Dr Cezar Angelo Alfredo Filho
Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL
Endoscopia Ginecológica CRSM
Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED
A hipertensão arterial complica 7% a 10%
das gestações , das quais 70% são devido a
pré-eclâmpsia e 30% à hipertensão arterial
essencial.

Classificação
Hipertensão arterial crônica
Observada antes da 20ª semana de gestação , ou ainda pré-gestacional com níveis
pressóricos
≥ 140/90 mmHg em duas ocasiões > 6 horas de intervalo.
Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia
Normalmente ocorre após a 20ª semana de gestação, sendo a hipertensão acompanhada
por
proteinúria ( ≥ 0,3 g proteínas em coleta de 24 horas).
Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada
Quando a pré-eclâmpsia ocorre em mulheres que são hipertensas crônicas.
Hipertensão gestacional
 Hipertensão arterial que se manifesta a partir da metade da gestação ( 20 semanas) sendo
caracterizada pela ausência de proteinúria e edema significativos. Pode evoluir para préeclâmpsia no decorrer de sua evolução.
 Diagnóstico definitivo realizado somente no pós-parto.
 Pode apresentar sinais e sintomas de pré-eclâmpsia como epigastralgia ou trombocitopenia.
 (1) Hipertensão transitória da gestação = termo reservado à hipertensão gestacional no
período pós-parto.
 (2) Hipertensão crônica = se a elevação dos níveis pressóricos persistir por mais de 12
semanas pós-parto.
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< 20 semanas de gestação
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

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Hipertensão arterial+Proteinúria


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140X90 mmHg/300 mg/urina de 24 horas
Mínimo de 2 medidas em horários diferentes
Sintomas

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Gestação molar
Gemelaridade
SAAF
Cefaléia, borramento visual, dor abdominal
A proteinúria pode desenvolver-se tardiamente
Nuliparidade
Gestação múltipla
História familiar de pré-eclâmpsia, eclâmpsia
Nefropatia ou hipertensão arterial prévia
Pré-eclâmpsia, eclâmpsia prévias
Diabetes mellitus
Hidropsia fetal não-imune
Síndrome do anticorpo anti-fosfolípidio
Gestação molar
Multípara com gestação de novo parceiro com pouca convivência sexual
(exposição ao esperma)
Obesidade  a relação entre peso materno e o risco de pré-eclâmpsia é
progressivo.(IMC < 19,8 = 4,3% ; IMC > 35 = 13,3%)
Menor risco de pré-eclâmpsia : tabagismo , placenta prévia
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“Defeito” na segunda onda de invasão
placentária
Causa : PLACENTA QUE CONTÉM
ANTÍGENOS ESTRANHOS – PATERNOS
Após isso, a doença torna-se SISTÊMICA
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Variação durante um período de 24 horas


>300 mg/24 horas
1+ no dipstick
 2 amostras em intervalo de 6 horas


Gestação: apenas 5 mg/dl de Ptn
Tardio, assim como a ENDOTELIOSE
CAPILAR GLOMERULAR (patognomônico)

Abandonado como marcador de pré-eclâmpsia
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Generalizado : mãos e face
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> 2 Kg/semana de peso materno: ALERTA


Presente em 80% das gestações normais
39% das gestações com PE não apresentam edema
ANORMALIDADE
LEVE
GRAVE
PAD
1.
< 100 mmHg
 110mmHg ou >
PROTEINÚRIA
1.
1+
 2+
CEFALÉIA
1.
Ausente
Presente
DISTÚRBIOS VISUAIS
1.
Ausente
Presente
DOR EM ANDAR SUPERIOR DE ABDÔMEN
1.
Ausente
Presente
OLIGÚRIA
1.
Ausente
Presente
CONVULSÕES (ECLÂMPSIA)
1.
Ausente
Presente
CREATININA SÉRICA
1.
Normal
Elevada
TROMBOCITOPENIA
1.
Ausente
Presente
ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS
1.
Mínima
Exuberante
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL
1.
Ausente
Evidente
EDEMA PULMONAR
1.
Ausente
Presente
1.
Hemograma completo
1.
Plaquetas
1.
Testes de função hepática = Transaminase oxaloacética (TGO) ou aspartato aminotansferase (AST),
desidrogensase láctica (DHL) , bilirrubinas, TAP, KPTT
1.
Testes de função renal = uréia e creatinina séricas
1.
Urina I
1.
Urina de 24 horas = proteinúria , clearence de creatinina
1.
Ácido úrico
Não existem testes ou exames de
rastreamento ou preditivos ideais para préeclâmpsia até o momento.
Pré-natal rigoroso em gestantes de alto risco




gestantes com história pregressa de níveis
pressóricos elevados prévias à concepção ou em
gestação passada, especialmente antes da 34a
semana de gestação ; multiparidade ; diabetes ;
colagenoses ; nefropatias ; gestação múltipla
Ácido úrico

Aumenta 1 semana antes dos sintomas clínicos
PAS  160 mmHg ou PAD  110 mmHg
Proteinúria  2,0 g na urina de 24 horas (2+ ou 3+ no dipsticks). Obs: os
dipsticks urinários não são acurados para esse propósito.
Creatinina sérica elevada (>1,2 mg/dL)
Oligúria ( ≤ 400 ml em 24 horas)
Iminência de eclâmpsia
Escotomas
Epigastralgia
cefaléia.
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


Edema pulmonar
Trombocitopenia (<100.000 céls/mm3): hemólise microangiopática (DHL
elevada) induzida por um vasoespasmo severo.
Enzimas hepáticas elevadas (alanina e/ou aspartato aminotransferases)
A presença de hemoglobinemia , hemoglobinúria ou hiperbilirrubinemia é
um indicativo de uma doença grave
Fluxo uteroplacentário (clínica aparente-50%)
Edema cerebral
Cegueira temporária (amaurose)
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Aparecimento de proteinúria após 20 semanas,
em paciente com HAC prévia.
Casos mais graves
Maior risco de descolamento prematuro de
placenta
Rastreamento

Acompanhamnto clínico rigoroso
 PA e dipstick em toda consulta
 Ácido úrico em toda consulta (>5,5)

Doppler de artérias uterinas

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

Hipertensão após 20 semanas
Ausência de proteinúria
Nulíparas
Diferencial


PE ainda sem proteinúria
HAC
 Normaliza 12 semanas pós-parto

A resolução da gestação é a única cura
disponível para pré-eclâmpsia

Parto imediatoXconduta expectante
Condições maternas e fetais à época da avaliação
Idade gestacional
Presença de trabalho de parto
Gravidade (evolução) da doença
Desejo materno.



Hospitalização: avaliação das condições
materno-fetais
Controle de crises hipertensivas
Controle ambulatorial

Ausência de qualquer sinal ou sintoma de gravidade
Seja na paciente internada ou ambulatorial deve-se observar os
seguintes cuidados :
Repouso diário
Aferição diária da proteinúria através do dipstick
Peso diário
Aferição da PA (4x/dia)
Avaliação da vitalidade fetal ( 2x/semana )
Proteinúria de 24 horas semanal
Provas de síndrome HELLP, ácido úrico, 3 / 3 dias
Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de
eclâmpsia :
cefaléia frontal ou occipital , distúrbios visuais ,
epigastralgia , náuseas e vômitos , ou mal estar.

Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou
sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma



Resolução da gestação caso haja qualquer
sinal de agravamento das condições maternas,
fetais e placentárias.
Risco < benefício

IG < 24 semanas
Propor à paciente a interrupção da gestação =
uso de misoprostol.
A sobrevida perinatal global sem o término
da gestação é de 6,7%.

IG entre 24 a 34 semanas
Conduta expectante
Corticoterapia para aceleração da maturidade
pulmonar
Anti-hipertensivos orais de manutenção nos
casos de instalação precoce e crises hipertensivas
frequentes, com o intuito de proteção materna
A sobrevida perinatal com a conduta expectante é
de 65% contra 24% do parto imediato.
IG  34 semanas
Resolução da gestação = via de parto
individualizada (indicação obstétrica)
 Não há necessidade de avaliação da
maturidade pulmonar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Repouso diário
Peso diário
Controle de volume de diurese = detectar oligúria ou anúria
Aferição da PA (4x/dia)
Avaliação da vitalidade fetal
Proteinúria de 24 horas semanal
Hematócrito, ácido úrico, transaminases, desidrogenase láctica,
plaquetas 3 / 3 dias
Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar (gestações
entre 24 a 34 semanas)
Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de
eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital, distúrbios visuais,
epigastralgia , náuseas e vômitos ou mal estar.
Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou
sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma .

CTG + PBF


partir de 28 semanas
RCIU
 diário

Doppler obstétrico


ARTÉRIAS UMBILICAIS
Artéria cerebral média fetal

Crises convulsivas e iminência

anticonvulsivantes
 SULFATO DE MAGNÉSIO

Crises hipertensivas




Hidralazina
Nifedipina
Nitroprussiato de sódio
Betabloquadores
 Evitar normotensão (140-150X90-100 mmHg)
 Fluxo placentário
 Prevenção de complicações maternas (AVC,IAM,EAP)
Terapia de manutenção
Metildopa ( Aldomet™ ) : 500 mg - 3,0 g/dia
(divididas em 3-4 tomadas/dia)
Nifedipina ( Adalat Retard™ ) : 10 a 20 mg 6/6 h (
máximo de 40 mg 8/8 h )
A maioria das pacientes com préeclâmpsia grave conduzidas
conservadoramente serão submetidas
ao parto dentro de 2 semanas da
internação.


Medicações antihipertensivas

Apenas para proteção materna

DEVEM SER USADAS APENAS QUANDO A
PACIENTE APRESENTA CRISES HIPERTENSIVAS
 PELO MENOS 2 MEDIDAS DE PA>160X110 MMHG
Indicações maternas :
Iminência de eclâmpsia (cefaléia, borramento da visão ,
epigastralgia)
Trombocitopenia ou HELLP síndrome
Hipertensão grave não controlável
Suspeita de DPP
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Edema agudo de pulmão
Insuficiência renal
Eclâmpsia
Trabalho de parto ou amniorrexe prematura
Ascite
A hemorragia e o edema cerebral são as duas principais
causas de mortalidade materna na pré-eclâmpsia.
Indicações fetais :
 Sofrimento
fetal
independente
da
idade
gestacional e maturidade pulmonar
 Oligodramnia (ILA< 5)
 Restrição de crescimento fetal intra-uterino grave
(< p 5%)
 Gestações  34 semanas

> 34 semanas



Indicação obstétrica
Analgesia de parto
< 32 semanas

Cesárea
 Menos de 50% de sucesso com parto vaginal
 TP pode agravar a sobrecarga hídrica e o controle
pressórico