UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
ANA LUISA OENNING MARTINS
INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS DAS VIAS AÉREAS
INFERIORES EM CRIANÇAS ENTRE ZERO E UM ANO DE IDADE.
Tubarão
2014
ANA LUISA OENNING MARTINS
INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS DAS VIAS AÉREAS
INFERIORES EM CRIANÇAS ENTRE ZERO E UM ANO DE IDADE.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina
(UNISUL), como requisito à obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde.
Orientadora: Professora Dra. Fabiana Shuelter Trevisol
Tubarão
2014
ANA LUISA OENNING MARTINS
INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES COMUNITÁRIAS DAS VIAS AÉREAS
INFERIORES EM CRIANÇAS ENTRE ZERO E UM ANO DE IDADE
Esta dissertação foi julgada adequada à obtenção do título de
Mestre em Ciências da Saúde e aprovado em sua forma final
pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde.
Tubarão, _____de_____________de 2014
__________________________________
Professora Fabiana Schuelter Trevisol, Dra
Universidade do Sul de Santa Catarina
___________________________________
Professora Clarissa Martinelli Comim, Dra
___________________________________
Professora Maria Marlene de Souza Pires, Dra
Aos meus filhos, Arthur e Augusto, por
encherem meus dias de alegria e por me
fazerem perceber que a felicidade está
aqui, ao alcance das minhas mãos.
AGRADECIMENTOS
A Deus, Criador dos Céus e da Terra, por sua infinita bondade e misericórdia.
À minha mãe por ter investido em minha educação desde a infância e por continuar
me auxiliando no dia-a-dia, agora como avó dos meus filhos.
Aos meus sogros, por serem tão atenciosos e presentes em meu lar.
Ao meu esposo André, que sempre confiou em minhas iniciativas e que vem
demonstrando seu amor por mim há 16 anos.
À minha orientadora Fabiana, que se tornou uma amiga, por ser uma das pessoas mais
admiráveis que eu conheci. Tem me ensinado através de sua postura pessoal e profissional
que é possível seguir uma brilhante carreira acadêmica sem deixar seu papel de mãe e mulher
ruírem com o passar do tempo. Mostrou-se prontamente acessível em toda e qualquer
situação, sempre atendendo às minhas dúvidas e pedidos de socorro.
À minha amiga Deisy, que trabalhou comigo neste projeto, por sua disposição em
trabalhar com afinco para que pudéssemos concretizar todas as etapas de nosso estudo.
Às alunas Mariane, Marina e Morgana por seu importante auxílio em nossa pesquisa.
A todos os professores do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde, por seus
ensinamentos e incontestável competência demonstrados no decorrer do curso.
Aos meus colegas Evandro, Kelser, Morgana, Rafael e Sandro por sua companhia
nesses dois anos de estudo.
À minha querida Danúbia, por sua amizade e incentivo.
À direção do Hospital Nossa Senhora da Conceição, por tornar possível a realização
deste estudo. A todos os funcionários da maternidade do hospital por sua pronta aceitação.
Aos funcionários do AMI e AMEI, que nos auxiliaram em vários momentos de nossa
coorte.
RESUMO
Introdução: As infecções agudas do trato respiratório inferior acometem aproximadamente
um terço das crianças menores de um ano de idade, tendo como principais manifestações a
pneumonia e a bronquiolite. Objetivos: Estimar a incidência de infecções comunitárias das
vias aéreas inferiores e os fatores de risco associados a esta ocorrência em crianças de zero a
um ano de idade nascidas no Município de Tubarão. Metodologia: Estudo observacional de
coorte prospectiva realizado com crianças nascidas entre julho e setembro de 2012 no
Hospital Nossa Senhora da Conceição, acompanhadas por 12 meses. A coleta de dados foi
realizada pela entrevista com as mães e acompanhamento bimestral das crianças para
investigação da ocorrência dos desfechos e registro de informações caracterizadas como
fatores de risco. A incidência do desfecho foi calculada como incidência-densidade e para o
cálculo do risco relativo bruto e ajustado das variáveis em relação ao desfecho utilizou-se a
regressão de Cox. Resultados: A média de idade das mães foi de 26 anos, e 62% delas
estudaram por tempo superior a 11 anos. Com relação à renda, 23,5% das entrevistadas
encontrava-se sob risco de exclusão social. A incidência-densidade de pneumonia foi de
0,51/100 crianças-mês e a de bronquiolite foi de 3,1/100 crianças-mês. Crianças com peso ao
nascer inferior a 2.500 gramas tiveram risco 5,96 vezes maior para a ocorrência de pneumonia
do que as crianças que nasceram com peso igual ou superior a 2.500 gramas. Conclusão: A
incidência de infecção aguda do trato respiratório inferior foi semelhante à encontrada em
outros estudos. No entanto, no presente estudo, somente o baixo peso ao nascer apresentou-se
como fator de risco independente para a ocorrência de pneumonia.
Palavras-chave: Pneumonia. Bronquiolite. Criança. Epidemiologia. Fatores de risco.
ABSTRACT
Introduction: Approximately, one-third of children less than one year of age are affected by
acute lower respiratory tract infections, whose main manifestations are pneumonia and
bronchiolitis. Objectives: To estimate the incidence of community-acquired infections of the
lower airways and the risk factors associated with its occurrence in children less than one year
of age in the city of Tubarão, state of Santa Catarina, Brazil. Methods: An observational
prospective cohort study was conducted on children born between July and September 2012 at
the Hospital Nossa Senhora da Conceição, who were followed for 12 months. Interviews were
conducted with their mothers to collect data, and children were monitored bimonthly to
investigate the occurrence of outcomes and collect information on possible risk factors. The
outcome incidence was estimated as incidence-density, and Cox regression analysis was used
to estimate the crude and adjusted relative risk of the variables associated with the outcomes.
Results: The mean age of respondents was 26 years, and 62% of them had more than 11 years
of education. With regard to income, 23.5% of the interviewees were at risk of social
exclusion. The incidence density of pneumonia was 0.51 episodes per 100 children-month,
and bronchiolitis was 3.1 episodes per 100 children-months. Babies who had low weight at
birth (less than 2,500 grams) were 5.96 times more likely to have pneumonia than babies
weighing 2,500 grams or more. Conclusion: The incidence of acute lower respiratory tract
infection in children was similar to that found in other studies. However, in this study, only
low weight at birth was an independent risk factor for the occurrence of pneumonia.
Keywords: Pneumonia. Bronchiolitis. Child. Epidemiology. Risk factors.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Perfil sociodemográfico das mães entrevistadas no período de junho de 2012 a
setembro de 2012 ...................................................................................................................... 28
Tabela 2 – Incidência de infecções do trato respiratório inferior nas crianças participantes do
estudo ........................................................................................................................................ 30
Tabela 3 – Fatores de risco perinatais e de exposição para IRIs .............................................. 31
Tabela 4 – Fatores de risco maternos para pneumonia ajustado para pessoas-tempo .............. 32
Tabela 5 – Fatores de risco relativos à criança e ao ambiente para pneumonia ajustado para
pessoas-tempo........................................................................................................................... 33
Tabela 6 – Fatores de risco maternos para bronquiolite ajustado para pessoas-tempo ............ 34
Tabela 7 – Fatores de risco relativos à criança e ao ambiente para pneumonia ajustado para
pessoas-tempo........................................................................................................................... 34
Tabela 8 – Risco relativo das variáveis estudadas com relação à pneumonia e bronquiolite
ajustado de acordo com o modelo hierárquico ......................................................................... 35
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 10
1.1 CONCEITO DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ........................................................... 10
1.2 ETIOLOGIA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS ....................................................... 11
1.3 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS ........................... 11
1.4 CLASSIFICAÇÃO DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS DO TRATO
RESPIRATÓRIO INFERIOR .................................................................................................. 13
1.4.1 Bronquiolite.................................................................................................................... 13
1.4.2 Pneumonia ...................................................................................................................... 14
1.5 FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DE INFECÇÕES DO TRATO
RESPIRATÓRIO INFERIOR .................................................................................................. 15
1.5.1 Fatores socioeconômicos ............................................................................................... 15
1.5.2 Interrupção precoce do aleitamento materno ............................................................. 16
1.5.3 Baixo peso ao nascer e desnutrição .............................................................................. 17
1.5.4 Tabagismo passivo ......................................................................................................... 18
1.5.5 Frequência à creche ....................................................................................................... 19
1.5.6 Fatores ambientais......................................................................................................... 20
2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 21
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 21
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 21
3 MÉTODOS ........................................................................................................................... 22
3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 22
3.2 ETAPAS METODOLÓGICAS.......................................................................................... 22
3.2.1 População em estudo e amostragem ............................................................................ 22
3.2.2 Procedimentos ................................................................................................................ 23
3.2.3 Definição de caso............................................................................................................ 24
3.2.4 Fatores de risco analisados ........................................................................................... 24
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................. 25
3.4 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 26
4 RESULTADOS .................................................................................................................... 27
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 36
6 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 44
APÊNDICES ........................................................................................................................... 54
APÊNDICE A - Questionário ................................................................................................ 55
APÊNDICE B - Agenda ......................................................................................................... 58
ANEXO .................................................................................................................................... 63
ANEXO A – Aprovação do CEP Unisul ............................................................................... 64
10
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que as doenças infecciosas
são uma ameaça global constante e de grande impacto à saúde pública (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2007). As infecções respiratórias agudas (IRAs) são consideradas
importantes doenças, não somente pelo número de pessoas acometidas, mas também por sua
gravidade e transmissibilidade
(WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1998). O
conhecimento epidemiológico das IRAs é o elemento chave para a implementação de medidas
efetivas que reduzam sua prevalência.
1.1 CONCEITO DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
O sistema respiratório é um complexo sistema orgânico composto de múltiplos
tipos celulares envolvidos em uma variedade de funções. O desenvolvimento do sistema
respiratório ocorre desde a embriogênese até a vida adulta, passando por várias fases distintas
de maturação e crescimento (PINKERTON; JOAD, 2000).
As IRAs são classificadas como infecções do trato respiratório superior ou do
trato respiratório inferior. O trato respiratório superior consiste nas vias áreas a partir das
narinas até as cordas vocais incluindo os seios paranasais e orelha média. O trato respiratório
inferior cobre a continuação das vias aéreas a partir da traqueia e brônquios até os bronquíolos
e alvéolos (SIMÕES et al., 2006).
Existem muitos motivos pelos quais as crianças são mais propensas a desenvolver
IRAs, incluindo certas características anatômicas e fisiológicas do trato respiratório,
especialmente o tamanho menor das vias aéreas e menor complacência pulmonar (ANDRES
et al., 2012). Além disso, a maior incidência de IRAs em crianças pode ser explicada pelas
limitações de suas defesas imunológicas. Estudos demonstraram que fatores imunes
associados à primeira infância, como a redução de interferon-γ e o aumento de interleucina-4,
tornam as crianças mais suscetíveis às IRAs (JOSHI et al., 2006; KRISTJANSSON et al.,
2005; LEGG et al., 2003; RENZI et al., 1999). Essas infecções têm um impacto significativo
na área da saúde em todo o mundo, sendo predominantemente de origem viral (CHRISTCRAIN; MÜLLER, 2007).
11
1.2 ETIOLOGIA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Os agentes que causam a maior parte das infecções respiratórias são de origem
viral. Embora quase todos tenham sido reconhecidos por mais de 40 anos, poucos estudos
epidemiológicos de longa duração avaliaram como as infecções ocorrem em relação ao
tempo, lugar e pessoa (MONTO, 2004). Um grande número de vírus é conhecido por estar
associado a doenças respiratórias em humanos. Adenovírus, coronavírus, enterovírus
humanos, rinovírus humanos, vírus influenza, vírus parainfluenza e vírus sincicial respiratório
são conhecidos agentes de IRAs tanto em países desenvolvidos como naqueles em
desenvolvimento (VAN DEN HOOGEN et al., 2001).
Com relação aos agentes bacterianos, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
influenzae são os patógenos predominantes em infecções respiratórias na infância (JACOBS,
2003). O mais importante fator de virulência do Streptococcus pneumoniae é a cápsula de
mucopolissacarídeos que protege o micro-organismo da opsonização e fagocitose (ALANEE
et al., 2007). Da mesma forma, o Haemophilus influenzae dispõe de fatores de virulência
contra as defesas do hospedeiro, como a presença de proteínas da membrana externa e cápsula
de lipoligossacarídeos (HALSTRÖM; RIESBECK, 2010).
1.3 EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS
As IRAs foram incluídas entre os três principais problemas de saúde pública da
infância em todo o mundo no final da década de 1960, juntamente com as doenças diarreicas e
a desnutrição. Essas três doenças, ou problemas de saúde, foram considerados responsáveis
pela maioria das mortes antes dos cinco anos de idade, e eram as causas mais frequentes pelas
quais uma criança perdia sua saúde durante os primeiros anos de vida (BENGUIGUI, 2002).
Em resposta a esta situação o Ministério da Saúde, com o apoio da Organização Panamericana
de Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), iniciou em 1984 uma série de ações
para o controle das IRAs como parte integrante do Programa de Assistência Integral à Saúde
da Criança. Os objetivos eram: reduzir a mortalidade, em especial por pneumonia, reduzir os
números de casos graves e de complicações de infecções das vias aéreas superiores e
inferiores e diminuir o uso inadequado de antibióticos e de outros medicamentos (PIO;
LEOWSKI; LUELMO, 1984). Ainda em 1984, a OMS publicou um programa estabelecendo
três níveis de intervenção referentes às IRAs: imunização, educação sanitária e tratamento de
casos (DOUGLAS; KUMAR; MILLER, 1984). As ações enfatizavam a capacitação dos
12
profissionais de saúde no manejo padronizado de casos de IRAs, a organização dos serviços,
incluindo o abastecimento regular de antibióticos e suprimentos nas unidades de saúde e a
educação aos responsáveis e à comunidade (CHATKIN; ACHÉ, 1997; OLIVEIRA, 1997).
Em 1988, Bulla e Hitze descreveram que os óbitos por IRA no mundo variavam
de 60 a 1.000 por 100.000 habitantes. Destes, 40% a 60% eram menores de cinco anos e a
pneumonia era a principal causa de mortalidade. Em 1991 o seminário OMS/OPAS atualizou
informações sobre a epidemiologia das IRAs. Os principais fatores de risco foram indicados
como aglomeração doméstica, tabagismo dos pais e poluição doméstica (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1992).
As IRAs são ainda uma das principais causas de morbidade e mortalidade na
infância. A cada ano, estima-se que aproximadamente dois milhões de crianças morram antes
dos cinco anos de idade em países em desenvolvimento devido às IRAs (WILLIAMS et al.,
2002). Em 2010, 58% das mortes em crianças com menos de cinco anos de idade foram
causadas por doenças infecciosas. Pneumonia, diarreia e malária foram responsáveis por um
terço das mortes nessa faixa etária (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). Na
América Latina, as infecções respiratórias são responsáveis por mais de 80 mil mortes de
crianças por ano, com 40% dessas mortes ocorrendo no Brasil (PRIETSCH et al., 2008). O
Gráfico 1 apresenta a distribuição do índice de mortalidade entre crianças com menos de
cinco anos de idade em países em desenvolvimento.
Gráfico 1: Distribuição das causas de mortalidade entre crianças menores de cinco
anos em países em desenvolvimento.
16%
5%
5%
6%
33%
IRAs
Diarreia
Malária
13%
Sarampo
22%
HIV
Lesões
Outros
Fonte: Adaptado de RODRÍGUEZ; CERVANTES; ORTIZ, 2011.
13
Anualmente, as crianças costumam apresentar de seis a nove episódios de
infecções do trato respiratório superior (IRSs), o que diminui para duas a quatro IRSs ao ano
em adolescentes e adultos. Infecções agudas do trato respiratório inferior (IRIs) ocorrem com
menor frequência, mas a um custo muito mais elevado. Aproximadamente um terço das
crianças desenvolve uma IRI no primeiro ano de vida. Isso diminui para 5% a 10% das
crianças em idade escolar, menos de 5% entre adultos saudáveis e sobe lentamente para 17%
em idosos (HENRICKSON, 2004; WRIGHT, TAUSSIG, RAY,1989). As IRAs representam
entre 30-50% de consultas médicas pediátricas e entre 20-40% das internações hospitalares
em crianças (LOPES; BEREZIN, 2009; RODRÍGUEZ; CERVANTES; ORTIZ 2011).
1.4 CLASSIFICAÇÃO DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS DO
TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
As IRIs são um problema permanente e grave de saúde pública, sendo que suas
consequências dependem da virulência do organismo e da resposta inflamatória dos pulmões
(MIZGERD, 2008). Elas causam manifestações agudas de traqueíte, bronquite, bronquiolite,
infecções pulmonares ou qualquer combinação entre elas. A OMS considera que a
bronquiolite e a pneumonia são os componentes epidemiológicos de maior importância
referentes às IRAs em crianças na primeira infância (LANATA et al., 2004).
1.4.1 Bronquiolite
A bronquiolite é uma infecção aguda das vias aéreas de pequeno calibre que
acomete principalmente lactentes jovens, frequentemente aqueles entre dois e 24 meses de
idade. O principal agente causador é o vírus sincicial respiratório, embora outros vírus possam
estar envolvidos em alguns casos. A doença segue um padrão sazonal, com picos durante o
inverno em climas temperados e durante estação chuvosa em climas tropicais (AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS, 2006; SMYTH; OPENSHAW, 2006). Em geral é uma
doença autolimitada com baixa taxa de mortalidade (menos de 1%), embora possa ser mais
elevada (30%) em grupos de crianças de alto risco (prematuros, portadores de displasia
broncopulmonar, portadores de cardiopatia congênita, imunocomprometidos, desnutridos,
entre outros), em que está associada à doença prolongada e maior risco de óbito
(CARVALHO; JOHNSTON; FONSECA, 2007). O diagnóstico da bronquiolite aguda infantil
em geral é clínico e caracteriza-se por tosse, taquipneia, dificuldades na alimentação, coriza e
14
estertores finos na ausculta pulmonar (FITZGERALD, 2011). Carvalho, Johnston e Fonseca
(2007) descrevem que a bronquiolite inicia-se com febre e coriza, progredindo após alguns
dias para tosse e chiado. Em revisão sistemática, Bordley et al. (2004), concluíram que a
maior parte dos estudos utiliza como diagnóstico de bronquiolite a presença prévia de
sintomas do trato respiratório superior, que progridem para sibilos, crepitações pulmonares,
aumento do tempo expiratório e tosse.
As diferenças nos critérios utilizados para o diagnóstico de bronquiolite dificultam
a interpretação tanto de ensaios clínicos quanto de estudos epidemiológicos (WAINWRIGHT,
2010). Contudo, na prática clínica, o diagnóstico preconizado é clínico e se baseia nas
manifestações clínicas e exame físico. De acordo com o Manual de Pediatria da Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP) a bronquiolite se caracteriza por febre, taquipneia, retrações e
sibilos. Coriza e tosse podem preceder o quadro e na ausculta pulmonar observa-se expiração
prolongada, sibilos inspiratórios e expiratórios (YAMAMOTO; JUNIOR, 2006).
1.4.2 Pneumonia
A pneumonia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em
crianças menores de cinco anos de idade, com 95% dos casos ocorrendo em países em
desenvolvimento (RUDAN et al., 2008; TIEWSOH et al., 2009). As bactérias representam a
principal causa de pneumonia em crianças, no entanto, vírus e outros agentes infecciosos
também têm importância etiológica (RODRIGUES; FILHO; BUSCH, 2002). Embora vários
fatores como idade, estado nutricional, doença de base e fatores ambientais tenham grande
influência na etiologia das pneumonias em crianças, nas pneumonias adquiridas na
comunidade o Streptococcus pneumoniae é um agente particularmente importante nos
lactentes e pré-escolares, tanto em países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento
(MCCRACKEN, 2000). O segundo agente causador de pneumonia em crianças é o
Haemophilus influenzae tipo B (Hib) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
Apesar das altas taxas de morbidade e mortalidade, nenhuma definição clínica ou
radiológica para o diagnóstico de pneumonia é amplamente aceita (REDD et al., 1994). Os
sinais e sintomas clínicos comuns em pacientes com pneumonia são febre, taquipneia e
saturação de oxigênio reduzida. Radiologicamente, a pneumonia é definida como um
infiltrado parenquimatoso (EBELL, 2010). Benguigui et al. (2002), em seu trabalho de
revisão, descreveram os resultados de estudos comunitários realizados para estimar a
incidência de pneumonia infantil em crianças menores de cinco anos de idade. As definições
15
de pneumonia utilizadas nos diferentes estudos foram variadas. Nos estudos realizados em
países desenvolvidos utilizou-se principalmente o diagnóstico clínico, complementado ou não
pela radiologia. Estudos realizados em países em desenvolvimento utilizaram em sua grande
maioria sintomas respiratórios informados pela mãe, algumas vezes com o complemento
radiológico.
A maior dificuldade em diagnosticar a pneumonia prontamente, particularmente
em unidades básicas de cuidados à saúde, é a ausência de um critério de diagnóstico padrãoáureo que seja viável e definitivo (WILKINS; WILKINS, 2005). Nesses casos, o profissional
médico toma sua decisão clínica com base em protocolos estabelecidos. No Brasil, a maior
parte dos pediatras segue as recomendações do Manual de Pediatria da SBP, que descreve que
os sinais e sintomas de pneumonia podem variar entre os pacientes podendo-se considerar
sintomas como febre, disfunção respiratória e tosse. A propedêutica pulmonar e anamnese são
importantes para que se estabeleça o diagnóstico (YAMAMOTO; JUNIOR, 2006).
1.5 FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DE IRIs
Estudos prévios listaram os fatores de risco para adquirir infecções respiratórias,
entre os quais se destacam: fatores socioeconômicos (renda familiar restrita, baixo nível de
escolaridade dos pais, alta densidade de moradores por domicílio), interrupção precoce do
aleitamento materno, baixo peso ao nascer, desnutrição, tabagismo passivo e frequência à
creche
(LOPES;
BEREZIN
2009;
RODRÍGUEZ;
CERVANTES;
ORTIZ,
2011;
TREGONING; SCHWARZE, 2010). Além disso, fatores ambientais como poluição do ar
respirado e variáveis climáticas estão relacionados ao aumento dos casos e da gravidade das
IRI em menores de cinco anos de idade (ALDOUS et al., 1996). Em todas as IRI, também há
predomínio do sexo masculino, sendo o gênero, neste caso, considerado um fator de risco para
esse tipo de infecção (SINGLETON et al., 2009).
1.5.1 Fatores socioeconômicos
A primeira indicação de que as IRIs estão associadas a fatores socioeconômicos é
a ampla diferença econômica entre países. Ainda que as crianças menores de cinco anos de
todo o mundo apresentem o mesmo número de episódios de IRIs, a incidência anual de
pneumonia é maior nos países em desenvolvimento (VICTORA, 1996). A morbimortalidade
infantil é substancialmente maior entre crianças de classe social baixa ou de menor poder
16
aquisitivo. Alguns estudos demonstraram que a classe social é importante determinante das
hospitalizações por IRI (ALBERNAZ et al., 2003; CÉSAR et al., 1997). Entretanto, a maior
parte dos estudos não mostra associação entre a renda familiar e maior ou menor incidência de
IRIs (NASCIMENTO et al, 2004).
Em estudo publicado em 2011, Aranha, Grisi e Escobar concluíram que a
percepção dos pais em relação às condições de saúde de seus filhos relacionou-se mais ao
grau de escolaridade do que ao nível socioeconômico propriamente dito. A maior escolaridade
propiciaria um conjunto de ações relacionadas ao cuidado mais adequado da criança e ao
conhecimento de medidas preventivas de saúde, as quais reduzem a morbidade por doença
respiratória. Além disso, ocorre a influência e a interação do nível de escolaridade da mãe
sobre outras variáveis relacionadas ao risco de doença respiratória, como tabagismo e
desmame precoce (MACEDO et al., 2007). Com relação à idade materna, as mães mais
velhas parecem oferecer melhor atenção à saúde infantil, já que a incidência de IRI é maior
em filhos de mães jovens (PRIETSCH et al., 2008).
A aglomeração é extremamente comum nas famílias das regiões menos
desenvolvidas, nas quais a taxa de natalidade é, quase sempre, muito elevada e as condições
de moradia são ruins, inclusive por um limitado número de peças utilizado por seus
habitantes. Especialmente quanto ao número de moradores e ao número de crianças menores
de cinco anos no domicílio, existe clara associação com as doenças respiratórias, já que ocorre
maior exposição a patógenos (GOYA; FERRARI, 2005). Com relação ao local de residência,
a incidência de IRAs varia acentuadamente entre crianças provenientes de locais urbanos
(cinco a nove episódios por criança por ano) e rurais (três a cinco episódios). Isso pode ser
devido à facilidade de transmissão horizontal em decorrência da aglomeração nas cidades
(VICTORA, 1996).
1.5.2 Interrupção precoce do aleitamento materno
Em 2011 a OMS, com base em diversos estudos, recomendou que todas as
crianças deveriam ser amamentadas exclusivamente até os seis meses de vida (DUIJTS et al.,
2010). Estima-se que a amamentação possa ser responsável pela redução de 9,1% do
coeficiente de mortalidade infantil, podendo evitar mais de 600.000 mortes no mundo por
IRIs, o que representa 30% da mortalidade pós-neonatal e 50% da mortalidade neonatal
evitável por IRAs na América Latina (BOCCOLINI; CARVALHO; OLIVEIRA, 2011). O
aleitamento materno por quatro ou mais meses parece diminuir o risco de internações por
17
doenças respiratórias na infância para um terço comparado ao risco observado em crianças
alimentadas com fórmulas infantis, mesmo em países desenvolvidos (BACHRACH;
SCHWARZ;
BACHARACH,
2003).
Nos
lactentes,
os
efeitos
desfavoráveis
da
imunodeficiência neonatal são limitados por alguns mecanismos naturais de compensação
como a passagem transplacentária de anticorpos IgG (imunoglobulina G) durante a gestação e
a introdução de componentes imunológicos e protetores do leite humano. A amamentação
mantém a ligação imunológica materno-fetal após o nascimento, favorece a transmissão da
imunocompetência da mãe para a criança, e é considerado um fator contributivo importante
para a defesa do sistema imune neonatal durante um período delicado e crucial para o
desenvolvimento imunológico (CHIRICO et al., 2008). Em seu trabalho de revisão, Pires
(2013) ressalta que a maior parte dos estudos considera que existem diversos benefícios
associados ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e a continuidade da
amamentação (até os dois anos ou mais) combinada com alimentos complementares em
quantidade e qualidade suficientes para manter o desenvolvimento da criança.
1.5.3 Baixo peso ao nascer e desnutrição
Baixo peso ao nascer é definido pela OMS como sendo o peso ao nascimento
inferior a 2.500g (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011). Existem dois mecanismos
principais que predispõem as crianças com baixo peso ao nascer a um risco aumentado de
IRAs: redução da imunocompetência e comprometimento da função pulmonar (VICTORA et
al., 1999).
A evidência observacional de uma associação entre o crescimento inadequado e o
risco de ocorrência de IRAs na primeira infância é forte e consistente, sugerindo que poderia
haver um impacto potencialmente grande de intervenções nutricionais sobre a
morbimortalidade relacionada às IRAs (ROTH et al., 2008). Crianças mal nutridas têm uma
resposta imunológica diminuída e consequentemente infecções mais graves (VICTORA et al.,
1999). Em estudo de Rice et al. (2000) publicado pelo boletim anual da OMS, foi observado
uma relação direta entre a diminuição do peso para a idade e o risco crescente de mortalidade
por IRIs. Da mesma forma, as IRAs podem influenciar negativamente no crescimento
ponderal das crianças que as adquirem. A febre como indicador da ativação do sistema imune,
pode suprimir o apetite e levar à realocação de nutrientes que seriam utilizados para manter o
crescimento estaturo-ponderal das crianças (DEWEY; MAYERS, 2011).
18
1.5.4 Tabagismo passivo
A fumaça de cigarro é o mais comum e importante poluente ambiental ao qual as
crianças são expostas. A associação epidemiológica entre o tabagismo dos pais e as IRAs é
reconhecida há algum tempo (SEMPLE et al., 2011). A exposição a todos os tipos de fumo
passivo, em particular o tabagismo materno, provoca um aumento estatisticamente
significativo no risco de desenvolvimento de IRAs nos dois primeiros anos de vida (JONES et
al., 2011). Nas crianças, a exposição ao fumo passivo constitui um fator determinante para
morbidade respiratória e redução precoce da função pulmonar. Vários estudos têm
demonstrado que esse tipo de exposição afeta negativamente a saúde respiratória das crianças,
diminuindo a função pulmonar e aumentando o risco de infecções e sintomas respiratórios
(CONSTANT et al., 2011; COOK; STRACHAN; CAREY, 1998; COOK; STRACHAN;
CAREY, 1999; DIFRANZA; ALIGNE; WEITZMAN, 2004; GILLILAND et al., 2002;
JAAKKOLA; JAAKKOLA, 2002). Os efeitos inibidores do cigarro sobre as atividades
ciliares e outros mecanismos protetores são responsáveis pelas alterações observadas em
pacientes expostos ao tabagismo (KOCH et al., 2003).
Em 2010, um grupo britânico do Royal College of Physicians num estudo sobre
fumo passivo e crianças, (uma compilação e meta-análise de diversos estudos), publicou um
relatório com algumas considerações importantes:
- Residir em um ambiente onde uma ou mais pessoas fumam, dobra o risco de
morte súbita neonatal.
- O fumo passivo aumenta o risco de IRI em crianças. Se a fumante é a mãe, o
risco aumenta em 60%, se o fumante é outro membro da família, o risco aumenta em 50%.
- O fumo passivo aumenta o risco de otite média em cerca de 46%.
- O fumo passivo resulta em comprometimento da função pulmonar em recémnascidos e crianças. O significado desse efeito em longo prazo não é conhecido.
As crianças sofrem maiores consequências relacionadas ao fumo passivo porque
após exposição a níveis semelhantes de fumaça de cigarro, os níveis de nicotina são cerca de
70% superiores aos de adultos, provavelmente porque as crianças têm maiores níveis de
frequência respiratória (WILLERS et al., 1995).
19
1.5.5 Frequência à creche
Atualmente, as creches estão cada vez mais presentes no dia-a-dia das crianças
com idade entre zero e seis anos de idade, e diversos estudos sugerem que frequentar uma
creche é um importante fator de risco para a aquisição de infecções respiratórias
principalmente em crianças de zero a dois anos de idade (BONFIM et al., 2011; KAMPERJORGENSEN et al., 2006). Em estudo realizado em 1996 por Fuchs et al. demonstrou-se que
a prevalência de IRA aumenta progressivamente em crianças que passam mais tempo na
creche. A aquisição de infecções respiratórias nas escolas e creches ocorre devido aos
inúmeros contatos próximos que ocorrem entre crianças em idade pré-escolar. Essas podem
agir como fontes de infecção em suas famílias, de forma que os agentes infecciosos podem
disseminar-se ainda mais na comunidade (STEHLÉ et al., 2011).
O contato com outras crianças pequenas durante a primeira infância é claramente
associado à doença pneumocócica invasiva, e a exposição natural parece ocorrer rapidamente
conferindo imunidade duradoura (KAMPER-JORGENSEN; BENN; WOHLFAHRT, 2011).
1.5.6 Fatores ambientais
A exposição à fumaça ambiental tem sido associada ao aumento da gravidade de
IRAs em crianças. Além disso, o risco de pneumonia em crianças pequenas é aumentado pela
exposição a combustíveis sólidos (madeira, esterco animal, resíduos de colheita e carvão). A
inalação de fumaça altera uma série de mecanismos de defesa dos pulmões, incluindo a
eficácia mucociliar e a função dos macrófagos (DHERANI et al., 2008; PEREZ-PADILLA;
SCHILMANN; RIOJAS-RODRIGUEZ, 2010).
Sabe-se que as variáveis climáticas influenciam na prevalência e no perfil de
gravidade das IRAs havendo aumento da demanda ambulatorial nos meses de inverno,
principalmente dos quadros benignos de IRSs ou IRIs. Além disso, as pneumonias e as
bronquiolites têm significativo aumento proporcional, fato que reforça a demanda hospitalar
(BOTELHO, 2003). Estudos demonstraram que a baixa umidade relativa do ar é considerada
um risco para a integridade das vias aéreas por alterar o equilíbrio do aparelho respiratório
(SILVA JÚNIOR et al., 2011). Embora as baixas temperaturas possam estar associadas a
surtos de IRAs, elas não são a causa das infecções. Temperaturas baixas e outros fatores
climáticos podem, no entanto, influenciar as interações entre o hospedeiro, patógeno e
20
ambiente, aumentando a probabilidade de exposição, susceptibilidade e infecção (PREL et al.,
2009).
21
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Estimar a incidência de infecções comunitárias das vias aéreas inferiores e os
fatores de risco associados a esta ocorrência em crianças de zero a um ano de idade nascidas
no Hospital Nossa Senhora de Conceição, no Município de Tubarão.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar as características clínicas, socioeconômicas e ambientais nas crianças
participantes do estudo.
- Descrever a incidência de morbidade e internações por infecções das vias aéreas
inferiores.
- Comparar os grupos com e sem a presença do desfecho quanto às variáveis:
aleitamento materno, tabagismo passivo, frequência à creche, nível socioeconômico,
escolaridade e idade maternas e baixo peso ao nascer.
22
3 MÉTODOS
Este trabalho está vinculado ao projeto intitulado “Incidência de infecções
respiratórias agudas e diarreias agudas em crianças menores de um ano” cujo objetivo foi
identificar a incidência de infecções respiratórias agudas e diarreias agudas em crianças de
zero a um ano idade nascidas no Município de Tubarão, Santa Catarina. O projeto foi
conduzido por duas alunas do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde – Mestrado
Acadêmico - da Universidade do Sul de Santa Catarina com o auxílio de alunos de iniciação
científica, que utilizarão alguns dados para trabalhos posteriores.
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo observacional de coorte prospectiva.
3.2 ETAPAS METODOLÓGICAS
3.2.1 População em estudo e amostragem
Tubarão é um Município do Estado de Santa Catarina com 96.284 habitantes
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2010). Segundo dados do
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), nascem cerca de
2.000 crianças por ano em Tubarão (média dos últimos 10 anos) (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012). O Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) possui o centro obstétrico onde
ocorre a maioria dos partos por ano e o único com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal na
cidade, sendo considerado um hospital de referência em saúde para a região. Além disso, o
HNSC possui desde 2001 o título de “Hospital Amigo da Criança”.
O cálculo da amostra foi feito com auxílio do programa Open Source
Epidemiologic Statistics for Public Health (OpenEpi), versão 2.3.1 (DEAN; SULLIVAN;
SOE, 2012). Para determinação do tamanho da amostra considerou-se a amamentação
exclusiva como principal fator de exposição, reduzindo as IRIs em cerca de um terço.
Considerou-se também, que um terço das crianças apresenta pelo menos um episódio de IRI
antes de um ano de idade (BACHRACH; SCHWARZ; BACHRACH, 2003; DUIJTS et al.,
2010; ODDY et al.,2003). A porcentagem de expostos inserida no cálculo foi de 8% e a
porcentagem de não expostos de 25%, com poder do estudo de 80%, significância de 95%, e
23
erro alfa de 5%. Acrescentou-se ainda uma previsão de 20% para cobrir possíveis perdas de
seguimento, o que totalizou amostra mínima de 204 entrevistas iniciais para se alcançar os
objetivos propostos.
Os critérios de inclusão foram: recém-nascidos vivos no período de junho a
setembro de 2012 ou até que se atingisse o tamanho amostral, cuja mãe aceitasse a
participação no estudo. Os critérios de exclusão foram: presença de anomalias congênitas e
prematuridade com internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
3.2.2 Procedimentos
A coleta de dados foi realizada no período compreendido entre junho de 2012 e
setembro de 2013. Os procedimentos do estudo foram realizados de acordo com a descrição a
seguir:
- Foram convidadas a participar do estudo as puérperas internadas no alojamento
conjunto do Hospital Nossa Senhora da Conceição entre junho e setembro de 2012, quando se
atingiu o tamanho amostral. As pesquisadoras envolvidas no projeto fizeram o convite em
todos os quartos e apartamentos do referido setor para participação no estudo mediante
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Portanto, a amostra foi selecionada
consecutivamente, de acordo com a demanda do serviço.
- A primeira coleta de dados foi feita por meio de entrevista com aplicação de
questionário de elaboração dos autores (Apêndice A) com dados referentes ao pré-natal, ao
nascimento, bem como dados demográficos e socioeconômicos a respeito da família. As mães
que aceitaram participar da pesquisa receberam uma agenda para coleta de dados clínicos das
crianças com registro semanal, também de elaboração dos autores (Apêndice B). A agenda foi
recolhida a cada consulta médica e substituída por uma nova.
- Dados pertinentes ao estudo também foram coletados dos prontuários médicos,
carteiras de pré-natal e carteiras de saúde das crianças pela equipe de pesquisa.
- As mães que participaram da pesquisa receberam atendimento médico para seus
filhos em consultas bimestrais pré-agendadas pelo período de um ano. Nestas consultas foram
coletados dados de acompanhamento clínico, bem como confirmação dos dados fornecidos
pelas mães nas agendas. Ao longo de um ano, foram oferecidas seis consultas para cada
criança, e as mesmas foram realizadas por professores médicos, com especialização em
Pediatria, nas dependências de dois ambulatórios médicos: Ambulatório Materno Infantil
24
(AMI) e Ambulatório Médico de Ensino Integrado (AMEI) do Curso de Medicina da
Universidade do Sul de Santa Catarina, com apoio do serviço público municipal de saúde.
3.2.3 Definição de caso
Neste estudo, o diagnóstico de bronquiolite foi feito por profissional médico,
mediante a procura da mãe por serviço de saúde ambulatorial ou emergencial na presença dos
seguintes sinais indicativos da infecção: taquipneia, tosse e chiado, com presença ou não de
coriza e febre (registro na agenda e confirmação com a mãe nos encontros presenciais).
A definição de pneumonia foi feita mediante o diagnóstico médico, após a procura
da mãe por atendimento em serviço de saúde. Os sintomas associados à pneumonia foram:
tosse, febre e presença de alterações radiológicas que confirmassem a suspeita diagnóstica.
Os sintomas acima mencionados são variáveis presentes na agenda entregue pela
equipe de pesquisa, que foi recolhida e revisada nas consultas médicas bimestrais. Contudo,
ressalta-se que a definição de caso foi baseada em diagnóstico por profissional médico
tecnicamente capacitado, do atendimento oferecido pela equipe de pesquisa ou por outros
procurados pela mãe no decorrer do estudo.
3.2.4 Fatores de risco analisados
Os fatores de risco associados as IRIs incluídos nas análises dos resultados foram:
Idade materna: Informação obtida a partir da entrevista inicial com as mães ainda
internadas. Respondida como idade completa em anos e feita a estratificação em mulheres
menores de 20 anos e com idade igual ou superior a 20 anos de idade.
Renda per capita: Informação obtida a partir da entrevista inicial em que obtevese dados acerca da renda familiar e do número de moradores por domicílio. A renda per
capita foi calculada para obter-se a mediana da mesma, considerando que o IBGE utiliza este
parâmetro como indicador monetário de pobreza. Indivíduos cujos rendimentos situam-se
abaixo de 60% da mediana, são considerados sob risco de pobreza ou exclusão social.
Residentes por domicílio: Informação obtida a partir da entrevista inicial.
Estratificada em zero a três moradores por domicílio e mais de três moradores por domicílio.
Escolaridade materna em anos completos: Informação obtida a partir da entrevista
inicial, na qual a mãe respondeu quantos anos de estudo completos tinha. Estratificada em
tempo inferior ou igual a 11 anos e tempo superior a 11 anos de estudo.
25
Peso ao nascer: Informação obtida a partir da carteira de saúde da criança.
Dividido em peso inferior a 2.500 gramas e maior ou igual a 2.500 gramas.
Sexo da criança: Dado obtido a partir da carteira de saúde da criança.
Tabagismo passivo: Informação obtida a partir da coleta das agendas, nas quais as
mães informaram se a criança convivia ou não com fumante(s).
Frequência à creche: Informação obtida a partir da coleta das agendas,
estratificada em sim (frequentou creche) e não.
Amamentação em meses: Informação obtida a partir da coleta das agendas, nas
quais as mães preenchiam na tabela referente à amamentação da criança se a mesma mamava
no peito ou não, e se essa prática era exclusiva ou parcial.
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram digitados no programa EpiData versão 3.1 (EpiData
Association, Odense, Denmark) e a análise estatística foi feita no software Statistical Product
and Service Solutions - SPSS for Windows version 20 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL,
USA). Foram calculada média, amplitude da variação, mediana e desvio padrão para as
variáveis contínuas e proporções para as variáveis categóricas. A incidência do desfecho foi
calculada como incidência-densidade, expressa por pessoas-tempo. Para o cálculo do risco
relativo bruto e ajustado das variáveis em relação ao desfecho utilizou-se regressão de Cox. O
nível de significância foi de 5%.
A análise multivariada realizada para ajuste dos fatores de confusão foi feita por
modelo hierárquico que considera que algumas variáveis são determinantes sobre outras,
conforme proposto por Victora et al. (1997). O modelo proposto pressupõe que o desfecho
varia de acordo com os fatores de risco, considerando que embora alguns dos fatores não
estejam diretamente relacionados com a ocorrência da doença, eles aumentam o efeito de
outros determinantes. Variáveis demográficas como sexo da criança, podem exercer
influência sobre os resultados, mas não são influenciadas por outros fatores, embora possam
ser determinantes destes. As variáveis socioeconômicas influenciam as características
reprodutivas maternas bem como os fatores ambientais, uma vez que estabelecem as
condições de exposição. Os dados socioeconômicos são, portanto, incluídos no primeiro nível
do modelo de análise, juntamente com as variáveis demográficas. O segundo nível inclui
características nutricionais da criança, que podem atuar nas condições de crescimento e
imunidade da mesma. O terceiro nível considera os fatores ambientais, dentre eles a
26
aglomeração, frequência à creche e tabagismo passivo. Neste modelo, atuando de forma
conjunta ou individual, esses fatores são decisivos para o desenvolvimento ou não das IRIs
(Figura 1).
Figura 1: Descrição da análise hierarquizada para IRI.
• Primeiro Sexo da criança
nível
• Segundo
nível
Renda per capita
Escolaridade
materna
Idade materna
Baixo peso
Amamentação
Desfecho:
Bronquiolite e Pneumonia
• Terceiro
nível
Aglomeração
Creche
Tabagismo
passivo
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
3.4 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas da UNISUL
(CEP-UNISUL) sob registro 12.035.4.01 III, de 27 de abril de 2012 (Anexo A). O termo de
consentimento livre e esclarecido foi oferecido a todas as candidatas para participação no
estudo. Os riscos aos participantes foram considerados mínimos, não havendo risco de
morbidade significativa ou óbitos relacionados a este estudo.
27
RESULTADOS
No período entre junho e setembro de 2012 foram realizadas 210 entrevistas com
parturientes internadas no HNSC. Dos nascimentos, 99 (47,1%) foram do sexo masculino e
111 (52,9%) do sexo feminino. Na Tabela 1 estão descritas as variáveis sociodemográficas
maternas.
Tabela 1: Perfil sociodemográfico das mães entrevistadas no período de junho de 2012 a
setembro de 2012 (n=187*).
n
%
IC 95%
153
81,8
76,5-87,2
32
17,1
11,8-22,5
2
1,1
0,0-2,7
< 20
24
12,8
8,0-17,6
≥ 20
163
87,2
82,4-92,0
Com companheiro
168
89,8
85,0-94,1
Sem companheiro
19
10,2
5,9-15,0
8
4,3
1,6-7,5
179
95,7
92,5-98,4
0-11
71
38,0
31,0-45,5
> 11
116
62,0
54,5-69,0
0-3
63
33,7
27,4-40,9
>3
123
65,8
59,1-72,6
1
0,5
0,0-0,6
< R$ 248,80
44
23,5
19,3-31,8
≥ R$ 248,80
132
70,6
68,2-80,7
Etnia
Brancas
Não brancas
Ignorada
Idade materna
Situação conjugal
Profissão
Na área da saúde
Outras
Escolaridade em anos
Residentes por domicílio
Ignorado
Renda per capita (n=176)**
28
Ignorado
11
5,9
0,6-7,4
66
35,5
28,5-42,5
121
64,5
57,5-71,5
Tipo de parto
Natural
Cesariana
* Dados referentes apenas às 187 mães que iniciaram o acompanhamento bimestral.
**Ponto de corte estabelecido por 60% da mediana da amostra.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
A média de idade das entrevistadas foi de 26 anos com mínimo de 14 e máximo
de 45 anos. Quanto às características socioeconômicas, observou-se que a mediana da renda
familiar foi de 1.866,00 reais, enquanto o cálculo de 60% da mediana da renda per capita
resultou em 248,80 reais.
O Fluxograma 1 apresenta as perdas de seguimento ocorridas durante a coorte. As
perdas foram decorrentes do não comparecimento às consultas pediátricas, bem como da
impossibilidade de contato telefônico e mudança de endereço. Apenas uma perda foi
confirmada como óbito da criança por doença cardíaca, aos três meses de idade.
Fluxograma 1: Perdas ocorridas durante o acompanhamento bimestral.
Número de crianças
participantes a partir
do estudo transversal:
210
Perdas ocorridas
antes do
acompanhamento
bimestral: 23
Perdas ocorridas no
primeiro bimestre: 0
Perdas ocorridas no
segundo bimestre: 6
Perdas ocorridas no
terceiro bimestre: 0
Perdas ocorridas no
quarto bimestre: 3
Perdas ocorridas no
quinto bimestre: 6
Perdas ocorridas no
sexto bimestre: 4
Perda total: 42
crianças
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
29
Os resultados referentes ao acompanhamento bimestral das crianças estão
descritos pelo coeficiente de incidência pessoas-tempo para cada variável.
Durante o período estudado, ocorreram 11 casos de pneumonia, correspondendo a
0,51/100 crianças mês, e 71 casos de bronquiolite, correspondendo a 3,1/100 crianças mês. Os
resultados dos desfechos são apresentados na Tabela 2.
Tabela 2: Incidência de infecções do trato respiratório inferior nas crianças participantes do
estudo.
Casos (%)
Incidência-densidade*
IC 95%
0,51
2,7-10,2
Pneumonia
Sim
11 (5,9)
Não
176 (94,1)
89,8-97,3
Bronquiolite
Sim
71 (38,0)
Não
116 (62,0)
3,1
31,0-44,9
55,1-69,0
*Taxa calculada por 100 crianças-mês.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Apenas uma criança teve pneumonia em dois momentos, aos oito e aos dez meses
de idade. Com relação aos casos de bronquiolite, 14 crianças tiveram uma recorrência, quatro
crianças tiveram duas recorrências e somente uma criança teve quatro episódios de
bronquiolite no primeiro ano de vida.
Do total de crianças que apresentaram diagnóstico de IRI, apenas uma foi
internada por pneumonia, no primeiro mês de vida.
O Gráfico 2 mostra o período de ocorrência (estação do ano) em que as crianças
tiveram IRI.
30
Gráfico 2: Distribuição das ocorrências de infecção do trato respiratório inferior segundo a
estação do ano.
38,2%
32,4%
20,6%
8,8%
Primavera
Verão
Outono
Inverno
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
A Tabela 3 apresenta dados referentes aos fatores de risco perinatais e de
exposição.
Tabela 3: Fatores de risco perinatais e de exposição para IRIs.
n
%
IC* 95%
< 2.500
17
9,1
5,4-13,4
≥ 2.500
170
90,9
86,6-94,6
Masculino
87
46,5
39,6-53,5
Feminino
100
53,5
46,5-60,4
Sim
53
28,3
21,9-34,8
Não
134
71,7
65,2-78,1
Sim
28
15,0
10,2-20,9
Não
159
85,0
79,1-89,8
Peso ao nascer (em gramas)
Sexo da criança
Tabagismo passivo
Frequência à creche
31
Amamentação em meses
<6
89
47,6
40,6-54,5
≥6
98
52,4
45,5-59,4
*IC= intervalo de confiança.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Com relação ao aleitamento materno, apenas 27 (14,4%) crianças foram
amamentadas exclusivamente até o sexto mês de vida. As Tabelas 4 e 5 apresentam o risco
relativo para a ocorrência de pneumonia considerando os fatores de risco conhecidos.
Tabela 4: Fatores de risco maternos para pneumonia ajustado para pessoas-tempo.
Fator de risco
RR* (IC 95%)
Idade materna em anos
0,411
< 20
0,04 (0,00-85,6)
≥ 20
1,0
Renda per capita em reais**
0,235
< 248,80
0,29 (0,37-2,25)
≥ 248,80
1,0
Residentes por domicílio
0,125
0-3
1,0
>3
0,20 (0,02-1,56)
Escolaridade em anos
0,089
0-11
0,17 (0,02-1,31)
> 11
1,0
*Regressão de Cox.
**Ponto de corte estabelecido por 60% da mediana da amostra.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Valor de p
32
Tabela 5: Fatores de risco relativos à criança e ao ambiente para pneumonia ajustado para
pessoas-tempo.
Fator de risco
RR* (IC95%)
Peso ao nascer (em gramas)
Valor de p
0,005
< 2.500
5,83 (1,71-19,9)
≥ 2.500
1,0
Sexo da criança
0,526
Masculino
1,47 (0,45-4,81)
Feminino
1,0
Tabagismo passivo
0,207
Sim
0,03 (0,00-7,07)
Não
1,0
Frequência à creche
0,316
Sim
0,51 (0,13-1,9)
Não
1,0
Amamentação exclusiva
0,255
< 6 meses
0,46 (0,12-1,75)
≥ 6 meses
1,0
*Regressão de Cox.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Verificou-se que o baixo peso ao nascer está associado à ocorrência de
pneumonia. Crianças que nasceram com menos de 2.500g tiveram 5,83 vezes o risco de
desenvolver pneumonia. Não foram encontradas associações significativas entre pneumonia e
amamentação, rotina em creche e tabagismo passivo.
As Tabelas 6 e 7 mostram o risco relativo para a ocorrência de bronquiolite
considerando os fatores de risco conhecidos. Não foram encontradas associações
significativas entre bronquiolite e as variáveis estudadas.
33
Tabela 6: Fatores de risco maternos para bronquiolite ajustado para pessoas-tempo.
Fator de risco
RR* (IC 95%)
Idade materna em anos
Valor de p
0,667
< 20
0,85 (0,41-1,77)
≥ 20
1,0
Renda per capita em reais**
0,777
< 248,80
1,08 (0,63-1,86)
≥ 248,80
1,0
Residentes por domicílio
0,402
0-3
1,0
>3
1,23 (0,76-1,98)
Escolaridade em anos
0,713
0-11
0,91 (0,56-1,48)
> 11
1
*Regressão de Cox.
**Ponto de corte estabelecido por 60% da mediana da amostra.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Tabela 7: Fatores de risco relativos à criança e ao ambiente para bronquiolite ajustado para
pessoas-tempo.
Fator de risco
RR* (IC95%)
Peso ao nascer (em gramas)
Valor de p
0,584
< 2.500
0,78 (0,31-1,92)
≥ 2.500
1,0
Sexo da criança
0,348
Masculino
0,80 (0,49-1,28)
Feminino
1,0
Tabagismo passivo
0,700
Sim
1,1 (0,67-1,83)
Não
1,0
Frequência à creche
0,128
Sim
0,65 (0,37-1,13)
Não
1,0
34
Amamentação exclusiva
0,864
< 6 meses
1,06 (0,54-2,07)
≥ 6 meses
1,0
*Regressão de Cox.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
A Tabela 8 apresenta o risco relativo das variáveis estudadas ajustadas pelo modelo
hierárquico.
Tabela 8: Risco relativo das variáveis estudadas com relação à pneumonia e bronquiolite
ajustado de acordo com o modelo hierárquico.
Fator de risco
RR ajustado
p
(IC95%)
RR ajustado
p
(IC95%)
Pneumonia
Bronquiolite
Primeiro nível
Sexo da criança
0,454
0,332
Masculino
1,58 (0,49-5,22)
0,78 (0,47-1,29)
Feminino
1,0
1,0
0,452
Renda per capita **
0,606
< R$ 248,80
0,44 (0,05-3,68)
1,16 (0,65-2,07)
≥ R$ 248,80
1,0
1,0
Escolaridade
0,139
0-11 anos
0,20 (0,02-1,67)
> 11 anos
1,0
Idade materna
0,640
0,88 (0,51-1,51)
1,0
0,913
0,907
< 20 anos
1,01 (0,90-1,12)
1,00 (0,96-1,04)
≥ 20 anos
1,0
1,0
Segundo nível
Peso ao nascer
0,006
0,592
< 2.500 gramas
5,96 (1,75-20,4)
0,78 (0,31-1,94)
≥ 2.500 gramas
1,0
1,0
Amamentação exclusiva
0,234
0,859
35
< 6 meses
0,45 (0,12-1,68)
1,06 (0,54-2,07)
≥ 6 meses
1,0
1,0
Terceiro nível
Residentes∕domicílio
0,212
0,448
0-3
1,0
1,0
>3
3,73 (0,47-29,4)
0,83 (0,51-1,34)
Frequência à creche
0,643
0,143
Sim
1,38 (0,35-5,49)
1,52 (0,87-2,65)
Não
1,0
1,0
Tabagismo passivo
0,960
0,779
Sim
0,93 (0,56-1,54)
1,08 (0,65-1,78)
Não
1,0
1,0
*Regressão de Cox
**Ponto de corte estabelecido por 60% da mediana da amostra.
Fonte: Elaboração da autora, 2014.
Após ajuste do risco relativo para o modelo hierárquico, a variável baixo peso ao
nascer continuou sendo o único fator de risco relacionado à ocorrência de pneumonia.
Crianças com peso ao nascimento inferior a 2500g tiveram risco 5,96 vezes maior de adquirir
pneumonia em relação às que nasceram com 2500g ou mais. Nenhum dos fatores de risco
mostrou associação estatisticamente significativa com a ocorrência de bronquiolite.
36
5 DISCUSSÃO
As IRAs são mundialmente reconhecidas por serem uma das principais causas de
morbidade e mortalidade em todas as idades, principalmente em crianças. O conhecimento da
distribuição e dos fatores de risco relacionados às mesmas é um passo importante para
determinar e elaborar estratégias de saúde eficazes dentro do cenário epidemiológico infantil.
No presente estudo, observou-se elevada incidência cumulativa de bronquiolite
(42,3%) e pneumonia (6,5%), evidenciando a relevante morbidade destas doenças
respiratórias nas crianças. Esses achados estão em concordância com diversos estudos que
consideram as IRIs eventos comuns na infância. Entretanto, por utilizarem diferentes critérios
para a definição de pneumonia e bronquiolite, os estudos mostram elevada variação na
incidência dessas ocorrências. Em estudo realizado com 936 crianças, Aldous et al. (1996)
descreveram que pelo menos 32% dos participantes do estudo tiveram pelo menos um
episódio de IRI no primeiro ano de vida. Flaherman et al. (2012), em sua coorte retrospectiva
realizada na Califórnia com 123.264 crianças, descreve que 16,7% das crianças
desenvolveram bronquiolite antes do segundo ano de vida. Segundo Wright et al. (1989), a
incidência de bronquiolite no primeiro ano de vida foi de 20%. Em recente estudo realizado
na África do Sul, Sinha et al. (2012) observaram que 87,4% das crianças com menos de cinco
anos de idade tiveram pelo menos um episódio de bronquiolite ou pneumonia em um período
de 18 meses. Destas crianças, 10,5% tiveram dois episódios de IRI e 1,7% tiveram três
episódios. Bates et al (2013) descreveram que 49,5% das crianças menores de um ano
participantes de seu estudo no Nepal, tiveram bronquiolite ou pneumonia. Considerando-se os
resultados de incidência-densidade de bronquiolite (3,1 episódios/100 crianças mês) e
pneumonia (0,51 episódios/100 crianças mês), pode-se da mesma maneira compará-los com
dados de diferentes autores. Em recente revisão sistemática, Rudan et al., (2013) encontraram
incidência-densidade média de pneumonia em menores de cinco anos de idade igual a 1,83
episódios/100 crianças mês em países de baixo e médio desenvolvimento. Em estudo anterior,
também com crianças menores de cinco anos, encontrou-se incidência-densidade de
pneumonia igual a 2,4 episódios/100 crianças mês em países em desenvolvimento e 0,41
episódios/100 crianças mês em países desenvolvidos (Rudan et al., 2008). Weber et al. (1999)
descreveram que a incidência-densidade de bronquiolite encontrada em seu estudo, realizado
na Gâmbia, foi de 7,3 episódios/100 crianças mês em crianças de 19 a 25 meses. Numa coorte
realizada com crianças desde o nascimento até os três anos de idade, Broor et al., (2007)
37
descreveram que a incidência-densidade de IRIs em menores de um ano de idade foi de 4,5
episódios/100 crianças mês, sem discriminar bronquiolite e pneumonia. Estudos semelhantes
mostraram incidência densidade por 100 crianças mês de 0,8 na Tailândia, 2,25 na Nigéria,
35,0 no Uruguai e 15,0 na Colômbia (ROBERTSON et al., 2004; SELWYN, 1990).
Com relação às internações por IRIs, apenas uma criança foi internada com
diagnóstico de pneumonia, no primeiro mês de vida. Estudo recente realizado no município de
Tubarão mostrou que do total de internações de crianças menores de cinco anos 4,7%
correspondeu a internações por pneumonia e houve apenas 94 casos entre crianças de 0 a 12
meses internadas entre 2008 e 2012 (MARTINS; TREVISOL, 2013). A baixa prevalência
encontrada comparada a outros estudos (CÉSAR et al., 1997; ROSA et al., 2008), pode ser
explicada pelo fato de que muitos dos casos têm indicação para tratamento ambulatorial,
sendo indicada a internação em casos graves e em menores de dois meses de idade
(NASCIMENTO-CARVALHO; SOUZA-MARQUES, 2004).
A maior parte das crianças (70,6%) teve IRI no outono ou inverno. O pico de
incidência de infecções respiratórias em estações frias está bem descrito na literatura
(MONTO; SULLIVAN, 1993; THOMAS et al., 1994, VIEGAS et al., 2004). Um estudo
conduzido por Prel et al. (2009), demonstrou que alguns vírus relacionados às IRAs como o
vírus sincicial respiratório e o vírus influenza mostram padrões específicos de ritmicidade
anual ou bianual. Este mesmo estudo identificou que alguns patógenos são significativamente
associados com parâmetros meteorológicos (como exemplo, o vírus sincicial respiratório com
a temperatura e o rinovírus com a umidade relativa do ar). A associação entre os parâmetros
meteorológicos e a atividade de patógenos causadores de IRAs pode ser explicada pela maior
probabilidade de infecção quando as crianças passam mais tempo em casa ou em locais
fechados, resultando em contato mais próximo e taxas de transmissão mais elevada entre os
membros da família. Por outro lado, em estudo realizado por Lowen et al. (2007),
demonstrou-se que a taxa de infecção seguida pela propagação de aerossol do vírus influenza
depende da umidade relativa e da temperatura do ambiente.
Neste estudo, verificou-se que o baixo peso ao nascer é um fator de risco
independente para a ocorrência de pneumonia. Crianças que nasceram com peso inferior a
2.500 gramas apresentaram risco de pneumonia 5,96 vezes maior do que as que nasceram
com peso igual ou superior a 2.500 gramas. Prietsch et al. (2008), encontraram que a
prevalência de IRI foi 10% maior em crianças que nasceram com baixo peso quando
comparadas às crianças com peso normal. O baixo peso ao nascer tem sido associado à
pneumonia grave e aumento do risco de mortalidade em vários estudos (COLES et al., 2005;
38
SHAH et al., 1994; SUWANJHUTA et al., 1994). Nascimento et al. (2004), através de estudo
de caso-controle, identificaram que o baixo peso ao nascer aumenta em duas vezes a chance
de internação por pneumonia. O mesmo autor explica que crianças com baixo peso possuem
resposta imune diminuída e função pulmonar comprometida devido ao reduzido diâmetro das
vias aéreas maiores e maior facilidade de obstrução das vias aéreas periféricas. Nos países
desenvolvidos e nos em desenvolvimento o baixo peso ao nascer é um importante fator
relacionado à mortalidade neonatal e à morbidade e mortalidade infantil. Em geral, quanto
menor o peso ao nascer maiores as chances de mortalidade infantil (WILCOX, 2001). Três
estudos mostraram claros padrões de dose-resposta na relação entre a diminuição da
mortalidade por pneumonia e o incremento do peso ao nascer. O risco relativo médio nestes
estudos foi de 7,3 para crianças com baixo peso ao nascer comparado com os que pesaram
2.500 gramas ou mais (DATTA et al., 1987; VICTORA et al.,1987; VICTORA et al., 1988).
Há muitos anos, o baixo peso ao nascer tem sido objeto de estudos clínicos e epidemiológicos
e alvo de intervenções de saúde pública (KRAMER, 1987). É possível que existam genes
relacionados ao metabolismo ou ao crescimento que determinam o tamanho fetal e que
passam a regular o desenvolvimento físico de maneira que afetam o risco posterior de doença
(WILCOX, 2001). No entanto, a natureza causal da associação entre baixo peso ao nascer e a
ocorrência de pneumonia é complexa considerando que o mesmo representa o efeito
cumulativo de uma série de exposições pré-natais nutricionais e não nutricionais (ROTH et
al., 2008).
O sexo da criança não foi considerado fator de risco para a ocorrência de
bronquiolite ou pneumonia no presente estudo. Existem relatos conflitantes sobre a influência
do gênero na ocorrência de desfechos relacionados à saúde da criança. Alguns estudos têm
mostrado que o risco de IRI é maior em meninos do que em meninas (KOCH, 2003; YOUNG
et al., 2000), embora não tenham encontrado justificativa para essa observação. Neste estudo,
como na maioria, essa variável não mostrou significância estatística.
Vários estudos têm demonstrado que amamentação diminui o risco de morbidade
e internações por IRA (MACEDO et al., 2007; KOCH et al., 2003; VICTORA et al., 1994).
Uma revisão sistemática sobre os efeitos do aleitamento materno na saúde materno-infantil
em países em desenvolvimento concluiu que a amamentação reduz o risco de crianças
desenvolverem asma e IRIs graves, podendo reduzir em 17 vezes a chance de internação por
pneumonia entre crianças com menos de um ano de vida, comparadas às crianças que não
estavam sendo amamentadas (CÉSAR et al., 1999). Bachrach, Schwarz e Bachrach (2003),
encontraram resultados que evidenciam o aleitamento como fator protetor em uma metanálise
39
de estudos conduzidos em países desenvolvidos, que concluiu que o aleitamento materno
exclusivo por mais de quatro meses pode reduzir em 70% o risco de internações por doenças
respiratórias. Neste estudo, não foi observada associação estatística entre amamentação e
ocorrência de IRIs. Em estudos realizados por Nascimento et al. (2004) e Pavić, Jurković e
Pastar (2012), o aleitamento materno também não mostrou efeito protetor contra essas
infecções. Uma possível explicação para esses resultados conflitantes é de que o aleitamento
materno reduz a gravidade e o risco de internação por IRIs, mas não a simples ocorrência de
tais infecções.
Apenas 15% das crianças participantes deste estudo frequentaram a creche, e
essas não tiveram maior risco de adquirir IRIs, conforme as análises realizadas. Em estudo de
caso-controle, Macedo et al. (2007), não encontraram associação significativa entre
frequência à creche e aumento de internação por IRA. Tais resultados estão em discordância
com a maior parte dos estudos brasileiros, que associaram a frequência à creche a um
significativo aumento na incidência e prevalência de IRIs (AMARAL et al., 2004; FONSECA
et al., 1996; FUCHS et al, 1996; LINSTOW et al., 2008). Em teoria, um ambiente bem
gerenciado não deve aumentar o risco de infecção respiratória grave em crianças saudáveis
(HASKINS; KOTCH, 1986). Possivelmente as crianças participantes do presente estudo,
moradoras de uma região economicamente favorecida do país, frequentam creches com
adequadas condições de cuidado, ventilação e higiene, o que as manteve em condições
semelhantes àquelas que foram cuidadas em casa. Além disso, os resultados obtidos podem
ter sofrido influência do baixo percentual de crianças frequentando esse ambiente.
Das mães que foram entrevistas neste estudo, apenas 5,3% eram fumantes
atualmente, o que impossibilitou a análise da possível associação entre tabagismo materno e
incidência de IRIs. Essa prevalência de tabagismo materno é baixa se comparada a outros
estudos. Machado, Nicolau e Matias (2009) encontraram prevalência de mães fumantes de
16% (25 a 34 anos) e 19,1% (35 a 44 anos). Em semelhante estudo realizado nos Estados
Unidos, encontrou-se prevalência de tabagismo materno igual a 10% (BEST, 2009). Com
relação ao tabagismo passivo, 28,3% das crianças foram expostas à fumaça de cigarro por
conviverem com fumantes no presente estudo. Contudo, essa variável não foi considerada
fator de risco significativo, o que contradiz a maior parte dos estudos que relacionam o tabaco
com a ocorrência de bronquiolite (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2010; SEMPLE et
al., 2011; SIMÕES, 2007). Welliver et al. (1986), entretanto, não encontraram associação
entre fumo passivo e bronquiolite aguda, e sim com sibilância recorrente subsequente. Em um
estudo prospectivo, Pedreira et al. (1985), também não evidenciaram associação entre fumo
40
passivo e bronquiolite, embora a associação tenha sido significativa para outras doenças
respiratórias. Com relação à pneumonia, muitos estudos também não encontraram associação
entre tabagismo passivo e ocorrência da mesma (AMARAL et al., 2004; FUCHS et al., 1996;
NASCIMENTO et al., 2004; VICTORA et al., 1994).
Nenhum dos fatores de risco maternos (renda familiar, idade, escolaridade e
número de cômodos) apresentaram-se como fatores de risco estatisticamente significativos
para a ocorrência de IRIs. Da mesma forma que neste estudo, Aranha, Grisi e Escobar (2011),
não encontraram associação entre renda familiar per capita e ocorrência de IRIs. Muitos
estudos mostraram relação inversa entre a idade da mãe e a ocorrência de IRIs
(FLAHERMAN et al., 2012; MOORE et al., 2010; PRIETSCH et al., 2008) fato que não foi
observado neste estudo. Nascimento et al., (2004) em estudo de caso-controle para análise
hierarquizada dos fatores de risco para pneumonia em crianças demonstrou que a variável
escolaridade materna não teve significância estatística, o que também ocorreu no presente
estudo. Estes resultados estão em desacordo com a maior parte dos estudos, cujos resultados
demonstraram que a escolaridade materna é um significativo determinante socioeconômico
das condições de saúde e de doença das crianças (AMARAL et al., 2004; PRIETSCH et al.,
2002;). É provável que a alta porcentagem de mães com mais de 11 anos de estudo (62%)
tenha favorecido a ausência de associação entre baixa escolaridade e ocorrência dos desfechos
nesta coorte. O tamanho da família, avaliado pelo número de irmãos ou densidade de
moradores por domicílio ou cômodo tem sido destacado por vários autores como fator
importante na transmissão de IRIs, devido a maior probabilidade de contatos (HOLBERG et
al., 1991; KAWAI et al., 2011, SINGLETON et al., 2009). Neste estudo, esta variável não foi
considerada fator de risco para a ocorrência de pneumonia e bronquiolite. Uma possível
explicação para esse resultado é de que são utilizadas diferentes formas para avaliar a
aglomeração (número de crianças moradoras na residência, densidade de moradores por
domicílio, densidade de moradores por cômodo) e talvez a forma escolhida neste estudo
(número de moradores por domicílio) não tenha sido a mais apropriada.
Este estudo possui algumas limitações que devem ser consideradas ao
interpretarem-se os resultados. O período de estudo foi curto para analisar-se melhor a
variável “frequência à creche”, considerando grande parte das crianças frequenta escolas a
partir de um ano de idade ou mais. Outra limitação do estudo foi a não avaliação da poluição
do ar, importante fator de risco relacionado às IRI, já que não existe um monitoramento
sistemático da qualidade do ar nas cidades onde vivem as crianças que participaram do
acompanhamento. Destaca-se, ainda, que no referido município há outra maternidade cujo
41
atendimento prioritário é particular ou por convênio médico. Desta forma, a amostra incluída
no presente estudo pode ter apresentado homogeneidade entre as características
socioeconômicas, o que poderia influenciar na ausência de significância estatística entre as
variáveis independentes e os desfechos. Por fim, o tamanho da amostra, apesar de ter sido
calculado, pode justificar a ausência de poder estatístico entre alguns dos fatores de risco
analisados e o desfecho.
42
6 CONCLUSÃO
Neste estudo, observou-se incidência-densidade de IRI de 3,61/100 crianças mês
(3,1/100 crianças mês de bronquiolite e 0,51/100 crianças mês de pneumonia). O baixo peso
ao nascer foi fator de risco para a ocorrência de pneumonia, sendo que o risco relativo para
esta ocorrência foi 5,96 superior à ocorrência de pneumonia em crianças nascidas com peso
igual ou superior a 2.500 gramas. A maior parte das crianças participantes do estudo tinha
mães com idade igual ou superior a 20 anos de idade, escolaridade igual ou superior a 11 anos
e com renda per capita igual ou acima de 60% da mediana.
A partir dos resultados obtidos conclui-se que crianças nascidas com peso inferior
a 2.500 gramas tem maior risco de ocorrência de pneumonia, o que evidencia a necessidade
de estudos que possam identificar os fatores relacionados ao baixo peso ao nascer e
mecanismos preventivos desta ocorrência. Desta forma, pode-se evitar a alta incidência de
IRI, principalmente pneumonia, em crianças menores de um ano.
43
PERSPECTIVAS FUTURAS
Apesar dos avanços no conhecimento da epidemiologia das infecções respiratórias
agudas, ainda formulam-se sérias perguntas que requerem respostas urgentes quanto à
definição de caso e os fatores de risco associados. Taxas elevadas de morbidade mostram a
amplitude e a necessidade do estudo das IRIs em crianças. Os patógenos causadores dessas
infecções nem sempre respeitam fronteiras geográficas e influências econômicas o que insere
o problema na magnitude mundial.
A redução das IRIs em todo o mundo requer melhor coleta e análise de dados, mais
recursos profiláticos e de educação em saúde, prevenção específica e estratégias terapêuticas
eficazes. Também requer mudanças amplas e sistêmicas baseadas em políticas que fortaleçam
a infraestrutura do sistema de saúde. Elucidar o cenário epidemiológico das doenças
respiratórias na infância pode ser de grande utilidade para subsidiar políticas mais eficazes
para o controle dessas doenças.
Sugerem-se estudos com maior tempo de acompanhamento para que se possa observar
a influência dos fatores biológicos, familiares e ambientais na ocorrência destas
manifestações.
44
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54
APÊNDICES
55
APÊNDICE A – Questionário
NOME DA PARTICIPANTE:
ENDEREÇO:
TELEFONE: (48)
E-MAIL:
PESSOA DE CONTATO:
CELULAR (48)
TELE FONE:
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1. Número:
2. Data da entrevista: l___l___l / l___l___l /2012
3. Data de nascimento: l___l___l / l___l___l 19 l___l___l
DADOS DEMOGRÁFICOS E SÓCIOECONÔMICOS
4. Idade: l___l___l anos
5. Qual é sua cor ou raça?
1. Branca 2. Não branco 9. Ignorado
6. Qual é sua situação conjugal: mora junto com companheiro ou sem companheiro?
1. Com companheiro 2. Sem companheiro
7. Até que série você estudou na escola? Passou de ano? l___l___l anos completados
8. Até que série seu companheiro estudou na escola? Passou de ano? l___l___l anos completados
9. Qual a sua profissão (curso superior)? _____________________________________
10. Qual a sua ocupação?
1. Desempregada
2. Dona de casa 3. Estudante 4. Autônoma
5. Assalariada
6. Aposentada/Pensionista 8. NSA
9. IGN
11. Qual sua renda familiar (salário mínimo: R$ 622,00)? l___l___l salários-mínimos
12. No total, quantas pessoas moram na sua casa? Entrevistada + l___l___l
13. Quantos cômodos possui a sua casa? l___l___l cômodos
14. Quando precisa de atendimento médico (ambulatorial e ou hospitalar)
1. Paga particular 2. Usa sistema público de saúde (SUS) 3. Tem convênio médico
HÁBITOS DE VIDA
15. Você usou bebidas alcoólicas na gravidez? 1. Sim 2. Não
16. Você já fumou 100 cigarros ou mais na vida? 1. Sim 2. Não  PULE 19
17. Você continua fumando? 1. Sim, fumo 2. Não, parei há l___l___l anos l___l___l meses l___l___l dias [NSA = 8]
18. Com que idade você começou a fumar?
19. Quantos cigarros fuma(va) por dia?
l___l___l anos
[NSA = 88]
l___l___l___l cigarros [NSA = 888]
20. Você convive com algum fumante?
1. Sim 2. Não
21. Você usou alguma das drogas a seguir durante a gravidez? assinale:
56
1. Nunca usei drogas 2. Maconha
4. Crack
5. LSD
22. Você possui animal(is) doméstico(s)?
1. Sim 2. Não  PULE 23
3.Cocaína
6. Ecstasy
Outras ___________________
23. Se possui, qual(is) o(s) animal(is)?
1. Cachorro
2. Gato
3. Passarinho
4. Outros________________________
24. Você praticou alguma atividade física durante a gravidez?
1. Sim 2. Não  PULE 27
25. Se sim, qual a atividade?
1. Caminhada
2. Natação
3. Hidroginástica 4. Yoga
5. Outras___________________
26. Quantos dias por semana você praticava atividade física?
1. Um dia
2. Dois dias
3. Três ou mais dias
27. Quanto tempo por dia você gastava com atividade física? l___l___l horas l___l___l minutos
28. Gostaria de saber com qual frequência você consumiu os seguintes alimentos durante a gravidez e qual a quantidade:
< 1x/semana 1x/semana 2–3x/semana 4–6x/semana Diariamente
Porções
Frutas
Verduras e legumes
Feijão
Alimentos gordurosos
Doces, balas, bolos,
biscoitos, bolachas
Refrigerantes
Bebidas alcoólicas
29. Você costuma colocar mais sal nos alimentos quando já servidos em seu prato? 1. Sim
2. Não
9. IGN
30. Você costuma tomar que quantidade de água durante o dia? l___l___| copos
31. Quais refeições costuma fazer por dia?
Café da manhã
(1) Sim (2) Não
Lanche da manhã
(1) Sim (2) Não
Almoço
(1) Sim (2) Não
Lanche da tarde
(1) Sim (2) Não
Jantar
(1) Sim (2) Não
Lanche após o jantar
(1) Sim (2) Não
32. Você costuma comer carne crua ou mal cozida?
1. Sim
2. Não
DADOS CLÍNICOS
33. Qual era o seu peso antes da gravidez?
l___l___l quilogramas
34. Qual o seu ganho de peso durante a gravidez? l___l___l quilogramas
35. Qual a sua altura? l___l,l___l___l centímetros
36. Quantos filhos você tem? l___l___l
37. Quantas vezes você já ficou grávida? l___l___l
38. Quantas vezes você sofreu aborto? l___l
39. O nascimento do seu bebê ocorreu com quanto tempo de gravidez? l___l___l semanas l___l___l días
40. Qual foi o tipo de parto?
1. Natural
2. Cesariana
41. Você tem alguma doença crônica?
1. Sim 2. Não
42. Se sim, qual doença você apresenta?
57
1. Hipertensão
2. Diabetes Melitus
3. Asma
4. Rinite
5. Outra ______________________
43. Você usou algum medicamento durante a gravidez?
1. Sim 2. Não
44. Se sim, qual(is) o(s) medicamento(s)?
Nome comercial / genérico
[SE NÃO SABE PERGUNTE O MOTIVO]
Com prescrição? Uso contínuo?
1. Sim
2. Não 1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não 1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não 1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não 1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não 1. Sim
2. Não
1. Sim
2. Não 1. Sim
2. Não
DADOS DO PRÉ-NATAL
45. Gostaríamos de saber os seguintes resultados de exames pré-natal:
Data
Data
Data
Pressão arterial
Glicemia
Teste de tolerância
Hemoglob/Hemat
Exame de urina
Rubéola
Toxoplasmose IgM
Toxoplasmose IgG
HIV
Síflis
Tipo sanguíneo
Coombs
46. Número de consultas pré-natal? l___l
DADOS DO BEBÊ
47. Sexo : 1. Masculino
2. Feminino
48. Peso ao nascer: l___l,l___l___l___l quilogramas
49. Altura ao nascer: l___l___l Centímetros
50. Perímetro cefálico: l___l___l Centímetros
51. Teste de Apgar 1º min: l___l 5º min l___l
52. Teste do Olhinho:
1. Normal
2. Alterado
53. Teste da Orelhinha:
1. Normal
2. Alterado
58
APÊNDICE B – Agenda do bebê
Agenda do Bebê - Primeiro bimestre
Nome da mãe:
Nome da criança:
59
Prezada participante:
Nesta agenda são apresentadas quatro tabelas que contemplam
informações sobre a alimentação de seu bebê, sintomas respiratórios,
hábitos intestinais e informações gerais.
Não se esqueça de preenchê-la semanalmente assinalando com
um X no evento que ocorreu na semana correspondente.
Também é necessário que você verifique as quatro perguntas que
estão descritas nesta agenda, para respondê-las quando necessário.
Ao final das oito primeiras semanas você estará convidada a levar
seu filho à consulta pediátrica pré-agendada, levando consigo esta agenda
e a carteirinha do bebê que serão analisadas pelo pediatra e pelas pesquisadoras.
Após o encerramento da consulta, você receberá uma nova
agenda , onde deverá assinalar as mesmas tabelas e responder às mesmas
perguntas, para dar continuidade ao acompanhamento.
Em caso de dúvidas, seguem nossos contatos:
Ana Luisa:
e-mail: [email protected]
Telefone: (48) 8411 9072
Deisy:
e-mail: [email protected]
Telefone:
60
Alimentação
Mama
no peito
Toma leite de vaca,
Come frutas e
legumes
Toma leite Usa bico ou
em pó
mamadeira
Come carne de
boi/frango/porco
chás, sucos, iogurte
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 5
Semana 6
Semana 7
Semana 8
Semana 9
Semana 10
Sintomas respiratórios
Apresentou dificuldade
respiratória
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 5
Semana 6
Semana 7
Semana 8
Semana 9
Semana 10
Coceira no Dor de ouvido
nariz
Chiado
Espirros
Coriza Tosse
constantes
constante
61
Hábitos intestinais
Teve dificuldade
para fazer cocô
Teve diarreia (fezes amolecidas ou
líquidas, diferentes do aspecto normal)
Apresentou sangue ou
muco nas fezes
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 5
Semana 6
Semana 7
Semana 8
Semana 9
Semana 10
Informações gerais
Busca por
serviço de saúde
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 5
Semana 6
Semana 7
Semana 8
Semana 9
Semana 10
Irritação
Falta de
apetite
Febre
Sono interrompido
com choro
Consulta ao
pediatra
62
Outras informações:
1) A criança fez uso de algum medicamento durante esses dois meses?
Qual (is)?
Nome do medicamento ou motivo do uso
Foi prescrito pelo
médico
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
2) Quem cuidou constantemente de seu bebê nesse período?
( ) mãe ( ) pai ( ) avós ( ) creche ( ) baba ( ) outros
3) A criança foi, em algum momento, internada no hospital ou em alguma clínica?
( ) sim Por qual motivo? ____________________________________
( ) não
4) A criança realizou algum exame (exame de fezes, urina, sangue, radiografia)?
( ) sim Qual (is)? ________________________________( ) não
5) Existe algum fumante no domicílio, que convive com a criança?
(
) Sim
(
) Não
63
ANEXO
64
ANEXO A – Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
65