram com a
recuperação do peso (Engel et al., 2003). Por outro lado, a cirurgia bariátrica produz perda de
peso que varia entre 50 e 75% do excesso de peso corporal (Buchwald et al., 2004).
Existem consenso crescente que a cirurgia bariátrica é a opção de tratamento
predominante para a maioria dos indivíduos que tem obesidade clinicamente grave e que tem
o mais alto risco de sofrer mortalidade relacionado a obesidade e comorbidade (Buchwald,
2005).
A cirurgia bariátrica é aceita, atualmente, como a ferramenta mais eficaz no
tratamento e controle da obesidade mórbida. Dentre os principais benefícios desta cirurgia,
pode-se salientar a perda e manutenção do peso em longo prazo, melhora ou controle das
doenças associadas, com conseqüência melhora na qualidade de vida (Garrido, 2002, apud
Soares & Falcão, 2007, p.60).
São candidatos ao tratamento cirúrgico pacientes com IMC maior que 40 kg/m2 ou
com IMC superior a 35kg/m2 associado a comorbidade tais como apnéia do sono, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias e dificuldades de locomoção, entre outras
de difícil manejo clínico (Segal & Fandiño, 2002; p.69, cn. N.5, 10-12).
Cirurgias de perda de peso caem em uma de duas categorias: restritivas e
restritiva-malabsortiva. Cirurgias restritivas limitam a quantidade de comida que o estômago
pode conter e diminuem a velocidade da taxa de esvaziamento gástrico. Estas incluem
gastroplastia de bandagem vertical (VBG), o protótipo dessa categoria e bandagem gástrica de
silicone ajustável por laparoscopia (LASGB). Os três procedimentos de bypass restritivosmalabsortivos associam os elementos de restrição gástrica e malabsorção seletiva entre eles:
bypass gástrico em Roux (RYGB), derivação biliopancreática (BPD), derivação
biliopancreática com switch duodenal (BPDDS) (Kushner, 2006).
RYGB é o procedimento mais comumente realizado e aceito de bypass. Ele
implica na formação de uma bolsa gástrica proximal de 10 a 30 ml e a criação de uma
gastrojejunostomia estreita (10 mm) (Kushner, 2006). Segundo Csendes et al., (2005) este tem
mostrado resultados altamente satisfatórios em termos de perda de peso, melhora de
condições médicas e na qualidade de vida.
BPD implica na realização de uma gastrectomia subtotal, divisão do intestino
delgado, 250 cm proximal à válvula ileocecal e conectando-a diretamente à bolsa gástrica
produzindo uma gastroileostomia. O restante da derivação proximal (ducto biliopancreático) é
então anastomizado ao lado do íleo distal 50 cm proximal à válvula ileocecal. Neste
procedimento o estômago distal, o duodeno e jejuno total são desviados, deixando apenas um
15
canal comum de 50 cm de íleo distal para que os nutrientes se misturem com as secreções
pancreáticas e biliares (Kushner, 2006).
BPDDS é uma variação da BPD que preserva a primeira porção do duodeno. Neste
procedimento, uma gastrectomia subtotal vertical é realizada e o duodeno é dividido logo
acima do piloro. O intestino delgado distal é conectado ao coto pequeno do duodeno,
produzindo um canal comum íleo-duodenal de 75-100 cm para absorção de nutrientes. A
outra ponta do duodeno é fechada e o restante do intestino conectado à derivação enteral de
75 a 100 cm da válvula ileocecal (Kushner, 2006).
Cirurgia bariátrica está associada com o desenvolvimento de muitas deficiências
nutricionais que são previsíveis, previníveis e tratadas baseadas na anatomia alterada
cirurgicamente e mudanças dietéticas impostas (Kushner, 2006).
4.3 - Deficiências Nutricionais
4.3.1 Vitaminas hidrossolúveis
Vitamina B12 é normalmente absorvida no íleo terminal. Contudo para que a
absorção ocorra, a vitamina B12 deve estar vinculada ao fator intrínseco, uma glicoproteína
produzida por células parietais no estômago e quebrada na presença de ácido hidroclorídrico e
pepsina. Isto usualmente ocorre no estômago distal e duodeno, ambos sendo desviados após
uma RYGB (Flancbaum et al., 2006).
A deficiência sintomática de vitamina B12 pode ocorrer por longos períodos antes
do aparecimento de qualquer sinal ou sintoma clínico (Kwok et al., 2004) desencadeando uma
deficiência crônica de vitamina B12 que, se mantida durante anos, pode levar a manifestações
neuropsiquiátricas irreversíveis (Andres et al., 2004).
A posição da vitamina B12 é mais comumente e mais facilmente calculada por
meio dos níveis séricos e plasmáticos de vitamina. A concentração de B12 no soro ou no
plasma reflete tanto a B12 ingerida quanto estocada. O limite mais baixo é considerado como
sendo de aproximadamente 120-180 pmol/l (170-250 pg/ml) (Kushner, 2006).
Marcuard et al.,(1989) identificaram uma taxa de deficiência de vitamina B12 na
ordem de 36% dos pacientes após bypass gástrico em um prazo pós operatório médio de 22
meses.
Deficiência de folato é menos comum do que a deficiência de B12 e ocorre
secundariamente a ingestão diminuída da dieta. Embora a absorção de folato ocorra
16
preferencialmente na porção proximal do intestino, ela pode acontecer ao longo de todo o
intestino delgado (Alvarez-Leite, 2004).
Segundo Cooper et al., (1999) operações puramente restritivas podem não
demonstrar as mesmas taxas de deficiência de folato e vitamina B12. Pacientes de VBG
acompanhados durante 5 meses após a cirurgia não mostraram deficiência de folato ou
vitamina B12. Ao longo de 12 meses, contudo, apesar de todos os pacientes terem leituras
normais de folato sérico, a média tinha sofrido uma queda significativa. Os níveis de vitamina
B12 não sofreram alterações significativas ao longo de um ano.
Num estudo de 30 pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux
laparoscópico e acompanhados por pelo menos dois anos, não foi observado deficiência de
folato em nenhum paciente e vitamina B12 foi observado 33,3% em dois anos e 27,2% em
três anos (Vargas-Ruiz & Hernández-Rivera, 2008).
A tiamina é absorvida no intestino delgado proximal. A incidência de deficiência
de tiamina após a cirurgia bariátrica tem sido baixa (Bloomberg et al.,2005).
Uma deficiência aguda de tiamina associada com sintomas clínicos progredindo
rapidamente parece resultar de uma combinação de ingestão de alimentos restrita e vômitos
intratáveis persistentes. Sintomas comumente ocorrem de 1 a 3 meses após a cirurgia, embora
eles possam ocorrer mais tarde (Kushner, 2006).
Chang, et al., (2004) encontrou 40 casos de deficiência de tiamina em um total de
168.010 casos de bariátricas relatadas por membros da Sociedade Americana de Cirurgia
Bariátrica.
O desenvolvimento da deficiência de tiamina, conhecida como encefalopatia de
Wernicke ou beribéri cerebral, é uma complicação a longo prazo rara, porém potencialmente
letal das cirurgias bariátricas. (Mason et al., 2005).
4.3.2 Cálcio e vitamina D
O duodeno e jejuno proximal são pontos seletivos para a absorção de cálcio
enquanto que a vitamina D é absorvida preferencialmente no jejuno e no íleo. Malabsorção de
cálcio e vitamina D é uma conseqüência do bypassing destes segmentos do intestino durante
operações bariátricas (Bloomberg et al.,2005).
As deficiências de cálcio e vitamina D ocorrem mais frequentemente com as
operações de malabsorção, comparadas com aquelas puramente restritivas (Bloomberg et al.,
17
2005). Essas deficiências manifestam clinicamente com osteoporose, osteomalácia ou
hiperparatireoidismo secundária (Parkes, 2006).
Segundo Mason et al., (2005) a deficiência de vitamina D é a segunda complicação
metabólica mais importante na cirurgia de redução de peso.
Muitos estudos têm demonstrado uma correlação inversa entre as concentrações de
vitamina D e Índice de Massa Corporal (IMC) ou porcentagem de gordura do corpo,
sugerindo reduzida biodisponibilidade de vitamina D proveniente da pele em indivíduos
obesos (Kushner, 2006).
A doença metabólica óssea e a inadequada ingestão de cálcio podem ocorrer após
bypass gástrico em Y de Roux. A absorção fracionada de cálcio se relacionou com os níveis
de estradiol, que explicaram 62% da variação de absorção de cálcio fracionada em 6 meses
após a cirurgia (Riedt et al., 2004).
A vitamina D é importante uma vez que o cálcio é absorvido pela ação de 1,25
dihidroxivitamina D [1,25(OH)2 D], que melhora a absorção do cálcio no duodeno, jejuno e
íleo, sendo que maior absorção acontece no íleo (80%) (Wasserman, 2004).
Slater et al (2004) estudaram metabolismo de cálcio e vitamina lipossolúvel no
soro em pacientes suplementados com cálcio e vitamina D após o BPD. Eles acharam níveis
anormais de cálcio e vitamina D em 57 e 63% dos pacientes 1 e 4 anos após a cirurgia
respectivamente . Hipocalcemia também estava presente em 15 e 48% de pacientes, 1 e 4 anos
após BPD. Hiperparatireoidismo secundário estava presente em 69% dos pacientes após 4
anos. Por outro lado, Marceau et al (2002) relatou apenas mudanças modestas na massa óssea
em pacientes submetidos a BPD, 4 a 10 anos após a cirurgia. Contudo, estes pacientes
estavam sob vigilância severa para evitar complicações metabólicas e suplementação mineral
e vitamínica apropriada.
Segundo Diniz et al. (2004) elevados níveis séricos de PTH foram observados em
29% dos pacientes e hipocalcemia em 0,9% em 110 pacientes submetidos a RYGB a partir do
terceiro mês de cirurgia e depois (3 a 80 meses após cirurgia).
Pungnale et al., (2003) mostraram que densidade mineral óssea do osso cortical
diminuiu significativamente dentre 31 mulheres que se submeteram a procedimentos de
bandagem restritivas sem evidências de hiperparatireoidismo secundária.
Guney et al., (2003) demonstraram que a redução de peso causa perda óssea tanto
em pacientes em tratamento médico quanto naqueles que se submeteram a gastroplastia de
bandagem vertical restritiva, sem mudança nos níveis de PTH. Em outro estudo (Mach et al.,
2004), seis pacientes obesos de controle foram comparados com quatro pacientes que se
18
submeteram a RYGB e nove pacientes que receberam bandagem gástrica. A operação RYGB
resultou em perda significativa de massa óssea em comparação com o grupo de bandagem e
controle de peso. Infelizmente a principal limitação na maioria dos estudos revisados é a falta
de dados de base uma vez que a própria obesidade é associada com anormalidades no eixo
PTH-Vitamina D (Kushner, 2006).
Indivíduos obesos mórbidos frequentemente têm certo grau pré-existente de
deficiência nutricional mesmo antes da cirurgia. Hiperparatireoidismo secundário e
osteomalácia podem ocorrer em indivíduos obesos que não tenham se submetido a qualquer
tipo de cirurgia gástrica de bypass (Bloomberg et al., 2005). Uma revisão potencial de 213
pacientes se apresentando para tratamento cirúrgico de obesidade mórbida mostrou que 25%
dos pacientes tinham hiperparatireoidismo o que foi positivamente correlacionado com o IMC
e 21% dos pacientes tinham níveis anormalmente baixo de 25-hidroxivitamina D (Hamoui et
al., 2004).
Segundo Brolin et al.,(2002) as taxas de deficiência de cálcio e vitamina D após
RYGB têm sido relatadas em valores de 10% e 51%, respectivamente.
4.3.3-Vitaminas lipossolúveis
Deficiências de vitaminas lipossolúveis são comuns e previsíveis após cirurgia
bariátrica. A malabsorção dessas vitaminas é mais frequentemente encontrada após operações
tais como BPD as quais limitam a exposição do alimento às secreções bíliopancreática,
necessária a decomposição da gordura (Bloomberg et al.,2005). No entanto, sabe-se que a
obesidade afeta a bioquímica das vitaminas lipossolúveis (Arunabh et al., 2003), sugerindo
que as deficiências de vitaminas lipossolúveis já estão presentes nos pacientes antes da
cirurgia (Slater et al., 2004).
Dolan et al., (2004) avaliaram os níveis de vitamina A e julgaram os baixos (< 1,6
mmol/l) em 61% dos pacientes submetidos a BPD com ou sem switch duodenal após 28
meses de acompanhamento. Um estudo com 170 pacientes após BPD, a incidência de
vitamina A atingiu 69% no quarto ano após a cirurgia, com um claro aumento da deficiência
ao longo do tempo (Slater et al., 2004).
Deficiência de vitamina A foi relatada apenas após a derivação biliopancreática
(Mason et al., 2005) e é provavelmente devido a malabsorção de gordura causada pelo
procedimento (Parkers, 2006).
19
Segundo Bloomberg et al.,(2005) a deficiência de vitamina E é incomum e ainda
não se mostrou clinicamente significativa em pacientes que recebem suplementação sob a
forma de multivitamínicos. Slater et al (2004) mostraram que os níveis de vitamina E sérica
estavam normais em todos os pacientes sob o estudo com um ano após BPD e permaneceram
normais em 96% dos pacientes até 4 anos após a cirurgia . Estes pacientes estavam tomando
suplementos de vitaminas lipossolúveis. Dolan et al., (2004).em um outro estudo mostrou que
somente 5% dos pacientes em um período médio de 28 meses após BPD e BPDDS tinham
níveis baixo de vitamina E (< 7 umol/l) embora a maior parte estivesse tomando suplementos.
Dolan et al (2004) compararam BPD com e sem switch duodenal e descobriu que a
metade dos pacientes tinha deficiência de vitamina K, sem diferenças significativas entre as
duas cirurgias. Os resultados provêm de um acompanhamento médio de 37 meses após BPD e
23 meses após BPDDS.
Staler et al., (2004) examinaram a incidência de deficiência de vitamina
lipossolúvel após BPD. A incidência de deficiência de vitamina A foi 69%, de vitamina K
68%, de vitamina D 63% e vitamina E 4% até o 4º ano após a cirurgia.
4.3.4 Minerais
Zinco, como é um nutriente que depende da absorção de gordura, baixas
concentrações séricas foram observadas em pacientes após derivações biliopancreáticas
(Slater et al., 2004). Contudo, manifestações clínicas de deficiências de zinco não são comuns
após cirurgia bariátrica (Alvarez-Leite, 2004).
Após BPDDS, um estudo à partir de 2 centros mostraram que a incidência da
deficiência de zinco (<12µmol/L) aproximava-se de 50% após 4 anos de acompanhamento e
não cresceu ao longo do tempo após a cirurgia (Slater et al., 2004) Num outro estudo,
deficiência de zinco ocorreu apenas 10,8% dos pacientes após BPD com ou sem switch
duodenal, apesar de uma taxa de sujeição de 80% com a suplementação multivitamínica.
(Dolan et al., 2004)
Marceau et al. (2002) não encontraram anormalidades significativas nos níveis de
magnésio antes da BPD, após 4 e 10 anos. Dolan et al. (2004) descobriu que em média 5%
dos pacientes 28 meses após a cirurgia tinham níveis baixos de magnésio, porém a diferença
entre aqueles submetidos a BPD e os submetidos a BPD com switch duodenal não era
significativa. Não há informações de evidência de complicações clínicas por deficiência de
magnésio após cirurgia bariátrica.
20
Poucos estudos clínicos tem sido publicados com vistas a deficiência de selênio
após a cirurgia bariátrica (Bloomberg et al., 2005), Dolan et al.(2004) quando compararam
BPD com e sem switch duodenal descobriram que 14,5% dos pacientes tinham deficiência de
selênio (< 0,7umol/L), sem diferenças significativas entre as duas cirurgias e também sem
conseqüências clínicas.
O ferro é normalmente absorvido no duodeno que é excluído do fluxo do alimento
após RYGB, levando a sua deficiência (Flancbaum et al., 2006).
Pacientes que se submetem aos procedimentos restritivos malabsortivos estão sob
risco particular de desenvolver deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro (IDA)
devido à reduzida absorção de ferro, reduzida ingestão do ferro e pela menstruação da mulher,
aumentando a perda de ferro (Kushner, 2006). Bypass cirúrgico do duodeno e jejuno proximal
diminuem a absorção total de ferro porque a maior parte da absorção do ferro ocorre nessas
regiões (Conrad & Umbreit, 2000). Além da absorção de ferro reduzida, pacientes de cirurgia
bariátrica tipicamente consomem menos ferro heme devido a uma intolerância a produtos
derivados da carne. Devido à combinação desses fatores, IDA ocorre no pós operatório em
33-50% dos pacientes, com uma mais alta incidência nas mulheres menstruando (Kushner,
2006).
Deficiência de ferro pode também ser agravada nestes pacientes como resultado de
uma interação absortiva inibitória nutriente-nutriente entre ferro e cálcio, outro mineral que é
rotineiramente suplementado durante o período pós-operatório (Kushner, 2006).
Anemia é mencionada como efeito colateral nutricional adverso mais comum na
RYGB. Dados da literatura mostram que o principal determinante de anemia é a deficiência
de ferro (Mizon et al.,2007).
Skroubis et al., (2002) acompanharam 79 pacientes submetidos a RYGB e 95
pacientes submetidos a BPD durante dois anos após a cirurgia e demonstraram uma
diminuição nos níveis de ferritina de 37,7% após RYGB e 15,2% após BPD. Todas as
deficiências eram leves e foram facilmente corrigidas com suplementação adicional desse
micronutriente deficiente, não necessitando de hospitalização.
A deficiência de ferro não alterou em BPD com ou sem switch duodenal e
aconteceu em uma taxa de 22,9% no acompanhamento médio de 28 meses (Dolan et al.,
2004). A maior parte dos estudos de BPD tinha protocolos para suplementação
multivitamínica, (Dolan et al., 2004).
Num estudo de 30 pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux
laparoscópico e acompanhados por pelo menos dois anos, dois dos pacientes apresentaram
21
anemia ferropênica antes da cirurgia . Suplementação multivitamínica foi prescrita para todos
os pacientes. Após dois anos, 46,6% dos pacientes apresentaram anemia por deficiência de
ferro ou vitamina B12 ou de ambos. Após três anos, 63,6%, pelos mesmos motivos (VargasRuiz & Hernández-Rivera, 2008).
Há dados inconsistentes relativos a deficiência de ferro após operações puramente
restritivas tais como a gastroplastia de bandagem vertical (VBG) (Bloomberg et al., 2005).
Um estudo relatou uma taxa de deficiência de ferro 20% dos pacientes antes da VBG,
aumentando para 32% desses em uma média de 4 anos após VBG (Kalfarentzos et al., 2001).
4.3.5 Proteína
Deficiência de proteína (Albumina menor que 3,5g / dl) pode ocorrer após RYGB,
porém é mais comumente vista em procedimentos malabsortivos como BPD (Bloomberg et
al., 2005).
Um estudo por dois anos acompanhando no pós operatório 79 pacientes
submetidos a RYGB e 95 a BPD, demonstrou que a incidência de hipoalbuminemia era
desprezível, o que significa valores de albumina > 4g/dl. Somente um paciente de RYGB e
dois de BPD tinham um nível de albumina sérica < 3g/dl (Skroubis et al., 2002).
Dolan et al. (2004) compararam BPD com e sem switch duodenal e descobriram
que 18% dos pacientes sofriam de hipoalbuminemia, não havendo diferenças significativas
entre as duas cirurgias.
Tabela 1: Incidência de deficiências nutricionais encontradas no pós-operatório de pacientes
submetidos a diferentes cirurgias bariátricas (conforme revisão de literatura citada acima)
Nutriente
Vitamina B12
Vitamina B12
Folato
Folato
Cálcio
Cálcio
Vitamina D
Vitamina D
Vitamina A
Vitamina E
Vitamina K
Vitamina K
Zinco
Cirurgia
Bypass gástrico
VBG
VBG
RYGB
BPD
RYGB
BPD
RYGB
BPD e BPDDS
BPD e BPDDS
BPD
BPD e BPDDS
BPD e BPDDS
Porcentagem da deficiência
27,2 a 36
0
0
0
57
10
63
51
61 a 69
4a5
68
50
10,8 a 50
22
Magnésio
Selênio
Ferro
Ferritina
Ferritina
Anemia
Hipoalbuminemia
Proteína
BPD e BPDDS
BPD e BPDDS
BPD ou BPDDS
RYGB
BPD
RYGB
BPD ou BPDDS
RYGB
5
14,5
22,9
37,7
15,2
46,6 a 63,6
18
1,26
4.4 - Aspectos nutricionais da dieta após cirurgia bariátrica
A quantidade recomendada de proteína deve constituir de pelo menos 1,0 g/kg
peso ideal/dia, o que na prática equivale ingerir entre 60 a 80 g de proteínas diárias. Os
carboidratos deverão constituir mais do que 50% do aporte diário e sua procedência deverá
ser variada, evitando alimentos com alto teor de açúcares que contribuiria para o
esvaziamento rápido do estômago (síndrome de dumping ). Os lipídeos não devem superar
25-30% de energia total diária, esses tendem a lentificar o esvaziamento gástrico e agravar
sintomas de refluxo gastroesofágico. Em derivações gástricas biliopancreática, com
componente malabsortivo, uma excessiva quantidade de gordura pode ocasionar dor
abdominal, flatulência e esteatorréia. (Rubio & Moreno, 2007).
Nas cirurgias gástrica restritiva, o início da capacidade gástrica está restringida a
volumes muito pequenos, de 30 a 50 ml, posteriormente esta capacidade aumenta de 150-120
ml .A fibra insolúvel pode ser mal tolerada em pacientes com capacidade gástrica reduzida. A
escassez de ácido clorídrico não permite digerir bem as paredes celulares e origina sensação
gástrica pesada e flatulência. Somente a fibra solúvel contida nos alimentos na forma de beta
glucana ou oligossacarídeos são bem toleradas (Rubio & Moreno, 2007).
Durante os três primeiros meses, o conteúdo energético da dieta não ultrapassa 800
kcal/dia. A partir de 6 a 12 meses, com o aprendizado da forma de comer o volume do
reservatório aumenta, permitido a ingestão de 1000 a 1500 kcal/dia. A consistência da dieta
aumenta de forma progressiva desde uma dieta líquida completa até uma dieta normal, em um
período de 6 a 12 semanas, em função do tipo de cirurgia e as características de cada paciente
(Rubio & Moreno, 2007).
Dieta líquida (0 a 4 semanas): Os líquidos devem ser tomados em pequena
quantidade até completar a quantidade diária necessária. Este paciente deve manter uma
hidratação adequada (2-2,5 L/dia). Dieta semi-sólida (2-8 semanas): poderá ser mais ou
23
menos espessa de acordo com a tolerância do paciente. Nesta fase as proteínas são
introduzidas na forma de carne, triturados junto com carboidratos e lipídeos, formando um
purê. Em caso de intolerância a carnes, deverá substituir por suplemento protéico. Dieta livre
(a partir de 4-8 semanas): se inicia quando o paciente se encontra em condições de comer
praticamente todos os alimentos saudáveis, isto é, baixa em gorduras e açúcares e rica em
proteínas, frutas e verduras (Rubio & Moreno, 2007).
4.5 - Suplementação nutricional
Segundo Elliot, (2003) o emprego de 350 µg/dia geralmente corrige um baixo
nível da vitamina B12, apenas uma pequena porcentagem de indivíduos irão precisar de
administração parenteral de B12 .
Pacientes deveriam receber pelo menos 500 µg de B12 diariamente como uma
suplementação dietética distribuída oralmente na forma de comprimido ou líquido ou
sublingual como um spray nasal de 500 µg de cianocobalamina gel uma vez por semana, ou
por injeção intramuscular de 100 µg mensalmente. O caminho de distribuição é baseado na
preferência do paciente e monitoramento da posição da vitamina B12 (Kushner, 2006).
Segundo Flancbaum et al., (2006), deve-se acompanhar níveis de vitamina B12 a
cada 6 meses, prescrevendo sua suplementação apenas quando indicada clinicamente.
Todos os pacientes submetidos a uma operação bariátrica restritiva mal absortiva
deveriam receber doses suplementares de folato para prevenir a deficiência. Suplementos de
ácidos fólicos são quase 100% biodisponíveis. Tipicamente a quantidade de folato presente
em geral (400 µg) ou suplemento multivitamínico prenatal (800-1000 µg) é adequada para
prevenir a deficiência (Kushner, 2006).
Conformidade com a ingestão multivitamínica pode prevenir a deficiência de
tiamina na maior parte dos casos. Em suspeita da deficiência, a administração de 50-100 mg
de tiamina deve corrigir a deficiência. Em pacientes com hiperemese, administração
parenteral da tiamina 6 semanas após a cirurgia deve prevenir a deficiência (Alvarez-Leite,
2004).
Segundo Flancbaum et al., (2006), recomendam-se a triagem de tiamina no préoperatório e no peri-operatório, reposição com 100 mg de tiamina intramuscular no período
pós-operatório imediato. Além disso, qualquer paciente queixando-se ou apresentando
vômitos prolongados deveria suspeitar-se como tendo uma possibilidade de deficiência de
24
tiamina e ser tratado como tal empiricamente porque o exame não está geralmente disponível
imediatamente e não há efeitos adversos na terapia de reposição de tiamina.
Para evitar deficiência e suplementar a dieta, todos os pacientes deveriam receber
suplementos de cálcio de pelo menos 1200-1500 mg/dia em doses fracionadas dependendo da
adequação de cálcio na dieta. Mulheres na pós-menopausa, na lactação ou grávidas podem
precisar de níveis mais altos devido a necessidades aumentadas. Citrato de cálcio mais
vitamina D é a fórmula preferida por ser mais solúvel do que o carbonato de cálcio na
ausência de produção de acidez gástrica. A vitamina D é tipicamente suplementada através de
um comprimido multivitamínico mineral (400 IU) e aquele para duas doses de comprimido de
cálcio mais vitamina D (400-800 IU) para uma dose suplementar diária total de
aproximadamente 800-1200 IU de vitamina D (Kushner, 2006).
Em pacientes com grave deficiência de vitamina D, repleção inicial de estoques
com o análogo da vitamina D, ergocalciferol, deveria ser prescrita com 50.000 IU diariamente
por uma a três semanas, seguida de administração semanal ou bimestral até que a desordem
seja tratada (Thomas & Demay, 2000).
Segundo Flancbaum et al., (2006), prescrevem-se 1200 mg de citrato de cálcio
com vitamina D para todos os pacientes no pós-operatório, mas essa dose pode de fato
mostrar-se muito baixa conforme novos dados se tornarem disponíveis. Sendo que a prática
atual é examinar todos os candidatos a deficiência de 25-OH vitamina D e caso esteja presente
corrigi-la tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório imediato com ergocalciferol (5000
IU) dados por via oral uma vez por semana durante 8 semanas.
A suplementação de cálcio de 1g/dia reduziu a perda óssea mensurada por
densidade mineral óssea (Jensen, 2001).
Durante acompanhamento de paciente externo, deve-se fornecer 320 mg de ferro 2
vezes ao dia para todas as mulheres em idade fértil (Mason et al., 2005).
Deficiência de ferro e anemia às vezes persistem até em pacientes tomando
multivitaminas. Nesses casos, uma suplementação adicional de ferro (300 mg de sulfato
ferroso 3 vezes ao dia associado com ácido ascórbico) deveria ser prescrita para corrigir isto
(Alvarez-Leite, 2004).
25
5. CONCLUSÃO
Os artigos analisados relatam que pacientes submetidos a cirurgia bariátrica estão
em risco aumentado de desenvolver alterações nutricionais, essas ocorrem mais
frequentemente com as cirurgias restritivas malabsortivas se comparadas com aquelas
puramente restritivas.
Baixos níveis de ferro e vitamina B12 são predominantes após o bypass gástrico
em y de Roux. Níveis anormais de cálcio tiveram maior predominância na cirurgia de BPD,
embora tenha encontrado deficiência após RYGB . Níveis de vitamina D estavam baixos tanto
em BPD quanto RYGB. Deficiências de vitaminas lipossolúveis, proteínas e zinco são
principalmente detectadas após derivação biliopancreática e deficiência de tiamina é comum
em pacientes com vômitos freqüentes.
Assim, com o conhecimento das conseqüências nutricionais após essas cirurgias,
maior atenção deveria ser dada a esses pacientes. Com um monitoramento cauteloso e
suplementação adequada, essas deficiências poderiam ser evitadas e tratadas.
26
REFERÊNCIAS
Alvarez-Leite JI. Nutriente deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2004; 7: 1-7
Andres E, Loukili NH, Noel E, et al. Vitamin B12(cobalamin) deficiency in elderly patients.
CMAJ 2004; 171: 251-259.
Arunabh S, Pollack S, Yeh J, et al. Body fat content and 25-hydroxyvitamin D levels in
healthy women. J Clin Endocrinol 2003;88; 1157-161.
Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, et al. Nutritional deficiencies following bariatric
surgery: What have we learned? Obesity Surgery 2005; 15:145-154.
Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA et al. Malabsorptive gastric bypass in patients with
superobesity. J Gastrointest Surg 2002; 6:195-205.
Buchwald H. The future of bariatric surgery. Obes Surg 2005; 15:598-605.
Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg 2004; 14:11571164.
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2004;292:1724-1737.
Chang CG, Adams-Huet B, Provost DA. Acute post-gastric reduction surgery (APGRS)
neuropathy. Obes Surg 2004; 14: 182-189.
Conrad ME, Umbreit JN. Iron absorption and transport: an update. Am J Hematol 2000;
64:287-298.
27
Cooper PL, Brearley LK, Jamieson AC et al. Nutritional consequences of modified vertical
gastroplasty in obese subjects. Int J Obes 1999; 23:382-8.
Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, et al. Results of gastric bypass resection of the distal
excluded gastric segment in pacients with morbid obesity. J Gastrointest Surg 2005;9:121-31.
Delinsky SS, Latner JD, Wilson GT. Binge eating and weight loss in a self-help behavior
modification program. Obesity 2006;14:1244-1249.
Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to envolve 1,7 billion people.
Obes Surg 2003; 13:329-30.
Diniz MFHS, Diniz MTC, Sanches SRA, et al. Elevated serum parathormone after Roux-enY gastric bypass. Obes Surg 2004; 14:1222-1226.
Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L et al. A clinical and nutritional comparison of
biliopancreatic diversion with and without duodenal switch. Ann Surg 2004; 240: 51-56.
Elliot K. Nutritional considerations after bariatrica surgery. Crit Care Nurs Q. 2003; 26:133138.
Engel SG, Crosby RD, Kolotkin, et al. Impact of weight loss and regain on quality of life:
mirror image or differential effect? Obes Res 2003; 11: 1207-1213.
Flancbaum L, Belsley S, Drake V, et al. Preoperative Nutritional Status of Pacients
Undergoing Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Journal of Gastrointestinal
Surgery 2006; 10:1033-1037.
Guney E, Kisakol G, Ozgen G, et al. Effect of weight loss on bone metabolism: comparison
of vertical banded gastroplasty and medical intervention. Obes Surg 2003; 13:383-388.
Hamoui N, Anthone G, Crookes PF. Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes Surg
2004; 14:9-12.
28
IBGE(Institute Brasileiro de Geografia e Estatística). Orçamentos familiares 2002-2003Análise da Disponibilidade Familiar de Alimentos e do Estado Nutricional no Brasil. Rio de
Janeiro, 2004. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatística/populacao/condicao
de vida/pof/2002 analise/pof2002analise.pdf> Acesso em 30 de jan. 2007.
Jensen L, Kollerup G, Quaade F, et al. Bone mineral changes in obese women during a
moderate weight loss with and without calcium supplementation. J Bone Miner Res 2001;
16:141-147.
Kalfarentzos F, Kechagias I, Soulikia K et al. Weigth loss following vertical banded
gastroplasty: intermediate results of a prospective study. Obes Surg 2001; 11: 265-270.
Kushner RF. Micronutriente deficiencies and bariátrica surgery.Curr Opin Endocrinol
Diabetes 2006; 13:405-411.
Kwok T, Cheng G, Lai WK, et al. Use of fasting urinary methylmalonic acid to screen for
metabolic vitamin B12 deficiency in older persons. Nutrition 2004; 20: 764-768.
Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, et al. The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. Jama 2002; 288: 2709-2716.
Mach MA, Stoeckli R, Bilz S, et al. Changes in bone mineral content after surgical treatment
of morbid obesity. Metabolism 2004; 53:918-921.
Marceau P, Biron S, Lebel S et al. Does bone change after biliopancreatic diversion? J
Gastrointest Surg 2002; 6:690-698.
Marcuard SP, Sinar DR, Swanson MS et al. Absence of luminal intrinsic factor after gastric
bypass surgery for morbid obesity. Dig Dis Sci 1989; 34: 1238-42.
Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric
Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutricional, Metabolic,
29
and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. Surgery for Obesity and Related
Diseases 2008; 4: S109-S184.
Marcus JD, Elkins GR. Development of a model for a structured support group for patients
following bariatric surgery. Obes Surg 2004; 14:103-106.
Mason ME, Jalagani H.; Vinik AI. Metabolic Complications of Bariatric Surgery: Diagnosis
and Management Issues. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 25-33.
Mizon C , Ruz M, Csendes A, et al. Persistent anemia after Roux-en-Y gastric bypass.
Nutrition 2007; 23: 277-288.
Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalence of overweight and obesity in the United
States, 1999-2004. JAMA 2006;295:1549-1555.
Ogden CL, Yanovski SZ, Carrol MD, et al. The epidemiology of obesity. Gastroenterology
2007; 132: 2087-2102.
Parkers E. Nutricional Management of Patients after Bariatric Surgery. Am. J. Med. Sci.
2006; 331:207-203.
Prentice AM. The emerging epidemic of obesity in developing countries. Int J Epidemiol
2006;35:93-99.
Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Bone metabolism and risk of secondary
hyperparathyroidism 12 months after gastric banding in obese premenopausal women. Int J
Obes 2003; 27:110-116.
Riedt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. True fractional calcium absorption is decreased after
Roux-en-y gastric bypass Surgery. Obes Res 2006; 14: 1940-48.
Rubio MA, Moreno C. Implicaciones nutricionales de la cirurgía bariátrica sobre el tracto
gastrointestinal. Nutr Hosp 2007; 22:124-134.
30
Vargas-Ruiz AG, Hernández-Rivera G, Herrera MF. Prevalence of iron, folate, and vitamin
B12 deficiency anemia after laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg 2008;
18:288-293.
Santos EMC, Burgos MGPA, Silva SA. Perda ponderal após cirurgia bariátrica de FobiCapella: realidade de um hospital universitário do nordeste brasileiro. Rev Bras Nutr Clin
2006; 21(3): 188-92.
Segal A, Fandiño J. Indicações e contra-indicações para realização das operações bariátricas.
Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(Supl III): 68-72.
Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K et al. Comparison of nutritional deficiencies
after Roux-en-Y gastric bypass and after biliopancreatic diversion with Roux-en-Y gastric
bypass. Obes Surg 2002; 12:551-558.
Soares CC & Falcão MC. Abordagem nutricional nos diferentes tipos de cirurgia bariátrica.
Rev Bras Nutr Clin 2007; 33(1): 59-64.
Staler GH, Ren CF, Siegel N, et al. Serum Fat-Soluble Vitamin Deficiency and Abnormal
Calcium Metabolism After Malabsorptive Bariatric Surgery. Journal of Gastrointestinal
surgery 2004; 8:48-55.
Thomas MK, Demay MB. Vitamin D deficiency and disorders of vitamin D metabolism.
Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:611-625.
Trus TL, Pope GD, Finlayson SRG. National trends in utilization and outcomes of bariatric
surgery. Surg Endosc 2005;19:616-620.
Wasserman RH. Vitamin D and the dual processes of intestinal calcium absorption. J Nutr
2004; 134:3137-3139.
Yanovski SZ, Yanovski JA. Drug Therapy: Obesity. N Engl J Med 2002;346:591-602.