Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Atividade voltada para a obtenção dos recursos financeiros necessários à consecução das atividades, ou seja, de onde vêm esses recursos (Couttolenc e Zucchi,1998) Formação profissional e financiamento, têm, para os gestores do SUS, respectivamente, 22,2 % e 22,1 % de prioridade. (PINTO, 2000) Alocação de recursos é compreendida como o processo pelo qual os recursos são distribuídos entre usos alternativos (Couttolenc e Zucchi1998) O financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) é assegurado na Constituição Federal – 1988 como da responsabilidade orçamentária da União, estados e municípios. Os recursos federal são alocados no orçamento da seguridade social e transferidos através de fundos de saúde (COELHO, 1997) composição dos recursos federais, onde a contribuição das empresas e trabalhadores à previdência social foi substituída por um conjunto de contribuições compulsórias sobre o faturamento e o lucro das empresas (COUTTOLENC; ZUCCHI, 1998). Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Contribuição de cada esfera de governo no financiamento da Saúde, variação anos 80 para anos 90 (COUTTOLENC; ZUCCHI, 1998) e participação na Receita Pública Total em 92 (Mendes, 1998) Esferas Municípios Estados União No Financiamento Na Receita Pública 8% para 11 % 16 % 17% para 13 % 28 % Aprox. 70 % 56 % Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Origem dos Recursos: Tributos Impostos – independe de atividade; Taxas – contra-prestação; Contribuições – 4 meses. As Fontes ficaram: 15,5 % folha pagamento Ministério da Previdência; Recursos do PIS/PASEP - ; Contribuição sobre o lucro líquido; COFINS – Sobre o Faturamento; Receita Fiscal; FGTS e CPMF; (NUNES e INFANTE. GESTHOS, 2002) Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Constituição Federal 1988 Art. 196 – Saúde como Direito de todos e dever do Estado. Garantia de acesso igualitário e universal aos serviços de promoção, proteção e recuperação Art. 198 – Sistema Único, descentralizado, regionalizado e hierarquizado. Recursos das três esferas governamentais Parágrafo Único: Recursos das 3 Esferas, nos termos do Art. 195 Art. 195 – Financiamento: fontes e Reserva Legal Art. 30 VII Lei 8.080/90 – Art. 35 e 36 Lei 8.142/90 – Art. 3 e 4 Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil É importante refletir: “ [...] criação de comissão para elaboração de Plano de Carreira [...] fere a autonomia do Estado e do Município de organizar a sua administração na forma que lhe convier, sendo, portanto, uma disposição inconstitucional. ” Carvalho ( 1995, p. 236) “ A análise técnica de programas e projetos não pode impedir o repasse regular e automático ” (CARVALHO, 1995) “ De acordo com a Lei n 8.112/91: O Tesouro Nacional entregará os recursos destinados à execução do orçamento da Seguridade Social aos respectivos órgãos e unidades gestoras, nos mesmos prazos legais estabelecidos para a distribuição dos fundos de participação dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios (Art. 19, “caput”) ” (CARVALHO, 1995, p. 238). Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil SIH/SUS e SIA/SUS – 1ª Regulamentação CONASP (COELHO, 1997) As normas operacionais básicas são instrumentos editados com o objetivo de regular as transferências de recursos financeiros da União para estados e municípios (ANDRADE, 1997) Repasse com pós-pagamento por produção Repasse fundo a fundo TFA: Teto Financeiro da Assistência – Recursos de custeio, da esfera Federal, destinados à assistência hospitalar e ambulatorial; TFVS e TFECD (NOB 96, ANDRADE, 1997) PAB-FIXO e PAB-A Incentivos: Adicional; PSF, ESB, ACS, Farmácia Básica, Vig. Sanitária, Vig. Epidemiológica e Controle de Doenças Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil As normas operacionais definem critérios para que estados e municípios voluntariamente se habilitem a receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus respectivos fundos. A habilitação às condições da gestão definidas nas normas operacionais é condicionada ao cumprimento de uma série de requisitos e ao compromisso de assumir um conjunto de responsabilidades. (SOUZA, 2002) Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Portarias: 1886, 12/1997; 1.444, 28/12/00; 673, 4/4/03; 396, 3/6/03; 74, 20/1/04; Portaria 3925, 13/11/98; Portarias 1.570, 1.571 e 1.572/GM – Julho/04; Portarias 562 e 566/SAS- Set. e Out./04 Portaria 283/GM de 22/2/05; Portaria 1.044/GM e Portaria 287/SAS- Junho 2004 - HPP Incentivo da Equidade Social – Portaria 1.434/GM 04; Financiamento por níveis de complexidade: PAB (Fixo e Variável); PAB-A; M1; M2; M3; AC; FAEC. Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Emenda Constitucional nº 29 – financiamento das ações e serviços públicos de saúde União – Em 2000 5 % a mais que 1999 e 2001 à 2004 correção pelo variação nominal do PIB Estados – Mínimo de 12 % até 2004 Municípios – Mínimo de 15 % até 2004 (Coelho, 2002) Arrecadação líquidas de tributos (GESTHOS, 2002) Reforma Tributária – DRU, DRE e DRM Conceitos do que incluir como ações e serviços de saúde Ações constantes nos Planos de Saúde, Controle de qualidade Vigilância Sanitária e epidemiológica, assistência terapêutica e farmacêutica , ações saneamento pequenas comunidades O que deve ser excluído Pessoal inativo, dívidas, meio ambiente, saneamento básico remoção de resíduos (Resolução, 322 CNS) Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil ANO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL GASTO PÚBLICO PER CAPTA 1980 7.356 1.666 688 81,59 1982 7.148 1.379 755 75,13 1984 5.957 1.470 729 63,58 1986 7.341 1.963 1.062 80,03 1988 10.030 (-) 59 1.535 83,24 1990 9.452 1.621 1.424 87,13 1992 6.571 1.343 1.165 65,11 1994 10.400 1.500 2.000 91,00 1996 14.000 2.000 2.500 117,00 1997 18.900 2.200 3.000 152,00 EVOLUÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DAS ESFERAS DE GOVERNO NO FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL Fonte: Couttolenc e Zucchi – Volume 10, Gestão de Recursos Financeiros, Coleção Saúde e Cidadania, 2002 IPEA e IESP/FUNDAP Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil DESCENTRALIZAÇÃO DO FINANCIAMENTO CONTRAS: complexidade de coordenação incremento dos custos de transação ineficiência por perda de escala fragmentação dos serviços clientelismo local PRÓS: responsabilizando gestão da saúde local Princípio Legal: Descentralização político-administrativa Imprescindibilidade da descentralização como viabilizadora das políticas públicas Racionalização é, também, forma de descentralização do Estado e de construção da Cidadania. Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil DESCENTRALIZAÇÃO DO FINANCIAMENTO DISCUSSÃO Conceito não é unívoco (MEDICI, 1994) Unidade dialética que se exprime pela convivência de tendências de centralização e descentralização (MENDES, 2001) Descentralização pode ser entendida como afastamento do centro (MEDICI, 1994) Aparente sinonímia : descentralização desconcentração, devolução, delegação e privatização A descentralização estabelecida pela Constituição é essencialmente política, ou político-administrativa Carvalho (1995, p. 73) Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Meio para melhorar a eficiência, a eficácia e a efetividade da administração pública Desconcentração: processo de tomada de decisão continua a depender do nível central, o que dificulta o potencial de mudança O processo de uma gestão descentralizada: flexível, preservando identidades regionais e vantagens comparativas, gradualismo, respeitando o ritmo de cada região e obedecer a progressividade no repasse de novos encargos e recursos. Descentralização: Descentralização vinculada, baseada em transferências automáticas e com amparo na legislação corrente Descentralização tutelada, mantendo-se uma frágil relação de dependência às transferências negociadas de recursos. “ Dificilmente os modelos de descentralização dependente, com a transferência de recursos da esfera mais central para a mais local, permitem flexibilidade, no sentido de que cada esfera local escolha o modelo da gestão adequada às suas especificidades ” (MEDICI, 1994) Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil “ A Municipalização dos serviços médico-sanitários terá por finalidade, em primeiro lugar, implementar o dispositivo constitucional que, de fato, na opinião da grande maioria dos técnicos de saúde pública, é acertado. O debate a este respeito gira em torno da oportunidade, não da tese. Os argumentos que se apresentam para justificar a inoportunidade da medida são as seguintes: incapacidade financeira, incapacidade técnica e influência acentuada da política. Todos esses argumentos já têm sido largamente debatidos e não convencem de modo a invalidar a proposição, sobretudo pelas seguintes razões [...] não há dúvidas de que existem muitos municípios brasileiros que apresentam precárias condições administrativas; não há que ser, porém, negando o direito de administrar serviços do seu interesse que esta situação vai melhorar. O que se torna indispensável é ajudá-los a vencer as atuais dificuldades. Certo que se praticarão erros, mas a aprendizagem terá sempre que ser feita, e ninguém aprende sem cometer. [...] relativamente à influência política, convém não esquecermos que a política é constante em todos níveis da administração pública brasileira e em qualquer outro país. O problema de sua maior ou menor influência na administração pública é uma questão de desenvolvimento econômico, cultural e de treinamento [... ] “ (RELATÓRIO DA III CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1963). Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil Região % de R$ 1986 % de R$ 2001 % população 1986 % população 2001 Norte 2.27 6.46 5.48 7.53 Nordeste 18.10 26.96 28.82 28.08 Sudeste 59.28 44.38 43.79 42.58 Sul 15.14 15.45 15.12 14.88 CentroOeste 5.02 6.75 6.78 6.94 (Souza, 2002) Curso de Especialização em Programa Saúde da Família – ABO-CE Módulo de Gestão – Financiamento da Saúde no Brasil