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PROPOSTA DE SEGURO
DE ACIDENTES PESSOAIS
7. R i s c o s , C o b e r t u r a s e G a r a n t i a s P r e t e n d i d a s
(Assinalar com X)
006 - Morte ou Invalidez Permanente
Agente Nº
Seguro Novo
001 - Morte
Alteração à Apólice n º (*)
(*) Preencher exclusivamente os campos a alterar
Agência
002 - Invalidez Permanente
Indemnização de acordo com a Tabela de Desvalorização das Condições Gerais da Apólice
A Preencher pela Companhia
Visto
N. ENT.
%
AC
T. CL.
%
A1
09 - Indemnizações com base na Tabela Nacional de Incapacidade por Acidentes de Trabalho e doenças Profissionais
%
A2
10 - Só Indemnização Total
Indemnização a partir das seguintes percentagens:
1. Tomador de Seguro
Nº Cliente
(Se é Cliente Fidelidade-Mundial, preencha este campo)
Nº Contribuinte
Nome
Morada
Código Postal
-
Localidade
Freguesia
15 - Só Indemnização a partir de 50%, sendo equiparada a 100%
Telefone
Ano
Mês
Fax
Data Nascimento
Local Nascimento
Banco
16 - Só Indemnização a partir de 50%, sendo elevada ao dobro
Dia
Balcão
Estado Civil
B.I.
23 - Invalidez Progressiva
N° de Conta
NIB
(Preencher se escolher a opção de transferência bancária)
009 - Incapacidade Temporária
Sem franquia
2. Dados da Apólice
Dia
Mês
Ano
Hora
Dia
Dia
Mês
Acerto de Vencimento
Início do Seguro
Ano e seguintes
Periodicidade de Pagamento
1. Anual (sujeito ao prémio mínimo)
Ano
Hora
Com franquia de:
17 - 13 dias
18 - 7 dias
Mês
20 - 30 dias
010 - Incapacidade Temporária Absoluta (só em caso de internamento hospitalar)
Ano
N° dias
Temporário (até às 24 horas de)
Com franquia de:
19 - 15 dias
20 - 30 dias
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2. Semestral (sujeito à fracção mínima)
004 - Despesas de Tratamento e Repatriamento Com Franquia
4. Trimestral (sujeito à fracção mínima)
19 - 15 dias
Serv. Companhia
Dia
Duração do Seguro
Mês
% Mínimo (Euros)
7. Única (no caso de Seguro Temporário) (sujeito ao prémio mínimo)
Não complementar à Previdência
Agente
Forma de pagamento
Agência Fidelidade Mundial / CTT / MB
Transferência Bancária (*)
Complementar à Previdência
(*) PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DO MOD. F-M 003457 (Autorização de Pagamento por Débito em Conta Bancária)
005 - Despesas de Funeral
3. Pessoa Segura
(Para seguros colectivos anexar relação)
Nome
Ano
Mês
Data Nascimento
Dia
Profissão / Actividade
8. Coberturas Adicionais
4. Beneficiários por Morte
(Se a Pessoa Segura for distinta do Tomador de Seguro, é necessário a autorização da Pessoa Segura para a transmissão da posição de Beneficiário)
Nome
- Prática como profissional, do seguinte desporto:
- Prática como amador em provas de competição de:
- Prática como amador de: - Prática como amador de:
Morada
- Prática como amador de:
5. Riscos, Coberturas e Garantias Pretendidas
01 - Profissional e Extra-Profissonal
- utilização de aeronaves, não como passageiros de carreiras comerciais ou de aviões particulares:
- Prática como amador de:
(Assinalar com X)
- Prática como amador de:
- Utilização de veículos motorizados (2 rodas)
- Prática como amador de:
- Actos de terrorismo e perturbações de ordem pública
- Prática como amador de:
- Utilização ou transporte de materiais radioactivos
- Prática como amador de:
- Outras:
03 - Extra-Profissional (só para seguros colectivos)
02 - Extra-Profissional
F-M 002471 - Jan/2005
- Prática como amador de:
Companhia de Seguros Fidelidade-Mundial, S.A.
www.fidelidademundial.pt
Largo do Calhariz, 30 1249-001 Lisboa - Portugal
Tel: 213 237 000
Fax: 213 238 001
CRCLisboa Nº 15
NIPC 500 918 880
Capital Social € 400 000 000
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INFORMAÇÕES
PRÉ-CONTRATUAIS
9. Q u est i o n á r i o Re fe re n te à Pesso a Se g u ra
1. Estado de Saúde
Goza de boa saúde?
Sim
Não, porquê?
Tem alterações de visão ou de audição?
Não
Sim, especifique:
Duração do Contrato:
1. O contrato pode ser celebrado por um período certo e determinado ou por um ano renovável por iguais períodos.
2. Quando o contrato for celebrado por um ano e seguintes considera-se automaticamente renovado, por períodos iguais, excepto se quaisquer das partes o denunciar nos termos
previstos nas Condições Gerais.
Sofre de epilepsia. perdas de consciência, paralesia, diabetes, tuberculose, perturbações cardiovasculares, afecção da espinal medula, do sangue reumatismo agudo ou crónico?
Já foi vítima de acidente corporal?
Tem alguma deficiência ou incapacidade?
2. Celebrou outros seguros de Acidentes Pessoais?
Estão em:
Vigor
Não
Sim
Não
Sim, especifique:
Circunstâncias e consequências?
Não
Sim, qual o grau de incapacidade atribuído?
Não
Sim, indique a Companhia, número de Apólice, capitais e riscos seguros:
%
É canhoto?
Peso?
Kg
Altura?
m
Direito de Renúncia:
a) O Tomador de Seguro que seja pessoa singular, dispõe de um prazo de 30 dias, a contar da recepção da Apólice, para renunciar aos efeitos do contrato cuja proposta subscreveu,
mediante o envio de carta registada para a sede da Seguradora.
b) O exercício do direito de renúncia determina a resolução do contrato, extinguindo todas as obrigações dele decorrentes, com efeitos a partir da celebração do mesmo.
c) O exercício do direito de renúncia não dá lugar a qualquer indemnização.
d) Quando o exercício do direito de renúncia tiver por base a desconformidade das condições do contrato com as informações prestadas, a Seguradora devolverá o prémio que tenha
sido já pago, cessando qualquer direito à percepção da comissão pelos respectivos mediadores.
e) Em todos os restantes casos, o exercício do direito de renúncia confere à Seguradora direito ao prémio calculado proporcionalmente ao período de tempo em que o contrato esteve
em vigor e ao custo de emissão da Apólice.
f) O direito de renúncia não pode ser exercido se o Tomador de Seguro for uma pessoa colectiva, nem se aplica aos contratos de duração igual ou inferior a 6 meses e/ou aos seguros
de grupo.
Anulados
3. Está ao abrigo de Seguro de Acidentes de Trabalho?
Não
Sim, em que Companhia?
4. É empregado, gerente ou patrão?
5. Qual a indústria ou comércio em que exerce a sua profissão? Em que empresa ou serviço?
6. Entrega-se a trabalho manual de maneira activa, ou só dirige ou vigia?
7. Trabalha com máquinas ou serras eléctricas?
Não
Modalidades de Resolução do Contrato:
1. O Tomador de Seguro pode a todo o tempo resolver o presente contrato, mediante aviso escrito à Seguradora com a antecipação de, pelo menos, 30 dias em relação à data em que a
resolução produz os seus efeitos.
2. A Seguradora só pode resolver o presente contrato, ou dele excluir qualquer Pessoa Segura.
a) Por falta de pagamento do prémio ou fracção inicial até à data indicada no aviso para pagamento, caso em que o contrato é resolvido desde o início, não produzindo quaisquer
efeitos;
b) Por falta de pagamento do prémio ou fracção subsequente, decorridos 30 dias após a data indicada no aviso para pagamento, caso em que o contrato será automaticamente resolvido
sem possibilidade de ser reposto em vigor;
c) Em caso de fraude ou tentativa de fraude, por parte do Tomador de Seguro, das Pessoas Seguras ou do Beneficiário com cumplicidade do Tomador de Seguro, tendo a resolução
efeitos imediatos à data da comunicação da Seguradora;
d) Com base noutros fundamentos previstos na lei.
Sim, de que tipo?
Indicar Sim ou Não, consoante pretenda ou não as coberturas para acidentes devidos a situações previstas nos quesitos a seguir indicados
8. Discriminar as ocupações habituais e acessórios das actividades que exerce.
Sim
Não
9. Manipula substâncias perigosas ou usa explosivas? Quais?
Sim
Não
10. Trabalha em andaimes, telhados, pontes, minas, pedreiras ou postes?
Sim
Não
11. Trabalha com guindastes, gruas ou tractores?
Sim
Não
12. Desloca-se com frequências? Qual o meio de transporte habitual?
Sim
Não
13. É transportado em tractores ou atrelados?
Sim
Não
14. Utiliza veículo motorizado de duas rodas?
Sim
Não
15. Outras ocupações além da profissão.
Sim
Não
Pagamento do Prémio:
1. O prémio ou fracção inicial é devido na data da celebração do contrato, pelo que a eficácia do contrato depende do pagamento respectivo no prazo estipulado para o efeito e indicado
no aviso para pagamento.
2. Os prémios ou fracções seguintes são devidos até à data indicada no aviso para pagamento.
3. Nos termos da lei, na falta de pagamento do prémio ou fracção inicial até à data indicada no aviso para pagamento, o contrato considera-se resolvido desde o início, não produzindo
quaisquer efeitos.
4. Na falta de pagamento do prémio ou fracção seguintes à data indicada no aviso para pagamento, o Tomador de Seguro constitui-se em mora e, se decorridos 30 dias a mora subsistir,
o contrato será automaticamente resolvido, sem possibilidade de ser reposto em vigor.
5. A resolução do contrato nos termos previstos no número anterior não exonera o Tomador de Seguro da obrigação de pagar o prémio ou suas fracções em dívida correspondente ao
período em que o seguro esteve em vigor e obriga-o a indemnizar a Seguradora em montante para o efeito estabelecido nas Condições Particulares, a título de penalidade, tudo
acrescido dos respectivos juros moratórios, sendo os que incidem sobre a penalidade prevista contados desde a data em que o Tomador de Seguro for interpelado a pagar. A penalidade
nunca poderá exceder o valor máximo que para esse efeito estiver previsto em Apólices Uniformes aprovadas pelo Instituto de Seguros de Portugal.
ChangedFiscalidade:
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Os prémios pagos em cada ano são dedutíveis à colecta de IRS nos termos da lei.
Lei Aplicável:
A Seguradora propõe a aplicação da lei portuguesa ao presente contrato. As partes podem, no entanto, acordar aplicar Lei diferente da Lei portuguesa, desde que motivadas por um
interesse sério e a Lei escolhida esteja em conexão com algum dos elementos do contrato.
A Seguradora dispõe de um gabinete de apoio ao Cliente para receber, analisar e dar resposta às reclamações efectuadas pelo Tomador de Seguro, Pessoas Seguras e/ou Beneficiários.
Para dirinir qualquer litígio emergente desde contrato de seguro é competente o foro da comarca do local de emissão da Apólice, sem prejuízo de poer ser requerida a intervenção
do Instituto de Seguros de Portugal e da possibilidade de recurso à arbitragem.
Declarações e Autorizações
Aceitação do Seguro
10. Questinário de Resposta Obrigatória
(Conforme Artº 11º do DL 142/2000, de 15.07)
O risco que pretende cobrir está ou já esteve total ou parcialmente abrangido por contrato(s) de seguro?
Sim
Não
Relativamente a esse(s) contrato(s) de seguro existem quaisquer débitos por falta de pagamento de prémios?
Sim
Não
11. Observações
O seguro proposto no presente formulário considera-se aceite no 15º dia após a sua entrega na Seguradora, salvo se, entretanto, o proponente for notificado pela Seguradora da recusa, da sua
antecipada aprovação ou da necessidade de recolher elementos essenciais para avaliação do risco. Contudo, o seguro só produzirá os seus efeitos se o prémio for pago no momento da celebração
do contrato ou até à data indicada no aviso para pagamento.
Dados Pessoais Informatizados
Os dados pessoais constantes deste documento serão processados e armazenados informaticamente pela Seguradora e destinam-se ao seu uso exclusivo, no âmbito das relações pré-contratuais
ou decorrentes do contrato ou operação celebrados com os seus clientes, incluindo as suas renovações. Os dados serão conservados de forma a permitir a identificação dos titulares até que tenham
cessado definitivamente essas relações.
O titular terá livre acesso aos seus dados pessoais, com uma periodicidade não inferior a uma ano desde a recolha ou primeiro acesso, desde que o solicite por escrito, podendo rectificar os dados
incorrectamente recolhidos, nos termos da lei.
Os dados poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo da Seguradora.
O titular dos dados autoriza a Seguradora, salvo declaração expressa em contrário no quadro de observações, a:
a) fornecer os seus dados a empresas do Grupo do qual a Seguradora faz parte, sendo assegurada a sua confidencialidade, utilização em função do objecto social dessas empresas e compatibilidade
com os fins da recolha;
b) proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos
elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual.
Observações
Declarações
Declaro que tomei conhecimento das informações pré-contratuais constantes deste documento.
Declaro que respondi com verdade e completamente a todas as perguntas, consciente que quais quer declarações incompletas, inexactas ou omissas, que possam induzir a Seguradora em erro,
tornam este contrato nulo e de nenhum efeito, qualquer que seja a data em que a Seguradora delas tome conhecimento.
ATENÇÃO
Confirme se respondeu a todas as questões. Se tiver sido outra pessoa a responder a este formulário, não assine sem confirmar que todas as respostas são exactas.
Local e Data
O Tomador de Seguro
A Pessoa Segura
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(se diferente
do Tomador de Seguro)