CASO CLÍNICO: PNEUMONIA BACTERIANA
ADQUIRIDA EM PEDIATRIA
Daniel Henrique Freitas Negretto (ESCS)
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
24/9/2008
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Identificação:
Nome: A. M. P.
Sexo: Masculino
Idade: 1 mês e 18 dias
DN: 02/08/2008
Naturalidade: Brasília
Residência: Asa Sul
Cor: Branca
Informante: Suellen Alves da Silva (250584-2)
Admissão no PS: 16/09/08
Admissão Ala B: 17/09/08
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Queixa Principal (admissão PS)
Mãe relata que criança estava gripada e que há
2 dias começou tosse associada a rinorréia amarela
+ febrícula (37,5c). Nega dispnéia. Refere palidez
cutâneo mucosa. Não está querendo sugar ao seio
materno. Trocou frauda 3x hoje, nega evacuações no
período.
Revisão de Sistemas:
Nega alterações na pele ou em linfonodos;
Refere tosse, febre, espirros e coriza;
Nega dispnéia ou cianose;
Refere diminuição da aceitação do seio materno, nega
evacuações há 20h; anteriormente a isso teve diarréia
2x/dia com consistência bastante amolecida;
Refere vômitos 2x/dia por 1 dia.
Nega alterações na urina, esta abundante;
Nega episódios de convulsões.
Antecedentes Fisiológicos:
Mãe G2P2A0C0,
Nascido por parto normal, prematuro de 30s+3d.
Apgar 8/9
Chorou ao nascer
TS: A(-) CD: (-)
Peso: 1565g Estatura: 41,5 cm PC: 29 cm Classif.: GIG
Intercorrências na gestação: Ameaça de abortamento aos 6 meses,
procurou PS de GO onde ficou por 2 dias em uso de inibina. Bolsa
rota por 90 horas antes do parto (4 dias), refere uso de antibiótico
no período.
Intercorrências do trabalho de parto: 20h de trabalho de parto.
Cartão vacinal incompleto, faltou a BCG.
Alimentação: Seio Materno Exclusivo
Desenvolvimento neuropsicomotor normal (ainda não tem sustentação
cervical), tem reflexos primitivos de Babinski e sucção.
Antecedentes Patológicos
Refere internações anteriores, ficou por 15 dias na
UTIN, fez uso de CPAP nasal por 24 horas, nutrição
parenteral total (de 04
a 18/08) e esquema ampicilina e gentamicina por 10
dias.
Fez fototerapia por incompatibilidade AB0 por 14
dias.
Refere outra internação no Alojamento Conjunto por 16 dias
com
indicação de desmane de
NPT e retorno ao SME e para ganho de peso.
Nega alergia alimentar. Nega cirurgias.
Antecedentes Patológicos
Refere transfusão sanguínea quando em UTIN,
volume de 22ml (16/08/08)
Hemoculturas: 02/08 e 16/08 ambas: (-)
Fundo de olho 19/08: vascularização incompleta grau
IV (D) e II/III (E)
Cateterismo venoso umbilical até 15/08
Tem diagnóstico de FOP (já encam. para cardio.)
ECO Cerebral 09/09/08: Normal (Dr. Paulo Margotto)
ECO Transfontanela 09/09: Normal
Antecedentes Familiares
Mãe, 24 anos, saudável. Nega tabagismo ou etilismo
No pré-natal: VDRL (-) e TOXO IgG (-) e IgM (-)
Pai, 28 anos, saudável. Nega tabagismo, etilismo social.
Irmão de 4 anos, saudável
Mãe desconhece patologias em outros membros de
sua família ou do pai da criança.
•
Hábitos de vida e condições socioeconômicas
Reside em casa de alvenaria com água encanada e rede
de esgoto, de 5 cômodos.
Nega animal de estimação ou presença de roedores
intra e peri domiciliar.
Exame Físico
- REG, hipocorado, anictérico, acianótico, afebril (37,6c),
apático, hidratado, reage ao exame.
- MV rude, não auscultado RA. Taquipnéico, FR:63 irpm. TSC
leve com retração de fúrcula. satO2 em ar ambiente 69 a
71%, com moderado BAN.
- Rítmo cardíaco em 2 tempos, Bulhas normofonéticas, SS
1+/6+ em FM e FT. FC:183bpm
- Abdome semi-globoso, batráquio, flácido, RHA +, fígado à
5cm do RCD, não palpável visceromegalias, Traube livre.
- Pele íntegra, sem manchas ou cicatrizes.
- Ext.: Perfusão <2 seg., pulsos simétricos e palpáveis
- SNC: Fontanela plana e normotensa. Pupilas isocórias e
fotoreagentes.
Hipóteses
diagnósticas??
Foi suspeito de pneumonia
Exames
complementares??

Exames complementares:
 Hemograma
Completo e Bioquímica
 Hemocultura
 Urocultura
Rx de Tórax AP e Perfil

HC(15/09/08) 19:36
 Leuc
9240 (seg 30%; bast
2%; linf 65%; eos 3%)
 Hem 2,79 milhões
 Hg 8.71
 Hto 24.9 %
 VCM 89.2
 HCM 31.3
 CHCM 35.0
 Plaq 346.000
 Glicose
115
 Ur
12
 Creat 0,4
 Ca 9,6
 Na 139
 Cl 105
Análise do líquor: Punção sem sucesso

HC(16/09/08) 02:31
Leuc 14400 (seg 44%; bast
29%; linf 17%; mono 2%;
meta 3%; mielo 5%)
 Hem 2,92 milhões
 Hg 9,22
 Hto 26.1 %
 VCM 89.6
 HCM 31.6
 CHCM 35.3
 Plaq 332.000
 Policromasia: (+)
 Anisocitose: (++)

 Glicose
 Ur
112
10
 Creat 0,4
 Ca 10,5
 Na 138
 Cl 104
 TGO 22
 TGP 9
Hemocultura (16/09) : Não houve crescimento de
germes patogênicos na amostra recebida.
Urocultura (16/09): Não houve crescimento de
germes patogênicos na amostra recebida.
Rx de Tórax (18/09)


Discreto infiltrado reticulo nodular peri hilar
bilateral. Seios costo-frênicos livres. Coração
anatômico.
HD: pneumonia
Tratamento??
Internação
 Antibioticoterapia venosa.

Evolução

Criança evolui com melhora no estado geral. Está
em D4 de Atb (EV). Não apresenta sinais de
dispnéia. Aceitando gradualmente seio materno.
Vem em ganho de peso de 35-40g/dia. Houve
relato de apenas um pico febril desde internação
(aferido: 38,7c). Diurese e evacuações em
frequência, volume e aspecto fisiológicos. No
momento internado em Ala B.
DISCUSSÃO DO CASO

A pneumonia adquirida na comunidade é uma
das infecções do trato respiratório inferior. A
historia relatada pela mãe ou cuidador é
semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e
outras afecções respiratórias. Há um processo
inflamatório que é a resposta do hospedeiro
ao agente agressor. O quadro clínico é
semelhante, independente do agente etiológico –
tosse, febre e dificuldade respiratória.
Diagnóstico diferencial
1- Bronquite:
Corrensponde á inflamação da parede brônquica.
Síndrome, de etiologia predominante viral, sendo a
tosse o principal sintoma. Podendo associar a
sintomas altos (coriza e obstrução nasal). O escarro
pode ser purulento por causa da descamação do
epitélio.

Diagnóstico diferencial
2- Bronquiolite:
A bronquiolite é uma doença comum do trato respiratório
inferior em lactentes, resultando da obstrução inflamatória de
pequenas vias aéreas. Aos dois anos, quase todas as crianças
já foram infectadas, sendo que a doença é mais grave entre o
1o e 3o mês de vida. Determina hospitalizações prolongadas,
reinternações frequentes e elevado índice de uso de
antibióticos.
Principais fatores de risco: idade menor que 6 meses, baixo peso
ao nascer, doença pulmonar crônica (displasia
broncopulmonar), desnutrição, aglomeração e aleitamento
artificial.

Fatores de risco para morbidade em
pneumonia em menores de 2 anos

Idade menor que 9 meses

Número de pessoas no domicílio, escolaridade e ausência paterna

Idade materna <20 anos, berçário e creches

Desnutrição (peso/idade)

Falta de aleitamento materno

História prévia de pneumonia

Doenças pulmonares pré-existentes (asma, fibrose cística)

Alterações anatômicas

Refluxo gastroesofágico

Doenças neurológicas (encefalopatia crônica não progressiva)

Imunodeficiências congênitas ou adquiridas
Padrão radiológico

Suporte à impressão clínica
Não é incomum achado de pneumonia importante na
ausência de sinais clínicos

3 padrões radiológicos:


broncopneumonias: frequentemente S. aureus, quadro
multiforme, lesões não respeitam segmentação
pulmonar, únicas ou múltiplas, dispersar ou confluentes,
de limites irregulares, uni ou bilaterais
Padrão radiológico


Pneumonias lobares ou segmentares: são processos
que comprometem homogeneamente um lobo, lobos ou
segmentos pulmonares. Geralmente pneumococo.
Podem se ver broncogramas aéreos. Prevalentes em
crianças maiores.
Pneumonias intersticiais: são de forma gera causadas
por Mycoplasma ou vírus. Sinais de aumento de trama
broncovascular, espessamento peribrônquico e
hiperinsuflação.
Como diferenciar pneumonia intrauterina e doença da membrana hialina
Pneumonia intra-uterina
Diagnostico Diferencial: Doença da Membrana Hialina
-
Rx de Tórax: mesmo padrão
Hipotensão
Drogas inotrópicas e vasoativas
Acidose metabólica
Resposta ruim ao surfactante
Historia materna: RPM, febre materna
Leucograma alterado:leucopenia
Neutropenia total (87% dos caso)
I/T (91% dos casos)
Imaturos (só em 42%)
PCR: (24-48hs após)
SUGESTIVO DE PNEUMONIA INTRA-UTERINA
Margotto.PR,ESCS
Patógenos (PAC)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tipo b
Staphylococcus aureus (+ raro)
Etiologia
VIRAL x BACTERIANA
Manifestações Clínicas

As síndromes respiratórias agudas apresentam
sintomas muito parecidos. A história clínica deve
ajudar a separar as infecções do trato
respiratório superior das infecções do trato
respiratório inferior. As pneumonias não se
apresentam de maneira uniforme, nem quanto
aos dados da história, sintomas e exame físico.
A taquipnéia com ou sem dispnéia  Mais importante
Quanto menor for a criança, mais perceptível será a
dificuldade ventilatória
A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças
respiratórias
A história de outros episódios de desconforto
respiratório chama a atenção para doença com
hiperreatividade brônquica.
Outros manifestações clínicas
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Irritabilidade
Cefaléia
Redução do apetite
Vômitos
Meningismo
Dor pleurítica
Posição antrálgica
Dor abdominal
Derrame pleural
Diagnóstico


Taquidispnéia;
A medida da freqüência respiratória (FR) mostra
uma relação estreita com a gravidade da PAC
e com a hipoxemia.
FR: 60 irpm até 2 meses
50 irpm de 2 meses a 12 meses
40 irpm >12 meses
Diagnóstico laboratorial

Leucograma global e diferencial: não recomendada
para pacientes ambulatóriais(A)
A presença de eosinofilia nos casos de pneumonia afebril pode sugerir infecção
por Chlamydia trachomatis.



Para pacientes internados o leucograma deve ser
solicitado (C)
Proteína C-reativa (C)
Hemocultura: deve ser solicitada rotineiramente para
os casos hospitalizados (C)
Classificação da gravidade em pneumonias
Lactentes com menos de dois meses

Os lactentes <2 meses com pneumonia representam
um grupo especial de pacientes, para os quais
está indicada a internação, devido ao risco de
agentes Gram negativos, estreptococos β
hemolíticos e Staphylococcus aureus como
causadores de pneumonia. Nesta faixa etária,
portanto, qualquer pneumonia é considerada
grave.
Tratamento

Oxigenioterapia
Administração de líquidos (A); (C)  amb.
Nutrição (C)
Tratamento fisioterápico (C)
Tratamento da febre e da dor (C)

Antibióticoterapia (A)

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Em quadros acompanhados por sibilos e
insuficiência respiratória, opta-se pela introdução
de broncodilatadores e corticosteróides.
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia
Bibliografia
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
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na
comunidade em pediatria – 2007
Pneumonias comunitárias na infância: etiologia,
diagnóstico e tratamento
(CÁSSIO DA CUNHA IBIAPINA*; CRISTINA GONÇALVES ALVIM*;
FREDERICO G. ROCHA**; GABRIELA A. COSTA**; PAULA C. A. SILVA)


Recomendação da Sociedade Brasileira de
Pediatria para Antibioticoterapia de Crianças e
Adolescentes com Pneumonia Comunitária
Nelson (Tratado de pediatria)
Ddo Daniel Negretto
Ddo Gilmar
Ddo João Paulo
Obrigado…
OBRIGADO!